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中国人民解放军总医院第五医学中心

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疾病： 丙肝
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中国丙型肝炎防治指南（2022年版）为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。2019年年底以来，丙型肝炎的筛查及管理策略有进一步的更新，越来越多的直接抗病毒药物（directantiviralagents，DAAs）纳入国家基本医疗保险目录，药物价格可及性明显增加，2022年组织专家对筛查及治疗的推荐意见进行再次更新。慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入DAAs的泛基因型时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（sustainedvirologicalresponse，SVR），并且在多个不同临床特点的人群中方案统一，药物相互作用较少，除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联合利巴韦林（ribavirin，RBV）治疗，因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和特殊感染者，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。在今后一段时间内，基因型特异性方案仍会推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如肾损伤等患者）。优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案，但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR，则应参照药品说明书联合RBV，在临床治疗过程中应该监测RBV的不良反应。而且，具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应选择不联合RBV的DAAs方案。本指南旨在帮助医师在慢性HCV感染者诊断、治疗以及健康人群的HCV预防和筛查中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可及的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断修订和完善。本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别，推荐等级分为1和2级别。一、术语本指南用到的术语及其定义见表2。二、流行病学和预防（一）流行病学丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。据世界卫生组织估计，2015年全球有慢性HCV感染者7100万人，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。2019年全球有慢性HCV感染者5800万人，29万人死于HCV感染引起的肝硬化或HCC，2019年全球新发感染者约150万人。2006年，我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示1～59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%，在全球范围内属低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约560万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约1000万例。根据PolarisObservatoryHCVCollaborators发表的数据，2020年我国估计HCV感染者948.7万人。HCV基因1b和2a型在我国较为常见，其中以1b型为主，约占56.8%；其次为2型和3型，基因4型和5型非常少见，6型相对较少。在西部和南部地区，基因1型比例低于全国平均比例，西部地区基因2型和3型比例高于全国平均比例，南部（包括香港和澳门地区）和西部地区基因3型和6型比例高于全国平均比例，特别是在重庆、贵州、四川和云南，基因3型比例超过5%；在基因3型中，基因3b亚型流行率超过基因3a亚型。混合基因型少见（约2.1%），多为基因1型混合2型。HCV主要经血液传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV，2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCVRNA，经输血和血制品传播已很少发生。目前就诊的患者中，大多有1993年以前接受输血或单采血浆回输血细胞的历史。因此1993年前最主要的传播途径包括经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。现阶段的主要传播途径为：（1）经破损的皮肤和黏膜传播。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等；共用剃须刀、共用牙刷、修足、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式；静脉药瘾共用注射器和不安全注射是目前新发感染最主要的传播方式。（2）母婴传播。抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染时，传播的危险性增至20%。阴道分娩相比剖宫产并不增加传播的危险性，HCVRNA高载量可能增加传播的危险性。（3）经性接触传播。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者，感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病，特别是感染HIV者，感染HCV的危险性更高。（4）接受HCV阳性的器官移植。拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他血液暴露的接触一般不传播HCV。发生HCV意外暴露后，需要立即清洗消毒，并检测外周血抗-HCV和HCVRNA，如果均为阴性，则在1周后和2周后再次检测HCVRNA，如果HCVRNA仍然为阴性，基本可以排除感染；如果1周或2周后HCVRNA阳转，可以再过12周观察是否发生HCV自发清除，如果不能自发清除，HCVRNA仍然阳性，则应启动抗病毒治疗。（二）预防目前，尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：1.筛查及管理：2.严格筛选献血员：3.预防医源性及破损皮肤黏膜传播：4.预防性接触传播：对MSM和有多个性伴侣者应定期检查抗-HCV，加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。5.预防母婴传播：对HCVRNA阳性的孕妇，应避免延迟破膜，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，避免羊膜腔穿刺，减少新生儿暴露于母血的机会。6.积极治疗和管理感染者：只要诊断为HCV感染，不论疾病分期如何，符合抗病毒治疗指征的感染者均应治疗。治疗所有HCV感染者可在一定程度上降低传播风险。推荐意见1：对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。