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刘晔副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 神经内科 老年痴呆,国际上称为阿尔茨海默病,是一种好发于老年人的脑部疾病。65岁以上老年人患病率为6%左右,每10年翻一番。该疾病会逐渐瓦解人脑的神经网络链接,使得大脑逐步失去记忆、图像、执行、语言功能,给患者和家属带来持久的困扰。老年痴呆损害最严重的脑区负责记忆的形成,情绪的处理。所以老年痴呆除了认知水平下降以外,精神异常也是非常常见和突出的症状。患者轻则有越来越多的妄想,比如怀疑配偶不忠,怀疑有人偷自己东西;严重的会有攻击性,包括辱骂照料者和殴打他人。处理老年痴呆患者的精神症状是陪护者经常会需要面对的问题。首先,陪护者会想要知道哪些药物能压制精神症状。抗精神症状的药物又叫镇定药或者安定药,经典的抗精神药物是奋乃静,氯丙嗪和氟哌啶醇。经典抗精神病药物的副作用比较大,老年人中使用容易发生体位性低血压而造成跌倒摔伤和心脑血管意外,所以基本不会被使用。相对安全一点的是非经典抗精神药物,比如奥氮平,喹硫平和氯氮平,这些药物引起体位性低血压和心脑血管意外的可能性低许多,但是长期大量服用还是存在以上风险的,而且可能会诱发帕金森病样表现,表现为行动迟缓和震颤。还可能有静坐不能和其他运动障碍。另外长期服用抗精神药物会加重患者的反应迟钝和思睡,使得认知衰退加速。所以抗精神药物一般是陪护者评估患者的精神行为异常存在伤害性的时候,包括有人身伤害以及严重到不能让患者自己以及陪护者正常休息的地步,这个时候可以间断用一下抗精神药物。抗精神药物能不用就不用,能少用就少用。尤其是患者用药以后出现思睡,行动迟缓,震颤,头晕的时候,要想到会不会是药物副作用,而找专科医生进行咨询。其次,要知道哪些药物会诱发精神症状。对于任何类型的痴呆患者,突然增加的压力都会加重精神症状。比如感冒发热,肺炎,尿路感染,疼痛,便秘,营养不良,脑卒中,陌生人,陌生环境等等,当然这个压力也包括药物。许多药物会引起精神症状,包括许多感冒药,抗流感药物,一些抗生素,大多数的安眠药,大多数的镇痛药。所以老年痴呆的患者用药需要谨慎,只吃必要的药物,可吃可不吃的药物不要吃。第三,哪些药物可能有益于存在精神症状的痴呆患者:促智药物和抗抑郁药物是治疗老年痴呆的常用药物。前者是改善脑网络的活跃性,虽然无法逆转网络崩溃的现实,但是可以暂时改善其功能,从而间接可以延缓疾病进展;抑郁在老年痴呆患者中很常见,所以抗抑郁药物也往往可以让患者受益。这两种药物对于改善精神症状也有一定的帮助。常用的促智药物包括多奈哌齐(安理申),卡巴拉汀(艾斯能)和石杉碱甲片(双益平)。而其他可靠性还不能确定的促智药还包括吡拉西坦,银杏叶提取物和双氢麦角毒碱等。常用的抗抑郁药物包括西酞普兰,氟西汀等。第四,最重要的是护理。痴呆的治疗,三分靠药,七分靠护理。(1)微笑的护理者是高质量治疗的关键。痴呆患者的认知功能受损,学习能力越来越弱,但是情感反而会更加脆弱。所以护理者需要尽一切力量减轻患者的压力,至少自己不要给患者提供额外的压力。照料痴呆患者的过程中,护理者会感受到许多压力。(2)首先要接纳疾病,接纳患者。护理者需要明确的是,现在的困境来自于疾病而不是病人。患者会在生活中犯许多错,护理者要告诉患者“这个不要紧,做得已经很好了。”而不是去告诉患者“你这个做错了,应该怎么做。”因为痴呆患者是学不会新知识的,所以错误无法被纠正,纠错只会引起焦虑。(4)正常化错误,安慰患者,甚至哄骗患者。让患者释怀,快乐,自信是最佳选择。(4)陪伴是最好的治疗,长期的陪伴可以让患者有安全感,不要频繁更换陪护者。为了高质量地照料。(5)陪护者也需要定期释放压力,比如每天拿出几个小时锻炼或者娱乐,或者一周拿出一两天休息,所以有同时两个以上可以轮替的照料者很有意义。