肝胆胰外科

70岁以上高龄老年胃癌外科诊治经验王在国 何广宁广东省东莞市人民医院肿瘤防治中心.肿瘤外科广州医学院研究生院（何广宁）「摘要」 目的 总结70岁以上高龄老年胃癌的临床特点和外科诊治经验。方法 对我院2003年8月—2011年8月收治75例70岁以上高龄老年胃癌患者的临床资料及手术情况等进行回顾性分析。结果 该类患者占全院同期胃癌的19.6%，手术切除率61.3%（其中根治性切除率40%，姑息性切除率21.3%），手术并发症发生率34.7%,围手术期病死率5.3%。结论 70岁以上高龄老年胃癌患者临床特征不显著，发现较晚，易误诊误治，根治性切除率较低，围手术期并发症及死亡率较高，早期发现和围手术期处理至关重要。「关键词」高龄老年；胃肿瘤；外科治疗；围手术期「中图法分类号」R735.2「文献标识码」AA Clinical Analysis of 75 cases of gastric cancer’s elder patients over 70 years of age He guangning, wang zaiguo,Hu xiarong, et al.Department of oncology surgery, Dongguan people’s hospital,dongguan 523059【Abstract】Objective To summarize our surgical experiences in the diagnosis and treatment of elder patients over 70 years of age with gastric cancer and to analysis the clinical features of these patients. Methods The clinical data, include the surgery data of the 75 cases elder patients over 70 years of age with gastric cancer who were treated in our hospital from August 2003 to August 2011 were retrospectively analyzed. Results The results of such patients accounted for 19.6% of gastric cancer hospital over the same period, the resection rate of 61.3% (including radical resection rate of 40%, palliative resection rate of 21.3%), surgical complication rate of 34.7%, and 5.3% perioperative mortality. Conclusion The clinical features of gastric cancer in these patients was not significant, found later, easy to misdiagnosis, the low rate of radical resection, the high rate of perioperative complications and mortality, so the early detection and carefully perioperative processing is critical.【Key words】 elder patients, gastric cancer, surgical treatment, perioperative period随着社会人口老龄化及高龄老年受术者的日益增多，高龄老年胃癌患者的临床诊治已经成为临床上十分迫切和现实的问题「1,2」。本文结合我院2003年08月—2011年08月75例70岁以上高龄老年胃癌的临床诊治经历，并复习文献资料，初步总结高龄老年胃癌的外科处理经验。1.临床资料1.1一般资料： 2003年08月—2011年08月我院外科系统共手术治疗胃癌患者 382例，其中70岁以上者75例，占19.6%。在70岁以上高龄患者中，男性52例，女性23例，男女比为2.26:1；年龄70岁~ 93岁，平均年龄75.6岁。1.2 临床症状诉上腹饱胀及隐痛不适34例（45.3%）,黑便40例（53.3%）,进行性消瘦27例（36%）,呕吐20例（26.7%）,呕血13例（17.3%）, 吞咽梗噎6例（8%）,皮肤及小便发黄2例（2.7%）,无症状者6例（8%）。