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南京医科大学第二附属医院

公立三甲综合医院
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疾病： 门静脉高压症
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门脉高压症:胃底粗大曲张静脉团合并胃肾分流、脾大脾亢患者的外科治疗-脾部分切除断流术患者女性，58岁，特发性门脉高压症，外院检查是胃底部粗大的曲张静脉团合并胃肾分流，出血风险大，且存在内镜下治疗禁忌。患者脾脏显著增大，白细胞、血小板显著降低，脾功能亢进重。辗转就诊多家医院，未确定合适的诊疗方案，最后于我院住院，行脾部分切除断流术，术后恢复顺利出院。术后3月复查，患者精神状态好，体力好，进食好。化验示白细胞、血小板恢复正常，剩余脾脏存活良好。胃底粗大曲张静脉团消失、胃肾分流消失。手术治疗效果很好。下面显示的是患者术前术后的对比资料:患者是个特发性的门脉高压，胃底部特别粗大的曲张静脉团，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及时，患者可能出现失血性休克而死亡。这么一个特别粗大的曲张静脉团，就相当于一颗定时炸弹，让患者吃不好睡不香，又担心又焦虑。这个曲张静脉团有胃肾分流，胃镜治疗有异位栓塞的风险，使得常规的内镜下治疗没法去降低出血风险，就算真的出血了，作为最为有效的止血手段之一的内镜下治疗也没法去止血。使得这类患者，有问题，没有特别简单有效的解决方法。更加加重了患者的忧虑。针对门脉高压合并有胃底粗大曲张静脉团合并胃肾分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除断流术，同时解除了胃底粗大的曲张静脉团合并胃肾分流，降低了出血风险。同时也解决了脾大脾亢问题，可谓一举两得。手术效果是立竿见影。对于这种疾病，我们的门脉高压症外科专科，积累了大量的外科诊疗经验。对于这类患者，是一个福音。
肝硬化门脉高压症患者慢性肝衰与TIPS手术经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压症的一种方法，但部分患者术后可能出现慢性肝功能衰竭，主要有以下几方面原因：?肝脏血流改变?-门静脉血流灌注减少：TIPS手术通过在肝内建立门静脉与肝静脉之间的分流通道，降低门静脉压力。然而，这会使大量原本应灌注到肝脏的门静脉血直接经分流道流入体循环，导致肝脏实质细胞可获得的营养物质（如来自肠道吸收的各种营养成分）和氧气供应明显减少。长期处于这种相对缺血缺氧状态，肝脏细胞的正常代谢和功能维持受到影响，进而可逐渐导致肝功能恶化，甚至发展为慢性肝功能衰竭。-肝窦血流紊乱：正常情况下，门静脉血经过肝窦时，能与肝细胞充分进行物质交换。TIPS术后，血流动力学改变使得肝窦内血流速度、压力等发生异常变化，肝窦内皮细胞受到异常血流的冲击和剪切力作用，可能出现损伤。肝窦内皮细胞损伤后，一方面会影响其正常的屏障功能，使得一些有害物质更容易进入肝细胞间隙，对肝细胞造成损害；另一方面也会干扰肝窦内的正常物质交换过程，不利于肝细胞摄取营养物质和排出代谢废物，从而影响肝功能，长期积累可促使慢性肝功能衰竭发生。?肝功能储备进一步受损?-肝细胞持续受损：肝硬化患者本身肝脏就存在不同程度的肝细胞坏死、纤维化等病变。TIPS术后，由于上述血流改变等因素，剩余相对健康的肝细胞面临更大的代谢压力，同时还可能受到来自肠道的内毒素、细菌代谢产物等有害物质经分流道“绕过”肝脏解毒机制而直接进入体循环后又回流至肝脏的二次打击，进一步加重肝细胞损伤，使得原本就有限的肝功能储备不断消耗，最终导致慢性肝功能衰竭。-肝脏再生能力受限：正常肝脏具有一定的再生能力，在受到部分损伤后可通过肝细胞的增殖等方式进行修复。但在肝硬化基础上，肝脏的微环境已经发生了很大改变，存在大量纤维组织增生、细胞外基质沉积等情况，而且TIPS术后持续存在的血流异常和代谢紊乱等均不利于肝脏再生。