第五,痴呆患者生活的合理安排也能改善精神症状。白天让患者多活动,使得大脑处于兴奋和愉悦的状态,可以释放压力,比如去公园晒太阳,唱歌,做操,跳舞;晚上睡觉的时候应该把灯熄灭,亮灯可能会激发患者的异常行为。如果患者有烦躁不肯入睡,尝试牵着患者的手跟他东拉西扯一会儿让他安静下来。饮食方面推荐地中海饮食,这个食谱网上可查,充分的维生素和纤维素,足够的蛋白质和不饱和脂肪酸有助于脑部健康。白天喝茶和咖啡对于改善患者精神症状缓解病情进展也可能有益处。总之,痴呆患者经常会有精神行为异常,照料者首先不要和患者发生冲突,那样只会加剧异常。其次要合理使用药物,避免不必要的药物的使用。尽量用生活中积极改变来改善患者的状况。痴呆患者的照料是难度最高,要求最高的,只有医生-陪护者-患者三者密切配合,才会出现最优的治疗情况。2020年04月03日 3919 0 5
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姜磊主任医师 新疆医科大学第一附属医院 神经外科中心 很多患者会将帕金森病与老年痴呆两者混淆,实际上帕金森病患者随着病程的发展,到了晚期会有一部分患者合并发生痴呆,早发PD痴呆少见,病程越长,疾病进展越严重,越容易发生痴呆。但是两者之间在临床表现、发病机制还是有明显区别的。首先在痴呆的表现上,帕金森性痴呆主要表现为皮质下痴呆,执行能力、注意力下降、记忆里障碍,认知障碍的波动性是帕金森性痴呆的最要诊断标准,大部分患者的思维是清晰的,;而老年痴呆则以皮质性痴呆,早期出现明显的记忆、智力退化、语言障碍。在影像检查诊断方面,帕金森性痴呆在CT或MRI检查中,通常无明显异常;老年痴呆患者的MRI检查中可见海马萎缩、语言区皮质局限性萎缩。需要注意的是,临床上有些抗帕金森病的药物有可能导致认知功能下降,如安坦(盐酸苯海索),虽治疗震颤有很好的效果,但65岁以上患者要慎用,因为有记忆减退的风险,所以在帕金森病用药的时候一定是个体化,根据不同患者设计不同用药方案,剂量滴定。2020年04月02日 1227 0 0
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刘晔副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 神经内科 中国近三十年经济发展得特别迅速,老龄化也特别快,一个大家庭里有几个80多岁的老人比比皆是,90几岁甚至100多岁的寿星也不罕见。虽说子孝寿星多是好事,但是随之而来的问题也不少,老年人的痴呆风险就是很大的麻烦。痴呆是一种尚无法攻克的神经精神科疾病,会损害患者的独立性和社会融合能力,并且影响家庭和谐。目前虽有一些治疗能改善症状,但不能逆转之,最现实的做法是与之和平共处。痴呆患者行为古怪的元凶是BPSD痴呆患者给家人和自身带来最大麻烦的症状是精神行为障碍(BPSD)。BPSD使得患者的人格和行为发生改变,会损害人际关系和家庭关系。有些痴呆患者变得特别淡漠,事事不关心,家里人生病了或者特别亲近的人结婚生子也没什么反应;有的痴呆患者变得特别固执,充满攻击性,甚至有污言秽语;有的患者变的充满妄想,老是觉得有人偷自己东西或者配偶不忠,甚至和邻居发生严重的冲突;有的患者变得行为脱抑制,不修边幅甚至随地大小便;有的患者出现迷乱行为,到处乱逛。BPSD让照料者承担了非常大的精神压力,往往会引起照料者的抑郁,也会造成痴呆患者本人的疾病预后不良。BPSD出现的基础是痴呆患者的理解和表达能力明显下降,他不能理解周围发生的事情,也不能找到引起自己不适的原因,更不能适应环境的变化,无理由的情绪支配着自己,环境的变化可以诱发出强烈的情绪反应或者完全没有反应。