普外科

华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。 INR监测频率 目前，华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。 INR值发生波动时的处理 在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。 一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。 但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。 发现出血征兆 对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。 更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。 注意其他药物对华法林效果的影响 很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。 漏服华法林的补救措施 如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。

腿上冒“青筋”、爬“蚯蚓”，在医学上称为下肢静脉曲张。下肢静脉曲张是一个常见病，在我国大概每十个人中就有一个患者。下肢静脉曲张多见于长期站立工作的人，比如教师、护士、交警、车工等，其他诱发因素包括肥胖、怀孕、慢性咳嗽、便秘及老化等。 病人站立时，可见下肢浅静脉扩张、迂曲，常感下肢乏力、酸胀，或出现足背及踝周水肿。 病程较长而曲张明显者，常可在小腿下段及踝部出现皮肤色素沉着、皮炎湿疹和溃疡形成。重者易造成肢体皮肤溃烂，直至截肢伤残，甚至危及生命。因此，一旦出现早期症状，应及时到医院治疗。 襄阳市中心医院此次开展的腔镜深筋膜下穿通静脉离断术，适用于严重的慢性静脉功能不全患者，根据静脉曲张临床分类在4级以上，即色素沉着、疼痛、皮肤或皮下组织硬结、愈合性溃疡，活动性溃疡。手术利用腔镜技术离断小腿内侧交通支，对下肢慢性静脉功能不全的皮肤营养障碍性改变，尤其是静脉性溃疡的治疗具有明显的疗效。 据该科主治医师陈志丹介绍，腔镜深筋膜下穿通静脉离断术和传统手术方式相比，交通支结扎彻底，切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率降低，具有住院时间短，创伤小、恢复快的特点，为由于溃疡面的存在不能手术治疗的患者带来了福音。该手术的成功填补了襄阳市外科腔镜的一项空白，为市中心医院外科腔镜的发展奠定了坚实的基础。 下肢静脉曲张临床症状首先，腿部青筋突出，腿部的表层静脉血管曲张并凸出皮肤，有明显的酸胀感，腿部和足踝处会有水肿的症状出现。患者很容易因为水肿而出现患肢疼痛的现象，尤其是晚上，疼痛感会更强，早上水肿会消退，疼痛感减轻 。 其次，随着静脉曲张病情不断加重，患者腿部的皮肤也会发现改变，比较常见的就是腿部皮肤逐渐变黑，出现脱屑、瘙痒现象，伴有针刺和麻木、灼热的感觉，患者也会出现疼痛感。 最后，静脉曲张的症状表现除了以上所介绍的以外，具体的症状还表现在：静脉曲张的患者很容易出现腿部的静脉破裂引起的大出血。静脉曲张严重的患者会出现溃疡。烂腿、坏疽甚至是截肢，部分患者还会因为静脉曲张形成血栓，引起一系列的血栓疾病，危及生命。 若未出现“蚯蚓腿”，日常可这样治疗下肢静脉曲张的治疗可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。症状轻微的患者，通过积极的非手术治疗，可以收到很好的疗效。 首先，可穿上特制的静脉曲张袜(即弹力袜)，来延缓恶化程度。据悉，弹力袜从脚踝到大腿压力梯度呈100%到40% 的递减，血液在这种压力下会被动地从脚踝流向心脏，有助预防血液淤滞。弹力袜一定要过膝，长度建议在大腿中下1/3 处，运动或外出时，都可穿上，避免血液淤积在迂曲的血管里。 其次，尽可能避免久站，最好每站立15分钟左右就要活动一下，抬抬腿或原地踏步都行，帮助血液回流。 　　 第三，避免久蹲、重体力劳动，以免增高腹压。 　　 第四，坚持适度运动。散步或慢跑都是不错的选择，可以强化小腿肌肉并且促进血液循环，至于举重、举杠铃等腹压重的运动，则不建议。 　　 第五，足浴。温度不宜太高，40℃—50℃即可，既可加速血液循坏，又能缓解疲劳。 　　 第六，注意饮食，要减少高脂、高糖饮食，多吃有助于软化血管的食物，比如多吃草莓等含有黄酮类物质的水果，可以强化血管壁;适量喝点葡萄酒、吃点鱼肝油，有助于软化血管，使血管保持较强弹性，从而大大减少静脉曲张的发病。 　　 此外，糖尿病患者，一定要控制好血糖。睡觉时可用枕头把腿垫高，或久坐时把腿垫高，能有效防止血液在静脉中的淤积，缓解疼痛。 本文系陈志丹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

