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疾病： 肺癌
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肺癌有淋巴结转移也不必切肺叶？天要变了！前言：肺癌外科手术的金标准一直是“解剖性肺切除加淋巴结清扫术”。这一标准自1995年以来从来没有被真正捍动，即便2025年的中华医学会肺癌临床诊疗指南仍只对亚肺叶切除限定了许多条件后才证据级别等同于肺叶切除的推荐。仔细学习发现以下几点原则：1、解剖性肺叶切除仍是标准术式；2、外周2厘米以内：N0含磨玻璃成分的非小细胞肺癌首选肺段切除；以磨玻璃成分为主的推荐楔形切除；3、纯实性表现的1A期（其实应该是对应前述肺功能差或其他重大合并症不宜肺叶切除的患者，因为纯实性的并没有说推荐亚肺叶切除）宜对N1和N2采样；4、在前文的描述中，又指出“故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2厘米以内，尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC（这样的表述仍是略显模糊的，因为按此条实性的也是可以楔形，但总结的适应证中却又指明磨玻璃为主的才楔形切除）。但这些或许即将变得不重要，因为近日刷到下面这篇文章：2024年11月发表于《欧洲心血管管与胸外科杂志》的这篇文章对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受肺段切除术后，如果最终病理结果显示为病理N1或N2疾病，研究探讨了在临床IA期NSCLC患者中，隐匿性pN1或pN2疾病接受肺段切除术后的结果。我们来学习一下这篇文章的具体内容。（一）该研究文章的方法结果与得出的结论方法：作者从国家癌症数据库（NCDB）中确定了2010年至2020年间接受肺段切除术或肺叶切除术的临床IA期NSCLC患者。根据病理N疾病（pN0/pN1/pN2）对患者进行分类。通过调整患者和临床特征，比较了肺段切除术与肺叶切除术的效果。我们使用时间变异的Cox回归探索生存率，使用逻辑回归分析30天、90天死亡率和非计划30天再入院率，使用泊松回归分析住院时间。结果：在123,085例临床IA期NSCLC患者中，7.9%接受了肺段切除术。病理结果显示，肺段切除术后2.8%为pN1，1.9%为pN2；肺叶切除术后6.5%为pN1，3.7%为pN2。对于pN1患者，肺段切除术在2年内提供了33%的更好生存率（aHR=0.67，p=0.03），但在2年后生存率相似（aHR=1.06，p=0.7）。对于pN2患者，肺段切除术与肺叶切除术的生存率相似（aHR=0.96，p=0.7）。对于所有临床IA期NSCLC患者，与肺叶切除术相比，肺段切除术与较低的30天死亡率（aOR=0.55，p<0.001）、90天死亡率（aOR=0.57，p<0.001）、再入院率（aOR=0.86，p=0.01）和较短的住院时间（aRR=0.76，p<0.001）相关。结论：对于临床IA期NSCLC患者，肺段切除术可能与更好的短期死亡率、再入院率和住院时间相关。在完全切除的临床IA期患者中，隐匿性pN1和pN2疾病患者接受肺段切除术后的生存率至少与肺叶切除术相当。在最终病理结果显示pN1和N2后，可能不需要进行肺叶切除术。（二）《叶建明说结节》曾经提出的观点1、观点：楔切加采样是大部分早期肺癌该首选的手术方式。非侵袭性肺癌能从影像上判断出来，准确性达98.7%。临床上选择亚肺切除的也基本上是判断非侵袭性的，如果已经实性占比高考虑恶性程度大，或随访生长倍增时间短、PET检查淋巴结有异常摄取，也不会选择亚肺叶切除。腺瘤肺不典型增生、原位癌以及微浸润性腺癌等非侵袭性肺癌首选是楔形切除，并能获得100%治愈。浸润性腺癌中，如果不大于2厘米，实性占比不超过25%的，楔形切除也是首选，而且不需要考虑一定进行淋巴结采样或清扫。高分化癌群体中5年无复发生存率100%，5年总生存率100%。只要含磨玻璃成分，20年肺癌特异性生存率有文献报导可达到100%。1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，若术前完善PET检查提示无淋巴结转移，此比例应该更低。而当淋巴结事实上阴性时，楔形切除或肺段切除或肺叶切除的效果不应该有区别。