1.3体征贫血54例（72%）,上腹部肿块13例（17.3%）,胃震水音(+)12例（16%）,左锁骨上淋巴结肿大4例（5.3%）,腹膜炎3例（4%）, 皮肤巩膜黄染2例（2.7%）,无明显阳性体征6例（8%）。1.4辅助检查：术前检查贫血54例（72%）；CEA升高45例（60%）；腹部立位片发现膈下游离气体3例（4%）；31例行消化道钡餐检查，提示贲门部梗阻3例（4%），幽门部梗阻12例（16 %），显示胃壁龛影者6例（8%）或者胃壁僵硬者10例（13.3%）。胃镜检查及活检确诊为胃癌者70例（93.3%）。术前上腹部CT或MRI检查共42例（56%）,提示胃癌可能者32例（76.2%）。1.5延误入院诊治的时间及原因：症状初起至入院接受诊治的时间≤1月10例（13.3%），1~3月 30例（40%），≥3月35例（46.7%）。假定以有症状而拖延1个月以上才入院为延误诊治，本组占65例（86.7%）。延误入院诊治的原因：中医中药治疗20例（20.8%）,门诊或药店药物治疗29例（44.6%），因害怕胃镜检查或手术者16例（24.6%）。1.6合并疾病情况：除3例（4%）以穿孔为首发症状而急诊手术者外，其余72例术前均行全身体检。结果发现61例（81.3%）存在合并疾病，依次包括：糖尿病19例（25.3%）、高血压16例（21.3%）、心脏疾病13例（17.3%）、肺部疾病12例（16%）、肝功能异常7例（13.3%）、肾功能异常9例（12%）、脑血管意外（恢复期）6例（8%）。其中，同时患有上述2种疾患者30例（40%）、3种疾患者14例（18.6%）、4种疾患者6例（8%）。2．结 果2.1手术情况：本组实施根治性切除30例（40%）、姑息性切除16例（21.3%），未能切除（胃—空肠吻合）29例（38.6%），手术切除率61.3%。手术时间：≤2小时者12例（16%），＞2小时者63例（84%）。术中出血量估计：≤300ml者55例（73.3%），＞300ml者20例（26.7%）。2.2围手术期并发症及死亡率：本组术后26例（34.7%）出现并发症，包括：肺部感染8例（10.7%）、心律紊乱6例（8%）、心力衰竭3例(4%)、心肌梗塞1例（1.3%）、脑梗塞3例（4%）、吻合口出血2例（2.7%）、十二指肠残端瘘1例（1.3%），吻合口瘘1例（1.3%）、肠梗阻2例（2.7%）、腹腔及切口感染5例（6.7%）、切口裂开2例（2.7%）。围手术期死亡4例（5.3%），死亡原因包括肺部感染、心力衰竭、吻合口瘘伴感染、重度营养不良衰竭各1例。2.3术后综合治疗及随访情况：术后14例（18.7%）配合辅助性化疗，8例（10.6%）配合中医中药治疗，53例放弃术后治疗。68例（88%）近期好转出院，远期疗效还在进一步追踪随访中。3.讨 论关于老年胃癌的诊治研究，近年国内外陆续有少量文献报告「1~7」，但目前尚未见到本地区相关报告。各地区报告老年胃癌占全部胃癌的比例不尽相同。日本Kitamura「2」报告为24.4%，深圳陈小春「5」报告为41.0%，昆明陈真「7」报告为28.9%，上海程爱群「6」报告1971~1979为5.0%、1980~1989为10.2%、1990~1999为15.7%、2000~2003为25.5%，我院2003~2011为19.6%。数据的差异可能与各地区生活水平高低、平均寿命长短有关。老年胃癌的临床特征是没有明显的特异性症状和体征，临床上易被延误诊治。其非特异性的症状和体征包括：上腹疼痛、饱胀不适、食欲减退、进行性体重减轻、贫血、呕血、黑便、呕吐、吞咽不畅，偶有以左锁骨上淋巴结肿大、黄疸或消化道穿孔为首发症状者。由于症状体征无特异性，加之本地区患者对中医中药的偏爱，以及医、患、家属对肿瘤的警惕性不高，所以延误诊治率高达86.7%。因此，为了减少误诊，临床医师应提高警惕，切记轻易放过临床上出现的任何蛛丝马迹，对可疑患者应动员其尽早进行胃镜检查或钡餐检查。高龄老年的手术确实存在很大风险，但是近30年来医疗技术和水平的巨大进步和提高，又大大降低了手术风险。因此，只要术前评估与准备充分，绝大多数老年患者的手术是可以安全实施的。多位学者也都认为高龄本身不是手术的禁忌症或主要风险因素，关键要看患者的全身生理状况及重要脏器的功能状态「1，6」。作者也曾对一位83岁高龄的十二指肠乳头癌患者施行腹部最复杂的胰十二指肠切除术，围手术期恢复相当平稳顺利，至今已术后3年，患者仍健康无瘤生存，作者因此甚至提出“身份证年龄”≠“生理年龄”的新观点。