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“解锁胸水之谜：12项常规生化指标精准判断胸水来源指南“一、胸水常规生化指标概述?胸水常规生化指标是判断胸水性质、来源的重要依据。常见的胸水常规生化指标包括比重、李凡他试验、细胞计数、糖、氯化物、腺苷脱氢酶、乳酸脱氢酶、蛋白等。1.?比重：胸水的比重是判断胸水性质的重要指标之一。渗出液比重常规在1.020以上，漏出液指标则低于1.020。例如，胸腹水常规检查中，漏出液性质透明澄澈不凝固，呈淡黄色，比重＜1.016～1.018；渗出液混浊，比重＞1.018。若呈草黄色或深黄色可能为结核性胸腔积液；若有恶臭味可能为厌氧菌感染；若呈巧克力色可能为阿米巴肝脓肿破溃入胸腔。在腹水常规检查中，漏出液比重＜1.016～1.018，可能为肝硬化等所致；渗出液比重＞1.018，可能为腹膜炎等所致。2.?李凡他试验：李凡他试验，也就是粘蛋白定性试验。漏出液蛋白试验是阴性，渗出液为阳性。该试验对于判断胸水是漏出液还是渗出液具有重要意义。3.?细胞计数：渗出液细胞数比较高，高于200个以上；漏出液细胞数低。通过细胞计数可以初步判断胸水的性质，为进一步分析胸水来源提供线索。4.?糖：糖类指标在胸水中也有重要意义。漏出液的血糖与正常人体血糖一样，若渗出液由于细菌繁殖需消耗葡萄糖，因此渗出液血糖会低于正常值。5.?氯化物：氯化物指标有助于鉴别渗出液和漏出液。具体的判断标准需要结合其他指标综合分析。6.?腺苷脱氢酶：主要用于检查结核。如果该指标大于45U/L，提示合并结核性胸膜炎。7.?乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶大于200U/L具有临床意义。可以帮助判断胸水的性质和来源。8.?蛋白：渗出液的蛋白含量较高；漏出液的蛋白含量较低。蛋白量的多少可以作为判断胸水性质的一个重要依据。综上所述，这些胸水常规生化指标在判断胸水来源、性质等方面具有重要作用，医生可以通过综合分析这些指标，为患者的诊断和治疗提供有力依据。二、各指标的具体解读1.比重：渗出液比重常规在1.020以上，漏出液指标则低于1.020。这一指标对于判断胸水的性质具有重要意义。一般来说，漏出液外观呈淡黄色透明液体，比重为1.008-1.015；渗出液的外观呈草黄色透明浆液，比重常在1.018-1.020左右。例如在胸腹水常规检查中，可根据比重的不同来初步判断胸水的性质。若胸水比重＜1.016～1.018，性质透明澄澈不凝固，呈淡黄色，很可能是漏出液，常见于肝硬化等所致；若比重＞1.018，可能为渗出液，比如腹膜炎等所致。2.李凡他试验：李凡他试验即粘蛋白定性试验。漏出液蛋白试验是阴性，渗出液为阳性。该试验能够有效区分积液为渗出液还是漏出液。阳性表示积液为渗出液，通常是由炎症引起的，可能是感染性或非感染性因素所致，有时也可能是恶性肿瘤的表现；阴性则表示积液为漏出液，通常表示是非炎症性的，可能是由于血浆胶体渗透压降低、血管内压力增高、淋巴管阻塞等原因引起。李凡他试验对于理解积液的形成机制和病因有重要的意义，为后续治疗提供依据。3.细胞计数：渗出液细胞数比较高，高于200个以上；漏出液细胞数低。通过细胞计数可以初步判断胸水的性质。漏出液光学显微镜检查细胞成分极少，可见少量间皮细胞，单核组织细胞及淋巴细胞；渗出液中可见一定量的红、白细胞，红细胞见于肿瘤性病变或炎症，也可见于循环障碍性胸腔积液。在化脓性胸膜炎时，可见多量的中性粒细胞及变性坏死的中性粒细胞，称为脓细胞；在结核性胸膜炎或肿瘤病变时，白细胞中以淋巴细胞为主；在非感染性胸膜炎时，可见到少量嗜酸性粒细胞。4.糖类：漏出液的血糖与正常人体血糖一样，若渗出液由于细菌繁殖需消耗葡萄糖，因此渗出液血糖会低于正常值。糖类指标在胸水中有助于鉴别渗出液和漏出液。例如，结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。5.