脊柱外科

通过阅读前几期精彩的脊柱侧弯科普文章，相信大家对脊柱侧弯相关知识有了一定的了解。脊柱侧弯不光是脊柱本身的问题，还可能与脊柱旁的肌肉与支配肌肉的神经有关，下面让我们来认识一下独特的神经肌肉型脊柱侧弯，了解一下它的概念、病因、特点以及如何进行治疗。神经肌肉型脊柱侧弯是由一组肌神经性疾病引起的冠状面的脊柱畸形。神经整合通路，包括脑，脊髓，周围神经，肌肉神经，任何一个环节的中断，都会导致患者的神经肌肉型脊柱侧弯。国际脊柱侧凸研究会将可以引起神经肌肉型脊柱侧弯的疾病分为：A.神经源性:（1）源于上运动神经元：a.脑瘫；b.脊髓小脑变性；c.脊髓空洞症；d.脊髓肿瘤；e.脊髓损伤。（2）源于下运动神经元：a.脊髓灰质炎；b.其他的病毒性脊髓炎；c.周围神经损伤；d.脊髓肌肉萎缩；e.家族性自主神经功能异常。B.肌源性：（1）先天性多发性关节挛缩症；（2）肌营养不良：a.杜氏肌营养不良；b.肢带肌营养不良；c.筋膜关节囊-肱骨肌营养不良；（3）纤维型不对称肌萎缩；（4）先天性肌张力减退；（5）肌强直性营养不良。神经肌肉型脊柱侧弯的发病机制是神经系统的病变造成脊柱周围的肌肉力量不平衡，导致不对称的应力作用于椎体两侧的终板上，最终引起发育中的椎间盘、椎体小关节发生改变，椎体楔形变，并随时间的延长，畸形呈进行性加重。椎旁肌为脊柱提供重要的动力性稳定作用，而脊椎、椎间盘以及韧带对抗弯曲的能力比较小。神经肌肉性疾病均可引起肌肉功能受损，导致肌力降低或对随意肌肉的协调控制，或丧失感觉功能如本体感觉等，导致躯干平衡的调节功能紊乱，这就可影响脊柱的动力性稳定。因此，引起神经肌肉型脊柱侧弯的机制相对较复杂，既有生物力学的情况，也有生物因素。神经肌肉型脊柱侧弯通常发病较早，在生长期呈快速发展，而在骨骼成熟后仍继续发展。弯曲多数较长，呈C形，并累及到骶骨，往往合并骨盆倾斜。神经肌肉型脊柱侧弯患者初期在卧位时脊柱是直的，但在直立体位则发生弯曲或畸变。脊柱一旦发生轻微弯曲，就有不对称的力作用在椎骨的终板上，作用在椎骨终板上的负荷增加将抑制其生长，负荷减少则生长较快，因而侧弯凹侧终板受到的压力负荷增加而致发育减慢，而弯侧负荷相对减少而生长加快，这种应力不均作用的结果是导致凹侧椎体发育抑制和椎体楔形变侧弯的进行性发展随椎间盘、椎骨和关节突改变而不断加重，这些姿势性弯曲渐变成结构性畸形。许多神经肌肉疾患患者在侧弯发生时年龄很小，发生椎体畸形的潜在可能就非常大。神经肌肉疾病如脊髓肌萎缩和杜氏肌营养不良的患者往往发展为脊柱畸形，脊柱侧弯是存活患者最严重的问题。这些患者由于肌肉无力和进行性脊柱侧弯容易发生呼吸衰竭。此外，大多数患者丧失了独立自主的能力，甚至连最简单的起床动作都不能独立完成，往往只有依靠支具才能保持躯干的平衡。长期对轮椅的依赖使这类患者多伴有营养不良、心功能障碍、胃肠道功能障碍、全身状况差，甚至可能存在吞咽或进食困难等神经肌肉型脊柱侧弯的手术原则主要是对弯曲的脊柱进行可靠的固定及融合,使脊柱在水平的骨盆上达到冠状面和矢状面上的平衡及保持坐立的平衡,最大限度降低患者呼吸损害的程度，使患者的功能及健康状况得到改善。对多数神经肌肉型脊柱侧凸患者,单靠保守及支具治疗很难控制其畸形的发展,因此,手术治疗往往是必要的。