我国HCV感染流行率超过0.1%，建议进行全员成年人的抗体筛查。持续存在HCV感染高危风险的人群需定期筛查抗体。抗体阳性者全覆盖进行核酸检测（A1）。三、病原学HCV属于黄病毒科（flaviviridae）肝炎病毒属（hepacivirusgenus），其基因组为单股正链RNA，由约9.6×103个核苷酸组成。HCV对一般化学消毒剂敏感，甲醛熏蒸等均可灭活HCV；100℃5min或60℃10h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。四、自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约45%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55%～85%。病毒清除后，抗-HCV仍可阳性。HCV感染进展多缓慢，感染20年，肝硬化发生率儿童和年轻女性为2%～4%，中年因输血感染者为18%～30%，单采血浆回输血细胞感染者约1.4%～10.0%，一般人群为5%～15%。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展[19,20]。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%～4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%。五、实验室检查（一）HCV血清学检测抗-HCV检测（化学发光免疫分析法，CLIA；或者酶联免疫吸附法，EIA）可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试（rapiddiagnostictests，RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV，如通过唾液的快速检测试剂。快速检测试剂可以作为即时检测方法，从而简化抗-HCV抗体的筛查，提高筛查的可及性。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性；血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性；急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。（二）HCVRNA、基因型和变异检测1.HCVRNA定量检测：HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。HCVRNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。2.HCV基因分型：采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。在DAAs时代，优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型的方法，如Sanger测序法。3.HCVRASs检测：目前检测RASs的方法包括PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法。现推荐的DAAs方案不再需要检测RASs。六、肝纤维化的无创诊断目前，常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。1.APRI评分：APRI可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分＜2者，95%没有发生肝硬化。APRI=AST（ULN）÷PLT（109/L）×100。2.FIB-4指数：基于丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于进展性肝纤维化（相当于Metavir≥F3）的诊断。成人中FIB-4指数＞3.25，预示患者已经发生进展性肝纤维化。FIB-4=[年龄（岁）×AST（U/L）]÷[PLT（109/L）×ALT（U/L）的平方根]。3.瞬时弹性成像（transientelastography，TE）：TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值（liverstiffnessmeasurement，LSM）≥14.6kPa诊断为肝硬化，LSM＜9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM＜7.3kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3kPa可诊断显著肝纤维化。TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV/HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化。二者联合检测可以提高诊断准确性。其他还有声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，似乎可以克服TE在肥胖和腹水患者中的缺点，可作为替代方法，但是，质量标准尚未很好建立。磁共振弹性成像（MRE）昂贵、耗时，目前更适合用于研究。推荐意见2：如抗-HCV阳性，应进一步检测HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗-HCV阴性，检测HCVRNA有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCVRNA（A1）。推荐意见3：APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法可以判断是否存在肝硬化或纤维化。联合应用可提高肝纤维化的诊断准确率。当结果不一致时，可进行肝组织学检查明确诊断（A1）。七、影像学诊断常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI或MR）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。1.腹部超声检查：操作简便、直观、无创性和价廉，超声检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。2.CT：CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。3.MRI或MR：具有无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像的特点，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和超声。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。八、病理学诊断肝活组织检查（简称肝活检）是诊断HCV感染肝纤维化和肝硬化的金标准。九、临床诊断（一）急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。2.临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3.实验室检查：ALT可呈轻度或中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性的结果。部分患者HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。HCVRNA阳性而抗-HCV阴性并且具有明确的流行病学史是诊断急性丙型肝炎的常见临床特点。