骨肿瘤外科

经朋友介绍，一患者家属拨通了我的电话：蔡医生，我父亲在家不小心摔了一跤，两条腿不能动了，现在只有左脚的脚趾头还能动一点，大小便没了感觉。刚在我们这边医院做了检查，医生说是脊柱肿瘤导致的瘫痪，建议我们尽快去上海长征医院找你们做手术。家属：请问脊柱上也长肿瘤啊？能治疗吗？我：脊柱当然也会长肿瘤的，只不过是发病率相对比较低而已。以前的医疗技术跟不上，即使发现了脊柱肿瘤也往往无法治疗，导致大家对脊柱肿瘤的关注度不高。大部分老百姓包括很多医务工作者到现在依然认为脊柱肿瘤不可治。最近十几年来，随着医学技术的飞速发展，脊柱肿瘤已不再那么让人望而生畏了。我国的诊疗水平已经位居世界前列，在肖建如主任的带领下，长征医院骨肿瘤病区已经成长为全亚洲乃至全球最大的脊柱肿瘤治疗中心，许多突破性的手术在这里得以完成。家属：“那真是太好了，看样子我们找对人了。我已经把检查的片子和报告发给到您手机上了，麻烦帮我看看我父亲现在病情怎样了。”胸椎CT显示：胸10椎体塌陷，椎体及右侧椎弓根骨质明显破坏伴软组织形成，脊髓明显受压，考虑胸椎转移瘤可能。、我：“片子我看过了，确实是脊柱肿瘤，胸10肿瘤压迫脊髓导致了下肢瘫痪，首先考虑脊柱转移瘤可能。”家属：啊？脊柱转移瘤是什么意思啊？一会脊柱肿瘤，一会脊柱转移瘤，它们之间有啥区别吗？我有点懵。我：顾名思义，脊柱肿瘤就是指生长于脊柱骨头上的肿瘤，广义上脊柱椎旁肿瘤、椎管内肿瘤也可列为脊柱肿瘤的范畴。脊柱肿瘤可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，脊柱原发性肿瘤指的是从脊柱上起源的肿瘤，比如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤、骨母细胞瘤、血管瘤等。而由起源于其他器官的肿瘤转移到脊柱就叫脊柱继发性肿瘤，也叫脊柱转移瘤，大体可分为两大类：第一类是由肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肠癌、胃癌、肝癌等癌症转移到脊柱所致，也可以称为脊柱转移癌，或者叫癌症脊柱转移也行，占80%以上；第二类是由起源于骨本身或者肌肉软组织的恶性肿瘤转移至脊柱所致，比如骨肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、恶性黑色素瘤等。家属：哦，我大概明白一些了。但我爸没有你所说的那些癌症或者恶性肿瘤啊，怎么会脊柱转移呢？那我父亲是属于哪种转移瘤呢？我的问题有点多啊，不好意思。我：因为不少癌症起病隐匿而不易被察觉,还有部分恶性肿瘤早期就发生骨转移，所以，很多脊柱转移瘤患者首先出现症状的部位是脊柱，而原发肿瘤的部位，比如肺、甲状腺、乳腺、前列腺等器官无明显症状。目前只是基于CT的表现而作出脊柱转移瘤的初步推断，至于是否是转移瘤，是哪种癌症转移所致还有待于进一步检查才能确定。家属：哦，那我冒昧地问一下，胸椎到底指哪个位置？脊柱与胸椎又是什么关系？又是脊柱，又是胸椎的，我也绕不清楚。我答道：脊柱就是后背中间，很容易摸到的那一列骨头，从颈部到臀部，呈长长的一条，弯腰、低头的时候突出得更明显。它由很多块不规则的脊椎骨像竹节一样连接在一起，像根柱子一样，所以叫脊柱。它是躯体的承重结构，我们能够昂首挺胸、挺起腰杆都得靠它。所以呢，也常被老百姓称之为脊梁骨，人们常说挺起脊梁的脊梁就是指它，也有龙骨的称谓。