手术指征随患者的诊断而有所不同,但主要包括脊柱侧弯和后凸畸形呈进行性加重、背痛及坐立困难、呼吸功能失代偿以及神经系统的变化等。1、非手术治疗：神经肌肉型脊柱侧弯的主要非手术治疗方法是支具治疗。与特发性脊柱侧弯相比，神经肌肉性脊柱侧弯病人更需要支具治疗，而且佩戴支具的时间更长。支具治疗的目的是矫正脊柱畸形和控制畸形的进展。尽管支具治疗后脊柱侧弯也可能继续发展，但侧弯的进展速度可能减慢；稳定脊柱和骨盆，支具能给肌肉无力的病人提供躯干支撑，使病人能使用上肢和控制患者的异常反射。在支具治疗的时间上，普遍认为，对于大多数幼儿期患者，支具可有效控制畸形，一旦青春期生长高峰出现，支具无效，手术稳定脊柱成为必须，因此试图像治疗特发性脊柱侧弯那样，通过支具延迟手术时间至生长高峰末通常是不可能的。由于神经肌肉性疾病病人常有皮肤感觉缺失，长期佩戴支具可能发生皮肤破溃、压疮等并发症，因此并不需要全天佩戴支具。对于较柔软的侧弯，若支具控制满意，甚至可以仅在患者站立时佩戴支具以对抗重力。非手术措施很少能完全控制进行性脊柱侧弯，但旨在防止继发于肌肉张力减退或挛缩的脊柱畸形。2、手术治疗：很多神经肌肉性脊柱侧弯非手术治疗无效时，需要手术治疗。对神经肌肉性脊柱侧弯病人脊柱融合手术的目的是矫正脊柱畸形，恢复脊柱在水平的骨盆上方达到冠状面和矢状面上的平衡，提高病人的步行或就坐能力，解放上肢使其术后能完成更多的活动，改善病人的心肺功能或防止其恶化缓解疼痛，减轻坐位时负重面不平整引起的疼痛以及肋骨撞击骨盆产生的疼痛达到坚固的融合，以确保病人获得永久性的畸形矫正和功能改善。3、术前康复：神经肌肉性脊柱侧弯治疗需要大量的术前计划并做好预防任何并发症的准备。肺功能受损是神经肌肉性脊柱侧弯患者并发症中最常见的。大概有以下三点原因：A.脊柱畸形会影响通气机制，特别是当存在严重的胸椎后凸畸形、胸腰椎后凸畸形或肋骨畸形。B.潜在的神经的原发或继发变性，损害通气。C.无论是保守还是手术治疗，都可能会有立刻的持久的或明显的呼吸影响。为了增加手术安全性和减少术后肺部并发症，尤其注意强调术前患者营养状况和限制性肺功能障碍的改善。神经肌肉性脊柱侧弯术前可进行康复治疗提高心肺功能，增强体质，避免手术期间出现呼吸功能的障碍，并且使病人更快地从手术中恢复过来。4、术后康复：术后可循序渐进的指导病人进行康复治疗，加快体力恢复，改善平衡能力，增强肌力，加快回归日常生活的步伐。杨强主任为脊柱一病区科室主任，学术带头人，博士生导师，擅长青少年和老年脊柱畸形矫正，为全国脊柱畸形学组（SRS-China）的全国委员，博士期间在解放军总医院脊柱外科跟随卢世璧院士专修脊柱、作为AOSPINE访问学者跟随世界脊柱畸形学会主席Kennith教授，作为131第一层次人才到美国霍普金斯Kebaish学习脊柱畸形，作为执笔者之一撰写了我国青少年脊柱畸形筛查的指南，被白求恩基金会授予脊柱侧弯筛查医院。脊柱一病区为天津医院脊柱外科建科历史最悠久的科室（1998年5月1日）和手术量最大的科室，以脊柱畸形的数字化精准诊治和退变性疾病的阶梯化微创治疗为特色，脊柱畸形和微创处于国内领先地位。杨强主任门诊时间：周四下午特需门诊，周一、周三下午专家门诊；门诊地点：天津医院门诊楼门诊楼2层vip区特需门诊（周四）、1层三诊区第10诊室（周一）、9诊室（周三），可从好大夫网上预约加号，如有门诊时间变动，会提前在杨强个人好医生网站首页通知。脊柱侧弯的患者可以优先加号就诊。对于网上流言不能解决的问题，请您拨打好大夫电话进行电话预约咨询。如果方便就请详细的在网络上来留言，我会在48小时内回复。2.对于电话咨询不能解决的问题，请提前预约我的门诊号及时就诊。