关于高龄老年胃癌患者手术的必要性问题，下面的数据具有足够的说服力。一方面是治疗效果，程爱群「6」等报告413例患者根治性切除后5年生存率为57.9%，姑息性切除者为2.7%，未切除者为0；薛建元「1」等报告212例同类患者，根治性切除后5年生存率为59.3%，姑息性切除者平均生存期11.8个月，未切除者平均生存期6.5个月。另一方面是围手术期死亡率，程爱群「6」等报告4.6%，薛建元「1」等报告2.4%，本组5.3%。良好的远期治疗效果及较低的手术死亡率，都支持高龄胃癌患者手术治疗的选择。老年人胃癌的手术原则和技巧与年轻人胃癌有所不同。因患者耐受性下降，术式不宜太大，比如全胃切除或联合脏器切除的选择宜慎重。近年国外报道胃癌扩大淋巴结清扫即所谓D3、D4式淋巴结清扫术已趋减少，因为扩大清扫不仅没有改善生存率，反而增加术后并发症「8、9」，老年胃癌患者更应如此。手术操作时间也应尽量缩短，出血量也应尽量控制。Habu「3」研究认为手术时间过长、术中失血较多和手术切除范围较大是导致手术死亡率和术后并发症增高的不可忽视的原因。日本学者「4」报告老年人手术死亡率与手术时间长短有关，认为手术时间在2小时内者手术死亡率仅7.9%，超过2小时则高达30.8%。本组手术时间＞2小时者占84%，可能是术后高并发症的重要原因之一。因为高龄患者常常存在较多合并疾病(本组81.3%)，所以围手术期处理至关重要。个人的经验与体会包括：①术前全面检查及准确评估心、肝、肺、肾、脑功能及凝血机制、血糖、血压情况，纠正营养不良及贫血，控制肺部感染及血压、血糖，纠正和治疗心衰、心绞痛和心律紊乱。②术中尽量缩小手术切除范围，缩短手术时间，减少出血量，避免术中血压大幅波动，及时补充丢失血液，关闭切口时常规减张缝合以防术后切口裂开。③术后常规置于监护病房，充分吸氧，纠正贫血，防治血压过高或过低，保证水电解质平衡，强调营养支持，避免尿潴留，防治肺部及切口感染，常规控制疼痛以防其诱发高血压、心律紊乱及心肌缺血，及时邀请相关学科共同处理各种并发症。尽早活动肢体并禁用止血药物，以防深静脉及脑血栓形成。特别强调心衰的防治，重点是限制液体过多过快或出入不平衡；术前心肌损害明显、心功较差者，术后可常规适当给于强心、舒血管、利尿及心肌营养药；输入人体白蛋白后应常规利尿处理，以防诱发或加重心肺并发症。肺部感染的防治也不可忽视，除常规预防性静滴三代以上头孢类抗生素外，还应常规静滴祛痰药及雾化吸入，鼓励患者术后翻身、深呼吸及协助扣背排痰等。如果出现难控性肺部感染，应尽早气管插管及辅助呼吸。电解质紊乱应及时纠正，慎防低钾引起肠麻痹。参考文献（省略）

肝癌复发是影响其预后的主要因素和导致治疗失败的主要原因「1.2」。但是，肝癌术后复发未必完全意味着治疗的失败和病人死期的到来，科学的诊治依旧可能挽救患者的生命。本文作者报告1例巨块型肝癌破裂大出血伴休克患者，手术切除后4次复发，先后经历5次手术治疗，目前已健康无瘤生存7年零4个月。1.临床资料：患者万**，男，首次入院年龄48岁，目前55岁，广东省东莞市中堂镇居民。有乙肝病史及饮酒史。历次住院及手术等情况如下：第1次：患者因“持续性腹痛2小时”于2004-6-14 18:00急诊入院。查体：P110次/分，BP75/56mmHg，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部丰满，全腹压痛、肌紧张及反跳痛，移动性浊音（+），双下肢不肿。腹穿抽得不凝固血液，急诊床边B超提示：肝右叶巨块型肝癌破裂出血可能。急诊剖腹探查见：腹腔内积血约3000ml，中度肝硬化，Ⅷ肝段10.0cm×8.0cm×7.0cm实性肿块，其上方距肝上下腔静脉右侧缘仅约1.0cm，顶部中央可见长约3cm,深约0.5~1.0cm不规则裂口伴出血，余肝未见卫星病灶，肝门淋巴结无肿大，门静脉主干未扪及癌栓。距肿瘤边缘约1.0~2.0cm切除肿瘤。术中予大量蒸馏水反复冲洗腹腔，并用5-Fu1250mg浸泡。术毕剖观标本：灰白色鱼肉状，包膜完整，切缘无肉眼癌残留。术后病理诊断：原发性肝细胞性肝癌。术后1日抽血检查：HbsAg+，AFP 127.73ng/ml，术后3周AFP下降为10.65ng/ml,复查CT肝内无异常。首次术后间歇性全身化疗(ADF方案)7个疗程。第2次：2006.8.12因常规复查AFP40.88 ng/ml、上腹部CT见肝门区5.1cm×4.8cm×3.2cm肿块而入院。2006.8.14剖腹探查见：在左肝脏面、肝十二指肠韧带右侧缘及胃小弯侧胰腺上缘区域，扪及直径约5.0cm包膜完整肿快，余腹无其他阳性发现。予以包膜外完整切除肿瘤。