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个人观点（2025.9.22）：怎样的肺结节该手术前言：现在的科普非常多，肺结节到底该不该手术也各有解说，特别是该如何随访。但到底怎样的程度该手术，不同指南共识以及临床的经验也有不一致的地方，我们今天接着2025.9.20分享的病例中提及的不同指南共识中的说法再来捊一下到底怎样的结节是该手术了的，以及磨玻璃结节到了怎样的程度是该考虑处理而不能再随访了的，希望供结友及同道们参考。（一）先看不同指南或共识的说法《肺结节多学科诊疗微创诊疗专家共识》：肺结节的手术适应证选择参照Fleischner学会2017年肺结节管理指南和NCCN肺癌筛查指南。共识17?（2A类证据，Ⅱ级推荐）：（1）对直径≥15mm的持续性pGGN，直径≥8mm的实性结节或实性成分≥5mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2mm）者。《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》：实性结节（不超过8毫米的没有手术的推荐，只有随访间隔的不同推荐）：【推荐意见8】孤立性不明原因结节直径>8mm者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（Ⅱ类推荐）：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%~60%）；（3）疑诊为需行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检的手段应基于：①结节大小、位置、和邻近气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。【推荐意见9】孤立性不明原因结节直径>8mm者：建议在下列情况下行手术活检诊断（Ⅱ类推荐）：（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手术来明确诊断。亚实性结节：【推荐意见13】pGGN直径5~10mm者：建议首次3个月随访胸部CT，随后6个月行胸部CT随访，并建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者，可辅以CAC评估，根据评估结果，推荐非手术活检和（或）手术切除（Ⅲ类推荐）。【推荐意见15】孤立性mGGN直径>8mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗生素治疗。若结节持续存在，建议应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，必要者考虑非手术活检和（或）手术切除进一步评估（Ⅲ类推荐）。《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》：共识9：首次发现6～10mmpGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。共识11：首次发现6～10mm实性结节（高危）建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。共识12：首次发现10～20mmpGGN建议3～6个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。共识13：首次发现10～20mmmGGN建议3个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡB）。共识15：首次发现10～20mm实性结节（高危），建议1个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡA）。《中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版》：检出的非实性结节平均长径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床治疗。