咽喉科

1892年，声带沟首次被意大利解剖学家Giacomini报道[3]，描述为沟样畸形的声带。组织学上为声带固有层浅层发生改变，致使上皮附着于其下方的声韧带甚至声带肌，声带边缘畸形伴部分组织缺乏，声带边缘的僵硬程度增加，声带形态及振动模式因此而发生改变，引起一系列相应的症状。声带沟的病因和发病机制仍有争议，目前有先天性及后天性两种观点。先天性因素的学者认为，声带沟为IV、VI 鳃弓发育缺陷形成声带表皮样囊肿，囊肿充分开放于黏膜表面而形成声带沟，也可能由于表皮样囊肿破裂所致，声带先天性微小畸形包括沟、囊肿和黏膜桥等形态[4]；2011年Martins等[5]人发现了声带沟的常染色体显性遗传的证据。后天性获得性因素的学者认为后天获得性声带沟的发生是受潜在的感染诱发或外伤所致，Nakayama等[6]发现喉癌手术标本中声带沟出现率高达48%，并且声带沟多发生在癌变侧的对侧声带。1996年Ford等[2]将声带沟按临床表现及组织病理学改变分为3型：I型为生理型，病变位于声带黏膜层，黏膜下固有层没有病理改变；II型为裂线性，即与声带游离缘相平行成裂线状的声带沟，变薄的黏膜累及任克氏层；III型为局凹型，其黏膜下有不同程度的炎性反应，累及声韧带，有的甚至直接累及到声带肌肉层；后两型均为病理型声带沟。黏膜桥为特殊类型的声带沟，是声带振动缘表面黏膜与其下声带其他组织部分分离，形成一薄的、纵向黏膜带。声带沟的检出率各家报道差距较大，由0.4-48%不等。国内林志宏等[7]报道声带沟约占同期嗓音疾病的3.2%；徐忠强等[8]对小儿声带沟的临床观察中发现，声带沟占同期嗓音障碍患儿的5. 09 %, 其中5 岁以前发病者占80. 04 %。Selleck等[9]在有发音障碍的患者中声带沟的检出率为8%，无发音障碍的人群中声带沟的检出率为3.2%；Sunter等[10]对100例新鲜尸体的200侧声带进行组织病理学研究，发现39%的病例存在声带沟，其中I型占37%，II型占31.5%，III型占31.5%，病理性声带沟的发生率为23%，单侧声带沟为54%，双侧声带沟为46%，41.8%的男性有声带沟，28.6%的女性有声带沟。声带沟与声带良性病变的相关性是通过任克氏层关联起来。任克氏层是位于声带上皮下与声韧带之间的一个柔软的、含有无定形物质的潜在间隙，主要为细胞外基质和成纤维细胞，是声带振动中承受撞击压和产生黏膜波的重要结构[11]。正常声带中毛细血管小动、静脉从前向后平行走行于声带黏膜边缘，其结构适应于声带振动。病理型声带沟可以导致任克氏层分层结构消失，纤维走形紊乱，进而引起血管内径扩张，血管壁、内皮细胞变薄，外周细胞胞体萎缩、数量减少，使血管脆性增加，不适应于声带振动。血管损伤和微循环的障碍会引起血管损伤反应和低氧应激反应的激活，引起一系列炎症因子的表达，形成声带良性病变的炎症基础。声带任克氏层发生损伤和炎症反应，可释放大量的生长因子来修复损伤，可以导致固有层内上皮细胞、成纤维细胞和腺体细胞的大量增生，若增生的速度超过了降解的速度，则可进一步引起血管的损伤，由此形成了恶性循环。当增生到一定的阶段，则可以诱发声带息肉、声带囊肿等声带良性病变的发生。本组数据显示，无论是双侧声带沟还是单侧声带沟，均有可能并发同侧或对侧的声带良性病变，这应与声带沟所致的解剖异常导致声带振动不对称和肌肉不平衡运动有关，这些基线不平衡增加了声音创伤对声带的影响使形成息肉等病变。