术后AFP降至9.37ng/ml,复查上腹部CT未见肿瘤情况，病理诊断：（肝门区）原发性肝细胞性肝癌。术后继续ADF方案全身化疗3个疗程。第3次：2007.11.26再次入院复查，结果发现AFP20.60 ng/ml，上腹CT见Ⅷ肝段切缘基底凹陷处1.8cm×1.4cm低密度病灶，遂于2007.12.27行Ⅷ肝段复发癌射频消融术。术后2周AFP降至8.52 ng/ml，CT见复发病灶完全消融。第4次：2008.7.7再次入院复查，结果发现：AFP14.4 ng/ml，上腹CT见Ⅴ肝段3.2cm×2.0cm低密度占位病变。2008.7.15再次剖腹探查：仅见Ⅴ段膈面直径2.4cm球状肿物侵及胆囊右侧缘，余腹无其他阳性发现。沿肿瘤边缘0.5cm整块切除肿瘤及胆囊。术后AFP降至3.0 ng/ml，复查上腹CT未见肿瘤情况。术后病理诊断：原发性肝细胞性肝癌。第5次：2009.3.23再次入院复查，结果发现：AFP 104.3 ng/ml，上腹部CT见肝右叶11.7cm×8.6cm×7.0cm低密度占位病变。2009.4.9再次剖腹探查发现：肝右叶巨大肿块（12cm×9.0cm×7.0cm）几乎占据全部Ⅵ、Ⅶ肝段，有不完整包膜，距肿瘤包膜外0~1.0cm完整切除残留之右半肝。术后AFP降为7.2 ng/ml，复查上腹CT未见肿瘤情况。病理诊断：原发性肝细胞性肝癌。患者自首次手术以来，一直坚持每3个月复查肝功能、AFP、BUS 或CT，及每6个月复查胸片、全身骨扫描。第2、3、4、5次术前检查均排除肝外转移情况。术后一直坚持正常工作。末次随访情况：2011.10.12入院复查，结果AFP1.7 ng/ml，上腹CT肝内无占位病变，胸片及全身骨扫描未见异常，肝功能正常。2.讨 论2.1复发的原因分析：文献总结肝癌术后复发的主要原因「3,4」包括：①切除不彻底；②门静脉癌栓形成；③肝癌的多中心起源。就本例患者而言，首次复发的原因可能是癌细胞的腹腔种植，因为复发的病变位于肝门区域，与肝脏并无直接联系，而初次手术就是因为肝癌破裂大出血而实施，但复发间隔时间太久远（2年零2个月）却令人费解。第2、3次复发的原因可能是切除不彻底所致，因为它们分别发生在肿瘤切缘的基底和右侧肝缘，而首次切除时因为病变位于肝脏Ⅷ段且肝硬化明显而限制了大范围切除的可能，但同样不好解释的是复发时间太晚（距初次手术时间分别相隔3年零5个月、4年零1个月）。第4次复发的原因可能是多中心起源，因复发病灶不在首次切缘附近，且HBV感染持续存在。2.2复发的监测与早期发现： 肿瘤防治的“三早”原则（早期发现、早期诊断、早期治疗）同样适用于肝癌复发的防治。复发癌早期发现的方法，主要靠肝癌切除术后病人的密切随访。尽管随访的时间安排问题未获统一认识（有间歇2个月1次，也有间歇3个月1次）。但随访的项目却已获得共识的，即血清AFP检测联合肝脏B超检查「2,5」。作者同样认为肝癌术后每2~3个月复查AFP定量分析加肝脏影像学检查是监测复发的最佳途径和方法。至于肝脏影像学检查的方法，个人认为如果经济条件许可，应以薄层CT更好。2.3 复发的处理复发性肝癌的治疗原则与原发性肝癌大致相同，再手术是首选方法「6」。再次手术切除的指征「3，4,6」包括：①复发病灶是单个，或多个（一般不超过3个）但较局限；②没有远处转移；③肝功能及全身情况可以忍受再次手术；④患者及家属同意。关于再切除的方式，汤钊猷「7」认为由于复发癌多伴有肝硬变，局部切除为唯一可供选择的再切除术式。如果无法或不愿再切除，可供选择的方法包括射频消融、肝动脉栓塞、瘤内无水酒精注射等。2.4 诊治经验本例患者首次入院时即属高难度复杂部位（Ⅷ段）巨块型肝癌，且因破裂大出血伴休克急诊手术，之后虽4次复发，却都被及时发现并积极处理。到目前为止，首次切除术后生存时间已达7年零4个月，末次再切除术后生存时间也达2年零6个月，且目前无复发转移并健康生活与工作。所以此例病案勿容置疑是成功的。个人体会本例成功的经验首先是观念的更新，不能再认为肝癌是“不治之症”，也不能再认为肝癌复发必然意味着治疗的失败和死期的到来，手术切除和再切除是可以延长患者生存期甚至达到根治目的的。其次是选择科学的术后监控方法。当然，医患双方坚强的信心和医生高超手术技能才是最关键和最基础的。参考文献：（省略）

东莞市人民医院肿瘤防治中心.肿瘤外科。王在国： 直肠癌术后一年怀孕了，必须做人流！！ 因为化疗后才不到1年，化疗对胚胎可能有影响，万一生下的小宝贝不健康，岂不遗憾？还有，目前还没有人能够肯定或者否定怀孕是否影响肿瘤复发，万一因为怀孕造成或者加快肿瘤复发岂不后悔？ 至于人流对身体与肿瘤的影响：没有影响是不可能的，但小手术影响应该不会太大，关键是必须要做！