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中山大学附属第六医院

简称: 中山六院
公立三甲综合医院
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疾病： 宫颈机能不全
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你需要宫颈环扎吗？我们常把子宫比作成一个温暖的小房子，宝宝出生前要在这里居住10个月。子宫分为宫腔和宫颈，宫颈相当于房子的大门，等到瓜熟蒂落时，这道“门”就会打开，小宝宝就从这个门里钻出来了。在宝宝成熟之前，这道“门”是关闭着的，随着宝宝逐渐长大，这道“门”所承受的压力也逐渐增加，如果这道“门”在宝宝成熟之前忽然打开了，那么宝宝在宫腔内就待不住了，就会发生早产或晚期流产，这种情况称为宫颈机能不全。宫颈机能不全（cervicalincompetence，CIC）又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠最终导致流产或早产。CIC的发病率占所有孕产妇的0.1%～2%，8%妊娠中期流产及早产与之相关。CIC一般出现在妊娠18～25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局。临床上CIC的诊断主要根据病史、超声检查和典型临床表现进行判断，目前尚缺乏统一标准。CIC的治疗主要以子宫颈环扎术（cervicalcerclageCC)最为有效，但其适用情况专家意见存在分歧。病例1候女士，40岁，因复发性流产5次病史在我院保胎，治疗过程顺利。2023年1月14日孕18+6周来院复查。彩超提示：宫颈内口扩张，宽约1.17cm，深约2.0cm，有效宫颈管长约0.77cm。影像提示：中孕，单活胎，超声测量，如孕19W4D宫颈管扩张。无阴道出血及下腹痛等不适，立即转上级医院于1月17日行经道阴宫颈环扎术。术后在我院定期复查，病情稳定，孕37周因妊娠期高血压疾病剖宫产分娩。病例2苏女士，34岁，因复发性流产3次病史在我院保胎，治疗过程顺利，2023年2月9日孕17周患者复查。B超提示：宫颈内口分离宽约0.6cm，深约1.6cm，有效宫颈管长约：0.6cm，无阴道出血及下腹部疼痛等不适，立即转上级医院给予抗炎及抑制宫缩治疗后行经阴道宫颈环扎术。术后在我院定期复查，孕35周剖宫产分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宫口就开了，尤其是辅助生殖技术助孕的姐妹孕20周-24周发生宫颈机能不全、宫口扩张的比例，比自然怀孕的比例要高。有专家认为可能是雌二醇水平过高导致，雌二醇是孕期所需，但如果浓度过高容易引起宫颈软化。有复发性流产病史的患者因为有较多的清宫手术史及宫腔镜手术史，在保胎的早期就担心自己宫口扩张，而过度焦虑。总是纠结自己是否需要宫颈环扎，今天就给大家说说，什么情况下需要宫颈环扎？1.基于病史指征宫颈环扎（CC）也称预防性CC,(ACOG)指南建议，有1次典型符合CI表现者即可在再次妊娠时行病史指征CC，通常建议在孕12～14周进行，而（RCOG）和（SOGC）则建议3次及以上晚期流产史或早产史者行病史指征CC，实施的孕周RCOG建议在孕11～14周。国内也有学者建议依据患者的病史，如果确认为符合CI表现的孕中期的流产史并合并有CI的高危因素，则建议在知情选择的前提下行病史指征CC，否则建议孕期动态监测子宫颈长度（cervicallengthCL）并监测感染指标，如果有进行性子宫颈缩短至CL≤25mm则行超声指征CC。对于环扎时间应结合上次妊娠丢失的孕周来决定，如果是严重的CI，上次妊娠丢失在孕中期的早期，则应在此阶段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以适当延后孕周行CC，但也要参考患者其他的临床资料。过早行CC，在孕后期子宫颈发生改变，可能增加再次宫口开大的风险，需要二次环扎的风险增加。即使决定在孕12～14周环扎者，至少应行颈项透明层（NT）超声检查后，排除NT异常增厚或严重的胎儿畸形后行CC。何时行病史指征CC仍然需要更多的研究来指导临床实践。2.基于超声指征CC在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。包括2种情况，一种是有晚期流产史或早产史的孕妇，此次妊娠动态监测CL，孕24周前发现缩短至CL≤25mm而行的CC；另一种情况是无晚期流产史或早产史孕妇孕中期发现无痛性子宫颈渐进性缩短至CL＜10mm（单胎）以下行的环扎术，如果是双胎妊娠则缩短至CL＜15mm，前提是无宫缩、无明确感染的前提下。