普外科

当出现大便带血、排便习惯及大便性状改变、明显消瘦等症状时，可选择胃肠外科、结直肠外科、普外科就诊。医生结合病史、症状及体征，一般会做一个直肠指诊（用手指检查肛门直肠有无病灶），根据病情需要会推荐行肠镜或腹部CT初步检查。如肠镜或CT发现病灶怀疑大肠癌（结直肠癌）时，医生会推荐进行进一步检查。初步诊断大肠癌后需要做哪些检查，以评估肿瘤分期并指导下一步的手术或放化疗呢？一、体格检查：（1）一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：医生用手指伸进病人的肛门，检查直肠有无病变。对疑似结直肠癌者常规做直肠指检。病人一般采取左侧卧位或膝胸位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：即经肛门及阴道指诊。对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。二、实验室检查（抽血及尿便常规）：（1）血常规：了解有无贫血；（2）血生化：了解电解质及肝肾功能等；（3）凝血像常规：了解凝血功能有无异常；（4）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）及CA199:是目前公认的诊断结直肠癌及判断预后的肿瘤指标；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。（5）免疫组合：了解有无乙肝、甲肝、梅毒、艾滋病等传染病；（6）血型检测:了解病人ABO血型及RH血型，如需输血时方便及时用血；（7）尿常规：观察尿中有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（8）粪便常规及粪便隐血试验：了解大便有无红细胞、白细胞，用于诊断消化道出血。三、内镜检查内镜检查可直观的观察肿瘤部位、形态，同时通过活检获得病理诊断，是大肠癌患者的术前常规检查。所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受。（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。（3）肛周或严重肠道感染。四、影像学检查CT检查：全腹部及盆腔CT平扫+增强：结肠癌及高位直肠癌（距离肛缘＞10cm）推荐常规检查全腹盆CT平扫+增强，可用于判断肿瘤的临床分期（cTNM），以评估肿瘤治疗方案及手术切除可行性。在临床允许的情况下推荐清洁结肠后，让病人饮含有2.5%甘露醇水2000mL充盈肠道；不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。胸部CT平扫或增强CT:用于判断大肠癌是否有肺转移，以及评估肺部有无炎症病变。磁共振（MRI）检查:中低位直肠癌（距离肛缘≤10cm）病人常规推荐行直肠磁共振平扫+弥散+增强，用于判断直肠癌临床分期（cTNM）以制定肿瘤治疗方案及手术切除可行性。建议MRI扫描前排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。其它常规检查：1、肺功能检查：用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小，以评估肺功能对手术的耐受力。2、心电图检查：用于评估病人是否存在心肌缺血、心梗、心律失常等心脏病变，以判断手术耐受力。3、超声心动检查：包括心脏彩超、左心功能测定、组织多普勒显像。通过声波的回声测定心腔的大小以及结构和功能有无异常，可以明确患者的心脏收缩及舒张功能及有无器质性疾病，以评估手术耐受程度。4、肝胆胰脾+腹腔+腹膜后超声：用于评估肝胆胰脾、腹腔、腹膜后有无占位及肿瘤转移性病变情况。-----------------------------------------------------其它非常规检查（特殊情况下需要）：肝脏磁共振（MRI）：对于怀疑存在肝转移的病人，推荐行肝脏特异性对比剂增强造影检查。PET-CT检查:大肠癌病人一般不常规推荐行PET-CT检查；但对于怀疑存在肿瘤远处转移的病人可考虑行PET-CT,有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。ECT(发射型计算机断层扫描仪):同PET-CT是一种利用放射性核素的检查方法,能较好地帮助判断骨转移情况，具体需要结合患者的病情以及身体情况确定。------------------------------------------------------五、免疫组化及基因检测免疫组化及基因检测用于评估肿瘤预后、制定治疗方案及指导化疗用药。1、确诊结直肠癌后，推荐利用病理切片免疫组化法检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达情况，或微卫星不稳定（MSI）检测；上述四个蛋白阳性表达于细胞核，任何一个蛋白表达缺失为dMMR(错配修复功能缺陷)，所有四个蛋白表达均阳性为pMMR(错配修复完整)。微卫星不稳定（MSI）检测采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）。判断标准分3级：所有5个位点均稳定为MSS(微卫星稳定)，1个位点不稳定为MSI-L(微卫星低度不稳定)，2个及2个以上位点不稳定为MSI-H(微卫星高度不稳定)。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H,pMMR相当于MSI-L或MSS。2、当确定为无法手术切除的结直肠癌时，术前需行基因检测，检测KRAS、NRAS及BRAF基因突变情况。检测位点包括KRAS/NRAS基因的第2/3/4号外显子及BRAF基因的V600E。结合临床需求进行其他相关分子标记物检测。声明：本文由临床营养专栏编辑整理，供学习交流及知识科普，如涉及版权问题请联系我们。

结直肠分段及解剖大肠癌，又称结直肠癌（Colorectalcancer），是人体的大肠发生的恶性肿瘤。根据部位大肠可分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠，是吸收食物残渣中水分并将食物残渣代谢形成粪便排出体外的脏器。结肠又可以分为右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠右2/3）、左半结肠(横结肠左1/3、降结肠、乙状结肠)。成人结肠全长平均约150cm(120-200cm)，直肠长度约12-15cm,结直肠是人体消化系统的重要组成部分，为消化道的下段。发病率在我国结直肠癌（colorectalcancer，CRC）的发病率和病死率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第2位，死亡率位居第5位；其中2020年新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。结直肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。病理类型以腺癌最常见，极少数为鳞癌及粘液癌。大肠癌的发病率以直肠癌最为常见，其次从高到低依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。好发于40岁以上的中老年人，结肠癌男女发病率相近，而直肠癌以男性多见。近年有向近端（右半结肠）发展的趋势，其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。主要症状早期大肠癌无明显的症状，患者有时会出现一些非特异性表现，如腹泻、便秘等排便习惯的改变，以及血便、粘液便及粪条变细等大便性状的改变。随着癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。1.右半结肠癌的临床表现：①腹痛：右半结肠癌约有70%~80%病人有腹痛，多为隐痛；②贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%~60%的病人血红蛋白低于100g/L; ③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。2.左半结肠癌的临床表现：①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便；②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛；③腹部肿块：40%左右的病人可触及左侧腹部肿块。3.直肠癌的临床表现：①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛；②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现；③癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。直肠癌症状出现的频率依次为便血80%~90%；便频60%~70%；便细40%；黏液便35%； 肛门痛20%；里急后重20%；便秘10%。伴随症状：体重下降及消瘦：是大肠癌的常见伴随症状，因长期腹痛、腹胀导致进食减少及肠道功能减退，引起营养不良，体重明显下降，后期可出现严重消瘦。肿瘤局部浸润症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。肿瘤转移症状：大肠癌可通过血液转移至肝脏、肺脏、骨等部位，转移至肝脏可出现肝功能损害、黄疸等，转移至肺部可出现呼吸困难、咳血等，转移至骨骼可出现转移部位骨骼痛等。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。    就医当出现大便带血、排便习惯及大便性状改变、明显消瘦等症状时，应及时医院就诊。就诊科室可选择胃肠外科、结直肠外科、普外科。医生结合病史、症状及体征，一般会做一个直肠指诊（用手指检查肛门直肠有无病灶），根据病情需要会进一步行肠镜、腹部CT或MRI检查。如肠镜发现病灶，医生会同时对病灶行病理活检，根据活检结果可基本明确诊断。