足踝外科

踝关节扭伤，作为日常生活中最常见的运动损伤之一，常常被人们所忽视。无论是运动爱好者在球场上一个不小心的急停转身，还是日常生活中踩空台阶，踝关节都可能会扭伤。研究表明，踝关节扭伤的发生率在所有运动损伤中高居首位，其中又以内翻型扭伤最为常见。然而，正是因为其“高发生率”与“普遍性”，很多人对踝关节扭伤缺乏足够重视，认为“忍一忍就会好”，却忽视了潜藏的风险。 很多情况下，轻微的踝关节扭伤如果得不到及时正确的处理，很可能会埋下长期隐患。例如，许多踝关节扭伤的患者并不知道该如何进行正确的处理。有人可能会盲目热敷或按摩，也有人可能在疼痛稍缓解后过早地进行剧烈活动，导致受伤部位反复受力，进一步加重韧带损伤。更有甚者完全忽视早期的疼痛和肿胀，仅凭主观感受判断“应该没事”，却错过了最佳治疗与康复时机。而韧带在未完全恢复的状态下，关节的稳定性会大大降低，一部分患者甚至可能发展为慢性踝关节不稳，出现反复疼痛、关节肿胀甚至功能障碍，严重影响日常生活与运动能力。 实际上，踝关节扭伤并不可怕。只要掌握科学的应对方法，绝大多数人都能快速恢复，避免后续问题的发生。而后期的科学康复与适当锻炼，则能帮助恢复踝关节功能，增强其稳定性，降低再次受伤的风险。接下来，张医生将针对踝关节扭伤的应对办法进行全面解析，帮助大家更好地守护踝关节的健康与功能。踝关节的解剖 踝关节是人体的重要负重关节之一，由胫骨、腓骨与距骨共同组成。由于其解剖特点，它具备较大的活动范围，尤其在跖屈和背屈方向更为灵活。但踝关节的内外侧稳定性主要依赖于韧带结构，包括内侧的三角韧带，以及外侧的距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。内侧三角韧带由于较强韧，相对较少受伤。而外侧韧带，尤其是距腓前韧带，本身长度较短且纤维排列相对较松散，其抗拉强度较低，因此在踝关节受到快速旋转或内翻应力时更容易超负荷而受损。在踝关节扭伤中，距腓前韧带的损伤，约占全部损伤的70%以上。踝关节扭伤的表现 踝关节扭伤后，最常见的表现就是脚踝外侧或内侧的剧烈疼痛，尤其是在试图站立或走路时，疼痛感会加剧。受伤后几分钟内，可能会出现踝关节肿胀，这是因为韧带损伤导致的炎症反应和液体积聚。此外，许多人会发现脚踝皮肤上出现淤青，通常在扭伤后的1-2天更为明显，这是因为血管破裂引起的皮下出血。如果是严重扭伤（如韧带撕裂），还可能伴随关节不稳定的感觉，站立时脚踝似乎“使不上力”或“扭来扭去”。有些患者甚至在受伤时听到了“咔嚓”一声，提示可能有韧带撕裂或其他严重问题。 关于踝关节扭伤，根据严重程度的不同，可分为3级，具有各自不同的病理生理和临床表现。踝关节扭伤后的处理 对于踝关节扭伤的处理，无论严重程度如何，在损伤的急性期（1-3天）内的处理原则基本相同，其核心在于“保护受伤组织，但不过度干预”，给身体足够的时间去自然修复。急性期的处理不仅影响恢复速度，还决定了未来是否容易复发。随着治疗理念的不断进步，从传统的RICE原则（休息、冰敷、加压、抬高），到改良的POLICE原则（保护、适当负重、冰敷、加压、抬高），再到近年来专家提出的更科学、更全面的PEACE原则，可以帮助患者实现最佳康复。急性期处理的PEACE原则：1.P（Protection，保护） 保护（Protection）是踝关节扭伤急性期管理的第一个步骤，强调在损伤发生后的早期阶段减少受伤组织的机械负荷，以防止进一步的损伤，同时为组织修复创造良好的环境。