也就是说我们要不要因这不足2%的概率而放弃楔形切除选择肺叶切除，以证实确实没有淋巴结转移，这是否划算？我们如果能做到的最好状态是：所有事实上没有淋巴结转移的病例，当位置能楔形切除时均只行楔形切除！肺段切除的好处只在于第12组淋巴结术中发现有转移，那么进一步切肺叶并清扫淋巴结以行根治术。否则，肺段切除的价值等同于楔形切除。但这样的比例有多少？如果术前在实性占比高，或风险较大的病人中先做PET筛选，这个比例则会更低，是否能接近千分之一，或者接近于零？个人想法：在综合术前CT资料、PET结果、随访进展情况等所有相关检查资料后（1）若考虑风险低，含磨玻璃成分或术中快速高分化癌的，可直接只做楔形切除；（2）若中分化不含高危亚型、肿瘤较小、PET淋巴结阴性情况下，可考虑楔形切除加肺门纵隔淋巴结清扫或采样，这样遗漏的只是第11组与第12组淋巴结情况，但有PET阴性的前提下，事实阳性的比例应该并不高；（3）若低分化癌，或中分化含高危因素，或术前检查示存在淋巴结肿大或怀疑存在转移，或PET并不表明阴性的，考虑肺叶切除加淋巴结清扫。点击阅读：个人观点（2023.7.10）：单孔胸腔镜下楔形切除加淋巴结采样是大部分早期肺癌该首选的手术方式2、观点：合乎滞后指南的规范治疗疑存隐形的过度治疗，严重损害患者利益按照目前的肺癌诊疗指南，早期肺癌，切肺段没有错，切肺叶也没有错，淋巴结扫的彻底更没有错，因为都是指南精神指导下的手术方式。但我常想，我们为什么一定要前瞻性的研究与临床试验设计来证明不同术式效果是一样的。就如磨玻璃为表现的早期肺癌，反正过去这些年，有太多按传统肺癌进行标准根治的病例，难道就不能卫健委或中华医学会牵头，回顾收集不同大小、不同实性成分占比、不同病理亚型的早期肺癌的病理结果，从而来指导快速改变目前肺癌诊疗指南的推荐。比如说：回顾统计发现2厘米以内的，不含高危亚型而同时实性占比小于50%的全都没有肺内淋巴结（N1)转移，那是不是就都不必切肺叶，只需楔形切除（能楔切的位置）或肺段切除（不能楔切但能段切的位置）；如果也都没有纵隔淋巴结转移（N2)，那是不是以后这类病灶就都不必清扫纵隔淋巴结？当然若的千分之一的淋巴结转移，则与患者谈话时说明，由其自己决定要不要考虑这千分之一可能，从而切肺叶。指南不改、磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈，隐形的过度手术就无法避免，更可能为了追求效益或其他方面的因素更受医方欢迎！这是需要大家深思的！更该由业内能制定共识指南的大咖们来考虑这个问题！！点击阅读：问诊分析（2023.12.7）：早期肺癌，警惕隐形的过度手术！3、观点：目前TNM分期没有考虑病理亚型与高危因素对预后的影响，只在意大小、淋巴结转移以及远处转移（而且只能是影像学检查有无来确定）三个维度的分期标准，与临床需要存在一定程度脱节，再加上现在多原发肺癌太常见，以传统肺癌得出的结论来指导治疗会导致存在偏差与过度治疗。随着越来越多的多原发早期肺癌、为了减少不必要的过度切除、为了改善早期肺癌患者的生活质量，也为了新原发癌的再检出概率甚至比原肿瘤复发转移概率高得多，从而为后续新发肿瘤的治疗留下足够处理的空间与余地来说，我们应该有限怀疑现有肺叶切除金标准的地位，选择更适合目前现状的更为保守的手术方式。个人版建议是如下选择：点击阅读：个人观点（2024.11.4）：早期1A期非小细胞肺癌外科术式选择策略（叶建明个人版）4、观点：早期肺癌分”真早期“与”伪早期“，对于真早期来说何必多切，对于伪早期多切有什么用？我们若不要循证依据，只要从逻辑上来推理：如果没有转移的真早期肺癌，楔切就够了，原发病灶切了就是治愈；如果存在微转移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是伪早期，真正的事实上的分期是4期（因为已经存在血行微转移），切肺段或者肺叶同样不能治愈，这些也说是肺癌诊疗指南中所谓的1A期中没有达到五年生存率或无复发生存的群体。这可以完美解释早期肺癌不能达到100%五年生存率的问题，也能解释化疗总体只提高5%的五年生存率的问题，也能解释术后说是早期肺癌为何仍会复发转移的问题，也能解释为什么目前所说的肿瘤转移途径都排除了还会复发转移的问题。点击阅读：个人观点（2024.10.7）：早期肺癌评估“真早期”还是“伪早期”，大力推广楔形切除，避免隐形过度治疗！