脊柱从头到尾上可分为4段，即颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，脊柱中间有脊髓穿过。胸椎是脊柱的其中一段，有12块，胸10的大概位置就在后背的中间水平。颈椎病变可以导致抬不起头，胸椎病变导致挺不起胸，腰椎病变导致直不起腰，脊髓受压导致瘫痪。家属：哦，对了，我刚好想请教一下您什么叫脊髓受压，我父亲CT报告上就写着脊髓明显受压。为什么脊髓一受压就导致瘫痪了呢？我：大家都知道大脑是人的生命控制中枢，其实脊髓也是中枢。脊髓和大脑合称为中枢神经系统，大脑位于颅骨内，也就是头骨内，脊髓穿行于脊柱的椎管内，两者在头颈交界的地方相连。大脑是人的控制中心，脊髓就是传送大脑命令的中枢；如果说大脑是总供电站，脊髓就是特高压输电线。脊髓的功能非常重要，一旦受压就导致大脑的指令无法准确下达，电力输送受影响，后果就是相应的支配区域失控，严重时导致瘫痪。比如著名体操运动员桑兰和原上海男排远动员汤淼就是因为颈椎外伤导致了高位瘫痪。家属：什么叫高位瘫痪？我父亲也是高位瘫痪吗？我：你父亲不是高位瘫痪。打个比方吧，从结构上看，中枢神经系统就像一颗倒着生长的树，大脑相当于树根；脊髓相当于树干，树干上每间隔一段距离就对称性的向两侧发出树枝，称之为神经根；脊髓的末端还有相当于树梢的马尾神经根。这些树干上和树梢上发出的神经根再分支最终分布到身体的终末端，大脑就是依赖这个树形的神经系统控制、指挥着生命活动的正常运转。作为树干的脊髓主要位于颈椎和胸椎椎管内，相应的称为颈髓和胸髓，作为树梢的马尾神经根位于腰椎和骶椎椎管内。脊髓压迫的危害性取决于压迫的部位及压迫程度，其特点如同砍树，越靠近树根的位置破坏性就越大，影响范围越广。大体来说，靠近树根即颈部脊髓的压迫影响颈部以下的上肢、胸腹部及下肢的功能甚至呼吸功能，颈椎及胸2以上脊髓损伤导致的瘫痪称之为高位瘫痪；胸部脊髓的压迫影响胸腹部及下肢。你父亲脊髓压迫的位置靠近树梢，位置相对较低，主要影响下肢的运动、感觉以及大小便、性功能，而上肢的功能是好的。家属：哦！我总算大概明白了，但我想不明白的是为什么摔一跤就瘫痪了呢？我：冰冻三尺非一日之寒，这一切是有预兆的，你老爷子应该有背痛等症状的，而且持续一段时间了，老人家可能不想麻烦子女，自己熬着没告诉你们而已。这个所谓突然瘫痪也是有前因的，骨头早就被肿瘤破坏了，今天只不过刚好到了骆驼被压垮的时间而已。瘫痪的发生也经常是有诱因的，比如摔倒，用力搬东西等导致本来就破坏的骨头病理性骨折，你老爷子就是因为摔倒导致的。家属：这么说就对上了，他去年就说过后背痛了，自己贴了膏药、吃了止疼药好一些了，也没告诉我们。最近痛的比以前严重了，止痛药已不太管用了，后背到右侧肚皮那还经常有像过电一样的疼痛，走路也有明显异样。但老头子倔强得很，说自己一辈子都没得过什么病，说什么也不肯去医院看，我们也没辙。哎！那我现在该怎么办呢？能不能保守治疗？不手术会有什么后果？我：病情发展到这个阶段，手术是最佳选择，建议尽快手术，除非患者本身的身体状况不允许手术。手术能够直接缓解脊髓的压迫，挽救脊髓神经功能，同时重建脊柱的稳定，此外还能明确肿瘤的病理，为下一步肿瘤的全身化疗、靶向等治疗提供依据。不做手术瘫痪没有恢复的可能，时间拖得越久恢复的可能性就越小，以后只能长期卧床，容易合并肺部感染等并发症而加速死亡。家属：这么严重！其实我们也有手术的想法，但又担心手术风险，我们亲戚都说脊柱上是不能做手术的，做了就要瘫痪的。