因为踝关节扭伤后，受伤的韧带和周围软组织处于急性炎症期，此时组织充血、水肿、局部渗出增加。如果在此阶段施加过多的应力（如负重行走或剧烈活动），可能导致韧带撕裂加重、出血增加、炎症反应过度，进一步影响愈合进程。 具体来说，在受伤的1-3天内，建议避免完全负重，可以使用拐杖、硬护踝、步行靴或半刚性石膏进行辅助，帮助减轻踝关节的负担，保护损伤部位。 虽然短期休息很重要，但过度或长时间完全制动反而有害。在受伤早期，可以进行轻柔的非负重活动，如脚踝画圈、轻微屈伸等，保持关节的活动度。2.E（Elevation，抬高） 抬高（Elevation）是踝关节扭伤急性期管理的重要步骤之一，目的是通过重力作用促进组织液的回流，帮助减轻肿胀和疼痛，改善受伤组织的恢复环境。在卧床时，将受伤的腿部放置在枕头或垫子上，将受伤的踝关节放置在高于心脏的水平，确保重力能有效促进血液和淋巴液回流。如果抬高高度不足（如仅抬到大腿水平），效果会大打折扣。在抬高的同时，可以轻轻活动脚趾或进行踝关节的小幅度屈伸，以促进血液循环，防止静脉血栓。3.A（Avoidanti-inflammatorymodalities，避免抗炎）这是一种与传统观念不同的全新科学理念，它强调炎症过程是身体自我修复的自然反应，过度抑制炎症可能会对组织愈合产生负面影响。具体包括：（1）尽量避免在急性期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如确实需要缓解疼痛，可少量使用外用类止痛药物，如云南白药喷剂等；（2）避免长时间冰敷，可以在扭伤最初的24-48小时内适度使用冰敷，每次不超过10-15分钟，主要用于减少出血肿胀而非抑制炎症。之后，应逐步停止冰敷，给予组织充足的血液供应，支持自然愈合过程。4.C（Compression，加压）  轻柔地使用弹力绷带进行加压包扎，有助于减轻肿胀，包扎过程中保持一定张力即可，不可过紧，确保不影响血液循环。5.E（Education，教育） 在踝关节扭伤的急性期管理中，教育（Education）强调向患者传递科学的康复知识，帮助患者理解损伤的恢复过程，树立正确的康复观念，积极参与康复计划。这不仅能提高治疗效果，还能减少不必要的干预和焦虑，促进长期功能恢复。一些患者误认为扭伤必须依赖过度影像检查、长期制动或强力药物治疗。通过教育，患者能理解，轻中度扭伤通常不需要过度检查（如X光、MRI），遵循PEACE原则即可有效恢复。长期固定反而可能导致肌肉萎缩和关节僵硬，适度活动更有益于恢复。受伤后，患者可能因疼痛、功能受限或担心未来活动能力而产生焦虑。通过教育可以向患者解释损伤的自然恢复过程，强调逐步康复的科学性，减轻不必要的恐慌。研究表明，乐观的心理状态有助于更快地恢复功能。 此外，一些针对运动损伤的其它方法，如贴扎技术，电刺激技术等也对踝关节扭伤的急性期恢复，有一定的积极作用。 在度过踝关节扭伤的急性期之后，就进入了慢性的恢复期，不同程度的损伤其恢复过程也并不相同。Ⅰ级（轻度）：早期（1-3天）遵循PEACE原则；伤后3-7天可以在支具保护下负重行走，同时进行踝关节的屈伸活动和内翻外翻练习，可使用弹力带进行轻度抗阻练习以及单腿站立练习。