前一期，我们介绍了青少年特发性脊柱侧弯的非手术治疗方法，让大家对其有一个大致的了解。这一期我们将对青少年特发性脊柱侧弯的治疗方法进行进一步的讲解，让大家对其“手术治疗”有一个基本的认识。这一期主要从手术治疗的手术指征、手术目的、术前评价、基本手术技术和并发症等主要方面进行一系列讲解。解答：1、支具治疗无效，侧弯不断加重的患者。2、胸腰段侧弯角度＞40°~45°或胸段的侧弯角度大于50°。3、脊柱明显失平衡。4、明显的外观畸形。解答：手术的主要目的是阻止侧弯角度进一步发展，以及肺功能恶化和背部疼痛在内的各种严重并发症；其次，为恢复冠状面和矢状面平衡，减少肋骨的突出，达到肩部平衡并且尽可能多的保留未融合的部分，以保持较好的活动能力。解答：术前评价对于制定手术计划来说非常重要。要求医生对患者的病史有详细了解，并作细致的查体。医生需要注意肩膀和腰部的对称性，因其可以提示侧弯类型。此外，还应该注意脊柱每一节段的旋转角度。一般来说,越大的结构性侧凸引起的旋转畸形也越重。如果在查体中发现腰弯的旋转程度大于胸弯，医生要考虑是否进行双弯的融合。同时，术前影像学的评价极其重要，主要包括站立位全脊柱正侧位片和卧位侧屈正位片。站立位X线片帮助确定脊柱侧弯的类型和矢状位的平衡状况，以选择融合的节段。侧屈正位片可以评价弯曲的柔韧性，并帮助判断侧弯的类型。解答：现如今，最常用脊柱矫形手术为后路矫形手术，而前路矫形术、前后路联合矫形手术和微创手术相对于后路矫形手术来说应用较少，但都各有优点。●（1）后路矫形手术如今，随着脊柱“三柱理论”的不断完善，以及椎弓根内固定技术不断进步，现有最完善的后路手术技术为椎弓根螺钉系统矫形。该系统直接作用于脊柱的三柱结构，具有较强的矫形力及较好的三维矫形效果。同时，随着近年来医学影像学和神经监护技术的发展，椎弓根螺钉置入的准确性得到较大提高，因此，该治疗手段也在胸段侧弯畸形的矫形治疗中得到了很好的应用。●（2）前路矫形手术对于特定的侧弯而言，前路矫形手术相比后路矫形手术而言可以保留更多的功能节段并获得更强的矫形能力。而且，经前路手术进行椎体间植骨更确实，不易造成脊髓的损伤。然而，随着胸椎椎弓根钉固定和后路直接椎体去旋转技术的出现，除了某些特殊情况，使得前路手术已经变得不再受欢迎。●（3）前后路联合矫形手术一般的胸弯经后路矫形固定融合即可，如果侧弯角度超过80°，为了获得良好的矫形，应该行前后路联合手术，先进行前路的松解，随后进行后路手术的矫形，该术式不但可以减少曲轴现象发生，而且降低了假关节的发生率，但存在手术风险大、术中出血多等风险，而且病人需要承受更大的痛苦及经济负担。●（4）微创矫形手术随着内窥镜技术的不断发展，脊柱外科的微创手术水平也不断提高。1993年Mack等最先开展并报道了在胸腔镜下经前路对脊柱侧弯患者进行矫形手术治疗。