Byeon等[12]的研究发现6.4%的声带息肉合并声带沟，Carmel-Neiderman等[13]报道的声带沟与声带息肉并存发生率15.7%。秦贺等[14]认为在临床上约有36％沟状声带病例为其它病变所掩盖，如声带小结、声带假性囊肿、声带息肉等。本组数据中声带沟合并声带良性病变中的检出率是2.9%，不同的检出率与检测方法、检测者的水平和目的等均相关。通过我们的数据还可以看出，合并声带良性病变的隐匿性声带沟发生率远高于单纯声带沟导致的嗓音障碍，因此临床上应重视隐匿性声带沟的存在。声带沟的主要临床症状为持续性声音嘶哑，发音易疲劳和紧张性发音。秦贺等[15]对单纯沟状声带患者嗓音声学分析显示基频有不同程度的提高，其中男性更为明显；噪声成分增加，谐波成分减少，谐噪比降低；发声时声门闭合不全，气体过度逸出，最长发声时间明显缩短；基频微扰和振幅微扰值增加，其中振幅微扰变化更明显。而本研究中声带手术后的F0高于术前与前述不符，这是因为基频F0是声带周期振动的频率，与声带长度、质量、张力等本身特性相关，声带质量增加，F0降低；声带质量减轻，F0升高。单纯沟状声带多伴有声带萎缩，声带质量减轻，为代偿发音引起F0增高，而本组声带沟合并了声带的其他病变增加了声带质量，因此术前F0低于术后。本组资料男女术前的Jitter和Shimmer均高于文献中单纯沟状声带的Jitter和Shimmer值，考虑为沟状声带引起声带的不规律性振动增加，导致jitter和shimmer的增加，而合并声带其他良性病变进一步使这两项指标增加更为显著；术后患者声带结构基本恢复，jitter和shimmer值均显著下降。但是单独依靠嗓音学指标，是无法鉴别声带良性病变是否合并声带沟。对于无明显临床症状的声带沟可不予处理，病理性声带沟一般需要人工干预。目前国内外治疗沟状声带的主要手段是显微镜下微创手术治疗，并辅以发声训练。国内外学者对声带沟的手术方法进行了很多尝试，包括声带沟切除、内镜下声带注射术及自体筋膜填充术、甲状软骨成形术和杓状软骨内移术等[16]，其中以声带注射术和自体筋膜填充术应用最为广泛。本组研究中，于显微镜下切除声带良性病变后，对于病理性声带沟采用松解声带沟底粘连，并对III型声带沟进行腹部筋膜填充。术后声音嘶哑的改善满意度为80.37%，考虑与声带良性病变种类及合并声带沟有关，声带白斑、声带角化、声带囊肿和病理性声带沟术后损伤层次至少至任克氏层，术后可能存在声带瘢痕导致部分患者声带黏膜波振动障碍。Byeon等[12]的研究发现合并声带沟的息肉复发率（16.7%）高于不合并声带沟的声带息肉患者（3.1%），本组术后半年内病变复发率为2.65%，考虑与随访时间尚短有关。随着诊疗水平的提高，声带沟患者的术前诊断率大幅度提高，但对于声带良性病变患者，是否合并声带沟需要临床医生加以留心。声带良性病变的发生可能与声带沟有关，同期处理声带病变和病理性声带沟可以获得较满意的嗓音改善，因此在声带良性病变的诊疗过程中要注意声带沟的处理。

