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疾病： 肺癌
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个人观点（2025.8.4）：肺癌的外科治疗原则可能会出现颠覆性改变！前言：肺癌的外科治疗，解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术是多年年以来的基石。但随着肺癌治疗手段的多样以及保守治疗效果的改善，再加上大量磨玻璃肺癌的涌现，这一标准的术式已经受到挑战和松动。2024年版的中华医学会诊疗指南中已经将限定条件的亚肺叶切除放在与肺叶切除同样证据级别的1类推荐，也就是说肺叶切除作为肺癌外科治疗的金标准已经不再，某些早期肺癌可以亚肺叶切除。近年来，越来越多的专家学者对这一金标准中的淋巴结清扫术也提出了更多质疑，或许并不必须！而当肺叶切除的天变了，不再是唯一的标准，若再加上淋巴结清扫的不是必须的了，“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”还能称为肺癌外科治疗的金标准吗？一、肺癌外科治疗的基石“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”的确立在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cmT1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。但到现在为止，这研究毕竟过去的时间太久了，当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50多年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。我有话说：从刚毕业到外科时不管从书本上，还是前辈教导以及学习指南文献，肺癌的外科治疗一直都是肺叶切除加淋巴结清扫术。只是部分需要袖式切除、联合肺叶切除或全肺切除等扩大的术式。二、指南对于肺癌外科手术要求的相应表述（一）国家卫健委2022年版肺癌诊疗指南：1、Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。2、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后含铂两药辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗，放疗应当尽早开始。3、Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗：局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括：①对于T3～4N1或T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放、化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科讨论，推荐新辅助化疗±放疗+手术、或者手术+化疗±放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗±术后放疗。推荐行术前纵隔镜、超声引导下经支气管针吸活检或超声内镜引导下细针穿刺活检术检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗或新辅助放、化疗，然后行手术治疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术±辅助化疗±术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗±术后放疗。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADAURA、EVIDENCE、ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞状细胞NSCLC、N1～2患者进行EGFR突变检测。不可切除的Ⅲ期NSCLC患者不在今天讨论的话题之内。我有话说：不管是分期早期还是中期，只要能手术的，或者局部晚期的ⅢA期推荐的术式都是肺叶切除或亚肺叶切除（限定条件）加淋巴结清扫或采样。也就是说基石是：解剖性肺切除，要加淋巴结清扫或采样。4、针对淋巴结清扫方面的意见：对于符合完全R0切除的概念，要求行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。指出纵隔/肺门/段门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。但也提到近期高级别循证医学证据表明，部分肺叶切除并肺叶特异性淋巴结清扫的远期生存率不逊于标准术式，也可作为某些早期肺癌的术式选择。我有话说：对于淋巴结清扫或采样是有严格要求的，要6组淋巴结，其中3组肺内或肺门，3组纵隔（包括第7组）。部分限定条件的可以肺叶特异性淋巴结清扫，而非系统性清扫。也就是说淋巴结清扫是肺癌外科治疗的重要组成部分。（二）中华医学会肺癌诊疗指南2024年版1.、手术方式：解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：CALGB140503研究提示，对于外周型、长径≤2cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。JCOG0802研究提示，对于外周型、长径≤2cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidationtumorratio,CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。