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疾病: 肩周炎
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肩周炎科普知识 查看全部

全面讲清楚什么是冻结肩(肩周炎、粘连性肩关节囊炎),该如何治疗?一、冻结肩是什么?如何诊断和鉴别?含义:冻结肩,又称为粘连性肩关节囊炎(AdhesiveCapsulitis),是一种以肩关节疼痛和进行性活动度严重丧失为特征的常见疾病。它本质上是肩关节囊(包裹肩关节的结缔组织膜)发生慢性炎症、纤维化增厚、挛缩和粘连,导致关节腔容积显著缩小,肩关节像被“冻住”一样难以活动。传统上很多医生习惯称其为“肩周炎”、“冻结肩”或“凝肩”,但更多的医生建议称其为粘连性肩关节囊炎,因为这个名称更能反映其核心病理机制。为行文方便,本文仍使用“冻结肩”一词。诊断要点:疼痛:通常逐渐起病,疼痛常为持续性、深在性、夜间加剧(影响睡眠),可放射至肩胛区、上臂甚至肘关节以上。僵硬:被动和主动活动度均严重受限,这是关键特征。最突出的限制是外旋(例如无法将手臂向外侧旋转),其次是外展(手臂向侧面抬起)和前屈(手臂向前抬起)。最终表现为肩关节全方位的活动丧失。无明确外伤史:通常没有明显的肩部外伤作为诱因。影像学:常规X光片通常是正常的,主要用于排除其他疾病(如骨关节炎、骨折)。在诊断不明确或需要鉴别时,MRI或超声可能显示特征性改变:肩关节囊增厚(尤其是腋囊区域)关节囊水肿滑膜增生喙肱韧带增厚关节腔容积减小(可通过关节造影证实,现已少用)肩袖间隙区域血管增多(提示炎症)。二、冻结肩的病理基础:关节囊的“硬化”过程??冻结肩的发生是多种因素共同作用的结果,核心在于肩关节囊的慢性炎症和病理性纤维化:炎症启动:在疾病的早期(“冻结期”),关节囊内发生显著的滑膜炎,伴随免疫细胞浸润(如T细胞、巨噬细胞、肥大细胞)。这些细胞释放大量促炎因子(如白细胞介素-1β,IL-6,TNF-α,特别是近年来备受关注的IL-17A)和“警报素”(如HMGB1,S100A8/A9,IL-33),导致疼痛、肿胀和血管增生(新生血管形成)。纤维化进程:炎症持续刺激关节囊内固有的成纤维细胞。这些细胞被过度激活,大量增殖并转化为具有收缩能力的肌成纤维细胞。它们疯狂地产生细胞外基质(ECM),主要是I型和III型胶原蛋白,以及纤维连接蛋白、腱蛋白C等。这些胶原蛋白形成的基质结构紊乱、致密。挛缩与粘连:肌成纤维细胞持续收缩,加上过度沉积的、结构异常的ECM,导致原本松弛有弹性的关节囊进行性增厚、变硬、挛缩。关节腔内形成粘连,关节囊容积显著缩小(可降至正常5-10ml的1/3到1/5),尤其是腋囊区域消失,喙肱韧带显著增厚。这就是关节活动度丧失的结构基础。神经敏化与疼痛:伴随新生血管,关节囊内出现新生神经(神经形成),神经生长因子(如p75)、疼痛相关神经肽(如P物质、降钙素基因相关肽CGRP)和酸敏感离子通道(ASICs)表达增加,导致痛觉过敏和典型的夜间剧痛。关键分子:转化生长因子-β(TGF-β)是驱动纤维化的核心因子。基质金属蛋白酶(MMPs)及其抑制剂(TIMPs)的平衡失调阻碍了正常的胶原重塑。IL-17A被证明在驱动纤维化和炎症中扮演重要角色。三、谁容易得冻结肩?流行病学与人群特征患病率:终身患病率约为2-5%,是常见的肩关节疾病。年龄:好发于40-60岁人群,高峰年龄在56岁左右。40岁以下发病相对少见。性别:女性发病率略高于男性(约10%vs8%)。易感因素(风险因素):系统性疾病:糖尿病:最强关联!发病率高达10%-60%(尤其是1型或病程长的2型糖尿病患者)。糖尿病患者的冻结肩往往更严重、病程更长、对非手术治疗反应更差。这与高血糖、晚期糖基化终末产物(AGEs)及其受体(RAGE)激活的慢性炎症和纤维化通路有关。甲状腺疾病:甲状腺功能亢进或减退均增加风险。可能与降钙素水平变化有关。自身免疫性疾病、心血管疾病、帕金森病、脑卒中、肺部疾病等。肩部相关因素:肩部制动/创伤/手术:肩部骨折、肩或颈椎手术后长时间固定,肩袖肌腱病/撕裂。