伤后1-2周开始逐渐完全负重行走，恢复正常步态，逐步增加日常活动量，同时可以开始进行单腿提踵、轻度负重蹲起训练，增强小腿和足踝肌群肌肉力量直至完全正常。4周左右可开始简单的低强度跑步或跳跃练习，6周左右恢复高强度运动。Ⅱ级（中度）：早期（1周内）遵循PEACE原则；伤后1-2周后可以在支具保护下负重行走，同时进行踝关节的屈伸活动和内翻外翻练习，可使用弹力带进行轻度抗阻练习以及单腿站立练习。伤后2-3周开始逐渐完全负重行走，恢复正常步态，逐步增加日常活动量，同时可以开始进行单腿提踵、轻度负重蹲起训练，增强小腿和足踝肌群肌肉力量直至完全正常。4周左右可开始简单的低强度跑步或跳跃练习，8周左右恢复高强度运动。Ⅲ级（重度）：早期（2-3周内）遵循PEACE原则；伤后3周后可以在支具保护下负重行走，同时进行踝关节的屈伸活动和内翻外翻练习，可使用弹力带进行轻度抗阻练习以及单腿站立练习。伤后6周开始逐渐完全负重行走，恢复正常步态，逐步增加日常活动量，同时可以开始进行单腿提踵、轻度负重蹲起训练，增强小腿和足踝肌群肌肉力量直至完全正常。8周左右可开始简单的低强度跑步或跳跃练习，12周左右恢复高强度运动。  以上就是急性踝关节扭伤的处理原则和方法。踝关节扭伤看似“小问题”，但如果处理不当，可能导致韧带长期松弛或撕裂，继而出现慢性踝关节不稳、反复扭伤，甚至加速关节软骨损伤和退变，严重者还可能引发踝关节炎，影响正常行走和运动能力。因此，踝关节扭伤应引起足够重视，科学治疗与康复是避免长期后遗症的关键。最后按照惯例，针对门诊患者经常问到的两个问题，张医生给予答复1.踝关节扭伤需要常规拍片子吗？ 对于大多数轻中度扭伤，通常不需要常规拍片，因为这种损伤多为软组织损伤（韧带拉伤或撕裂），X光片无法显示。核磁共振可以检查韧带损伤，但由于其敏感性太高特异性相对较低，且价格较高，因此不作为急性踝关节扭伤的首选检查。相比之下，肌骨超声检查更加直观，操作方便，费用较低，更加推荐。 如果踝关节扭伤较严重，骨性结构压痛非常明显，无法负重行走，尤其可以看到明显的畸形，此种情况还是建议拍摄X线片甚至三维CT检查，以明确是否有骨折发生。2.韧带损伤需要手术吗？ 对于绝大多数急性踝关节韧带损伤，包括小的撕脱骨折的患者，在急性期是不需要手术的，通过早期的修养和后期的康复，都能达到良好的恢复效果。相对特殊一点的是专业运动员，对于早期恢复高强度运动有很高的要求，此种情况下可以考虑手术缝合韧带。此外，对于发生反复扭伤，慢性踝关节不稳定和距骨软骨损伤的患者，在经过一段时间的康复治疗无效的情况下，可以选择手术治疗。本文中部分照片来源于网络

在张医生每周的门诊中，有大量的患者是由于足跟痛来就诊。其实引起足跟痛的原因有很多，其中最常见的就是足底筋膜炎。这是一种由于足底筋膜长期受压、过度拉伸或损伤而引起的慢性炎症性疾病，不仅影响日常活动，严重时甚至会导致无法正常行走或运动。本文将深入探讨足底筋膜炎的成因、诊断与治疗方法，并提供有效的预防措施，帮助大家远离足跟痛的困扰。 足底筋膜炎是足踝外科中常见的一种疾病，指的是足底筋膜发生炎症，导致足跟部或足底区域出现疼痛。足底筋膜是连接脚跟骨与脚趾的坚韧韧带组织，起到支撑脚弓、缓冲冲击的作用。由于过度使用、长时间站立、运动过量或脚部姿势不良等因素，足底筋膜长期承受过度拉伸或压力，从而导致微小的撕裂和炎症反应。