北京市鼓楼中医医院

公立三级中医医院

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精子发生障碍分型诊治:“一分为三”最新数据表明,我国出生人口与育龄夫妇的生育力持续下降,不孕不育的发病率在育龄人群中已高达18%,主要原因之一是精子发生障碍。精子发生障碍是配子发生障碍的重要类型,是不孕不育的疑难重症,当前缺乏诊断分型与指导性治疗方案。01什么是精子发生障碍精子发生是指精原干细胞自我更新与增殖分化,精母细胞减数分裂与精子形成三个连续的过程。遗传、先天缺陷、环境和不良生活习惯等多种因素都会对精子发生产生影响。在精子发生过程中,生精细胞(如精原细胞、精母细胞和精子细胞)定向分化为精子的过程受到严重损伤,这可能导致重度少精子症、隐匿精子症或非梗阻性无精子症,即所谓的精子发生障碍。02精子发生障碍“一分为三”分型定义本文参考国内外文献与男性不育临床研究,基于生精障碍临床样本库,将生精障碍分为“局灶型”、“阻滞型”与“衰竭型”三种类型。局灶型:当大部分睾丸生精小管无精子,而局部生精小管有精时,命名为“局灶型”。阻滞型:当睾丸精子发生进行到某一阶段,而没有实现完整精子发生,出现精子发生停滞,命名为“阻滞型”。衰竭型:当生精微环境破坏严重,或者生精小管仅有个别生精细胞存在,提示睾丸精子发生功能严重受损,趋于衰竭,命名为“衰竭型”。值得注意的是:三型之间可以相互转化,并非一成不变。03精子发生障碍分型诊断局灶型:常见于Y染色体无精子症因子c区缺失、腮腺炎性睾丸炎、隐睾或克氏征等病史。通过病史、精液分析、遗传学检测,尤其离心找精子来确认是否为局灶型,比如精液中有稀少精子,或者离心见精子,排除不全梗阻因素导致的重度少精子症。“局灶型”经穿刺取精术或者显微取精术能够发现局限性生精灶。阻滞型:其睾丸往往大小正常、促性腺激素(卵泡刺激素或黄体生成素)多正常或略高于正常值,经染色体核型、Y染色体微缺失、全外显子组测序多见遗传学异常,例如:性染色体与常染色体平衡易位,引起减数分裂障碍。“阻滞型”虽然睾丸体积正常,但是实施取精手术,仅能发现较多生精细胞,病理检查生精小管Johnsen评分在4~7分,多阻滞于精母细胞阶段。衰竭型:多无明显原因,常表现为睾丸体积小于正常、性激素水平显著异常(卵泡刺激素显著升高)。“衰竭型”往往经内分泌治疗或手术取精,从精液中或睾丸中均不能发现精子,且其生精细胞缺乏,或仅发现支持细胞或偶见生精细胞。04精子发生障碍分型治疗局灶型:患者首选内分泌治疗。研究表明,芳香化酶抑制剂可以提高睾丸内源性雄激素水平,促进精子发生。对于内分泌治疗持续3~6个月后未获得足够疗效的患者,考虑进行显微取精术,以获取精子并通过冻融技术辅助生殖。阻滞型:一般经全外显子组测序、染色体核型分析及Y染色体微缺失检测,发现明确的遗传变异。对没有明显遗传学异常“阻滞型”生精障碍,可尝试内分泌治疗,每月定期复查,精液离心寻找精子。手术一般选择睾丸活检,明确病理类型,确诊阻滞程度,不建议常规实施显微取精术。未来可探索通过纳米脂质体递送特异性mRNA至生精小管,以干预阻滞过程。衰竭型:目前应基于样本库与多中心研究数据,从更广泛的家系研究或表观遗传角度探讨致病原因,或基于原始生殖细胞向精原干细胞定向分化的视野,探索治疗靶点。有研究报道FANCM致病变异,导致睾丸生精衰竭,睾丸中仅仅见支持细胞或偶见生精细胞。对这类患者应寻找早期干预措施,寻找预防生精衰竭的诊疗方法。三型分类法强调根据患者病因个性化定制治疗方案,对实现精准医疗具有重要意义。分型诊疗目的在于减少非必要的显微取精手术,以降低医疗资源消耗和患者负担。参考文献[1]中华预防医学会生育力保护分会,中国医师协会生殖医学专业委员会.育龄人群不孕不育防治临床实践指南(2024)[J].中华生殖与避孕杂志,2024,44(12):1215-1234.[2]杨增明,孙青原,夏国良,等.生殖生物学(第二版)[M].北京:科学出版社,2019:113-123.[3]DuL,ChenW,ChengZ,etal.NovelGeneRegulationinNormalandAbnormalSpermatogenesis[J].Cells,2021,10(3):666.[4]SubriniJ,TurnerJ.Ychromosomefunctionsinmammalianspermatogenesis[J].Elife,2021,10:e67345.[5]JenardhananP,PanneerselvamM,MathurPP.Effectofenvironmentalcontaminantsonspermatogenesis[J].SeminCellDevBiol,2016,59:126-140.[6]李宏军,洪锴,李铮,等.男性不育诊疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(01):66-76.[7]BoehmU,BoulouxPM,DattaniMT,etal.Expertconsensusdocument:EuropeanConsensusStatementoncongenitalhypogonadotropichypogonadism--pathogenesis,diagnosisandtreatment[J].NatRevEndocrinol,2015,11(9):547-564.[8]ModgilV,RaiS,RalphDJ,etal.Anupdateonthediagnosisandmanagementofejaculatoryductobstruction[J].NatRevUrol,2016,13(1):13-20.[9]YeL,HuangW,LiuS,etal.ImpactsofImmunometabolismonMaleReproduction[J].FrontImmunol,2021,12:658432.[10]曹云霞,高明.精子发生障碍的遗传学研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2014,33(3):182-185.