JCOG1211研究旨在分析长径3cm以内、CTR0.5以下的磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：JCOG0804研究提示，对于长径≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2cm以内的NSCLC。鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求：（1）应保证肺实质切缘≥2cm或≥病灶长径；（2）除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。我有话说：学习了2024年版的中华医学会指南，发现在限定条件情况下，肺段切除或楔形切除也是可以与肺叶切除一样最高级别证据推荐的，这在此版之前的都不是的，亚肺叶切除是2B类推荐的。2、?淋巴结清扫标准（2A类推荐证据）：淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，推荐行系统性清扫或肺叶特异性清扫，推荐清扫时至少包括三组纵隔淋巴结，并且必须包括第7组。对于右侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为2R、4R、7、8、9组，及3A/3P组；对于左侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为4L、5、6、7、8、9组。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。根据JCOG0802研究中淋巴结清扫的亚组分析，推荐对于肺段切除应行淋巴结清扫或采样。我有话说：中华医学会版的指南也指出淋巴结清扫及采样是手术的必要组成部分，推荐要求的清扫组数与卫健委版是一样的。但指出对于Ⅰ～Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，意即采样也就够了。而对于纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，可选择性采样1～3组纵隔淋巴结。三、陈海泉教授发表的最新文章表明，“扫荡式”的淋巴结清扫方式会不加区分地切除无转移的淋巴结，增加了手术并发症风险且影响人体免疫功能。2025年7月22日，美国《临床肿瘤学杂志》（JCO）在线发表了复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队的一项研究，为纠正这一现状提供了临床依据。该研究证实，如果术前或术中准确判断淋巴结阴性的早期肺癌患者，可以不清扫淋巴结，相较于淋巴结清扫的患者，不清扫淋巴结的患者组生存情况没有差异，且手术效率更高、术后不良反应更少、住院时间更短。指出当前国际诊治指南推荐的早期肺癌根治性手术方式，包括肺叶/肺段切除加上扫荡式的系统性纵隔淋巴结清扫或者采样。但这种手术方式在切除转移淋巴结的同时，无差别切除无转移淋巴结。增加了乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症风险。此外，肿瘤引流区淋巴结对于抗肿瘤免疫具有重要作用。在免疫治疗广泛应用的时代，保留无肿瘤转移的正常淋巴结对维持机体抗肿瘤免疫应答具有重要临床价值。此前陈教授还曾提出判断淋巴结阴性6条标准，研究成果被国际专家共识引用。（1）影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移；（2）术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移；（3）肿瘤位于肺上叶尖段的患者没有下纵隔淋巴结转移；（4）肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，没有下纵隔淋巴结转移；（5）肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，没有4L组淋巴结转移；（6）肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，没有上纵隔淋巴结转移。也正基于此，陈海泉教授发起联合国内多家中心开展了一项Ⅱ期的前瞻性观察性临床试验（ECTOP-1003），验证回顾性研究中提出的6条判断纵隔淋巴结阴性状态标准的准确性达到100%。该研究2023年发表于《胸部肿瘤学》（JournalofThoracicOncology）杂志，是国际首个发表的肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验。JTO杂志同期配发社论，称之为“精准医学时代的精准手术”。研究发表后被2023年美国胸外科学会（AATS）《磨玻璃诊治专家共识》引用。为进一步验证“免清扫”的临床价值，陈海泉教授再次发起联合国内多家中心，针对磨玻璃为主型浸润性肺腺癌，也就是按照标准判断为淋巴结阴性的患者，开展了一项Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验（ECTOP-1009），对比不清扫淋巴结手术与指南推荐的系统性纵隔淋巴结清扫手术的差异。在该临床研究中期分析时，共入组302例患者，各有151例患者随机分配到系统性纵隔淋巴结清扫组和不清扫组。两组基线特征完全匹配，术后病理显示所有患者都没有出现淋巴结转移。随访数据显示，清不清扫淋巴结，两组患者术后的无病生存没有差异，都是100%。