这种疾病通常表现为早晨起床后的第一步痛感最为明显，疼痛常伴随活动后逐渐缓解，但长时间站立或剧烈运动后可能会加重。足底筋膜炎通常是一种慢性疾病，症状可能持续数月，甚至影响日常生活和工作。因此，及时诊断和治疗对于缓解症状、恢复足部功能至关重要。 足底筋膜炎的成因与风险因素1.过度使用与运动损伤 足底筋膜炎的最常见成因之一是过度使用，尤其是长时间走路、跑步或站立。当足底筋膜长期承受过大压力时，它会发生微小的撕裂，逐渐引起炎症反应。特别是在突然增加运动强度时，脚部未得到足够的适应，容易导致足底筋膜的损伤。2.不良的脚部结构或步态 个人的脚部结构和步态对足底筋膜炎的发生也有重要影响。例如，扁平足或高弓足都可能导致步态异常，从而使足底筋膜受到过度拉伸或压迫。此外，过度外翻或内翻也会导致步态不正，增加足底筋膜的负担，最终引发炎症。3.体重过重或肥胖 体重过重是足底筋膜炎的一个重要风险因素。肥胖使得身体的重量加压到足底筋膜上，增加了筋膜的负担，特别是在站立或走路时，过多的体重会加剧脚底筋膜的受力，导致其受损和发炎。4.穿不合适的鞋子 鞋子对于足部健康有着重要的影响。穿着不合脚的鞋子，尤其是硬底鞋、平底鞋或高跟鞋，会导致足部承受不均匀的压力，从而影响足底筋膜的健康。没有足够支撑的鞋子无法有效分散走路或运动时脚底的压力，容易引发筋膜的过度拉伸和损伤。5.年龄与职业因素 足底筋膜炎在中老年人群中更为常见，随着年龄的增长，足底筋膜的弹性和耐力逐渐减弱，筋膜的修复能力变差，容易发生微损伤。此外，长期站立的职业（如教师、服务员、售货员等）也是足底筋膜炎的高危人群。这些人群的足底筋膜经常受到较大压力，长时间的重复性使用会导致筋膜的炎症和疼痛。足底筋膜炎的诊断 足底筋膜炎的诊断主要依靠临床症状，如前面所说早晨起床后的第一步或长时间站立后会感到剧烈的刺痛或酸痛感，随着活动的进行，疼痛可能有所缓解，但在长时间站立或剧烈运动后疼痛往往会加重。通过触诊，医生通常会发现患者足底筋膜区域的压痛点，特别是在足底筋膜附着处。  超声检查是目前诊断足底筋膜炎的一项非常实用且经济的工具。通过超声波，医生可以实时观察足底筋膜的状态，评估其是否增厚、是否有炎症，或者是否存在微小的撕裂等病变。超声还可以用来检测足底筋膜的血流情况，进一步了解炎症的程度。超声检查操作性强，且成本相对较低，因此在临床上被广泛应用于足底筋膜炎的诊断。  其它的影像学检查，如X线和MRI（磁共振成像）主要用来排除与足底筋膜炎症状类似的其他疾病，如跟腱病变、脂肪垫萎缩等，不作为诊断足底筋膜炎的常规方法。足底筋膜炎的治疗方法1.肌肉和筋膜拉伸 拉伸练习是治疗足底筋膜炎的基础和首选方法。通过定期进行小腿肌肉和足底筋膜的拉伸，可以有效减轻疼痛，增加筋膜的柔韧性。常见的拉伸练习方法有：（1）站立在墙前，双手扶住墙面以保持平衡。将一只脚迈到前面，脚跟贴地，另一只脚伸直并保持在后方。轻轻将身体前倾，确保后腿的膝盖伸直，感受到小腿和足底筋膜的拉伸。保持该姿势15秒，重复5-10次。 （2）站立在墙前，双手放在墙面上以保持平衡。一只脚的脚趾踩在墙前，另一只脚保持自然伸展，确保脚跟紧贴地面。轻轻将身体向前倾斜，保持前腿的伸直，感受小腿和足底筋膜的拉伸。保持这个姿势15秒，每次进行5-10次 （3）坐在椅子上，一只脚放在另一条腿的膝盖上，用手抓住脚趾或脚背，将脚趾轻轻向上拉伸，直到感到足底筋膜和小腿后侧的拉伸感。