（二）慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2.病变程度判定：肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起肝衰竭，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。3.慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。十、治疗目标和治疗终点抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止或延缓进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低但不能完全避免HCC的发生，需长期监测HCC的发生情况；Child-Pugh评分A和B级的肝硬化患者HCV的清除有可能延缓或降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。治疗终点定义为抗病毒治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12）。十一、抗病毒治疗的适应证所有HCVRNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。进展期肝纤维化或肝硬化，显著肝外表现（例如HCV相关混合冷球蛋白血症血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、非霍奇金B细胞淋巴瘤等），肝移植后HCV复发，合并加速肝病进展的疾病（其他实质器官或干细胞移植术后、HBV/HCV共感染、HIV/HCV共感染、糖尿病等），传播HCV高风险的患者（静脉药瘾者、MSM、有生育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯等）需立即进行治疗。育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠。推荐意见4：HCVRNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测不到血清或血浆中HCVRNA（SVR12）（A1）。推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。十二、治疗前的评估采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）进行血清或血浆HCVRNA定量检测。如果敏感的HCVRNA检测不可进行时，可使用检测下限为≤1000IU/ml的HCVRNA检测试剂，如果HCVRNA检测仍然低于检测线，建议再使用敏感试剂进行检测确认。慢性丙型肝炎进行抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度，是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化，有失代偿期肝硬化病史者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。代偿期肝硬化患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。进展期肝纤维化和肝硬化治疗后即使获得SVR，也需要监测HCC的发生，以及肝硬化并发症的发生情况。基线评估纤维化分期应采用无创诊断方法，仅在有其他潜在病因时才进行肝活检。治疗前需评估肾功能[肌酐/估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）]。采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型。如采用基因型特异性DAAs方案的感染者，需要先检测基因型。在基因3b亚型流行率超过5%的地区，也需要检测基因型，并且基因分型的检测方法需要能检测出基因3b亚型。不推荐治疗前行HCVRASs检测。治疗前需要检测HBsAg以了解有无合并HBV感染。治疗前评估患者的合并疾病以及合并用药，评估DAAs与合并用药间的潜在药物间相互作用。特定细胞色素酶P450/P糖蛋白诱导剂（如卡马西平、苯妥英钠）可显著降低DAAs的血药浓度，禁与所有DAAs治疗方案合用。推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况，必要时，可进行HCV基因型检测（B1）。十三、直接抗病毒药物在国际上已经获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准。国产DAAs部分已经获得批准，还有部分在上市申请阶段。表3汇总了我国上市售卖的DAAs情况，其中，艾尔巴韦/格拉瑞韦、依米他韦联合索磷布韦、达诺瑞韦联合拉维达韦用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者；可洛派韦联合索磷布韦用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者；索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦用于基因1～6型的慢性丙型肝炎患者，为国家医疗保险报销方案。十四、泛基因型方案（一）索磷布韦/维帕他韦每片复合片剂含索磷布韦400mg及维帕他韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1～6型初治或者聚乙二醇干扰素ɑ联合利巴韦林（ribavirin，RBV）或索磷布韦（PRS）经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。含NS5A抑制剂的DAAs经治患者，如果选择该方案，需要联合RBV疗程24周。在Ⅲ期临床试验中，索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在HCV基因1型（纤维化F0～F4，基因1a型为主）、2型（纤维化F0～F4）、3型（纤维化F0～F3）、4型（纤维化F0～F4）、5型（纤维化F0～F3）和6型（纤维化F0～F4）的SVR12率分别为99%、100%、97%、100%、97%和100%；索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在基因3型（纤维化F4）和基因5型（纤维化F4）的SVR12率分别为91%和100%；索磷布韦/维帕他韦联合RBV治疗12周，HCV基因1a型、1b型、2型、3型和4型失代偿肝硬化患者的SVR率分别为94%、100%、100%、85%和100%。以我国人群为主的亚洲临床试验结果显示，索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在HCV基因1a型、1b型、2型、3a型、3b型和6型的SVR12率分别为100%、100%、100%、95%、76%和99%。对于接受索磷布韦/维帕他韦治疗12周的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.2%，出现任何严重不良事件（seriousadverseevent，SAE）的患者比例为3.2%，其中失代偿期肝硬化人群为18%。在临床试验中，头痛、疲劳和恶心是在接受12周索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。上述及其他不良事件在接受安慰剂治疗的患者与接受索磷布韦/维帕他韦治疗患者中的报告率相似。（二）可洛派韦联合索磷布韦可洛派韦：可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，1次/d，一项Ⅱ期临床试验纳入初治的基因1、2、3或6型HCV感染者110例，10.9%的患者合并代偿期肝硬化。