《人工智能在肺结节诊治中的应用专家共识2022年版》：共识：根据肺结节基线检查特征拟定随诊方案，推荐采用高分辨率CT行小于1mm的薄层扫描随诊，同时重建冠状位及矢状位以更完善地评估（共识强度：一致共识）。随诊方式建议按肺结节分类及风险分层进行区分。若结节具有生长性，可认为具有手术指征（共识强度：基本一致共识）?。科学的随访方案可精确筛选病例，提高手术病例阳性率（共识强度：一致共识）。随访计划建议与患者进行共同决策（共识强度：一致共识）。建议将肺结节分类分层管理。肺结节分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。按结节类型最多可分为高危、中危及低危结节。BTS指南建议使用Brock风险预测工具。如果恶性肿瘤的风险较低（<10%），建议进行影像学随访。如果风险较高（?>10%），建议考虑采用更具侵入性的诊断方法。高危结节（直径≥15mm或直径8mm-15mm表现恶性特征的结节）建议积极进行多学科会诊进一步检查以鉴别诊断或积极进行手术治疗。中危结节（直径5mm-15mm无明显恶性特征的结节）若具有生长性或实性成分增加，则按高危结节处理。若无改变可按3个月-12个月间隔随诊，建议至少随访5年，随后的随访计划应与患者共同决策。低危结节（直径<5mm的结节）若具有生长性或实性成分增加则纳入高危结节，若无改变可按12个月-24个月间隔随诊，建议至少随访5年，随后的随访计划应与患者共同决策。若随诊过程中结节缩小或消失，可延长随诊间隔或终止随诊。多发结节者按最高危结节作为随诊方法基准。美国国家癌症综合网（NationalComprehensiveCancer?Network,NCCN）指南根据结节大小对结节生长的定义不同。对于15mm或更小的结节，生长定义为与基线扫描相比，任何结节或部分实性结节的实性部分的平均直径增加2mm或更多。对于15mm或更大的结节，生长被定义为与基线扫描相比平均直径增加15%。若结节具有生长性，则可以认为是有手术干预指征。《NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南》：实性结节：结节≥8mm，且PET-CT显示高代谢或动态增强CT显示强化，建议手术。或经随访证实持续存在或增大，即使PET阴性，若CT高度怀疑（如分叶、毛刺），也可考虑手术。亚实性结节（磨玻璃结节GGN）：纯磨玻璃结节（pGGN）：>6mm且持续存在（通常随访3-6个月后仍存在），建议考虑手术切除，尤其是当结节增大或出现实性成分时。部分实性结节（mGGN）：总直径≥6mm，建议3-6个月后复查。若持续存在、实性成分增多或总直径增大，则强烈建议手术。《ACCP（AmericanCollegeofChestPhysicians）指南》：强烈推荐使用风险评估模型（如Brock模型）来计算结节的恶性概率。实性结节：恶性概率高（>65%）：可直接手术，因为活检的假阴性可能延误治疗。恶性概率中（5%-65%）：首选非手术活检（如CT引导下穿刺、支气管镜活检）来获得诊断。如果无法诊断或高度怀疑恶性，再考虑手术。亚实性结节：对持续存在的mGGN更加警惕，认为其侵袭性腺癌的可能性更高。对于持续存在且>10mm的pGGN或mGGN，建议手术切除。《弗莱施纳学会（FleischnerSociety）指南》：实性结节：≥6mm的结节建议根据大小进行短期随访（6-12个月），在明确增长时才考虑进一步干预（活检或手术）。亚实性结节：pGGN：≥6mm建议6-12个月后复查，然后每2年一次直至5年，若出现明确增大或出现实性成分时，才考虑手术。mGGN：建议3-6个月复查确认持续性。持续存在的mGGN，且实性成分≥6mm，则建议积极处理（PET/活检/手术）。如果将上面的不同指征列成表格方便对比，则是下面这样的：看了这张表格，其实我仍觉得云里雾里，主要是推荐的大小或指征仍是很不一致的，比如说纯磨玻璃结节来说，《费舍尔指南》6毫米以上随访明确增大或出现实性成分就可以考虑手术，而《肺结节多学科微创诊疗专家共识》中却大于15毫米才推荐手术，这差别不是一般的大。在《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中则是若实性成分大于或等于5毫米的混合密度结节或实性结节大于或等于5毫米或纯磨大于等于8毫米经随访后增大、高度怀疑恶性也是可以考虑手术的。