保持该姿势15秒，进行5-10次。 （4）坐在地面上或床上，用一条毛巾或弹力带绕过脚底部，双手抓住毛巾的两端。慢慢拉动毛巾，使脚趾朝向身体方向拉伸，直到感觉到小腿和足底筋膜的拉伸感。保持这个姿势15秒，重复5-10次。  患者可以根据自身习惯自行选择不同的拉伸动作，每天多次进行，尤其是在早晨起床时，能够有效减轻晨起脚痛的症状。2.矫形足垫或鞋垫 使用矫形足垫是治疗和缓解足底筋膜炎症状的常见方法之一。合适的鞋垫可以帮助分散脚部的压力，改善步态，缓解足底筋膜的负担。尤其是针对扁平足或高弓足等脚部结构异常的患者，矫形足垫能提供更好的支撑，减少不良压力对足底筋膜的损伤。市场上有多种专为足底筋膜炎设计的鞋垫，能够减轻疼痛并提供额外的支撑。使用时，应选择适合自己足型的定制鞋垫，并配合正确的鞋子，以达到最佳的治疗效果。  3.冲击波治疗 冲击波治疗是一种非侵入性的治疗方法，通过将高能冲击波直接作用于足底筋膜炎的患部，促进血液循环、加速新陈代谢，缓解炎症并促进组织的愈合。冲击波治疗每周做一次，每次治疗时长约10-15分钟，通常需要进行3-5次治疗。冲击波治疗适用于保守治疗无效的患者，特别是对于那些长期受困于足底筋膜炎的患者，效果较为显著。  4.微针技术 微针技术（或称为皮内针）是一种通过细小针头直接作用于小腿筋膜的治疗方法，旨在缓解由足底筋膜炎引起的慢性疼痛。该技术通过在小腿筋膜的紧张或受损区域进行细微的针刺，松解筋膜粘连，并刺激组织自我修复。有效减轻因筋膜过度拉伸引起的疼痛。微针治疗适用于传统疗法无效的患者，其创伤小、恢复快，治疗过程中疼痛较轻，通常需要进行多次疗程以达到最佳效果。5.手术治疗 如果足底筋膜炎经过长时间的保守治疗仍未得到有效缓解，并且严重影响患者的生活质量，手术治疗可能是最后的选择。手术通常用于去除足跟骨刺（如果存在）或释放足底筋膜的部分紧张区域。虽然手术治疗能够显著缓解症状，但由于手术的风险和恢复期较长，通常只有在其他治疗方法都无效时才考虑手术。如何预防足底筋膜炎1.保持适当体重 控制体重是预防足底筋膜炎的重要措施之一。过重的体重会给足部，尤其是足底筋膜带来过大的压力，从而增加受伤的风险。长期的额外负荷会导致筋膜受损和炎症。通过合理饮食和适当的锻炼，保持健康的体重，可以有效减少足底筋膜所承受的压力，从而降低患足底筋膜炎的风险。2.穿合适的鞋子 选择合适的鞋子对足部健康至关重要。穿着不合脚的鞋子，如高跟鞋、平底鞋或缺乏足弓支撑的鞋子，会导致不正确的步态，增加足底筋膜的负担。为了预防足底筋膜炎，选择具有良好支撑性和舒适感的鞋子非常关键，特别是对于长时间站立或行走的工作人群。运动鞋和专为足底筋膜炎设计的矫形鞋垫可以帮助分散足部压力，减少筋膜受压。3.定期进行拉伸和加强训练 拉伸和加强训练是预防足底筋膜炎的重要手段。定期进行小腿肌肉和足底筋膜的拉伸，可以增加筋膜的柔韧性，减少受伤的可能性。此外，进行一些加强训练，如小腿肌肉的力量训练，也有助于增强足部的稳定性，减轻筋膜的负担。4.避免长时间站立或剧烈运动 避免长时间站立或剧烈运动对于预防足底筋膜炎至关重要。长时间站立或走路会增加足底筋膜的负荷，特别是在硬地面上。建议有站立工作的人群每隔一段时间休息，做些简单的脚部伸展运动，缓解脚底的压力。