与传统前路开胸手术相比，微创手术具有术后疼痛轻、住院时间短、患者恢复快、术后并发症少等优点。但该术式适应证较窄，仅适用于中轻度侧弯的脊柱畸形患者，而且该术式对术者的技术水平要求较高，熟练掌握需要一定的学习曲线。●（1）神经损伤神经损伤在青少年特发性脊柱侧弯手术中并不常见，但却是最严重的。神经损伤更易发生于侧弯较重且僵硬，伴随明显后凸，或行前后路联合手术者。●（2）伤口感染伤口感染在青少年脊柱侧弯患者中较少见。术后早期感染通常可以采用清创冲洗引流和抗生素的治疗方法，效果良好。●（3）术后假关节形成术后假关节形成也较为少见，其发生常常由于植骨技术不良或内固定不充分。●（4）侧弯加重及手术失败任何一种侧弯手术都不能保证百分之百的成功率，一小部分患者经过手术后并没有获得预期的效果，甚至还会引起症状加重，患者在手术前需要了解和接受手术失败的风险。解答：大家对于侧弯手术最大的误区就是侧弯经过手术后可以达到完全的纠正变直，因为手术还需要考虑到患者脊柱和脊髓的相对位置及耐受性，过分的矫正会导致内固定物的失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损伤和瘫痪。不同年龄、不同的侧弯度数及不同侧弯类型其矫正率都有不同，一些侧弯复杂的患者可能会需要多次手术进行矫形治疗。据有关文献报道，一般特发性脊柱侧弯矫正率可达到60%~80%。杨强主任为脊柱一病区科室主任，学术带头人，博士生导师，擅长青少年和老年脊柱畸形矫正，为全国脊柱畸形学组（SRS-China）的全国委员，博士期间在解放军总医院脊柱外科跟随卢世璧院士专修脊柱、作为AOSPINE访问学者跟随世界脊柱畸形学会主席Kennith教授，作为131第一层次人才到美国霍普金斯Kebaish学习脊柱畸形，作为执笔者之一撰写了我国青少年脊柱畸形筛查的指南，被白求恩基金会授予脊柱侧弯筛查医院。脊柱一病区为天津医院脊柱外科建科历史最悠久的科室（1998年5月1日）和手术量最大的科室，以脊柱畸形的数字化精准诊治和退变性疾病的阶梯化微创治疗为特色，脊柱畸形和微创处于国内领先地位。杨强主任门诊时间：周四下午特需门诊，周一、周三下午专家门诊；门诊地点：天津医院门诊楼门诊楼2层vip区特需门诊（周四）、1层三诊区第10诊室（周一）、9诊室（周三），可从好大夫网上预约加号，如有门诊时间变动，会提前在杨强个人好医生网站首页通知。脊柱侧弯的患者可以优先加号就诊。对于网上流言不能解决的问题，请您拨打好大夫电话进行电话预约咨询。如果方便就请详细的在网络上来留言，我会在48小时内回复。2.对于电话咨询不能解决的问题，请提前预约我的门诊号及时就诊。

前两期“脊柱侧弯唤醒月”系列科普详细全面的介绍了青少年特发性脊柱侧弯的定义诊断及测量，相信大家对其都有了一个更深的了解。那么，如果孩子得了青少年特发性脊柱侧弯，我们该如何治疗？手术治疗是必须的么？不做手术又能如何治疗这种疾病呢？本期我们来探寻答案。解答：不是所有的青少年特发性脊柱侧弯都一定需要手术治疗，临床上医生根据患者的侧凸角度、诊断年龄、潜在的生长发育情况确定治疗方式。解答：①脊柱侧弯角度在25度内如果患儿仍处于生长发育期内，仅需门诊定期复查，推荐运动疗法来防止脊柱侧弯畸形的加重。常见的运动治疗包括：小燕飞，游泳以及侧方弯腰。