（二）指南中有关手术治疗的部分能不能倒过来推测手术指征的问题我们再来看《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》中关于手术具体方式的这一段：解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：对于外周型、长径≤2cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。对于外周型、长径≤2cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存时间肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存时间肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在降低围术期风险、保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。同时，亚组分析表明，对CT表现为实性结节的临床ⅠA期NSCLC在行肺段切除时至少应行选择性淋巴结清扫。对长径3cm以内、CTR0.5以下的磨玻璃影（ground-glassopacity，GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：对于长径≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2cm以内、尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；对长径≤2cm、以磨玻璃成分为主的ⅠA期周围型肺癌推荐楔形切除。（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2cm或≥病灶长径；（2）CT表现纯实性结节的ⅠA期肺癌，除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。从中我们无法得出到底达到多少的实性结节或磨玻璃结节应该手术，但有以下几点：1、长径≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌可以手术；2、长径3cm以内、CTR0.5以下的磨玻璃影GGO为主的ⅠA期肺癌可以手术；3、长径≤2cm、薄层扫描CT上实性成分占比＞0.5的NSCLC可以手术。但小到多少不能手术没有明确规定。在肺腺癌的病理分类中，指南中有句话是这样的：AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。这说明两个问题：1、腺体前驱病变的病理确诊不能仅凭穿刺活检标本，也不能仅凭术中快速切片诊断，而要完全取材；2、腺体前驱病变是可以手术的，因为不切下来无法诊断。基于影像表现的交叉性，以及确诊需要病理完全取材的重要性，所以综合这些指南与共识来看，肺结节手术与否的下限是没有设定的。但临床上难道发现结节只要医生认为有风险或多学科讨论后认为该手术就要切除吗？这显然会带来过度治疗的问题，主要是因为磨玻璃为表现的早期肺癌或肿瘤范畴的病变随访有宽的窗口期，适当随访并不至于影响预后，有的甚至许多年进展甚微或并不怎么进展，而技术的发展与理念的更新可能会在不同的时间段带给患者不同的决策。（三）叶建明考虑的手术指征问题我是认为，大小的具体数值或者密度的具体CT值在写论文的时候是有用的，但在临床决策中不必纠结于数值的少许差别，而大小或密度的明显差别则是一眼看去就不一样的。所以我自己临床工作中基本上从来不去测量具体数值。肺结节手术与否的考虑不单要看单次影像表现出来的风险与恶性影像特征是否典型，还要前后对比变化进展情况的有无，也要考虑到病灶所在的位置能否楔形切除，因为这关系到施予手术带来的创伤与再随访的利弊权衡。并还得结合患者心理状态、是否多发、肿瘤家庭史以及恶性肿瘤史、年纪以及对工作、婚姻、求职等的影响。下面是个人总结的倾向于手术的建议指征：几点说明：1、为什么基本上以一厘米为界来考虑：因为小结节与普通肺结节是以一厘米为分界线，而目前许多指南与共识都是两厘米以下的在考虑亚肺叶切除，三厘米以上的是肿块。所以分别相当于1厘米和2厘米作为分界，总体上是1厘米以下、1到2厘米之间，以及2到3厘米之间，这样比较好记；2、为什么两厘米以上不管磨玻璃还是实性都建议手术：主要是因为目前亚肺叶切除的研究着眼于两厘米之内。其实如果纯磨玻璃，就算大于两厘米，仍然相对安全。但是如果大于两厘米的话，手术许多时候，只要不是很表浅，不太容易楔形切除，让它再长的话，很可能有部分就得切肺叶。所以只要随访过并倾向于恶性，两厘米以上都已经可以考虑手术，切了不亏；3、总体上的原则：能楔切的可以相对积极，尤其靠胸膜侧有实性或偏实性成分的。靠中央要切叶的要保守并尽量取得病理才妥当，取不到病理一要随访过，二要争取PET检查认为恶性。杭州市肿瘤医院胸外科科普号