1例无肝硬化的患者未能完成随访，退出研究。109例患者SVR12率为99.1%，1例6型肝硬化患者出现病毒学复发。大部分不良事件不需要治疗，可以自行缓解。中国大陆开展的一项单臂、开放标签、Ⅲ期试验，纳入371例患者，男性占51%，HCV基因1a型＜1%，1b型占48%，2a型占26%，3a型占6%，3b型占7%和6型占12%。51例（14%）患者为F3，39例（11%）为肝硬化，39例（11%）患者既往接受过干扰素治疗。主要疗效数据显示总体SVR12率为97%，10例患者（3%）出现病毒学复发，2例患者未完成随访。最常报告的不良事件（≥1%）为中性粒细胞减少和疲劳。大多数不良事件为轻度至中度和短暂性，无需干预。（三）格卡瑞韦/哌仑他韦每片复合片剂含格卡瑞韦（glecaprevir，GLE）100mg/哌仑他韦（pibrentasvir，PIB）40mg，3片，1次/d，治疗HCV基因1～6型，疗程8～16周。该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者。在Ⅲ期临床试验中，格卡瑞韦/哌仑他韦治疗8周，在HCV基因1型（纤维化F0～F3，基因1a型为主）、2型（纤维化F0～F3）、3型（纤维化F0～F3）、4型（纤维化F0～F3）、5型（纤维化F0～F3）和6型（纤维化F0～F3）的SVR12率分别为99.8%、99%、97%、100%、100%和100%；格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，在基因1型（纤维化F4）、2型（纤维化F4）、4型（纤维化F4）、5型（纤维化F4）和6型（纤维化F4）的SVR12率分别为99%、100%、100%、100%和100%；格卡瑞韦/哌仑他韦治疗16周，在基因3型（纤维化F4）的SVR12率为96%。对于接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.1%，在肝或肾移植患者中出现任何SAE的患者比例为2%。在临床试验中，头痛和疲乏是在接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者中最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。安慰剂治疗组患者不良反应的发生率与本品治疗组相似。（四）索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦每片复合片剂含索磷布韦400mg/维帕他韦100mg/伏西瑞韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1～6型，既往含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者，疗程12周。针对基因3型不含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者，或者基因3型初治或PRS经治肝硬化患者，可选择该方案治疗12周。十五、基因型特异性方案（一）基因1型1.艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50mg和格拉瑞韦100mg，1片，1次/d，治疗基因1型初治以及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林（pegylatedIFN-αandribavirin，PR）经治患者，疗程12周。但是针对基因1a型，在既往抗病毒治疗过程中失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。中国基因1a型流行率仅为1.4%。在包含115例中国慢性丙型肝炎受试者的一项国际多中心试验C-CORAL中，HCV基因1、4、6型及初治、伴或不伴肝硬化的受试者接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周。试验入选的115例中国受试者的中位数年龄为46（20～77）岁，48%为男性；平均体质量指数为24kg/m2；72%基线HCVRNA水平超过5.9log10IU/ml；17%存在肝硬化；92%为基因1b型，4%为基因1型其他亚型，4%为基因6型感染者。总体上，基因1型、伴或不伴肝硬化的初治受试者接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周，98%（109/111）的受试者达到SVR，＜2%（2/111）患者因复发未达到SVR。无论是否伴有肝硬化，SVR率基本一致。一项来自12个国际Ⅱ/Ⅲ期临床试验数据的综合分析，包括HCV基因1或4型慢性丙型肝炎受试者780例，这些患者来自亚洲15个国家。他们接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗，疗程12周；或艾尔巴韦/格拉瑞韦加RBV16周。所有受试者中有96.9%（756/780）获得SVR12，其中96.9%（748/772）接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周，8例（100%）接受艾尔巴韦/格拉瑞韦加RBV治疗16周。在1b基因型HCV感染人群中，SVR12的发生率为97.5%（691/709），并且没有年龄、高基线病毒载量或肝硬化的影响。对于接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者，因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.9%，出现任何SAE的患者比例2.6%～3.9%。临床试验中，疲乏和头痛是在接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者最常见（发生率≥10%）的治疗引起的不良事件。2.来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷布韦400mg和来迪派韦90mg，1片，1次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以疗程8周。失代偿期肝硬化患者，应联合RBV疗程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但疗程延长至24周。在一项包含中国的国际多中心开放标签临床试验研究了来迪派韦/索磷布韦的疗效，该试验在初治和经治的慢性基因1型HCV感染者中评估了12周的安全性和疗效。接受治疗的中国受试者（n=206）平均年龄为47岁，50.0%男性；总计15.5%（32/206）受试者在基线时患有代偿期肝硬化，48.5%（100/206）受试者为经治患者。基线HCVRNA平均值为6.3log10IU/ml，82.5%的受试者基线HCVRNA超过5.9log10IU/ml。206例受试者，无论是否伴有肝硬化，SVR12率均为100%。无中国受试者出现导致提前停用来迪派韦/索磷布韦片的不良事件。对于中国受试者，最常见的治疗相关不良事件[均占1%（2/206）]为恶心、胃食管反流病、疲劳、发热、头痛和ALT升高。国外数据显示，使用该方案治疗总体SVR12率为93%～99%。ION-3临床试验在HCV基因1型初治非肝硬化患者中评估了联合或不联合RBV8周来迪派韦/索磷布韦或者12周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效。患者按照1∶1∶1的比例随机分入3个治疗组，并按HCV基因亚型分层（1a与1b）。