1、“小燕飞”就是人们模拟燕子飞行姿势进行肢体运动，在硬床上或干净的硬质地板上，取俯卧位，脸部朝下，双臂以肩关节为支撑点，轻轻抬起，手臂向上的同时轻轻抬头，双肩向后向上收起。与此同时，双脚轻轻抬起，腰底部肌肉收缩，尽量让肋骨和腹部支撑身体，持续3-5秒，然后放松肌肉，四肢和头部回归原位休息3-5秒再做。每天50-100个，分2-3组完成。2、游泳也是一种锻炼背部肌肉的好方法，每天游泳600-1000米，自由泳和蛙泳均可。侧方弯腰适用于脊柱“C”型（单个弯曲）侧弯，如果是“S”型则不建议做。所以此运动建议在专业医生检查过后，再进行锻炼。3、侧方弯腰，即双腿站立于硬质地面上，身体朝着一侧倾斜，弯腰②若侧弯角度在25-45度并处于生长高峰期内应该使用支具治疗，治疗用支具必须由专业技师量身定做，并且每天必须佩戴20-22小时，包括睡觉的时候。随着孩子身高的增长，支具也需要每年更换一次。解答:①Milwaukee支具：主要应用于胸椎侧凸的治疗，适用于胸廓尚未发育好的患儿，颈环的设计让它不会限制胸廓及乳房的发育，但也正是颈环的外观让它有时难于被人接受。②波士顿支具：适用于弯曲顶椎在胸10以下的脊柱侧弯，此支架于臂下佩戴，外观易于接受，但由于是全接触型支架，佩戴感觉并不舒适。解答：目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧弯的报告很少，国外的研究显示：1.支具治疗开始时越接近骨骼成熟，疗效就会越差；2.支具可以控制脊柱畸形进展，但难以获得较持久的矫正；3.非规范化支具治疗疗效较差。所以，当家长们发现孩子可能有脊柱侧弯时，一定要尽早带孩子去正规医院进行适当的治疗。首先，我们需要关注患儿的依从性，很多患病儿童处于青春期，可能导致抗拒心理的产生。其次，有些支具外观上较明显，可能会导致社会心理的变化，这也需要家长老师的正确引导。第三，使用支具时，也要关注其对日常生活如吃饭，如厕的影响。最后，也要格外关注支具是否导致患者出现显著的疼痛感。杨强主任为脊柱一病区科室主任，学术带头人，博士生导师，擅长青少年和老年脊柱畸形矫正，为全国脊柱畸形学组（SRS-China）的全国委员，博士期间在解放军总医院脊柱外科跟随卢世璧院士专修脊柱、作为AOSPINE访问学者跟随世界脊柱畸形学会主席Kennith教授，作为131第一层次人才到美国霍普金斯Kebaish学习脊柱畸形，作为执笔者之一撰写了我国青少年脊柱畸形筛查的指南，被白求恩基金会授予脊柱侧弯筛查医院。脊柱一病区为天津医院脊柱外科建科历史最悠久的科室（1998年5月1日）和手术量最大的科室，以脊柱畸形的数字化精准诊治和退变性疾病的阶梯化微创治疗为特色，脊柱畸形和微创处于国内领先地位。杨强主任门诊时间：周四下午特需门诊，周一、周三下午专家门诊；门诊地点：天津医院门诊楼门诊楼2层vip区特需门诊（周四）、1层三诊区第10诊室（周一）、9诊室（周三），可从好大夫网上预约加号，如有门诊时间变动，会提前在杨强个人好医生网站首页通知。脊柱侧弯的患者可以优先加号就诊。对于网上流言不能解决的问题，请您拨打好大夫电话进行电话预约咨询。如果方便就请详细的在网络上来留言，我会在48小时内回复。2.对于电话咨询不能解决的问题，请提前预约我的门诊号及时就诊。