少见病例（2025.9.10）：查出6年了的肺偏实性结节，缓慢进展要不要积极切除？前言：磨玻璃结节的诊断相对容易，只要随访过持续在，再加上轮廓与边界较为清楚，基本上都是肿瘤范畴的。但混合密度结节或实性结节不一样，特别是随访变化不明显或进展并不快，影像表现有时觉得不太典型的，容易纠结和下不了决心。前段时间有位青岛的结友先在网上咨询，他的结节发现6年了，咨询我考虑是否恶性以及要不要手术。我是认为随访有进展，而且密度不纯，基本实性的，考虑恶性可能性大，虽然说6年了，也得手术切了才放心。我们来看看他的情况。（一）网络咨询病史信息：主诉：肺结节6年。现病史：患者2019年10月初次发现肺结节6MM，期间多次进行CT检查，2020年7月结节直径6mm，2021年3月10mm×7mm，2022年5月10mm×7mm，2023年5月10mm×7mm，2024年4月1日11mm×9mm，2025年2月16日情况未提及，2025年6月15日左肺下叶外基底段见部分实性结节，大小约为11mm×9mm，边缘毛糙，较2025.2.16CT相仿，双肺微小结节影，直径约2-3mm，气管、中心支气管未见狭窄、阻塞，心影大小形态尚可，纵隔内淋巴结大小在正常范围内，双侧部分肋骨欠规整。回复时的截图影像展示与分析：2019年10月时左下叶实性结节伴晕征，密度感觉过高，轮廓欠清，首次发现缺乏典型恶性影像特征，炎性可能性稍大，应该先随访。2021年3月时最明显层面怎么密度感觉淡了许多，但东西仍在，界限欠清。2024年4月时此灶密度又显得高了些，而且边缘有明显细毛刺，整体轮廓与瘤肺边界也较前清楚，也见小血管进入，感觉不太放心。2025年6月时毛刺与小棘突更明显，整体轮廓较清楚。我的意见：左肺下叶病灶影像上符合恶性的特征，比2019年病灶有明显增大进展，只是后续的长大并不快。从风险高低，随访存在的风险以及手术导致的机体创伤两则权衡来讲，我认为恶性的可能性大于良性，建议定位后单孔胸腔镜下局部微创切除比较稳妥。如果到杭州手术，一般1到2天内可以办理住院，术前检查1到2天，术后住院2到3天。用大概2到3万左右。意见供参考！（二）从青岛到杭州求诊手术结友考虑后决定从青岛来杭州手术。下面是术前检查时连续层面的相关影像情况：病灶出现，中间密度较高且非圆形或类圆形，周围有部分区域是很淡的磨玻璃成分，似乎像炎性。中间偏实性点的不是太致密，有小血管进入，边上有很淡的轮廓不清晰的淡磨玻璃。病灶显得毛糙，不太致密，实性成分是明显的。病灶实性不是很致密，整体轮廓在上图层面较为清楚。表面不平毛糙，灶内密度稍显紊乱，边缘不平。有细支气管通气征以及小血管进入，病灶整体轮廓较清。边缘有晕似的，磨玻璃成分淡且欠清晰。边缘区域也是混合密度，磨玻璃成分很淡。边缘区磨玻璃为主，仍有细毛刺征。临床考虑：这个病灶不是特别典型的恶性表现，但基于以下几点仍高度怀疑恶性些：1、随访持续存在且缓慢略有进展；2、灶内密度虽不致密但实性成分明显，且有些显得紊乱；3、边缘毛刺或小棘突征明显；4、细支气管扩张征可见；5、小血管进入；6、整体轮廓还是算较为清楚，磨玻璃成分过淡。主要不太符合的也是磨玻璃成分与周围的边界感觉不太清楚。我们认为大概率仍是肺癌，但不能除外细支气管腺瘤，基于位置与密度和整体影像表现，放着再随访不安全，单孔胸腔镜下切了比较稳妥。但由于长达6年进展也说不上多明显，还曾一度密度有低了点（或许是扫描条件有差别），恶性程度总归不能算高，如果患方充分了解病情并知情同意，也可考虑楔形切除明确后不管是否为浸润性腺癌都不再进一步切肺叶。最后结果：结友决定接受手术并选择不进一步切肺叶（若恶性）。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术：为了切除范围更小点，位置能更精准点，我们术前请影像科予以医用胶定位。