但相比于系统性纵隔淋巴结清扫组，不清扫组的平均手术时间缩短32%、平均出血量减少46%,平均住院时间减少13%；且不清扫组出现CTCAE（常见不良事件评价标准）2级及以上并发症的频率显著低于系统性纵隔淋巴结清扫组（3.3%对比9.3%），降低64.5%。该研究是国际首个发表的关于肺癌选择性淋巴结清扫的Ⅲ期随机对照临床试验，为保留无转移淋巴结的选择性淋巴结清扫提供了最高级别的循证医学证据，将为更多患者带来获益。我有话说：实际上陈教授从回顾分析得出结论并前瞻性研究来证明结论的可靠性，从而指出了淋巴结阴性的6条标准，并基于此再通过临床研究确认：在事实上并没有淋巴结转移的情况下，为了合乎指南要求进行的系统性淋巴结清扫不但无益，还有机体造成创伤以及增加了并发症，反而是有害的。我觉得不正是我之前倡导的“真早期”与“伪早期”理论的一个方面吗？真早期的病人当然不必清扫淋巴结，肺外周能楔形切除的连肺叶切除或肺段切除都不必要。伪早期的多切何益？已经存在微转移并血行到远处了，你局部清扫得再干净，切得再多有什么用呢？四、此前有文章认为已经有淋巴结转移的话，增加切除范围并不能带来预后的改善（来源某微信公众号）这是一篇发表于《欧洲心胸外科杂志》上的文章，发表时间2023年9月。文章观点有几处关键：关键点之一：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；关键点之二：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。关键点之三：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。大家传统观点认为癌症是一种局部疾病，更广泛的疾病需要更彻底的手术。对于非小细胞肺癌，如果发现有淋巴结转移，担心肿瘤细胞可能在局部区域有更广泛的扩散，通过切除更多的正常肺组织，包括可能受累的区域，可以尽可能地清除肿瘤细胞，减少局部复发的风险。淋巴结转移可能意味着肿瘤细胞已经在局部淋巴系统中扩散，但难以准确判断肿瘤细胞是否已经通过淋巴系统扩散到其他部位。切除更多的肺组织，包括可能与转移淋巴结相关的区域，被认为是一种更保险的策略，以防止潜在的肿瘤细胞残留导致局部复发。但随着对癌症生物学行为的深入研究，人们逐渐认识到癌症是一种系统性疾病，尤其是当出现淋巴结转移时，往往意味着肿瘤细胞可能已经通过血液循环等途径扩散到身体的其他部位，即使切除了更多的正常肺组织，也无法从根本上解决肿瘤的全身性扩散问题。多项大型随机试验和临床研究显示，在非小细胞肺癌患者中，对于意外发现淋巴结转移的情况，肺段切除术与肺叶切除术在总生存率、无复发生存率等方面并无显著差异。例如，在JCOG0802/WJOG4607l试验中，对于外周型、长径≤2cm的非小细胞肺癌，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，肺段切除术5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除术相似。而且切除更多的正常肺组织会导致患者术后肺功能下降，影响生活质量，还可能增加术后并发症的风险，如呼吸功能障碍、感染等。对于一些肺功能较差或存在其他基础疾病的患者，过度切除肺组织可能会带来更大的风险和不良后果。五、叶建明的感悟对于解剖性肺叶切除术，指南已经将限定条件的亚肺叶切除推高到与肺叶切除一样的地位，表明在部分病例中，肺叶切除已经不再是早期肺癌的唯一标准术式。陈海泉教授的研究以及欧洲心胸外科杂志上的文章至少表明有淋巴结清扫作为肺癌根治术重要也是必要的组成部分，也有了不同的声音。其实在我看来，仍然回归到我只基于临床现象与逻辑推断提出的“真早期与伪早期”理论。因为若是真早期，不要说肺叶切除或肺段切除，就算楔形切除，只要完整切除了病灶也就是治愈了，更不要说行淋巴结清扫；若是伪早期，存在了血行微转移，那么局部的再多切除与清扫都不能改变癌细胞已经到远处去了的现实。当然关键是我们无法100%判断到底是真早期还是伪早期。而目前的知识来讲，病理亚型、高危因素、淋巴结清扫的组数（越彻底清扫越能准确评估分期）、随访进展快慢等再结合MRD检测结果，综合多方面因素或许能更准确评估。若事实上有淋巴结转移，则按欧洲胸外科杂志上这篇文章的说法，很可能已经是全身性疾病，也就是“伪中期”，而是合并血行微转移的真晚期！面若按陈海泉教授的淋巴结阴性判定标准，认定为淋巴结阴性的病例，则更趋向于真早期。此外更为重要的，叶建明认为：由于基于基因检测、PD1检测等精准检测结果引入的靶向治疗、免疫治疗，以及它们与化疗、放疗的联合，加上内科治疗方面其他如抗血管生成治疗等的进步，对于我定义的“真早期”当然都是不必的，局部切除干净就够了；对于我定义的“伪早期”，或中期传统能手术的病人来说，手术切除与淋巴结清扫在整个治疗过程中的权重是下降的。一是由于伪早期或中晚期的病人无法通过扩大切除范围或清扫淋巴结的彻底性来解决长期预后的问题，二是更多组织的切除与更大的创伤影响后续其他保守治疗手段的实施与耐受性，或许对于以综合治疗措施来提高总生存期的患者来说反而是不利的。所以我们是否可以认为：（1）越是早期的肺癌患者，手术切除的重要性或权重更大，因为切了就是治愈；（2）伴有淋巴结转移的中期或仍可手术的3A期患者，手术与否或手术能带来的获益并不太确切。所以在所有治疗手段中的权重理应下降。在决定手术方式、手术范围、清扫淋巴结情况的时候，要依据病理类型、恶性程度高低、年龄情况、有无合并慢性疾病等通盘考虑，多学科讨论评估手术的利弊，需要改变传统认为能手术就一定尽量要手术，即便多切影响生活质量也要手术的观念；(3）越是偏晚期的患者，越要选择内科为主的保守治疗手段，外科尽量只作为姑息的、创伤小的，为了明确诊断或解决局部症状的保守治疗以外的补充，在整个治疗过程中的权重应该更低，更不重要。这样的思路或许才是真正的以患者为中心、以人为本的贴合实际的态度。
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