随着时间推移，肝细胞数量不断减少且功能持续下降，无法有效维持正常的肝脏代谢和合成等功能，从而走向慢性肝功能衰竭。?并发症影响?-肝性脑病：TIPS术后，肠道来源的氨等含氮物质未经肝脏充分代谢解毒就更多地进入体循环，容易诱发肝性脑病。反复发生的肝性脑病会使患者中枢神经系统功能紊乱，进而可通过神经-内分泌等机制影响肝脏的血液循环、代谢调控等，对肝功能产生间接的不良影响。长期频繁发作的肝性脑病可加重肝脏负担，加速肝功能的衰退，最终导致慢性肝功能衰竭。-感染：术后患者由于机体抵抗力下降、肠道菌群易位等多种原因，容易发生感染，如自发性腹膜炎、肺部感染等。感染状态下，机体产生的炎症因子会对肝脏细胞产生毒性作用，同时为了应对感染，肝脏需要承担更多的代谢和合成免疫相关物质的任务，进一步加重肝脏负担，在本身肝功能已受TIPS影响的基础上，更容易促使肝功能进一步恶化直至出现慢性肝功能衰竭。?TIPS术后多种因素相互作用，使得肝硬化门静脉高压患者存在出现慢性肝功能衰竭的风险，临床上需密切关注并采取相应措施尽量降低其发生的可能性。
肝癌合并门脉高压症，该如何治疗？肝癌合并门脉高压的治疗，相对单纯的肝癌以及单纯的门脉高压症来说，比较棘手！国内大部分的门脉高压症患者都有较为严重的肝硬化，肝功基础不好。门脉高压症导致白细胞、血小板显著降低，患者凝血功能会受到一定影响，增加了有创治疗的出血风险。同时门脉高压合并食道胃底的静脉曲张，让患者时刻有呕血或者黑便的风险。这个时候，如果肝脏再长了肝癌，对于肝癌的治疗，其因为肝硬化、门脉高压等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，门脉高压症重，对于肝癌切除来说，围手术其出血风险、肝功能不全风险大大增加。手术条件达不到时，为了保证安全，尽量不选择手术切除。退而求其次的办法有肝癌介入、热消融或者靶向免疫治疗，但是如果肝硬化重、门脉高压症严重，肝癌的介入、热消融以及靶向免疫治疗都会受到影响。对于肝癌合并门脉高压症的患者，既然手术、介入、热消融以及靶向免疫都会受到影响，那么这种状况下，什么样的治疗方式比较合适吗？针对肝癌，我们的治疗目标是灭活肿瘤或者控制肿瘤，前提是保证安全。对于门脉高压症，患者面临的问题是食道胃底曲张静脉破裂出血风险、脾大脾功能亢进。我们需要降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾功能亢进。前提也是保证安全。当肝癌合并门脉高压症的时候，合适的治疗方式就是同时或者分阶段达到肝癌以及门脉高压症的治疗目标。当患者肝功能基础可的时候，我们可以通过脾（部分）切除断流术，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，解决脾大脾功能亢进。术中可以通过手术切除或者消融灭活肿瘤。到底是切除还是消融，取决于术中的处置能保证术后不发生肝功能不全。同时处置的好处在于一个手术解决了两个问题。而且因为术后患者食道胃底曲张静脉破裂出血风险大大降低、白细胞血小板恢复正常，患者术后如果发生肿瘤的复发，患者有条件进一步做肝脏的介入/消融等局部治疗，也有条件用靶向、免疫等系统治疗。手术不仅治疗了肝癌，而且还为肝癌的后续治疗创造了条件。如果患者门脉高压症比较重，肝功基础不能耐受同时处理肝癌和门脉高压症。我们可以采取分阶段进行处置的方式。首先采用脾（部分）切除断流术，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾亢。术后患者肝功能会好转，同时因为白细胞、血小板恢复正常了。二期我们可以再针对肝癌采取介入/消融/手术切除等治疗。这种分阶段的处置方式最后也是达到了灭活或者控制肝癌，同时降低了食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决了脾大脾功能亢进。下面是一个肝癌患者，同时有门脉高压症合并胃底曲张静脉、胃肾分流、巨脾、脾功能亢进。针对肝癌采取了微波消融，针对门脉高压症，做了脾部分切除术、胃肾分流离断术。术后三月复查，肝癌完全灭活，胃底曲张静脉团消失，脾脏恢复正常，白细胞、血小板恢复正常。一次手术治疗，一刀解决了所有问题。