杜普伊特伦挛缩(掌腱膜挛缩症):有显著关联,提示共同的纤维化发病机制。其他因素:血脂异常(高脂血症)、吸烟、肥胖、相对缺乏体力活动。自然病程:传统认为有3个重叠阶段:疼痛期/冻结期(Painful/FreezingPhase,2-9个月):疼痛剧烈,活动度逐渐丧失(以疼痛为主)。僵硬期/冻结期(Stiff/FrozenPhase,4-12个月):疼痛有所减轻,但僵硬达到顶峰(活动严重受限)。缓解期/解冻期(ThawingPhase,5-24个月):活动度逐渐缓慢改善。重要提示:虽然称为“自限性”疾病(平均病程约30个月),但多达20-50%的患者在数年后仍残留一定程度的疼痛和/或活动受限,并非所有人都会完全康复。糖尿病患者的病程通常更长。双侧患病:约6-17%的患者在5年内另一侧肩膀也会发病。四、冻结肩的治疗:个性化选择???治疗目标是减轻疼痛、恢复活动度和功能。选择取决于疾病阶段、严重程度、病因(原发/继发)、患者个体情况(如是否合并糖尿病)和治疗反应。患者教育(解释病程、设定合理预期)是所有治疗的基础。非手术治疗(绝大多数患者首选):疼痛期(早期)核心:抗炎镇痛+保护性活动+温和运动关节腔内皮质类固醇注射(Intra-articularCorticosteroidInjection,CSI):循证级别最高的首选治疗!多项高质量研究(包括大型Meta分析)一致显示:显著优势:在发病早期(<1年,尤其前几个月)进行注射,可快速(数天至数周内)且显著地减轻疼痛、改善功能(效果优于口服NSAIDs、单纯物理治疗、安慰剂)。疼痛减轻幅度可达VAS评分1-1.5分,具有临床意义。机制:直接作用于炎症核心部位,抑制滑膜炎和炎症因子释放,可能缩短炎症期。操作:关节腔内注射效果可能优于肩峰下注射。超声引导可提高准确性。通常单次注射即可,必要时可重复(间隔数月)。联合治疗:强烈推荐注射后配合家庭锻炼计划(见下文)。Meta分析表明,注射+物理治疗(尤其含手法松动)在改善活动度方面可能优于单纯注射。适用性:原发性冻结肩疼痛期的首选。糖尿病患者同样适用,但效果可能稍逊且需监测血糖短暂波动。非甾体抗炎药(NSAIDs)/止痛药:可辅助缓解疼痛,尤其在等待注射或注射后初期。单独使用对改善僵硬效果有限。物理治疗(Physiotherapy,PT):在此期应以疼痛为指导,避免过度牵拉加重炎症!方式:以疼痛控制(如冷热疗、经皮神经电刺激TENS-证据有限)和维持现有活动度为主。钟摆运动、温和的主动-辅助活动度练习(在无痛范围内)是安全的。禁忌:此期进行强力的被动牵拉、关节松动通常无效且可能加重炎症和疼痛。家庭锻炼计划(HomeExerciseProgram,HEP):极其重要!与注射联合效果更佳。内容包括:轻柔的关节活动度练习:钟摆运动、爬墙运动(前屈/外展)、毛巾操(内旋/外旋)等,以不引起显著疼痛加剧为度。伸展练习:在疼痛耐受范围内进行,强调低负荷、长时间拉伸(优于高负荷短时间)。目标:维持现有活动度,防止进一步挛缩,为僵硬期更积极的康复打基础。僵硬期(中期)核心:温和过渡到积极恢复活动度物理治疗(PT):上升为主要治疗手段。方式:渐进性的关节松动术(特别是针对僵硬方向)、低负荷长时间的牵拉练习、主动及主动辅助活动度训练。可结合热疗缓解肌肉紧张。目标是逐步、安全地增加关节囊延展性。强调:需专业物理治疗师指导,根据患者耐受度调整强度,避免暴力。家庭锻炼计划(HEP):持续进行并加强。患者需规律进行医生或治疗师教授的活动度和牵拉练习。关节腔注射:此期炎症减轻,注射效果可能不如疼痛期显著,但对于残留疼痛者仍可考虑。其他可选(证据强度不一):体外冲击波治疗(ESWT):部分研究显示对疼痛和活动度有改善,可作为物理治疗的补充,尤其对糖尿病患者(避免激素潜在影响)。液压扩张术(Hydrodilatation):在关节腔内注入大量生理盐水(可加类固醇)以撑开挛缩的关节囊。研究显示其短期(3-6个月)效果可能优于单纯类固醇注射,但长期优势不明确。操作需在影像引导下进行。肩胛上神经阻滞:主要用于缓解顽固性疼痛,对改善活动度帮助不大。