同时,痴呆患者的表达能力的下降,往往用发脾气表示他对某一个因素不满,但他又往往无法具体指出是环境中哪一个因素引起他的不适,这一点和儿童的哭闹很像。比如,当痴呆患者换了一个新环境,或者一个新陪护者的时候 ,他会变得特别烦躁不安,对环境和陪护者表现出极大的排斥,甚至出现攻击性,但是他并不会明确表达他对陪护者或者环境有什么不满,以及为什么不满,更谈不上去分析这种不满是不是合理了。除了心理上的不安,痴呆患者因为身体上的不适而诱发BPSD的概率非常高。比如疼痛特别容易引起痴呆甚至轻度认知功能下降的患者的妄想与幻觉,表现出咒骂、刻板动作等反常行为。一些容易忽略的疾病也容易引起BPSD,比如肺炎、尿路感染、便秘非常容易引起痴呆患者淡漠、谵妄或者幻觉。所以老年人突然出现嗜睡、头晕、精神萎靡、思路混乱、前言不搭后语,除了要当心脑卒中、脑炎等脑部疾病外,肺炎、肠炎、尿路感染、疼痛等外周疾病也是要及时排查的。减少痴呆患者BPSD的主要方法照料模式应该以患者为中心:患者的人格应该完全被尊重,意愿应该大部被满足,意见应该部分被采纳,错误应该永远不被指责。痴呆患者的记忆很糟,但是情绪反应可以比正常人还强烈,指出他的行为错误所在并不能预防下次同样错误的发生,但是指责所造成的愧疚和愤怒等情感反应可能会陪伴患者一整天,所以对于痴呆者,指责不是良药,谬赞不是毒酒,当然大多数情况下应该对患者做得好的那一部分进行及时的夸奖以树立患者的信心。陪护人员需要和患者建立稳定的信任关系,痴呆患者的照料着最好是亲属,如果是雇佣人员最好不要频繁更换,更换以后会引起患者的不安不适。照料的技巧:满足痴呆患者的心理需求:给患者提供机会让他体验能够自我掌控的感觉。在日常生活中让患者能够作出简单的选择,比如对于食物和衣服。如果患者可以用语言交流,通过倾听他们所用的词汇,确定哪种感觉主宰了患者的知觉(视觉,听觉,运动觉还是味觉)。用他敏感的物品或词汇引起他的兴趣与注意。如果患者有一个能够坚持下去的爱好,比如画画、书法、打毛衣等,对于减少BPSD的发作有很大的帮助。环境支持:让患者减少无助感。理想的痴呆患者的生活环境是人员不要太多;物资充足;清晰标示能够找到浴室;浴室要舒适;厕所和厨房也要舒适和安全;能够安全行走的小径以及花园;有提示作用的背景墙或者照片墙。环境应该简洁、明亮、温馨。解除BPSD的诱因:疼痛,便秘,尿路感染,肺炎,环境问题等都会诱发BPSD。痴呆患者可能不会表达自己的疼痛,使得其疼痛不会被及时彻底地治疗,需要陪护者多加注意。如何发现痴呆患者的疼痛:面部表情:悲伤,惊恐,鬼脸,皱眉,双眼紧闭,表情扭曲,快速地眨眼。词汇表达或者声音:叹息,呻吟,发声,咕嘟声,咏唱,大叫,嘈杂的呼吸,求救。身体的活动:僵硬,体位紧张,保护性动作,坐立不安,心率增快,身体来回地摇动,活动受限,步态或者运动能力改变。与痴呆患者交流的正确方式:使用平和、镇定与确定的声音,痴呆患者对语音语调的理解要超过对语言内容的理解,请不要使用生硬快速的语言和患者交流。尽量使用肯定句,避免使用否定句,患者的逻辑处理能力往往受损,不能理解复杂句型。适当地使用身体接触。不要从身后毫无预警地接近患者。使用非威胁性的姿势,让自己和患者能够保持视觉接触。药物影响:会造成患者和照料者受伤的严重精神行为异常可以使用抗精神病药物加以压制,但是由于其副作用有时是非常严重的,所以抗精神病药物的使用必须在医师的指导下进行。安眠药、抗生素和某些心脏病药物等会诱发BPSD,如果患者BPSD突然加重,照料者需要将正在服用的药物给专科医生进行咨询和取舍。痴呆患者的精神行为异常(BPSD)贯穿整个疾病过程,随着痴呆的加重而加重。BPSD是波动的,可以突然出现,也可以突然缓解。BPSD对痴呆患者的生存时间与质量有明显的影响,对陪护者的压力有非常大的影响。掌握正确处理BPSD的方法非常重要。有痴呆患者的家庭应该经常和神经精神专科相关亚专科的医生交流,以及时发现异常,排除危险因素,积极干预,以提高患者和陪护者的生活质量。2020年03月27日 4278 0 2