转发自 张强医生集团血管外科团队《血管与腔内血管外科杂志》问：下肢静脉曲张都有哪些症状呢，对生活有什么影响？ 答：下肢静脉曲张早期除了外观上的青筋突出，一般没有症状。但是随着病情的进展（一般要经过数年到十年不等），其危害渐渐显现。 1. 早期：可无静脉曲张的主要症状，仅有下肢浅静脉迂曲、扩张、膨出体表，似蚯蚓样或葡萄球样，站立时更明显。 2. 中期：患肢常在久站后出现下肢坠胀或酸痛感，逐渐发生皮肤色素沉着、痒疼，腿部肿胀。 3. 晚期：小腿皮肤变黑或呈黑褐色，皮肤粗燥，可发生曲张静脉破裂出血、血栓形成甚至溃疡，这种溃疡可以经久不愈，局部恶臭流脓，会给日常生活带来严重的影响。 问：如何判断自己的静脉曲张严重程度？ 答：国际上，静脉曲张按照程度不同共分为0-6期： 0级：无可见或触及的静脉曲张疾病体征； 1级：有毛细血管扩张，网状静脉，踝部潮红； 2级：出现静脉曲张； 3级：出现水肿； 4级：出现静脉疾病引起的静脉改变如色素沉着，湿疹和皮肤硬化等； 5级：出现静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡； 6级：出现静脉疾病引起的皮肤改变和正在发作的溃疡。 2016年，张强医生提出临床第7级：静脉曲张并发静脉血栓或破裂出血（需紧急处理）。 问：静脉曲张的并发症主要有哪些？ 答：一种并发症是皮肤出现皮炎，往往表现为湿疹，病人感觉很痒，主要发生在小腿。另一种比较危险的就是曲张静脉内形成血栓，其症状除了感到疼痛，一旦蔓延进入深静脉，可能导致肺栓塞，有致命风险。还有一种比较危急的并发症是曲张静脉破裂出血，因为压力高、出血量大，而且往往不伴疼痛，患者无法及时知晓，可能发生出血性休克。 问：我有静脉曲张十多年了，一直没什么事情，可今年皮肤开始颜色发黑，这是怎么一回事？ 答：长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加，红细胞渗出后破裂，铁红素在皮下沉积，使得皮肤变黑，从点状到片状发展，部分人会出现瘙痒感，最后出现皮肤的溃疡，也就一般人们多说的“老烂脚”。而后期皮肤颜色的改变到发生皮肤溃烂的病变过程迅速。而一旦发生溃疡，治疗过程就比较复杂。因此，静脉曲张的早期治疗是非常有必要的。应该尽量在皮肤颜色出现变化前就进行治疗。 问：我的小腿有皮炎，皮肤科医生告诉我这是因为静脉病变的缘故，需要去血管外科治疗有可能还要手术，请问皮炎和静脉曲张有什么关系？ 答：静脉曲张的病人往往静脉的压力比较高，这可以导致皮肤的微循环障碍， 容易导致小腿部位的淤积性皮炎，在临床上表现为局部瘙痒难忍和皮肤颜色改变。此时，如果仅用外用药物，仅能起到短暂的控制作用，甚至有些含激素类的药物可能导致溃疡愈合困难。只有彻底进行血管手术，才能从根本上达到控制或治愈的目的。 作者：张强医生集团血管外科团队 《血管与腔内血管外科杂志》