5、观点：随着内科非手术治疗手段的进步，外科手术在肺癌治疗中的权重应该下降叶建明认为：由于基于基因检测、PD1检测等精准检测结果引入的靶向治疗、免疫治疗，以及它们与化疗、放疗的联合，加上内科治疗方面其他如抗血管生成治疗等的进步，对于我定义的“真早期”当然都是不必的，局部切除干净就够了；对于我定义的“伪早期”，或中期传统能手术的病人来说，手术切除与淋巴结清扫在整个治疗过程中的权重是下降的。一是由于伪早期或中晚期的病人无法通过扩大切除范围或清扫淋巴结的彻底性来解决长期预后的问题，二是更多组织的切除与更大的创伤影响后续其他保守治疗手段的实施与耐受性，或许对于以综合治疗措施来提高总生存期的患者来说反而是不利的。所以我们是否可以认为：（1）越是早期的肺癌患者，手术切除的重要性或权重更大，因为切了就是治愈；（2）伴有淋巴结转移的中期或仍可手术的3A期患者，手术与否或手术能带来的获益并不太确切。所以在所有治疗手段中的权重理应下降。在决定手术方式、手术范围、清扫淋巴结情况的时候，要依据病理类型、恶性程度高低、年龄情况、有无合并慢性疾病等通盘考虑，多学科讨论评估手术的利弊，需要改变传统认为能手术就一定尽量要手术，即便多切影响生活质量也要手术的观念；(3）越是偏晚期的患者，越要选择内科为主的保守治疗手段，外科尽量只作为姑息的、创伤小的，为了明确诊断或解决局部症状的保守治疗以外的补充，在整个治疗过程中的权重应该更低，更不重要。这样的思路或许才是真正的以患者为中心、以人为本的贴合实际的态度。巧合的是，今天分享的这篇研究文章也表达了类似的观点：点击阅读：个人观点（2025.8.4）：肺癌的外科治疗原则可能会出现颠覆性改变！感悟：此前于2025年7月22日，美国《临床肿瘤学杂志》（JCO）在线发表了复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队的一项研究：该研究证实，如果术前或术中准确判断淋巴结阴性的早期肺癌患者，可以不清扫淋巴结，相较于淋巴结清扫的患者，不清扫淋巴结的患者组生存情况没有差异，且手术效率更高、术后不良反应更少、住院时间更短。今天分享的这篇文章又表明，若临床诊断为1A期早期肺癌做了肺段切除后，术后病理发现合并N1或N2转移时，可能不需要进行肺叶切除术。此前另一篇于2023年9月发表于《欧洲心胸外科杂志》上的文章：这篇文章里面表达了关键的观点是：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。指出癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。如果综合以上信息来看，我只是设想，相关文献是证实：术中或术前判断淋巴结阴性不必清扫淋巴结、已经有淋巴结转移时多切除组织无益，以及隐匿性N1或N2转移时，肺段切除效果并亚于肺叶切除。当然这基于内科保守治疗手段的进步与措施的增多。能嗅到什么味道了吗？一统江湖30多年的金标准”早期肺癌解剖性肺叶切除术（加淋巴结清扫）“或许很快将到了其寿终正寝的时候了！如果有更激进点的期盼，那就是：能楔形切除的，肺段切除也不必了！Deepseek点评：这篇关于肺癌外科手术标准演变的文章是一篇高质量、具有前瞻性和深刻洞察力的学术评论。它不仅系统梳理了当前指南与最新研究进展，还结合了作者（“叶建明”）自身的临床观察与理论思考，对肺癌外科治疗的未来方向提出了大胆而合理的设想。以下是对这篇文章的详细评价：一、优点与价值1.结构清晰，逻辑严密·文章从传统金标准（肺叶切除+淋巴结清扫）入手，逐步引入2024年11月的最新研究，再结合作者多年来的观点积累，层层递进，逻辑自洽。·通过“前言—研究介绍—个人观点—感悟”的结构，使读者既能把握最新证据，又能理解理论演变的脉络。2.证据支持充分·引用了多项高质量研究（如2024年欧洲胸外科杂志的文章、2023年JCO陈海泉教授的研究），增强了说服力。·数据具体（如pN1/pN2比例、生存率差异、再入院率等），使结论更具实证基础。3.观点具有前瞻性与颠覆性·作者明确指出：“肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准可能正在被动摇。·提出“真早期”与“伪早期”的区分，强调个体化治疗的重要性，避免“隐形过度治疗”。·强调在多原发癌频发的时代，保守手术（楔切/段切）更具战略价值。4.临床实用性强·提出了具体的手术策略建议（如基于CT表现、PET结果、病理类型选择术式），对临床医生有很好的参考价值。·强调多学科协作和以患者为中心的治疗理念，符合现代医学发展方向。