对于喜爱跑步或其他剧烈运动的人，应该避免在硬地或不平坦的地面上进行高强度运动，并逐渐增加运动量，避免突然增加运动强度。最后，针对门诊患者经常问到的两个问题，张医生给予答复1.足跟痛是因为长骨刺吗？需要把骨刺切除吗 足跟痛的根本原因通常是足底筋膜炎，而不是骨刺。换句话说，骨刺并不是引起疼痛的主要原因。骨刺在很多情况下是因长期的足底筋膜炎而形成的副产品。治疗的重点应放在减轻筋膜炎的症状，而不是单纯的去除骨刺。对于大部分患者，非手术治疗是首选。如果保守治疗无法缓解症状，手术切除骨刺才是最后的选择。2.可以做封闭或者小针刀吗 封闭是使用少量类固醇和局麻药物的混合液进行局部注射，而长期或过度使用类固醇可能会引起肌腱弱化或足底筋膜损伤，特别是在足底筋膜的结构性损伤时，可能会导致更严重的后果。而且操作不当容易引起感染等严重并发症。 小针刀技术的核心还是足底筋膜的松解，但不是在可视的环境内进行操作，非常容易损伤足底筋膜和其它结构，同样也容易引起感染等严重并发症。 两者都需要在专业医生的指导下进行，以确保治疗的安全性和效果，不推荐作为治疗的常规方案。以上就是对足底筋膜炎这一常见疾病的病因，诊断治疗和预防方面的介绍，希望能够帮助大家远离疼痛，健康生活！文章内图片部分来自网络和吉林大学第二医院骨康复疼痛科孙丽雅医生

足跟疼痛是骨科医师经常面临的问题。治疗的成功依赖于仔细回顾病史及系统查体后对疼痛原因的正确鉴别，并随后开始制定恰当的治疗方案。应告知患者，在治疗的同时继续活动是不太现实的。由于症状缓解所需时间较长，患者和医生往往都会感觉沮丧。大部分专家建议在考虑手术治疗前要先行612个月的保守治疗。足跟痛可分为两种：跟骨下疼痛和足跟后疼痛综合征。尽管所有骨科医生都很熟悉跟痛症这一名词，但是往往并不能完全理解其中的区别。足跟后疼痛引言 引起跟骨后方疼痛的原因很多，应通过询问病史及查体将其与跟骨下疼痛相区分。跟骨后上方的疼痛可由如下因素引起： □跟骨后滑囊炎 □跟骨后上隆突增大，即所谓的Haglund畸形（图9.1） □止点处跟腱炎□皮肤与跟腱之间出现炎性滑囊（图9.1）上述任一因素可单独存在，也可相互复合表现为综合征。仔细分析患者主诉及客观查体结果是得出正确诊断的关键。发病机制病因学 增大的跟骨后上突（Haglund畸形）与跟腱止点处的纤维相撞击，造成对骨性隆突与跟腱纤维的激惹。跟骨后骨性隆突增大引起止点处跟腱炎、跟后滑囊炎和跟腱后滑囊炎，这些共同构成Haglund综合征。与Haglund综合征伴发的跟腱炎，通常恰好位于跟腱在跟骨后部的止点处或稍上方，而不在更靠近端的位置。跟腱在此区域内的钙化是肌腱退行性变钙化的代表。跟腱病变可分为止点性功能障碍和非止点性功能障碍。止点性跟腱炎发生于跟腱附着部及其周围，可能与Haglund畸形或跟腱内部骨赘形成有关。持续的内在负荷引起跟腱的生物学紊乱可能是止点性跟腱炎的成因，而跟骨后滑囊炎则是由跟骨后突与跟腱撞击产生。跟腱后皮下滑囊炎，是跟腱与其表面皮肤之间出现的滑囊炎症，常常由鞋帮与跟骨后隆突摩擦所致。较常见于女性，而少见于运动员中。流行病学 跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。解剖学 跟腱止于跟骨后侧面的后内侧部。跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨后上结节之间，位置恒定。