缓解期(后期)核心:强化活动度与力量物理治疗(PT)+家庭锻炼计划(HEP):重点转向力量训练和功能性活动。力量训练:加入肩袖肌群、肩胛骨稳定肌群的力量练习(抗阻练习),以恢复肩关节动态稳定性和功能。持续牵拉与活动度练习:继续改善残余僵硬,巩固已获得的活动度。进阶活动:逐步加入日常生活和特定工作/运动所需的功能性动作。维持整体活动:鼓励规律的身体活动,改善整体健康、情绪和睡眠,有助于恢复。手术治疗(适用于顽固性病例):指征:经过规范、足疗程(通常≥6-9个月)非手术治疗无效;疼痛和僵硬严重影响生活和工作;患者有强烈改善意愿并理解手术风险。时机:通常在僵硬期后期或缓解期早期进行。主要方式:麻醉下手法松解(ManipulationUnderAnesthesia,MUA):患者全身麻醉后,医生通过特定手法强力“撕开”关节囊粘连。优点:操作相对简单、快速、成本较低。缺点:盲目操作,存在骨折、肩袖撕裂、盂唇损伤、神经损伤风险(发生率低但存在);松解可能不彻底;糖尿病、长期僵硬者效果可能较差。关节镜下关节囊松解术(ArthroscopicCapsularRelease,ACR):微创手术。在关节镜下,用射频汽化或切割器械,精准地松解挛缩增厚的关节囊(重点是前下关节囊、肩袖间隙、喙肱韧带)。优点:可视化操作,松解更精准、彻底;可同时处理关节内其他病变(如滑膜切除);并发症风险(如骨折)低于MUA。缺点:技术要求高;费用高于MUA。联合治疗(ACR+MUA):有时在ACR后进行轻柔MUA,确保充分松解。选择考量:ACR通常被认为更可靠、更安全可控,尤其对于糖尿病、严重僵硬或MUA失败的患者,是主流推荐的手术方式。大型研究(如UKFROST试验)显示ACR在术后功能评分上可能优于MUA和早期强化物理治疗,但需权衡其更高成本。MUA可作为ACR的替代或补充,在医疗资源有限或特定情况下使用。术后康复:极其关键!术后需立即开始规范、积极的物理治疗,包括早期活动度练习和渐进性力量训练,以维持手术松解效果,防止再粘连,并最大化功能恢复。五、总结:???冻结肩是一种痛苦且可能长期影响肩关节功能的常见疾病。其核心在于肩关节囊的炎症和纤维化挛缩。诊断依赖于典型的临床表现(疼痛+全方位活动受限,尤其被动外旋丧失)和影像学排除其他疾病。40-60岁人群、女性、糖尿病患者风险较高。治疗强调个体化、分阶段:疼痛期:关节腔内类固醇注射是快速缓解疼痛、改善功能的金标准,务必配合家庭锻炼。避免强力牵拉。僵硬期:物理治疗(关节松动、牵拉)和持续家庭锻炼是核心,可考虑冲击波或液压扩张作为补充。缓解期:强化力量训练和功能康复。顽固病例:关节镜下关节囊松解术是主流有效的手术选择,术后康复至关重要。早期诊断、及时干预(特别是疼痛期的激素注射)、坚持规范的康复锻炼以及合理的期望管理,是战胜冻结肩的关键。如果您有持续性肩痛伴活动受限,请及时咨询专业的运动医学医生或骨科医生,获得准确的诊断和合适的治疗方案。参考资料:[1]DiasR,CuttsS,MassoudS.Frozenshoulder.BMJ.2005;331(7530):1453-6.[2]MillarNL,MeakinsA,StruyfF,WillmoreE,CampbellAL,KirwanPD,etal.Frozenshoulder.NatRevDisPrimers.2022;8(1):59.doi:10.1038/s41572-022-00386-2.[3]MullenJP,HauerTM,LauEN,LinA.AdhesiveCapsulitisoftheShoulder.Arthroscopy.2023[cited2024].In:ArthroscopyIllustrated.doi:10.1016/j.arthro.2023.10.001.[4]ChalloumasD,BiddleM,McLeanM,MillarNL.ComparisonofTreatmentsforFrozenShoulder:ASystematicReviewandMeta-analysis.JAMANetwOpen.2020;3(12):e2029581.