不联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效不差于联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗和12周来迪派韦/索磷布韦治疗。在基线HCVRNA＜6.8log10IU/ml的患者中，8周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为97%（119/123），12周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为96%（126/131）。3.依米他韦联合索磷布韦：依米他韦联合索磷布韦，一项Ⅱ期临床试验纳入129例初治和经治无肝硬化的基因1型患者，其中18.6%为经治患者。总体SVR率为98.4%（ITT分析）和100%（PPS分析）。初治患者SVR率为98.10%，经治患者SVR率为100%（24/24）。Ⅲ临床试验纳入362例受试者，SVR12率为99.7%（361/362）。试验过程中未发生治疗期间病毒学失败（包括突破、反弹和疗效不佳）、治疗结束后复发等情况。大部分不良事件不需要治疗，可以自行缓解。未发生与研究相关的≥３级的不良事件或SAE，未出现受试者因为不良事件而终止治疗或导致死亡的情况。4.达诺瑞韦联合拉维达韦：达诺瑞韦100mg，1片，2次/d，加上利托那韦100mg，1片，2次/d，联合拉维达韦200mg，1片，1次/d。中国大陆Ⅱ/Ⅲ期临床试验中424例初治无肝硬化HCV基因1型患者，接受拉维达韦联合达诺瑞韦、利托那韦和RBV治疗12周，总体SVR12率为96%（ITT分析）和99%（PPS分析）。1例患者因为药物过敏反应中断治疗。试验期间未发生与治疗相关的SAE。（二）基因2型索磷布韦/来迪派韦400mg/90mg，1次/d，疗程12周。一项在中国台湾开展的3b期临床试验中，43例感染HCV基因2型、伴HBV感染者，接受索磷布韦/来迪派韦治疗12周，SVR12率达100%。（三）基因3型可选择上述泛基因型药物。索磷布韦/维帕他韦治疗12周，在中国人群为主的亚洲人群中，HCV基因3a和3b型的SVR12率分别为95%和76%，其中，基因3a型无肝硬化患者SVR12率为90%，基因3a型代偿期肝硬化SVR12率为100%，基因3b型无肝硬化患者SVR12率为96%，基因3b型肝硬化患者的SVR12率为50%。中国HCV基因3型患者中3a、3b亚型分别占46%、54%，后者占比远高于欧美国家（仅占1%），西南地区该占比更高，达70%。另外值得注意的是，中国HCV基因3型患者中NS5AY93H突变流行率仅1.6%，主要是A30K+L31M双位点突变，流行率高达94%。索磷布韦/维帕他韦联合或不联合RBV，国内的真实世界研究结果显示，HCV基因3a型和基因3b型患者的SVR12率分别为98.1%（51/52）和92.2%（94/102）。因此，在基因3b亚型流行率超过5%的地区，需要分辨出基因3b亚型。基因3b型肝硬化患者如使用此方案，建议加用RBV治疗12周。中国大陆Ⅱ及Ⅲ期试验数据显示，可洛派韦联合索磷布韦治疗基因3型，总体SVR12率为91%。格卡瑞韦/哌仑他韦针对HCV基因3型患者初治非肝硬化疗程为8周，初治代偿期肝硬化疗程需12周；经治患者伴或不伴肝硬化，需要延长疗程至16周。（四）基因4型中国HCV基因4型流行率非常低，基因4型患者可以选择的基因型特异性方案如下：1.艾尔巴韦/格拉瑞韦：艾尔巴韦/格拉瑞韦1片，1次/d，治疗基因4型初治以及PR经治患者，疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。2.来迪派韦/索磷布韦：来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。（五）基因5/6型来迪派韦/索磷布韦1片，1次/d，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周。经治患者不建议使用此方案。治疗方案汇总详见表4及表5。推荐意见7：索磷布韦/维帕他韦，400mg/100mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。推荐意见8：可洛派韦60mg联合索磷布韦400mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV（A1）。推荐意见9：HCV基因1b型可选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，1次/d，治疗初治及PRS经治患者，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。来迪派韦/索磷布韦，90mg/400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化及代偿期肝硬化患者疗程12周（A1）。依米他韦+索磷布韦，100mg+400mg，1次/d，初治及PRS经治，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周（A1）。达诺瑞韦+利托那韦，100mg+100mg，2次/d，联合拉维达韦，200mg1次/d，及RBV，初治及PRS经治非肝硬化患者疗程12周（A1）。十六、特殊人群抗病毒治疗（一）失代偿期肝硬化患者的治疗和管理失代偿期肝硬化患者，如无影响其生存时间的其他严重并发症，应即刻开始抗病毒治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁止用于失代偿期肝硬化患者。伴有肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿病史或CTP评分7分及以上的患者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案，因其血药浓度升高和/或缺乏安全性数据。CTP评分5或6分的患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。抗病毒治疗方案可以选择：来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周，RBV起始剂量600mg/d，随后根据耐受性逐渐调整。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周。肝硬化失代偿患者首先考虑肝移植，特别是终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分≥18～20分患者。DAAs治疗后的SVR低于代偿期肝硬化患者，且DAAs抗病毒治疗期间不良事件发生风险极高，因此，应在有HCV治疗经验中心进行治疗，抗HCV治疗期间需进行严密的监测，如果发生严重肝功能失代偿应停止治疗。治疗后也要继续随访及评估。失代偿期肝硬化患者DAAs抗病毒治疗的疗效低于无肝硬化及代偿期肝硬化患者，SVR率约为94%（ASTRAL-4研究）。（二）儿童的治疗和管理儿童HCV感染的诊断及评价与成人一样，但一般儿童感染时间相对较短，疾病进展缓慢。感染HCV母亲所生的新生儿诊断依赖于HCVRNA检测。3岁以下儿童，目前尚无推荐的DAAs治疗方案。3岁以上儿童及青少年，建议使用DAAs治疗，以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童及青少年患者。12岁以下儿童，目前国内暂无获批的DAAs剂型。3岁以上，体质量低于17kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天150mg/37.5mg；对于体质量17～30kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天200mg/50mg；对于体质量≥30kg的儿童，索磷布韦/维帕他韦推荐剂量为每天400mg/100mg。