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中山大学肿瘤防治中心

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疾病： 周围神经系统肿瘤
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纵隔前沿｜胸腔+椎管占位！骨科胸外科联手解决「哑铃型」神经源性后纵隔肿瘤！在医疗技术不断探索的前沿领域，每一次突破都凝聚着无数医者的智慧与心血。近日，复旦大学附属中山医院纵隔MDT团队，完成了一项具有开创性意义的手术，针对典型案例的“哑铃型”神经源性后纵隔肿瘤，胸外科丁建勇教授团队在国内外率先创新性提出胸部微创＋背部小切口联合手术入路治疗哑铃状后纵隔神经源性肿瘤的多科室协作方案，成功攻克了这一复杂病症，为患者带来了精准的治疗。为此，特采访了参与此次手术治疗的复旦大学附属中山医院骨科的蒋淳医生，一起来听听他的分享。?点击文字跳转阅读本期患者故事?转了5家医院，我找到中山医院纵隔MDT，为15岁的妹妹寻找一线生机蒋医生介绍，此次分享的女生的病例，在他与丁建勇教授经手的一系列病人中颇具代表性，属于神经源性后纵隔肿瘤。这类肿瘤形态多呈哑铃型，受椎管骨性结构限制，椎管内部分较小，而后纵隔部分往往较大。多数患者并无临床症状，常在胸部CT体检时偶然发现，病理诊断多为神经鞘瘤或神经节细胞瘤，良性居多。对于外科医生而言，如何在保证彻底切除良性肿瘤、防止复发的同时，最大程度减少患者损伤，成为一大难题。传统骨科手术，多从后路切纵行切口，处理椎管内部分相对熟悉，但对于后纵隔较大的肿瘤部分，常需切断多根肋骨及相关关节，这不仅影响胸椎稳定性，导致术后需做内固定，给患者带来心理负担，还因内固定材料在核磁共振检查时产生金属伪影，影响术后复查。同时，在显露肿瘤过程中，由于血管、肺、心脏等重要器官的阻挡，医生操作时顾虑重重，采用包膜内刮除的方式又易导致肿瘤残留复发。而胸外科医生虽在胸腔镜辅助下进行手术，擅长处理后纵隔部分肿瘤，能做到包膜外切除，但对于椎管内部分却难以精准操作，盲目牵拉易造成神经根、硬膜损伤等严重后果。面对这一困境，胸外科丁建勇教授与骨科蒋淳教授等多科室专家共同商讨，决定发挥各科室优势，协同作战。手术开始，先由骨科医生通过后路2-3cm小切口，切除一侧椎板及关节突，处理好椎管内肿瘤部分，仔细止血并妥善处理神经根与硬膜，防止脑脊液漏与硬膜外血肿。在肿瘤穿出肋骨床与后纵隔交界处，放置止血纱布、凝胶海绵作为标记物。随后，患者翻身侧卧，丁教授团队在胸腔镜下贴着肋骨与椎体，进行后纵隔部分肿瘤的包膜外切除。这种创新的手术方式，后路切口小，无需切断肋骨，保留了胸椎稳定性；前路又能实现肿瘤的彻底切除，真正做到了在彻底切除肿瘤的同时，最大程度减少患者创伤。此次多科室协作的成功案例，不仅是复旦大学附属中山医院多学科医疗团队精湛专业技术的有力证明，更是以患者为核心，量身定制的首创性方案的实践。查看往期经典病例报告（点击展开查看高清内容）点击文末附件下载阅读期刊原文
脊髓腹侧神经鞘瘤椎管内神经鞘瘤是椎管内较为多见的一类肿瘤，绝大部分椎管内神经鞘瘤都属于良性肿瘤，可以通过显微神经外科手术的方式进行肿瘤全切而达到治愈。在诊断为椎管内神经鞘瘤时，应该到神经外科就诊，最好能由专门从事脊髓脊柱专业的神经外科医生进行肿瘤切除，一方面可以将肿瘤尽可能的完整切除，降低术后复发的风险。另一方面能让脊神经根和脊髓能够得到最大限度的保护，术后患者不易出现神经功能障碍。
恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）的放射治疗策略选择-累积剂量≥60Gy局部控制有效恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）的放射治疗策略选择-累积剂量≥60Gy局部控制有效武汉市第六医院肿瘤一科|新面貌?新征程神经鞘瘤概述（outline）双下肢-复发性神经鞘瘤（neurilemomaorSchwannoma）1例报告并文献复习1例（女/57）C5~T2神经鞘瘤（№3）＆肩锁关节炎（№1））＆肩关节炎（№1）-TOMO放疗为主1例（男/63岁）复发性椎管内（胸椎/T8）神经鞘瘤（最大径5.4cm）-TOMO放疗-来自-安陆恶性外周神经鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST），也称作恶性神经鞘瘤、神经源性肉瘤和恶性神经纤维肉瘤等，WHO于1994年正式将该类肿瘤命名为恶性外周神经鞘膜瘤。MPNST是起源于周围神经鞘细胞的恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的5％～10％，可发生在皮肤、头颈部、纵隔和腹膜后，最常见临床症状为肿块，其次是疼痛、感觉及运动障碍等。MPNST具有局部复发率高、远处转移和预后差等特点，其远处转移最常见部位为肺，其次为软组织、骨、肝脏、腹腔内、脑、卵巢、肾脏和腹膜后。目前尚未发现国内外指南或高级别证据，对于放射治疗在MPNST中的应用进行明确推荐。本文特基于病例及相关文献进展整理总结MPNST的治疗原则与放射治疗策略。1影像学表现发病早期，MPNST患者常无明显临床表现。MPNST主要表现为逐渐增大的肿块及其引起的神经症状。MRI和PET-CT是评估神经鞘瘤的重要成像方式。PET还有助于区分高级别MPNST和良性丛状神经纤维瘤。但MPNST的诊断主要依靠组织病理检查，没有特异的分子或免疫组化标志物。CT表现：孤立性或弥漫性肿块，肿瘤中心区可见大片状低密度影，增强实质部分呈斑块状、网格状或岛屿状强化，低密度区不强化。MRI表现：边界欠清晰的肿块，呈稍长T1、长T2信号改变，内见斑片状更长T1、T2信号。增强后呈明显不均匀强化。部分可见毛刺样或棘状突起样改变。MPNST的临床及影像表现缺乏特异性，与其他腹膜后恶性肿瘤鉴别困难，影像学主要在于判别肿块良恶性。恶性者：1）肿块较大，直径多＞5cm，甚至＞10cm，呈浸润生长特点，边缘模糊，肿瘤边界不光整；2）有毛刺征或棘状突起改变，表示肿块侵犯生长进度不一的表现；3）有明确的侵犯周围组织器官特征，有转移和术后复发等提示恶性，但边缘光整亦不能排除恶性。2MPNST治疗原则目前，MPNST尚没有标准化的治疗方案，原则上采取以手术为主、化疗及放疗为辅的综合治疗，但积极行广泛扩大切除术是最重要的。MPNST患者的生存率主要取决于切除范围。手术治疗是目前MPNST的重要治疗措施。因此，如果可行并为患者所接受，建议进行R0切除，达到组织切缘阴性。阴性切缘的完整切除可以有较低复发率与高五年生存率，然而患者的平均五年生存率仍旧只有50%~60%，中位生存时间为6年。对于肿瘤癌前病变的预防性切除可能是重要的治疗策略。此外，手术的范围必须保持平衡，以保留神经功能，而且只有当肿瘤直径＜5cm时，手术才能提高总生存率。