腺苷脱氢酶：该指标大于45U/L，提示合并结核性胸膜炎。腺苷脱氨酶是T淋巴细胞的一种重要的酶，与细胞的免疫活性有关。结核性胸膜炎时因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，所以腺苷脱氨酶在胸腔积液中的含量比恶性的胸腔积液和右心功能不全引起的胸腔积液均显著增高。若胸水中的腺苷脱氨酶与血清中的腺苷脱氨酶比值大于1，首先要考虑到结核的可能。6.乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶大于200U/L具有临床意义，可用于判断渗出液。反映胸膜的炎症程度，一般来说，＞200IU/L、比值＞0.6提示为渗出液。7.蛋白：渗出液的蛋白含量较高；漏出液的蛋白含量较低。蛋白量的多少可以作为判断胸水性质的一个重要依据。漏出液蛋白定量低于25克/L，渗出液蛋白定量高于25克/L。渗出液的蛋白成分类似血浆，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏试验(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白为主，胸水/血清＜0.5。三、胸水常规生化指标的临床意义1.判断胸水性质：胸水常规生化指标在判断胸水性质方面起着至关重要的作用。通过对各指标的分析，可以初步判断胸腹水是漏出液、渗出液还是恶性胸腹水等。比重：如前文所述，渗出液比重常规在1.020以上，漏出液指标则低于1.020。根据这一指标，结合胸水的外观等特征，可以初步判断胸水的性质。例如，比重较低且外观透明澄澈不凝固、呈淡黄色的，很可能是漏出液；而比重较高、外观混浊或呈特定颜色的，可能是渗出液。不同性质的胸水往往意味着不同的病因，为进一步的诊断提供线索。李凡他试验：该试验阳性表示积液为渗出液，通常由炎症引起，可能是感染性或非感染性因素所致，也可能是恶性肿瘤的表现；阴性则表示积液为漏出液，通常是非炎症性的。通过这一试验，可以有效地区分积液的性质，为病因的查找提供方向。细胞计数：渗出液细胞数较高，高于200个以上；漏出液细胞数低。细胞计数可以初步判断胸水的性质，不同类型的细胞在渗出液和漏出液中的分布也有所不同。例如，在化脓性胸膜炎时，可见多量的中性粒细胞及变性坏死的中性粒细胞；在结核性胸膜炎或肿瘤病变时，白细胞中以淋巴细胞为主；在非感染性胸膜炎时，可见到少量嗜酸性粒细胞。这些细胞类型的分布有助于判断胸水的病因。糖类：漏出液的血糖与正常人体血糖一样，渗出液由于细菌繁殖需消耗葡萄糖，血糖会低于正常值。糖类指标在胸水中有助于鉴别渗出液和漏出液。例如，结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水的葡萄糖含量通常低于60mg/dl。腺苷脱氢酶：该指标大于45U/L，提示合并结核性胸膜炎。腺苷脱氨酶是T淋巴细胞的一种重要酶，与细胞的免疫活性有关。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，所以腺苷脱氨酶在胸腔积液中的含量比恶性胸腔积液和右心功能不全引起的胸腔积液均显著增高。若胸水中的腺苷脱氨酶与血清中的腺苷脱氨酶比值大于1，首先要考虑到结核的可能。乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶大于200U/L具有临床意义，可用于判断渗出液。反映胸膜的炎症程度，一般来说，＞200IU/L、比值＞0.6提示为渗出液。蛋白：渗出液的蛋白含量较高；漏出液的蛋白含量较低。蛋白量的多少可以作为判断胸水性质的一个重要依据。漏出液蛋白定量低于25克/L，渗出液蛋白定量高于25克/L。渗出液的蛋白成分类似血浆，胸水/血清＞0.5；漏出液黎氏试验(-)、蛋白＜30g/L，白蛋白为主，胸水/血清＜0.5。综合以上指标，可以较为准确地判断胸水的性质，为后续的诊断和治疗提供依据。2.反映病情变化：胸水常规生化指标的变化可以反映治疗效果和病情的变化。