12岁及以上或者体质量超过35kg的青少年，基因1、4、5、6型感染，初治/经治无肝硬化，或初治代偿期肝硬化患者予以400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者治疗24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因3型，治疗24周。3～12岁儿童根据体质量调整剂量。（三）肾损伤患者的治疗和管理HCV感染合并慢性肾损害（chronickidneydisease，CKD）包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的患者。治疗前应该评估二种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定选择何种治疗方案。肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗，因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。HCV感染者合并有CKD的比例远远高于普通人群，8.5%的20～64岁及26.5%的超过65岁的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV阳性率也明显高于普通人群，并且HCV伴CKD的患者其他系统的疾病风险明显增加。CKD合并HCV感染者经DAAs治疗获得SVR后，患者临床获益明显，肝病进展延缓或者阻断，肾病进展也将延缓，甚至其他系统的疾病发生风险降低。因此，所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B非核苷聚合酶抑制剂，这三类中大部分药物主要经过肝脏代谢，可用于CKD患者，例如艾尔巴韦/格拉瑞韦、格卡瑞韦/哌仑他韦。NS5B核苷聚合酶抑制剂（索磷布韦）主要代谢产物GS-331007的主要消除途径是肾清除。CKD患者推荐使用无干扰素的DAAs治疗方案。对于CKD1～3b期患者[eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1]，DAAs的选择无特殊，与没有CKD的患者一致。对于CKD4～5期[eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1]和CKD5D期（透析）患者，建议根据基因型选择无RBV的DAAs治疗方案，首选格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1、4型），索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），其次来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）。索磷布韦/维帕他韦治疗HCV基因1～6型接受透析的患者，SVR12率达95%（56/59）；来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、4～6型未接受透析的患者，SVR12率达100%（18/18）；来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、2、4～6型接受透析的患者，SVR12率达94%（89/95）。针对肾移植受者，禁止使用干扰素，而药物-药物相互作用（drug-druginteraction，DDI）是选择DAAs方案时需要考虑的一个重要因素，可查阅关于药物相互作用的在线资源（http：//www.hep-druginteractions.org，或者丙型肝炎虚拟社区HCVDDIAPP）。肾移植后CKD1～5期患者，可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。其他实质脏器移植后患者的治疗方案选择同肾移植后患者。血液透析患者获得SVR后的管理，参照《国家卫生健康委办公厅关于印发丙型肝炎病毒（HCVRNA）检测结果转阴患者血液透析管理方案的通知（国卫办医函【2018】1000号）》执行。（四）肝移植患者的治疗和管理等待肝移植且MELD评分＜18～20分肝硬化患者应在移植前尽快开始治疗，并在移植前完成全部治疗疗程。治疗后进一步评估获得SVR后的肝功能改善情况，如果肝功能改善明显，患者甚至可能从移植等待名单中移除。等待肝移植且MELD评分≥18～20分患者应首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过6个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗。等待肝移植且肝功能失代偿的患者，肝移植前治疗方案同失代偿期肝硬化患者。等待肝移植的肝硬化或者代偿期肝硬化患者，应在肝移植前开始抗病毒治疗，以预防HCV复发及移植后并发症，如果需要立即肝移植，可在肝移植后进行抗病毒治疗，也可获得较高SVR率。对于肝移植后患者HCV再感染或复发，及时进行抗病毒治疗与患者的全因死亡密切相关。移植后由于需要长期应用免疫抑制剂，HCV复发或再感染后可以明显加速肝脏纤维化，导致移植肝发生肝硬化甚至肝衰竭。因此，肝移植的患者一旦出现HCVRNA阳性，应及时抗病毒治疗。抗HCV治疗期间或之后需监测免疫抑制剂的血药浓度。移植后HCV复发或者再感染，可选择治疗方案来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），治疗时无需调整免疫抑制剂剂量。抗-HCV阳性、HCVRNA阳性捐献者的器官可移植于HCVRNA阳性的患者，但是已有中度或进展期肝纤维化的肝脏不推荐用于移植供体。（五）静脉药瘾以及接受阿片类似物替代治疗（opioidsubstitutiontherapy，OST）者的治疗和管理静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA，静脉药瘾者都应有机会得到OST及清洁注射器。所有感染HCV的静脉药瘾者都应立即接受抗病毒治疗，抗病毒治疗方案选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者，注意治疗时的DDI问题。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年1次HCVRNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗。（六）血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管理对于血友病等血液系统疾病患者合并HCV感染时，地中海贫血、镰刀细胞贫血的患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，患者应积极接受抗病毒治疗。选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者。（七）精神疾病患者的治疗和管理慢性HCV感染可引起中枢或外周神经系统和精神异常，常见为焦虑、抑郁、失眠等，应与肝性脑病鉴别。既往有精神病史的患者，为聚乙二醇干扰素α治疗禁忌，根据该类患者的病情，应给予无干扰素的DAAs抗HCV治疗。若治疗期间出现精神症状，可用抗精神疾病类药物治疗。在使用抗精神疾病类药物和抗HCV药物治疗时，要注意DDI问题。（八）合并HBV感染患者的治疗和管理合并HBV感染时，患者HBVDNA多处于低复制水平或低于检测阈值，而HCV多为肝病进展的主要原因。因此对于该类患者，要注意检测HBV和HCV的活动状态，以决定如何选择HBV和HCV的抗病毒治疗方案。HBV/HCV合并感染者的抗HCV的治疗方案和治疗原则与单一HCV感染者相同。