声带黏膜上皮病变的临床特征与治疗王军临床上，声带黏膜的鳞状上皮病变（squamous intraepithelial lesions）统称为声带黏膜白斑（leukoplakia of the vocal cord），或喉角化症（keratosis of larynx），表现为声带表面或边缘附着的白色斑块状或疣状隆起病变，病变范围或局限于声带前端，或遍布声带全长，病变位于黏膜层或侵及黏膜下层。由于患者的病史、发病原因、病变的范围及深度不同，其治疗方式及预后也不同。我们对声带黏膜鳞状上皮病变患者的临床资料及病理切片进行回顾性研究，从形态学上对声带黏膜鳞状上皮病变进行分析。1. 声带黏膜鳞状上皮病变的病理学基础声带黏膜鳞状上皮病变是指喉黏膜表面的增生性病变，病理学上表现为角蛋白的异常产生和积聚，喉黏膜上皮细胞核缺失，表层上皮细胞完全被角蛋白代替，也称为声带黏膜白斑或喉角化症[2]严格的讲，声带黏膜白斑是临床描述性用语，而喉角化症是病理学术语，目前尚无统一的命名，目前多数学者倾向于声带黏膜鳞状上皮病变。从病理组织学方面来看，喉角化可表现为单纯角化，或伴有程度不同的异型增生，包括细胞核相对增大, 核膜增厚, 染色质增多, 核形不规则, 核浆比例失调,细胞排列与极性发生紊乱改变。根据WHO的分类方法分为五类[1]：（1）鳞状细胞过度增生，即单纯的基底层细胞数量增加；（2）轻度不典型增生，异型增生的细胞局限于上皮层的下1/3；（3）中度不典型增生，异型增生的细胞扩展到上皮层的中1/3，病变与角化有关；（4）重度不典型增生，异型增生的细胞扩展到上皮层的全层；（5）原位癌，上皮细胞出现恶性转化，但没有深层浸润的表现。从分子生物学角度来看，喉黏膜上皮细胞从单纯增生到异型增生，最后发展成为浸润癌，是一系列基因改变积聚的结果，具体的机制尚不清楚。目前的研究表明，在外界环境的刺激因素，如吸烟、酗酒、滥用嗓音、胃食管返流、工业污染等长期作用下，机体内在的因素发生改变，如原癌基因的激活，癌基因的异常表达、肿瘤转移相关基因的激活与表达等，引起了细胞的异常分化，增殖或凋亡减少等，最终导致过度激活细胞周期，细胞处于无限制性的增殖分裂状态，细胞增殖速度加快，发生突变的细胞又不能通过凋亡机制加以清除，从而使肿瘤形成成为必然。2. 声带黏膜鳞状上皮病变的临床特征及治疗方式声带黏膜鳞状上皮病变在大体形态上具有不同的特点，我们根据患者的病史及病变的特点将其分为四种类型： I型——炎症渗出型，病变位于双侧声带，声带表面附有一层白色膜样物，发病前多有急性感染、大喊或剧烈争吵等声带急性创伤、胃食管返流以及剧烈咳嗽等病史，声音嘶哑明显甚至失音。该型患者共19例，均给予抗炎、雾化及休声等保守治疗1~2月，声带恢复正常。II型——息肉摩擦型，病变位于一侧声带息肉的对侧声带相应部位，由于长期摩擦引起声带黏膜角化或不全角化。III型——伴发声带沟型，病变侧声带同时合并II型或III型声带沟，即病变侧声带表面或侧缘有深浅不一、长短不等的沟，病变基底位于沟的底部，呈疣状、角状或锥状突起，推测是由于声带沟的存在导致声带振动异常引起的，病变的程度往往取决于声带沟的深浅和范围。IV型——单纯角化型：病变位于声带黏膜层或侵及黏膜下层，呈斑块状、疣状或乳头状，病变范围或局限于声带膜部，或累及声带全长，局部可癌变。本组研究中，II型、III型及IV型病变共324例，均采用CO2激光手术治疗。其中III型病变，在手术前诊断声带沟比较困难，声带沟往往位于声带表面或声带内侧缘，病变的基底多位于沟的底部，手术时需彻底切除位于声带沟底的病变，减少复发，同时尽量保留正常的和相对正常的黏膜组织，如病变切除创面较大，可行显微缝合，减少术后瘢痕的形成，利于嗓音的恢复。