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王林主任医师 航空总医院 神经外科中心 老年痴呆即我们通常所指的阿尔茨海默病,帕金森病和阿尔茨海默病同属神经变性疾病,但是两种疾病具有明显的差别:1、发病机制不同,帕金森病是脑内的多巴胺神经元缺失,导致脑内的多巴胺减少,从而引起帕金森病的症状,而阿尔茨海默病是以颞叶内侧海马为主的全脑神经元缺失而导致的疾病,影像学检查帕金森病患者头颅MRI上一般没有明显异常改变,而阿尔茨海默病在头颅MRI上可见以颞叶、海马为主的脑萎缩。2、临床表现不同,帕金森病患者主要以运动症状为主,表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等,在中晚期的帕金森病患者可出现记忆力下降、痴呆、幻觉等非运动症状,但仍以运动症状为主;阿尔茨海默病患者早期会出现认知功能的障碍、记忆力衰退、语言障碍等,晚期则出现精神行为的障碍,大小便失禁,行动不便,而没有帕金森病那样的运动症状。2020年03月11日 1077 0 0
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王林主任医师 航空总医院 神经外科中心 帕金森病和阿尔茨海默病同属神经变性疾病,但是两种疾病具有明显的差别:1、发病机制不同,帕金森病是脑内的多巴胺神经元缺失,导致脑内的多巴胺减少,从而引起帕金森病的症状,而阿尔茨海默病是以颞叶内侧海马为主的全脑神经元缺失而导致的疾病,影像学检查帕金森病患者头颅MRI上一般没有明显异常改变,而阿尔茨海默病在头颅MRI上可见以颞叶、海马为主的脑萎缩。2、临床表现不同,帕金森病患者主要以运动症状为主,表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等,在中晚期的帕金森病患者可出现记忆力下降、痴呆、幻觉等非运动症状,但仍以运动症状为主;阿尔茨海默病患者早期会出现认知功能的障碍、记忆力衰退、语言障碍等,晚期则出现精神行为的障碍,大小便失禁,行动不便,而没有帕金森病那样的运动症状。2020年03月11日 2149 0 0
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杨保平医师 新余市人民医院 神经内科 1.记忆力明显减退:记忆力下降为老年痴呆的主要表现之一。在痴呆早期,即可有明显的记忆力减退,且以近记忆力下降为主,表现为逆行性遗忘。如做好的饭菜会忘了端上餐桌;甚至早上说的话到晚上就忘得一干二净;有时连自己家的电话号码也记不住;外出时常会遗失自己的东西。 2.对时间、地点、人物的判断常出现错误:常常不知道当时是什么时间,忘记自己住在什么地方,不能寻找或辨认自己的家。把自己当成别人,认错朋友,或表现自来熟,有时甚至连自己的名字都不认得,并认错自己家属。 3.多疑多虑:老年痴呆病人会有性格上不合理的变化,如易害怕或疑神疑鬼,猜忌别人,怀疑自己的爱人不忠,别人想谋害自己,或怀疑自己得了什么病。 4.性格改变:老年痴呆病人的情感常出现剧烈的、不合理的变化,如以前性格开朗的表现出情感淡漠,对家里的事情漠不关心、性情孤僻、沉默寡言;对日常生活缺乏兴趣、社交活动减少,情感反应减弱。 5.生活自理能力下降 反应迟钝,说话重复,理解及表达能力下降等。 针对老年痴呆,我们一定不能盲目,忽视。2020年02月28日 1453 0 0