如果患者符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。HBsAg阳性患者在治疗HCV过程中，HBVDNA有再激活的风险。因此，在抗HCV治疗期间和治疗后3个月内，联合核苷（酸）类似物预防HBV再激活。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，需每月监测血清ALT水平，如果在抗HCV治疗期间或之后ALT异常或较前升高，则需进一步完善HBsAg和HBVDNA检测；若HBsAg和HBVDNA阳性，则需开始核苷（酸）类似物抗HBV治疗。（九）HIV/HCV合并感染患者的治疗和管理HIV/HCV合并感染患者均应进行抗HCV治疗，并应进行抗逆转录病毒治疗（antiretroviraltherapy，ART）。CD4+T淋巴细胞数＜200个/μl推荐先启动ART，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗。ART药物宜选择肝脏毒性较小的药物。针对合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者，其DAAs治疗方案的选择与慢性丙型肝炎患者相同，总体治疗效果相当。如DAAs药物需与ART药物同时使用，注意与ART药物间的相互作用，建议查询相关药物相互作用以合理选择用药。ART药物的选择及更换可参照《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》。HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs药物治疗过程中有诱发HBV激活的风险，因此，三重感染患者必须在包含抗HBV活性药物的ART方案治疗稳定后，再开始抗HCV的DAAs治疗；HIV/HCV合并感染者应用DAAs治疗前应常规进行HBV标志物筛查。（十）急性丙型肝炎患者的治疗和管理急性丙型肝炎患者的慢性化率高达55%～85%，因此，对于这类患者应积极处理。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗，目前观点不一。部分学者认为，若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状，建议抗HCV治疗；部分学者建议每4周复查1次HCVRNA，对持续12周HCVRNA阳性时再考虑抗病毒治疗。急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1b或4型）或来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）治疗8周。因有延迟复发的报道，应监测SVR12。推荐意见10：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs。失代偿期肝硬化患者可选择索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型选择来迪派韦/索磷布韦，以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周。如患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A1）。推荐意见11：青少年患者，12岁及以上或体质量超过35kg，可给予索磷布韦/维帕他韦400mg/100mg，治疗12周，或者根据基因型给予400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周（B1）。推荐意见12：所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。根据基因型可选择格拉瑞韦/艾尔巴韦，索磷布韦/维帕他韦，其次为来迪派韦/索磷布韦。肾移植后患者，可选择索磷布韦/维帕他韦，或来迪派韦/索磷布韦，不需要调整免疫抑制剂剂量（A1）。推荐意见13：等待肝移植患者，如果MELD评分＜18～20分，应在移植前尽快开始抗病毒治疗，患者可能从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18～20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，如果等待时间超过6个月，可根据情况在移植前进行抗HCV治疗（A1）。肝移植后HCV复发或再感染者，可选择索磷布韦/维帕他韦或来迪派韦/索磷布韦治疗12周（B1）。推荐意见14：静脉药瘾者应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA，感染HCV的静脉药瘾者应立即接受抗病毒治疗，具体方案同普通患者，注意治疗时的DDI。仍有持续高危行为的静脉药瘾者应在SVR后，至少每年1次HCVRNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B1）。推荐意见15：血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无RBV的全口服DAAs方案，具体方案同普通患者（B1）。有精神病史的HCV感染患者，治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神疾病类药物。在联合用药时，需注意DDI（B1）。推荐意见16：合并HBV感染时，HCV治疗与单纯HCV感染的治疗方案相同。如患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如不符合HBV抗病毒治疗指征，但HBsAg阳性，则在抗HCV治疗同时予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗，预防HBV再激活（B1）。推荐意见17：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同，SVR率与无HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需调整（B1）。推荐意见18：急性丙型肝炎患者可给予索磷布韦/维帕他韦，或者根据基因型，给予格拉瑞韦/艾尔巴韦或来迪派韦/索磷布韦，治疗8周（B1）。十七、经治患者的再次治疗经过规范抗病毒治疗，仍有一些患者不能获得SVR，这些患者定义为经治患者。经治患者分为两大类，PRS经治和DAAs经治。PRS经治定义为既往经过规范的PR抗病毒治疗，或者PR联合索磷布韦治疗，或者索磷布韦联合RBV治疗，但是治疗失败。DAAs经治定义为既往经过规范的DAAs抗病毒治疗，但是治疗失败，包括含NS5A抑制剂的DAAs经治和不含NS5A抑制剂的DAAs经治。PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似，仅有一些基因型或者肝硬化患者需要延长疗程，具体参照第十四和十五节的推荐意见。无肝硬化或代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败的DAAs经治患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周。HCV基因1、2型DAAs经治失败的患者，可给予索磷布韦/维帕他韦联合RBV治疗，疗程24周。非常难治DAAs经治患者（包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案失败2次，有NS5ARAS），可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，同时加用RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗12周或16周。