II型病变位于一侧声带息肉的对侧，由长期摩擦所致，切除息肉后，病变组织行声带上皮下切除术。IV病变的形态变化各异，癌变率最高，病变可累及声带全长、深达声韧带，同时伴有不同程度的不典型增生，手术后容易复发，在手术时应尽可能彻底切除病变，减少复发几率；双侧病变者，要注意保护前联合的黏膜，减少声带粘连的发生。3．声带黏膜鳞状上皮病变的转归和嗓音评估由于声带黏膜鳞状上皮病变在形态上表现不同，其治疗方式不同，疾病的转归及术后的嗓音恢复也不同。I型病变经保守治疗1~2月，患者声嘶消失，声带形态恢复正常。其余三型病变则采用支撑喉镜下CO2激光手术治疗，一次性治愈率为90.7% (294/324例)，复发率为9.3% (30/324例)，癌变率为6.8% (21/324例)。II型病变，由于病变较浅，仅累及黏膜层，术后病理为单纯增生伴不全角化，或轻度不典型增生，术后1月左右声音恢复正常，声带黏膜正常，随访1年没有复发及癌变。III型病变，由于合并声带沟，部分病变可深达声韧带层，如病变切除不彻底可出现复发，本组病例中复发率为12.5%（8/64例），术后病理11例为单纯增生伴角化或不全角化，53例合并轻度不典型增生，随访1年没有复发及癌变。由于切除范围大，声音恢复为2~3月，局部检查声带光滑，局部黏膜呈瘢痕样改变。声带黏膜鳞状上皮病变的癌变率各家报道不一，主要取决于上皮不典型增生的程度，Gale N等[3]对相关文献进行分析，癌变率0-57%，其中重度不典型增生的癌变率最高。在本组病例中，前三型均没有癌变，IV型病变的癌变率为11.2%（21/188）。IV 型患者术后声音恢复时间较长，一般需要2~3个月；声音质量取决于病变切除的范围和深度，如果术后声带的瘢痕较重，声音的质量粗糙度比较明显。

1928年由Jackson首次报道并描述了声带突接触性肉芽肿，为一种非肿瘤性、肉芽增生性、慢性炎性病变，无恶变倾向[5]，好发于声带突及其附近。由于本病复发率非常高，严重的影响到患者的生活质量，给患者造成很大的精神压力。1.病因及发病机制声带突肉芽肿发病机制是作为声带后方支点的左右两个声带突受机械性损伤或强酸的刺激，导致该部位形成溃疡，由于慢性刺激致使炎性细胞聚集，毛细血管增生，成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症长期存在进而形成慢性肉芽组织增生。病因包括胃食管返流、用嗓不当、慢性咳嗽、麻醉插管、声带外伤导致声带突处的黏膜损伤以及不明原因的肉芽肿形成[6]，部分患者可为多种病因同时存在。男性发病率相对女性较高，但在气管插管损伤者中以女性多见，认为与女性声带较短、黏膜薄，较男性更容易受到气管插管损伤，造成声带突溃疡进而形成肉芽肿[7]。在本研究中男女比例高达6:1，女性病例中75%（24/32）是因为气管插管后形成。2. 病理特征及临床表现声带突肉芽肿多为半球形或分叶状肿块，呈红色、粉红色或灰白色，质中，不易出血，组织学上有新生血管、纤维结缔组织及炎症细胞浸润，表面为鳞状上皮组织。本病的主要症状是声嘶、咽痛和咽部异物感，如病变增大可引起呼吸困难，偶有咳血。