年纪都这么大了，已经瘫痪了，又是肿瘤，都劝我们别做手术了。我：这存在一定的认识误区，虽然脊柱手术尤其是脊柱肿瘤手术确实是高风险手术，但风险是相对可控的，否则我们医院也不会一年开一万余台脊柱手术。除了手术技巧之外，瘫痪之后的手术效果还与两个重要因素有关：一是手术时机，越早手术效果越好；二是脊髓损伤的程度，一般来说，脊柱肿瘤导致的瘫痪，其手术效果相对较好，我们有不少瘫痪2周了才手术的病例，术后效果依然很满意。你父亲目前左脚趾头还能动，说明还有部分脊髓功能残留，如果手术及时的话，效果应该不错，有重新站起来的希望。就算不能完全恢复行走功能，至少也能确保坐轮椅，大幅改善生活质量。家属：这么说我就放心了，那麻烦赶紧帮我父亲安排床位吧，我们请求尽快手术。很幸运，老先生的后续检查结果显示：周围型肺癌伴T10转移，脑部及其他内脏未见转移。我们成功地及时为老先生施行了手术，手术的第三天下肢就能抬离床面，一个月后就在康复医院下地康复了，5个月就基本恢复了正常。术后病理提示：肺腺癌骨转移，基因测序也筛查到了敏感的靶向药。现在已经术后1年多了，老先生一个人神采奕奕的来复查了。TakeHome：（1）脊柱也长肿瘤，可以自己长肿瘤，也可以由其他地方转移到脊柱。广义上讲，脊柱肿瘤还包括椎管内肿瘤、椎旁肿瘤。（2）一旦患有脊柱肿瘤，不仅可能导致脊柱疼痛，抬不起头，挺不起胸，直不起腰，脊髓受压严重时导致瘫痪甚至死亡。（3）脊柱肿瘤可手术治疗，即使是转移性肿瘤。

治疗前 年轻患者。右侧L5/S1腰椎间盘突出压迫S1神经根导致长期腰痛及右侧下肢放射痛。保守治疗不能缓解，影响日常生活，选择UBE微创摘除突出的椎间盘，予以S1神经根松解。 治疗中 术中见脱出的椎间盘卡压S1神经很，予以取出脱出的椎间盘并完全松解神经根。 治疗后 治疗后130天 术后4个月，行走如风，春风满面的来门诊复查。 复查核磁显示右侧S1无明显压迫。 治疗后即刻 术前症状消失，效果立竿见影，右腿自由抬高，活动自如。 术后恢复良好，正常行走。

“竹子刺入枕骨大孔！”一次意外摔伤，将66岁的姜老伯推到了死亡的边缘，一段长4.3厘米的竹子尖端，如标枪般从姜老伯右侧嘴角插入其口腔，贯通咽喉，紧贴颈部大动脉、神经划过，直达枕颈交界处枕骨大孔腹侧，姜老伯生命危在旦夕。5月1日凌晨，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）多学科专家组成的“扫雷特战队”，在生命中枢与颈部大动脉之间上演了一次“扫雷”行动！历时4小时惊险手术，数十枚竹片成功取出，姜老伯幸运脱险。来自浙江江山的姜老伯，五一假期前在山上干活时不慎摔倒，右侧嘴角被一截开裂发霉的竹子刺中，直接插入寰椎与颅底交界处，离生命中枢“脑干”仅差毫厘，距颈部大动脉也仅有丝毫之隔，当即血流不止。姜老伯一家人心急如焚，辗转多家三甲医院救治，不是被告知如此罕见、疑难、复杂颈椎竹子贯穿伤无法救治，就是节假日各项“资源”捉襟见肘，难以处置……几经周折，在专家及好友的推荐下，姜老伯一家来到上海长征医院。医院立即启动应急机制，开辟绿色通道。接到急诊室电话，骨科骨创伤病区卢旭华主任第一时间请示骨科肖建如主任。肖主任当即组织召集节假日值班的“脊柱脊髓伤中心”诊疗团队全力救治，一边向患者家属反复告知病情危重、风险极高，随时有生命危险；一边紧急协调相关科室会诊，一场生死救援就此展开。检查结果并不乐观，竹子成圆锥形刺入寰椎（第一颈椎）和颅底交接处，毗邻脑干、颈内及椎动脉，稍有异动，即可扰断生命中枢，生命堪忧。