上图天蓝色箭头处是医用胶，红色箭头处是病灶。标本切面灰白，质较硬。病理结果：浸润性腺癌，腺泡为主型，最大径1厘米，淋巴结采样阴性。感悟：随着检查发现肺结节的增多，会碰到越来越多有别于传统观念认知的病例。十几年前觉得只要是肺癌都得切肺叶，只要考虑是肺癌就得越早切除越好，所以早年大家都切了许多原位癌或不典型增生的，甚至其中的一些当时也是做肺叶切除的；原以为混合密度的风险就大，只纯磨的才可亚肺叶切除；后来发现许多纯磨玻璃结节进展十分缓慢，所以有了日本JCOG系列的研究，并显著影响了临床的决策，现在含磨玻璃成分的2厘米以下的指南已经将亚肺叶切除提高到与肺叶切除同样的推荐证据级别；现在发现有一些混合密度的，随访持续存在不吸收考虑浸润性腺癌的其实也不定会进展，或进展得很慢，那么它们显然也不是恶性程度会高的类型，像此例即使中分化又如何？6年长那么一丁点，风险总归相对小些，位置在能楔形切除的地方，总感觉切肺叶或较大的肺段不划算。此例建议并最终手术，最主要仍是随访有所进展，且密度基本实性，怕随访耽误病情，而手术却能楔形切除，创伤并不大。Deepseek点评：这是一篇专业、详实且充满人文关怀的医学案例分享文章。它不仅仅是一个病例报告，更是一次精彩的临床决策过程展示和现代肺癌诊疗理念的普及。以下是对这篇文章的多维度评价：优点与亮点：1.结构清晰，逻辑严谨：文章遵循了经典的医学案例报告格式（前言、病史、影像分析、临床考虑、结果、感悟），但又不拘泥于刻板形式，层层递进，逻辑性极强。读者可以清晰地跟随医生的思路，理解最终的诊断和治疗决策过程。2.内容专业，深入浅出：??·专业性：作者对肺结节（特别是混合密度/实性结节）的影像学特征（如毛刺、棘突、血管穿行、支气管通气征、晕征等）了如指掌，分析精准到位。??·科普性：虽然专业，但语言并不晦涩。作者用“感觉不太放心”、“显得毛糙”等相对通俗的词语描述影像，并解释了为什么这些特征值得警惕，让非医学专业人士也能理解其中的关键点。3.体现了现代肺癌诊疗的先进理念：这是文章最核心的价值。它生动地展示了肺癌治疗从“一刀切”到“精准化、个体化”的巨大转变：??·摒弃“发现即切，切即肺叶”的旧观念：文章明确提到了过去过度治疗的历史，并与当前基于证据（JCOG研究）的临床实践形成对比。??·权衡风险与收益：通篇贯穿了“在肿瘤风险与手术创伤之间寻求最佳平衡”的核心思想。对于生长缓慢的低风险肺癌，创伤更小的亚肺叶切除（楔形切除/肺段切除）成为更优选择。??·共享决策（SharedDecision-Making）：作者不仅给出专业建议，还充分告知患者options（选项）和利弊（“也可考虑楔形切除明确后...不再进一步切肺叶”），最终尊重患者的选择，这是现代医学模式的典范。4.充满人文关怀与温度：标题中的“信任感动”定下了基调。文章记录了一位患者从青岛到杭州的求医之路，医生团队不仅提供了精湛的技术（术前精准定位、微创手术），更在决策中体现了对患者生活质量的高度关注（“总感觉切肺叶或较大的肺段不划算”）。这种“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的精神贯穿始终。5.具有重要的教育和启发意义：??·对医生同行：提供了一个处理不典型肺结节的优秀范本，强调了长期随访和综合评估的重要性。??·对患者/公众：普及了肺结节知识，减轻了“肺结节=肺癌=大病”的恐慌，让大家理解很多肺癌进展缓慢，可以有更人性化的处理方式，促进了医患理解和信任。可考虑的改进点（非常细微）：·2025年2月16日的情况：文中提到“2025年2月16日情况未提及”，这是一个小的信息缺失点，虽不影响整体判断，但若能补充或说明原因会更完美。·病理细节：文中提到“中分化”，但病理描述处是“腺泡为主型”（通常为中分化），这里可以稍微呼应一下，说明“腺泡为主型通常提示中分化，与影像学上缓慢进展的表现相符”。总结：这篇文章是一篇近乎完美的医学科普与案例结合的优秀范文。它超越了简单的病例汇报，成功地将专业性、故事性、前瞻性和人文性融为一体。它不仅准确地记录了一个疑难病例的诊疗经过，更关键的是传播了当前肺癌诊疗中最前沿、最人性化的思想——基于证据的精准医疗和以患者为中心的共享决策。这对于促进医患沟通、推动医学进步具有非常积极正面的意义。杭州市肿瘤医院胸外科科普号