足踝背伸时跟骨后滑囊压力增大，跖屈时减小。就其解剖而言，跟骨后方表面的纤维软骨构成了跟骨后滑囊的前囊壁，而其后囊壁与跟腱的薄腱鞘难以区分。跟骨后滑囊是位于跟骨后上方的一个盘状结构，前方凹陷，像帽子一样盖在跟骨上。跟骨后滑囊在踝关节轴线和跟腱止点之间，位于一个相对固定的距离。如果跟骨后突缺如，那么在踝关节背伸时，踝关节轴线和跟腱止点间的距离会缩短。造成力臂缩短，从而影响腓肠肌功能。因此，跟骨后突类似于一个杠杆支点，可保证足背伸或跖屈时，腓肠肌群作用在跟腱的张力保持稳定。 跟骨后上结节的形态可能为凸起过度、正常或凸起不足。跟骨X线解剖学中存在以下侧位片的解剖标志： □跟骨的跟距关节面标志着跟骨后侧面的最近端。 □滑囊投影在跟骨后结节的上方区域。 □跟骨后结节的后方为跟腱止点。 □跟骨内侧结节是跖腱膜中央束的止点。病理生理学 跟骨后疼痛综合征通常与伴有跟骨内翻的高弓足有关。这些因素综合起来会导致足部不能像正常背伸。跟骨后隆突的存在增大了跟腱与鞋帮间的压力，因而更易出现疼痛。跟骨后滑囊炎通常出现在由于距下关节的异常活动和冠、矢状面关系异常造成代偿性后足内翻、代偿性前足外翻及第一跖列跖屈畸形的情况下。后足内翻使跟骨更加垂直，因而使跟骨后上结节更加突出。 跟腱断裂常发生于跟腱止点近端26cm处的乏血供及营养区。这是与跟骨后滑囊综合征相关的一项很重要的发现，因为这类典型的跟腱炎多发生于跟骨后滑囊综合征部位的近侧。这也提示止点性跟腱炎是由于足部的畸形或跟骨后隆突增大造成的撞击产生，而非缺血所致。诊 断病史与查体 病史通常包括如下几条：□跟骨后方缓慢发作的钝痛，于运动后或穿特定的鞋后加重；□由坐位起立后，或清晨起床后出现疼痛；□跟腱止点处逐渐出现肿胀。临床表现□沿跟腱向下仔细触诊至其止点，有助于止点性跟腱炎的诊断。□跟腱止点处可有皮温增高、肿胀或触痛。□如果跟腱本身既无肿胀也无压痛，同时触诊跟腱前缘的内外侧有助于诊断跟骨后滑囊炎。□某些情况下，对滑囊的冲击触诊有助于诊断。□对于跟骨后滑囊炎，足背伸时由于增加了跟腱与跟骨间的滑液囊压力，疼痛会加剧。□这种情况可与合并跟腱增厚与肿胀的止点性跟腱炎同时存在。□皮下炎性滑囊位于皮肤和跟腱之间，而不是位于跟腱的深层。□跟骨后隆突处可有皮温增高，其表面皮肤会增厚并伴有炎症。□可通过触诊跟骨后上方的皮肤来判断是否存在Haglund畸形，且局部皮肤可伴有胼胝形成。□局部可有骨膜炎，表现为跟骨散在、局限的压痛区。通常出现在跟骨后方的外侧，多为鞋帮长期挤压所致。□被动背伸踝关节可以用来评估是否存在跟腱挛缩，致使跟腱止点处张力增加。□应于膝关节伸、屈位及前足外展、内收位分别检查，以区分单纯的腓肠肌紧张。影像学特征 于站立位拍摄足部的侧位片。可对足的生物力学以及跟骨后的特定区域进行评估。参照点如下：□跟骨后侧面的后缘为上滑囊投影处。□跟骨后结节处为跟腱止点。□内侧结节和前结节。□应注意跟骨后上突的形态及表现 对侧位X线片的评价应包括测量跟骨后角，如果该角大于75°就可认为是突出过大。对于有症状的Haglund综合症患者，多表现为同时伴有跟骨后角大于75°及跟骨倾斜角大于90°（图9-2）。也可沿跟骨内侧结节和前结节作直线，再经跟-距关节面后唇做一与之平行的直线，若滑囊突起超出此线之上即可认为异常。