失代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败患者禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治疗24周。推荐意见19：PRS经治患者的DAAs治疗方案与初治患者类似（A1）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周（B2）。DAAs经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦加用RBV治疗12周（C2）。DAAs经治的失代偿期肝硬化患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B2）。十八、治疗过程中的监测患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。疗效监测主要是检测HCVRNA，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂（检测下限＜15IU/ml），如果敏感的HCVRNA检测不可及，可使用检测下限为≤1000IU/ml的HCVRNA检测试剂。建议在治疗的基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后12周检测HCVRNA。接受包含DAAs治疗方案的患者每次就诊时均需评估临床不良反应，需在基线、治疗后4、12、24周或有临床症状时监测ALT水平。蛋白酶抑制剂在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高，因此，含有蛋白酶抑制剂治疗方案禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。治疗期间，ALT出现10倍升高，需提前终止治疗；ALT升高但低于10倍时，伴有疲乏、恶心、呕吐、黄疸或胆红素、碱性磷酸酶、国际标准化比值显著升高，需提前终止治疗；ALT升高低于10倍，且无症状者，密切监测，每2周复查1次，如果ALT水平持续升高，需提前终止治疗。使用DAAs治疗，特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物，如果可能，HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药，具体的处理流程可参见《丙型肝炎直接抗病毒药物应用中的药物相互作用管理专家共识》。为尽量避免药物不良反应及DDI，在相同疗程可获得相似的SVR率时，2种DAAs药物的联合用药优于3种DAAs联合用药。育龄期妇女和/或其男性性伴侣在使用RBV时，必须在用药时以及停药后6个月内采用有效的避孕措施。十九、随访1.对于未治疗或治疗失败的患者：对于因某种原因未进行抗病毒治疗者，应该明确未治疗的原因，以及未治疗原因对丙型肝炎疾病进展的可能影响。根据未治疗的具体原因和疾病状态，首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病，积极治疗禁忌证和并发疾病，寻找抗病毒治疗时机。如果确实目前不能治疗，推荐以无创诊断方式每年复查，评价1次肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白。对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案、治疗失败的临床类型（无应答、复发或突破）、有无肝硬化，根据药物可及性和DAAs的靶点不同，选择无交叉靶点的DAAs组合方案。并推荐以无创诊断方式每年复查1次，评价肝纤维化的进展情况；对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白。每年复查1次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。2.进展期肝纤维化和肝硬化患者的监测和管理：对于进展期肝纤维化和肝硬化患者，无论抗病毒治疗是否获得SVR，均应该每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白，筛查HCC。每年复查1次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。推荐意见20：在治疗过程中应定期监测血常规、生化和HCVRNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查1次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白（B1）。二十、尚待研究和解决的临床问题1.预防HCV感染的疫苗研发。2.研究DAAs治疗我国少见HCV基因型患者的疗效及治疗方案。3.DAAs治疗儿童及妊娠妇女的安全性以及疗效。4.DAAs在HCV相关HCC患者中的治疗时机及治疗获益。5.慢性丙型肝炎进展至肝硬化、肝硬化失代偿和HCC过程中具有预警作用的生物学标志物的研究。6.DAAs治疗丙型肝炎肝硬化及失代偿期患者，获得SVR后改善疾病并发症及预后研究。7.DAAs治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响。8.DAAs的药物相互作用，特别需要关注DAAs与中草药相互作用的问题。9.研究适合我国国情的更多发现HCV感染者、提高诊断率及治疗率的模式。
无形杀手昨天门诊，遇到一位40多岁女性诊者，她非常紧张！直接要求我给她查查有没有得丙肝。她说她母亲因为肝癌去世了，到查出来肝癌才知道有丙肝，原来肝癌是丙肝诱发的！我问她：“你母亲的丙肝治疗了吗？”她说：“没有，我们那时候就不知道有丙肝这个病。”我接着说：“如果丙肝抗体阳性，同时丙肝RNA也是阳性，就需要抗病毒治疗，现在通过规范口服抗病毒药，丙型肝炎可以彻底治愈！如果丙肝没有得到良好治疗，根据临床观察的数据，丙肝引起的肝癌发病率比乙肝引起的肝癌发病率还高。”这个女患者伤心地叹了口气，然后说：“唉！我们开始是真的不懂，不知道她得了这个病，到后来知道她有丙肝了，因为丙肝没有什么不舒服，不碍吃不碍喝不影响干活，也就没有在意，也不知道这个病需要治疗，更不知道现在已经可以治愈，现在再说这些，已经晚了！”我告诉这个女患者：丙型肝炎主要通过血液传播，比如输血、有偿献血，共用注射器吸毒，不正规的牙科治疗，不正规美容等传播。凡是有这些高危因素的人，需要查丙肝抗体，如果丙肝抗体阳性，必须查HCVRNA，如果病毒RNA阳性，通过规范药物治疗可以彻底治愈，治好了丙肝，可以有效减少肝硬化和肝癌的发生。如果你母亲在生你之前就感染了丙肝，有一少部分会通过母亲传染，你查查丙肝也是应该的，不过不必太担心，母婴传播的概率也就是百分之几的样子！通过我讲这个案例，大家明白了吗？有高危因素必须去医院检查。丙肝是无声杀手，不疼不痒不碍吃不碍喝，但是，更容易进展成肝硬化和肝癌！
怎样做才能唤醒你的无知丙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素之一，针对性抗病毒治疗丙肝可以治愈，并可有效控制肿瘤。在病人查到丙肝抗体阳性，肝功能正常，病人自己感觉能吃能喝也没啥，也不愿意再继续检查。有些非消化或肝病的专科医生看到化验单，也认为丙肝抗体阳性，肝功能正常，不需要进一步检查。实际上遇到丙肝抗体阳性这种情况还要查丙肝的病毒定量，如果病毒定量高，一定要抗丙肝病毒治疗，丙肝是能治愈的疾病，早期治疗，效果很好，疗程只需要8周或12周的疗程，并且费用不高，门诊治疗还70%报销。所以90年代有过输血史或者卖血史的一定要到医院筛查丙肝抗体，费用不高，如果抗体阳性，进一步查丙肝病毒定量，病毒定量高，不管肝功能是不是正常，都要抗病毒治疗！可以完全治愈！