在本组病例中，约90%的患者表现为不同程度的声嘶，65%的患者诉咽喉部异物感伴咳嗽，17%的患者有咽喉痛，4.0%的患者有活动后呼吸困难，另外3%的患者无明显症状为查体发现。3.治疗目前声带突肉芽肿的治疗包括对因治疗和对症治疗两大类，对因治疗包括声休、改变不良生活习惯和发音习惯、嗓音疗法、类固醇激素雾化吸入疗法、抑酸疗法和局部注射激素或肉毒素注射疗法等，对症治疗指手术切除肉芽组织。对因治疗为首选治疗，2014年Karkos PD等[8]对声带突肉芽肿的治疗进行系统性回顾，结论为抗反流药物联合嗓音训练和生活习惯的改变是复发率最低的治疗，只有抗反流无效或呼吸道梗阻或为明确诊断才需要手术治疗。Wani等[9]发现即使无胃食管返流症状的喉接触性肉芽肿患者，质子泵制酸疗法亦取得良好的效果，治愈率高达90%，但其平均治疗时间长达10.4个月。本研究保守治疗3个月的有效率为53.0%，这个数值低于其他研究可能与我们观察时间较短有关，这与患者急于解决症状的心态密不可分。对于保守治疗无效或肉芽肿巨大、堵塞气道，需要解除气道阻塞的患者，仍然需要考虑手术治疗。手术能快速解决声嘶及部分咽异物感的症状，但单纯手术切除的复发率高达90%以上[2]，因此学者们也在探索手术方法的改进。Lin等 [10]利用532nm-KTP激光的能量可以穿透但不损害上皮细胞，并被下层的纤维脉管系统吸收的特点，对于12例经保守治疗无效的喉部插管损伤引起的接触性肉芽肿患者进行手术切除。Song等 [11]利用手术切除加低剂量X线照射治疗难治性声带突肉芽肿。我们应用显微器械及CO2激光切除病变，并用8-0可吸收线将创面的黏膜缘对位缝合，消灭创面，一次治愈率为78.4%。如何获得更好的疗效一直是临床医生追求的目标，考虑到声带突肉芽肿的形成机制与杓状软骨的互相撞击有关，因此抑制杓状软骨运动能够促进声带突处的黏膜破损修复，降低复发率。Nasri等[12]在1995年首次报道肉毒素A治疗声带突肉芽肿。A型肉毒毒素具有抑制神经递质乙酰胆碱在突触前膜的停靠与出胞作用，注射后12-72小时患侧甲杓肌会出现化学性去神经支配，抑制杓的内转运动，从而减少发生双声带突的强烈碰撞，此状态可保持2-3个月，之后中毒的神经肌肉接头完全复原。2014年，Lee SW等[13]对韩国多中心治疗声带突肉芽肿疗效的调查发现，肉毒菌素注射的有效率为74.2%。Damrose等[14]对保守治疗无效的7例难治性肉芽肿患者采取双侧声带肌注射肉毒素A的方法，经过2-7周，治愈率达100%。我们将显微手术与A型肉毒毒素局部注射治疗相结合，一方面在显微镜下用显微剪刀辅以CO2激光彻底切除病变，以8-0可吸收线对位缝合创面黏膜缘，减少声带突黏膜破损进而发生炎性反应产生的肉芽肿；另一方面借助A型肉毒素的去神经作用抑制杓状软骨的运动，在患侧甲杓肌上注射A型肉毒毒素10-15U，减少双侧杓状软骨的相互碰撞。同时进行抑酸治疗，消除导致声带突肉芽肿的诱发因素。在临床工作中，对于声音嘶哑和呼吸困难的患者进行喉镜检查是不易忽视的，但对于咽喉异物感和疼痛的患者进行喉镜检查除外声带突肉芽肿也是有必要的。由于声带突肉芽肿的病因复杂性、多样性，决定了其治疗的针对性和综合性。通过我们十年的临床经验总结，对保守治疗无效、或阻塞气道、或患者有急迫解决本病意愿的情况下，采用显微缝合联合局部A型肉毒素注射治疗声带突肉芽肿，一次手术治愈率及有效率高，不良反应小，可行性好，具有临床推广价值。