许多肿瘤因其位置较深或体积较大，而无法切除或者不能完全切除。放疗是MPNST的有效治疗手段之一，术后辅助放疗可控制或延迟局部病灶复发，但对于提高长期存活率作用不大。术后化疗可防止肿瘤远处转移，MPNST对化疗药仅中度敏感，有效的药物很少，单一用药常选择阿霉素，亦可选用阿霉素和异环磷酰胺联合用药。化疗尽管不能取得治愈效果，但对缓解病情有利，尤其是对术后放疗不满意者有利于控制局部病灶。而对肿瘤组织无法根治性切除的患者应选择姑息性切除+大剂量放疗照射，尤其是早期放疗对提高临床缓解率有重要作用。研究发现，静脉输注免疫球蛋白可能是MPNST辅助治疗的有效方法，有助于提高MPNST患者的无瘤生存时间。目前针对EGFR、c-KIT、mTOR、Hsp90等靶点的靶向药物试验已经开展，尽管这些药物在临床前阶段均有不错的效果，但目前绝大多数的研究均未获得有效的治疗反应（见下图）。MPNST术后易复发，并扩展到邻近组织，晚期可发生淋巴道及血行转移，也可转移至胸、腹腔等。大多数MPNST是高度恶性肿瘤，常发生远处转移，其5年生存率为34％～52％，仅10％～15％的MPNST为低度恶性肿瘤，生长速度相对缓慢，侵袭力较弱，合并神经纤维瘤的MPNST患者预后差。3MPNST放疗策略选择过去认为MPNST呈现抗放射性，如今放疗已成为包括MPNST在内的软组织肉瘤治疗过程中控制局部复发的重要组成部分，其中术后放疗已被推荐作为主要治疗手段。1.放疗时机MPNST局部复发率、全身转移率高，无论手术切除的范围如何，都应考虑辅助治疗。由于缺乏明确数据，采用辅助放疗或化疗的方式和时机仍存在争议。1）对于肿瘤体积较大无法切除的病例，应积极考虑术前放疗，以提高手术切除的可能性。2）术后辅助放疗被认为有改善局部控制的趋势，但对总生存率无显著影响。3）然而，对于放疗继发的MPNST不建议行辅助放疗。由于放疗会造成染色体损伤，诱导施旺细胞异常增殖；且周围神经对放疗非常敏感，放疗后持续的炎症反应会导致周围神经微环境变化并产生更高的增殖率；还可能导致淋巴阻塞和神经周围血管的纤维化损伤，从而使突变的施旺细胞逃避免疫监视并继续增殖；尤其是对易感患者而言，放疗会加速恶性神经鞘瘤的进展。据估计从放疗到确诊MPNST的平均潜伏期为15~16年。此外，放疗诱导的MPNST更容易在照射部位局部复发。2.放疗剂量对于不能切除的整块MPNST，常规放射剂量为65~70Gy，而对于镜下残留的MPNST，推荐剂量则为45Gy。术前放疗可更准确地定位肿瘤，使之照射范围及剂量更小，致使大量肿瘤细胞坏死，减少肿瘤破漏可能，利于保肢手术成功实施。然而，术前放疗可影响伤口愈合，导致手术延迟；此外，放疗后可用于病理诊断的组织将减少。术中若预期手术切除时切缘距离肿瘤较近或可能出现镜下残留，可进行切除后即刻放疗。术中放疗的优点在于局部剂量大、周围组织损伤小、总体剂量小，但也存在缺乏术后切缘病理检查结果支持及伤口延迟愈合等不足。辅助放疗可明显减少软组织肉瘤局部复发，但并不减少肿瘤远处转移和影响患者总生存率。放疗联合扩大切除术可达到与截肢相似的效果。MPNST历来是临床诊断和治疗的难点，除了高侵袭性外，低发病率所致诊断和治疗方法的局限性也是重要原因。在MPNST的治疗中，放疗被认为能延缓肿瘤复发，但对总生存率无显著影响，积极行广泛扩大切除术是主要治疗手段。专家指出，针对于MPNST的诊断和治疗，尤其是新型分子生物标志物和联合治疗方案受到了越来越多的关注。目前更多的研究正在开展当中，有助于为MPNST患者提供更加有效的治疗方案，延长患者的生存。