对于有非典型的CI所致的早产或晚期流产史者从孕14～16周开始每1～2周监测1次CL至孕24～26周，如果超声检查发现CL≤25mm，再建议行CC。如果患者拒绝行环扎术，给予阴道应用孕酮亦有一定的疗效。超声动态监测子宫颈可以避免约60％的不必要的环扎术，减少不必要的手术干预。CI有程度的不同，若进展为CL＜10mm行CC可能有益，则建议行CC。对于双胎妊娠的超声指征CC的研究显示，针对CL≤25mm行CC并不能显著降低不同孕周的早产率，但对于孕24周前闭合段CL＜15mm者环扎有一定的益处。基于患者知情同意的前提下推荐CC；3个指南均不支持针对CL在15～25mm的无症状孕妇行CC。3.?基于体格检查指征CC是指孕中期体格检查发现无痛性子宫颈扩张、胎囊暴露于子宫颈外口或超声检查发现子宫颈内外口全程开大的状态下实施的环扎。SOGC做出了较为详细的论述。指征及效果：手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张＞1～2cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。紧急子宫颈环扎术该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。手术指征：子宫颈内口扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合胎儿孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达6～9周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足4周。如何预防孕期宫颈管缩短？01适时检查，合理评估。复发性流产（RSA)患者，经历频繁刮宫术、宫腔镜检查术等，相关文献明确指出，RSA患者孕期出现宫颈机能不全的机率，是正常孕妇5-10倍。因此，建议RSA保胎女士，NT阶段进行超声测量宫颈管长度。同时，妇科检查进行宫颈机能评估。中、晚孕期，2-4周定期复查宫颈管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免劳累，合理膳食，丰富营养，在日常生活中不要剧烈的运动，减少同房，少吃辛辣刺激寒凉的食物，保持大便通畅，以防止复压过高。多吃一些新鲜的水果蔬菜以及蛋白质含量高的肉蛋与奶等食物，增加身体的营养需要。03按时产检，及时调整。孕期要按时做好各项产前检查，保持心情的舒畅，并且注意个人清洁卫生，预防阴道炎症。孕14-26周动态监测宫颈管长度，做好日常的观察，如果出现腹痛，腰痛，下坠以及分泌物出现异常，要及时就诊。参考文献：?【1】子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版）?【2】张建平的孕育学堂?【3】ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南
2022年做过锥切手术，现在孕10周宫颈长度2.6cm，需要做宫颈环扎吗？
宫颈环扎篇------大月份流产史、宫颈口松要环扎吗？经常遇到患者前来咨询，张大夫，去年我怀孕到4月+，流产了，有人说问问你，查查是不是要做环扎。那今天就聊聊中孕流产是否都要做环扎。一般有过一次大月份流产患者很担心下次再次发生流产，仔细所以询问病史及孕前的检查很重要。1、仔细询问上次流产的经过，流产前有否阴道炎、是否先破水、是否有明显宫缩腹痛，去医院检查，宫口没开，但随宫缩增强逐渐宫口开大流产的等等。①若有先流水，并且去医院检查，宫颈内口没开，然后再出现宫缩，甚至点滴催产药流产的，要考虑是否当时因为阴道炎未予治疗导致的，下次要注意孕期阴道炎问题，不一定要环扎，那要继续后面检查。②若有明显宫缩腹痛且逐渐加重，宫口随宫缩强度逐渐开大流产的，考虑是否先天性子宫偏小、子宫腔容积小（子宫纵隔等）、子宫很敏感等。③宫颈内口松弛是无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出，流产。2、必要的再孕前妇科检查：孕前孕期阴道炎检查；阴道超声测量宫颈长度、宫腔形态；宫腔镜检查并扩宫棒自8号探及宫颈内口是否松弛（千万别自小而大扩宫）、宫腔有无畸形、进一步测量宫颈管长度。再孕前通过以上检查后确实排除阴道炎、子宫畸形、小子宫等，同时宫颈内口8号扩棒无痛性通过，基本确诊。3、选择环扎的方式，目前多采取以下2种，孕前经腹腔镜及孕后经阴道环扎。若从未行过经阴道环扎，多数初次选择孕后经阴道环扎，若阴道环扎失败、宫颈特别短不能通过阴道环扎完成手术、反复有阴道炎患者、患者腹腔镜其他手术等孕前腹腔镜环扎。无论哪种方式，环扎部位尽可能高位些，对于患者合适的，医生又熟练的术式选择是最好的治疗。