例如，恶性胸腹水患者经过有效的化疗后，葡萄糖水平可能会升高。这是因为化疗抑制了肿瘤细胞的生长和代谢，减少了细菌对葡萄糖的消耗。此外，随着病情的好转，渗出液中的细胞计数可能会减少，蛋白含量可能会降低，乳酸脱氢酶等酶的活性也可能会下降。相反，如果病情恶化，这些指标可能会朝着相反的方向变化。因此，定期监测胸水常规生化指标，可以及时了解病情的变化，调整治疗方案。3.提示病变情况：胸腹水中的酶水平可以反映胸腹膜的病变情况。如乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等酶的升高，可能提示胸腹膜的炎症或恶性病变。乳酸脱氢酶在判断胸水性质和反映胸膜炎症程度方面具有重要作用。当乳酸脱氢酶大于200U/L时，提示可能为渗出液，且反映了胸膜的炎症程度。如果乳酸脱氢酶持续升高，可能意味着炎症加重或出现了恶性病变。碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶的升高也可能提示胸腹膜的病变。例如，在某些肝胆疾病中，这两种酶可能会升高，并通过血液循环进入胸腹水中。此外，恶性肿瘤细胞也可能分泌这些酶，导致胸腹水中的酶水平升高。总之，胸水常规生化指标不仅可以帮助判断胸水的性质，还可以反映病情变化和提示病变情况。医生可以通过综合分析这些指标，为患者的诊断和治疗提供有力依据。四、如何通过胸水常规生化指标判断胸水来源1.综合分析各指标：胸水常规生化指标众多，不能单靠一个指标来判断胸水来源，而要多方面综合分析。比如，比重、李凡他试验、细胞计数、糖、氯化物、腺苷脱氢酶、乳酸脱氢酶、蛋白等指标各有其特点和意义，但单独一个指标往往不能准确确定胸水的来源。比重可以初步区分漏出液和渗出液，但不能确定具体病因；李凡他试验阳性提示渗出液，但无法明确是何种疾病导致；细胞计数能判断胸水的性质，但不同疾病引起的细胞类型分布有所不同，需要结合其他指标分析；糖类指标有助于鉴别渗出液和漏出液，但也不能单独作为判断依据；腺苷脱氢酶对结核性胸膜炎有提示作用，但不是绝对标准；乳酸脱氢酶可以反映胸膜炎症程度和判断渗出液，但也需要综合考虑其他因素；蛋白含量同样可以作为判断胸水性质的一个依据，但也不能单独确定胸水来源。只有综合考虑这些指标，结合患者的临床表现、病史等信息，才能更准确地判断胸水的来源。2.举例说明判断方法：例如，一位患者出现胸腔积液，胸水常规生化检查结果如下：比重为1.025，李凡他试验阳性，细胞计数为800个/μL，糖含量低于正常，腺苷脱氢酶为50U/L，乳酸脱氢酶为300U/L，蛋白含量较高。首先，比重高于1.020，李凡他试验阳性，细胞计数高于200个/μL，乳酸脱氢酶大于200U/L，蛋白含量高，这些指标提示可能为渗出液。接着，腺苷脱氢酶为50U/L，高于45U/L，提示可能合并结核性胸膜炎。但不能仅凭这一个指标就确诊，还需要结合患者的其他症状和检查结果。如果患者有低热、盗汗、乏力等症状，胸部X线或CT检查显示肺部有结核病灶，结合胸水常规生化指标，就可以高度怀疑结核性胸膜炎。再比如，另一位患者胸水检查结果为比重1.018，李凡他试验阴性，细胞计数为100个/μL，糖含量正常，腺苷脱氢酶正常，乳酸脱氢酶为150U/L，蛋白含量较低。根据这些指标，比重接近1.018，李凡他试验阴性，细胞计数低，乳酸脱氢酶小于200U/L，蛋白含量低，提示可能为漏出液。如果患者有心脏病史，出现呼吸困难、下肢水肿等症状，就可能是心功能不全导致的漏出性胸腔积液。通过这些具体病例可以看出，要利用胸水常规生化指标判断胸水来源，需要综合分析各个指标，并结合患者的临床表现、病史等信息，才能做出准确的判断。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/jmF-JxHBPrUykyyRmS65fA哈医大二院胸外科科普号
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