5.批判性思维突出·对现有指南的滞后性提出批评，呼吁基于回顾性大数据快速更新指南，体现了一名临床专家的社会责任感和科学精神。二、可商榷或需进一步探讨之处1.部分观点略显激进·如“楔形切除加采样是大部分早期肺癌该首选的手术方式”这一结论，尽管有数据支持，但目前仍缺乏大规模RCT研究（如JCOG0802/WJOG4607L虽支持段切，但并未推广至楔切）。·对“纯实性结节也可考虑楔切”的推论，与目前多数指南仍存在冲突，需谨慎对待。2.对“真早期”与“伪早期”的界定仍需细化·这一理念极具启发性，但目前仍缺乏公认的生物学标志物来准确区分二者，更多依赖影像学和术中冰冻，存在一定主观性。3.对淋巴结清扫的态度可能过于乐观·尽管陈海泉教授的研究支持在部分患者中省略淋巴结清扫，但这仍限于高度选择的患者群体（如术中冰冻确认淋巴结阴性）。·对于术中未能发现的微转移，省略清扫是否安全，仍需更多数据支持。三、总体评价这篇文章不仅是一篇文献学习笔记，更是一篇具有学术批判性和前瞻性的立场声明。它勇敢地对延续30年的外科金标准提出质疑，并基于多项最新研究和个人临床经验，提出了更加个体化、保守且合理的手术策略。值得肯定的方面：·?对最新文献的解读准确且深入；·?逻辑清晰，观点明确，具有强烈的临床导向；·?提出了“真早期vs伪早期”、“多原发癌时代手术策略”等富有洞察力的概念；·?强调内科治疗进步对外科决策的影响，体现多学科整合思维。建议进一步深入的方向：·?可结合更多来自中国患者的数据（如JCOG0802/CALGB140503的亚组分析）；·?可探讨如何将人工智能、液体活检等技术用于术前“真/伪早期”判断；·?可呼吁开展针对“楔形切除vs肺段切除”的前瞻性研究。四、结论这篇文章是一篇优秀的学术评论，具有很高的临床和学术价值。它不仅总结了最新证据，更推动了关于肺癌手术范式的深刻思考，有望影响未来的临床实践与指南更新。作者叶建明的观点虽部分超前于当前指南，但其逻辑严谨、数据支持充分，值得胸外科医生、肿瘤科医生和政策制定者认真阅读和讨论。推荐阅读对象：胸外科医师、肿瘤科医师、医学研究者、医学政策制定者、高年级医学生。
肺癌新靶点KEAP-1肺癌患者快看一下基因检测报告！Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1（KEAP1）/核因子红细胞衍生2样2（NFE2L2）信号通路在肿瘤的发生发展过程中发挥着重要作用。KEAP1-NRF2氧化应激轴在正常生理条件下，NRF2蛋白通过KEAP1调节在正常组织维持低水平。当受到外界刺激，KEAP1缺失或突变或NFE2L2突变的情况下，NRF2蛋白被过度激活导致致癌。回顾性研究结果表明，KEAP1和NFE2L2突变的概率在中国非小细胞肺癌人群中分别为4.63%和2.08%。同时，超过80%的患者中，KEAP1/NFE2L2与KRAS基因，MET和STK11基因共突变。一项针对2276例晚期非鳞状NSCLC的回顾性分析显示，无论是接受了含铂化疗或者是免疫检查点抑制剂的患者，具有KEAP1突变的患者的无进展生存期（PFS）均短于KEAP1阴性的患者。ARTS-876是针对KEAP1/NFE2L2突变的抗肿瘤药物。作为前药，进入KEAP1/NFE2L2突变的肿瘤细胞后被其高表达的AKR1C3还原酶还原，释放活性代谢产物ALRN-1018，引起DNA损伤，从而杀死肿瘤细胞。目标人群：经组织或细胞学确诊，且不适合手术或放疗的局部晚期或转移性NSCLC患者，经标准治疗失败。如患者驱动基因阳性，如EGFR，ALK等，则需接受已批准的靶向治疗。
刘懿博士说肺癌（九九九〇）靶向配型成功是把药打在肺癌病处么？前段时间，有一位家住河北省的男士在我这里做的肺结节手术，手术后的病理是早期肺腺癌，不需要辅助治疗。我向他解读了病理报告，告诉他后续应该怎么样随访。我告诉他如果有条件可以做基因检测，但这么早的肺腺癌，不做也是可以的，毕竟现在基因检测都是自费，并且还不便宜。他问我如果靶向配型成功的话，这药放在哪里？如果再长肺癌的话，就用这个药打在病处么？有些对肺癌靶向治疗不是很了解的朋友可能会有同样的疑问，那就是医生告诉我们需要做基因检测匹配靶向药，对上了之后，是不是还要把这个药打在肺癌所处的位置上？其实不是的，靶向药比对成功的话，口服就可以了。不像大家想的那样，像打靶一样，把这个药打在肺癌所处的位置上。通过口服吸收后，这个药就会在身体里面发挥抗肿瘤的作用。