其它影像学表现如下所述：□跟骨后滑囊炎（跟腱与滑囊投影间透亮的跟骨后凹消失）。□跟腱炎（在滑囊投影近端2cm处，跟腱宽度超过9mm）。□跟腱后皮下滑囊炎（跟腱止点后方的软组织凸起）□皮质完整但是突出于滑囊投影线 一些专家认为X线测量对临床决策无益，因而更注重询问病史及查体。 磁共振检查（MRI）可使跟腱和滑囊显影，并显示跟骨后上方的任何骨性异常（图9-3）。对于非手术治疗效果不佳的患者，术前行MRI扫描能帮助确定术中需注意哪些解剖结构。MRI还可直观呈现跟腱炎的程度，并与单纯的滑囊炎相鉴别。实验室检查 跟骨后滑囊炎有时也可以是系统性关节炎或痛风的表现之一。可采用特定的实验室检查除外这些疾病。现已发现，跖腱膜炎或跟腱炎引起的跟痛症可出现在血清反应阴性的强直性脊柱炎患者中，但在类风湿性关节炎患者中罕见。治 疗非手术治疗 足跟后疼痛的保守疗法包括以下方面：□改变运动方式以减少跟腱负荷。□交替进行椭圆车与固定自行车训练。□伸展运动牵拉腓肠肌-比目鱼肌复合体。□更换鞋子，避免鞋帮对足跟后方直接压迫。□在该部位加衬垫以减低压力。□调整鞋帮的材质及高度。□后跟处稍垫高，可使足跟抬高以减少跟骨倾斜角，并让骨性突起部相对于鞋帮前移。□应用非甾体类抗炎药物。□倘若需要局部注射类甾体类药物，应非常谨慎，因其可导致肌腱断裂。□夜间支具固定可以减少晨起痛，并帮助改善跟腱的柔韧性。 对于因急、慢性跟痛症就诊的运动员，尤其是赛跑选手，为达到非手术治愈，可以通过下列一种或多种方法调整训练：□减少或停止通常每周的日常训练里程。□暂时停止间歇训练及爬坡训练。□从硬的训练地面改为软地面□针对腓肠肌-比目鱼肌复合体进行柔韧性及力量训练。 对于疼痛严重、跟腱炎明显或保守治疗失败的患者，可采用石膏固定。将患肢置于短腿可行走石膏中固定48周，至局部压痛消失。对于合并跟腱炎的患者，应用模制足踝矫正器延长制动时间，可在69个月后获得治愈。 对于儿童运动员，跟痛症可由跟骨隆突的骨软骨炎（塞佛氏病）或跟腱炎引起，其特点是跟腱止点压痛阳性。重者跟腱局部可及捻发音。治疗包括休息，应用抗炎药物。两种跟痛的区别在于，骨软骨炎的压痛出现在跟骨结节的下方，而在跟腱炎的压痛位于跟腱止点近端。手术治疗 手术治疗适用于保守治疗无效且无全身性疾病的病例，或肌腱断裂的病例。手术应寻找每一患者产生症状的特殊原因，在临床和影像学检查结果指导下，可采取包括对跟腱、跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后结节滑囊的联合清创术，以及肌腱转位术。 为减少滑囊与跟腱止点间的撞击，有人提出采用背侧闭合楔形截骨术来减少背伸时的软组织负荷。然而目前随访资料不足，尚无法证明该术式的疗效。□对于存在Haglund结节及跟骨后滑囊炎的患者，应于俯卧位，在止血带辅助下实施手术。□通常采用单纯后外侧或后外及后内侧的联合切口，注意避开腓肠神经。小心牵开跟腱止点以避免对其造成损伤□切除跟骨后滑囊，显露所有骨赘。□切除跟骨后上突，保留距下关节和跟腱止点的完整性（图9-4）。□用骨锉将跟骨后缘修整光滑，可能需要使用锚钉将跟腱固定于骨面。□跟腱炎的慢性退变组织，其组织学形态与急性断裂的跟腱不同。□如跟腱炎和钙化同时存在，则可能需要做拇长屈肌腱转位，旨在加强跟腱强度，并改善血运（图9.5）。（来源于北京同仁医院网站）