同时影像学提示竹子现状并不光滑伴多枚碎片，合并有上颈椎椎管内硬膜外脓肿、咽后壁及舌根明显肿胀，此时患者已出现高热、寒战、呼吸急促等脓毒血症表现，随时可能进展为脓毒败血症、中枢性感染、气道堵塞而危及生命！面对如此凶险复杂的伤情，肖建如主任亲自指挥救治，协调麻醉科、神经外科、急诊重症医学科、口腔科、耳鼻喉科、放射诊断科等相关科室的专家进行多学科会诊，制定最佳治疗方案，在详细评估讨论后，决定先进行气管切开保持呼吸道通畅，随后经口咽入路进行探查扩大清创并取出异物，并做好颈后路手术取异物的准备。寰椎与颅颈交界处毗邻控制人体“呼吸”和“心跳”的延髓生命中枢，一旦损伤，非瘫即死！ “排雷”第一步，如何精准锁定异物位置？由于时值“五一”长假，放射诊断科CT常备值班，而核磁共振难得“在节日放假”，然而危重伤员却没有因为“放假”而“休息”！肖建如主任与放射诊断科萧毅副主任沟通后，姜松、赵强主动放弃休假，不约而同从家里赶到医院，抵达自己的战位，为医生安上“透视眼”，第一时间明确了竹子的精确位置，为制定手术路径、全面评估伤情打下了扎实基础。 “排雷”第二步，手术怎么做？随着时间一分一秒的过去，患者逐渐出现高热、寒战，咳出大量黄色粘液痰，咽喉部水肿几乎压闭了食管，气管也被挤到了一旁……专家团队排兵布阵，麻醉科李振杰副教授实施麻醉，耳鼻喉科值班医生先行气管切开，保证手术及术后气道通畅，强大的多学科团队通力合作，保驾护航，确保手术万无一失。 “排雷”第三步，从哪里入路？骨科肖建如主任、骨创伤病区卢旭华主任、口腔科王国栋主任及骨肿瘤病区杨兴海教授等专家反复研究讨论，最终确认经口咽入路，从咽后壁仔细探查伤道“排雷”。  4月30日深夜，肖建如、卢旭华、杨兴海等组成的“扫雷特战队”登场，“超高难度”颅颈区手术任何环节都容不得半点差错，紧张的气氛弥漫整个手术间。肖主任小心翼翼切开异常肿胀的咽后壁，分离血管、神经后，只见竹子漏出了黄色的“尾巴”，此时术中监护仪显示心率急速下降，血压飙升，“注意手法轻柔、屏住呼吸、保护椎动脉、减少延髓颈髓刺激。”肖主任沉稳地说。可见竹片神使鬼差般经寰枕间隙斜行刺入右颈内动脉与左侧椎动脉之间，压迫颅颈交界区硬膜，“特战队”细心分离竹片与邻近重要结构，耐心拔出竹片，放出上颈椎椎管内脓液，大家的脸上露出欣慰的笑容。刚松了一口气，大家的心又沉重了起来。原来数十枚“隐藏颇底”的小竹子碎片，散落在上颈椎管内及寰枕间隙，肖建如团队从短暂的喜悦中冷静下来，最终将“雷区”28块大小不一的竹子碎片成功取出！经过4小时鏖战，“特战队”成功完成超高难度拆弹手术，在场的所有医护人员无不激动万分。此时已是5月1日的凌晨00:32分…… “感谢长征医院多学科军医们放弃节假日紧急集结，用高超精湛技艺把我父亲从鬼门关拉了回来”。姜老伯的家人满怀感激地说。在临床、医技、护理等多学科团队的共同努力下，伤者术后病情转危为安。“这个特殊疑难罕见伤员救治成功，得益于长征医院战创伤救治体系的深厚底蕴及科室间默契的配合，彰显出长征精神与文化。长征医院骨科作为上海市重中之重‘脊柱疾病和创伤骨科研究中心’，我们这一领域不仅代表上海队、八一队，也是代表国家队。长征‘特战队’在手术室以这样的方式渡过五一让我感动与自豪。”肖建如教授说。作者｜王根华监制｜季莹刘钰 编审｜冯林王丹琳 主编｜李珂嘉贺编辑｜方梅兰主管｜海军军医大学第二附属医院政治工作处投稿｜2577239181@qq.com