肩膀疼痛别硬扛!疼痛科医生揭秘8大常见病因肩膀是人体最灵活的关节之一,也是最易受伤的部位。据统计,约30%的成年人一生中会经历肩痛,但“肩痛≠肩周炎”!作为疼痛科医生,我发现许多患者因误判病因而延误治疗。本文系统梳理肩痛的8大常见原因,助您科学应对。一、肩痛原因大盘点:你的肩膀怎么了?1.肩周炎(冻结肩)核心问题:肩关节囊无菌性炎症、粘连,导致活动受限。?典型症状:??夜间痛:翻身压到肩膀时痛醒。??主动+被动活动均受限:自己抬不起胳膊,别人帮忙也困难。??病程分期:疼痛期→冻结期→解冻期,自然病程1-3年。?高发人群:50岁左右女性、糖尿病患者、长期肩部制动者。?2.肩袖损伤核心问题:肩袖肌腱(冈上肌最常见)撕裂或退变。?典型症状:??疼痛弧:抬臂60°-120°时剧痛,超过120°疼痛减轻。??无力感:梳头、晾衣服时突然“使不上劲”。??被动活动正常:他人可抬起患肢。?高发人群:健身爱好者、羽毛球运动员、50岁以上中老年人。?3.肱二头肌长头腱炎核心问题:肩关节前侧肌腱反复摩擦或劳损引发炎症。?典型症状:??前肩刺痛:提重物、拧毛巾时疼痛加剧。??压痛明显:肩前结节间沟处按压疼痛。??抗阻屈肘痛:屈肘对抗阻力时诱发肩痛。?高发人群:游泳运动员、木工、家庭主妇。?4.肩峰下撞击综合征-核心问题:肩袖肌腱在肩峰下反复挤压、摩擦。?典型症状:??抬臂痛:手臂举过头顶时疼痛(如打篮球扣篮)。??夜间侧卧痛:压迫患侧时疼痛加重。?“弹响肩”:活动时可能伴随关节弹响。?高发人群:教师(长期写板书)、油漆工、网球运动员。?5.肩关节骨关节炎核心问题:软骨磨损导致骨与骨直接摩擦。?典型症状:??晨僵:早晨起床关节僵硬,活动后缓解。??活动摩擦感:转动肩膀时有“沙沙”声。??骨质增生:X线可见骨刺形成。?高发人群:60岁以上老年人、重体力劳动者。?6.钙化性肌腱炎核心问题:肌腱内钙盐沉积引发急性炎症。?典型症状:??突发剧痛:常无诱因,夜间疼痛剧烈。??局部红肿热痛:急性期类似痛风发作。??X线特征:肌腱内可见白色钙化灶。?高发人群:30-50岁女性、长期伏案工作者。?7.颈椎病引起的牵涉痛核心问题:颈椎神经根受压,疼痛放射至肩部。?典型症状:??颈部活动加重:转头、低头时肩痛加剧。??麻木感:可能伴随手臂或手指麻木。??无肩关节活动受限:肩膀本身活动正常。?高发人群:长期低头族、程序员、驾驶员。?8.其他少见原因感染性关节炎:突发高热+肩关节红肿热痛。?肿瘤:夜间持续性剧痛,休息不缓解。?神经卡压:如胸廓出口综合征,伴手部发冷、无力。?二、自我初步鉴别:5个关键问题1.疼痛部位:???-前肩痛:肱二头肌长头腱炎、肩峰撞击。???-后肩痛:肩袖损伤(冈下肌、小圆肌)。?2.诱发动作:???-抬臂过肩痛→肩袖损伤或肩峰撞击。???-摸后背困难→肩周炎。?3.夜间是否痛醒:???-肩周炎、钙化性肌腱炎夜间痛明显。?4.有无外伤史:???-急性肩袖损伤常有跌倒、提重物史。?5.伴随症状:???-手麻→警惕颈椎病;发热→排查感染。?三、何时必须就医?出现以下情况请立即就诊:?-肩痛持续2周以上不缓解。?-肩关节无法活动(如不能抬手刷牙)。?-夜间痛醒且影响睡眠。?-伴发热、关节肿胀或上肢麻木。?四、科学护肩:3个日常建议1.避免过度使用:???-减少反复过顶动作(如晾晒衣物可改用晾衣杆)。?2.强化肩部肌群:???-推荐动作:靠墙俯卧撑、弹力带外旋训练。?3.注意姿势管理:???-久坐时保持双肩放松,避免含胸驼背。?总结:肩痛病因复杂,从炎症、劳损到神经压迫均可引发。明确诊断需结合症状、查体及影像学检查(超声/MRI)。切忌盲目按摩或暴力拉伸,否则可能加重损伤!早识别、早干预,才能让肩膀恢复“自由身”。?