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朱乐超护师 淄博市精神卫生中心 精神科 阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一种病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期,潜隐起病,病程缓慢且不可逆。临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩,脑回变窄,脑沟增宽,脑室扩大,神经元大量减少并可见老年斑神经元纤维缠结等病变。起病在65岁以前旧称老年前期痴呆或早老性痴呆都有同病家族史病情发展较快颞叶及顶叶病变较显著,常有失语和失用。 阿尔茨海默病的发病危险因素包括:年老、女性、痴呆家族史、21-3体综合征家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等。 阿尔茨海默症(AD)通常起病隐匿,进行性加重,无缓解,发病至死亡,平均病程8~10年,但也有些患者病程可持续15年或以上。临床症状分为两方面,认知功能减退症状及伴随的社会功能减退和非认知性精神症状。常伴有高级皮损功能受损如失语,失认,或失用和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度可分为轻度,中度和重度。 1.轻度 近记忆障碍常为首发及最明显症状。如经常遗忘或失落物品忘记重要的约会及已经许诺的事。记不住新来同事的姓名,学习新事物困难看书看报后不能回忆其中的内容。常常有时间定向障碍,如记不清具体的年月日,计算能力减退,很难完成简单的计算,思维迟缓思考问题困难,特别是对新事物的出现,表现茫然难解。早期患者对自己记忆力问题有一定的自制力,并力求弥补和掩饰例如经常做记录避免因记忆缺陷对工作和生活带来的不良影响可伴有轻度的焦虑和抑郁。人格改变往往出现在疾病的早期,患者变得缺乏主动性,活动减少,孤独,自私,对周围环境兴趣减少,对周围人较冷淡,甚至对亲人漠不关心,情绪不稳,易激惹,对新的环境难以适应。 2.中度 到此阶段,患者不能独自生活。表现为日益严重的记忆障碍。用过的物品随手即忘,用品丢三落四甚至遗失贵重物品。刚发生的事情也遗忘,忘记自己的家庭住址及亲友的姓名。但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远距离也受损不能回忆,自己的工作经历也不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外,地点定向也出现障碍容易迷路走失甚至不能分辨地点,如学校或医院言语功能障碍明显讲话无趣内容空洞。失认以面容认识不能最常见,不认识自己的亲人和朋友甚至不认识镜子中自己的影像。失用主要表现为难以完成有目的的复杂活动,如刷牙、穿衣等。患者已不能工作难以完成家务劳动,基本的生活料理需要家人督促或帮助。 患者的精神和行为障碍也比较突出,情绪波动不稳。在医院接受治疗的AD患者中10%~50%可出现妄想,10%~25%可伴有幻觉。最常见的妄想是被窃妄想,其次是嫉妒妄想。如找不到自己放置的物品而怀疑他人偷窃,会因强烈的嫉妒心理而怀疑配偶不贞。幻觉中以幻视较为多见,睡眠障碍,部分患者白天嗜睡,夜间不宁,行为紊乱,常捡拾破烂,乱拿他人之物,亦可表现为本能活动亢进,当众裸体,有时出现攻击行为。 3.重度 记忆力思考及其它认知功能皆严重受损。忘记自己的姓名和年龄,不认识亲人。语言表达能力进一步退化。患者只有自发言语,内容单调或反复发出不可理解的声音,最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少,逐渐丧失行走能力,甚至不能站立,最终只能终日卧床,大、小便失禁。晚期患者可出现原始反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高,肢体屈曲。 病程呈进行性,一般经历8~10年左右,罕见自发缓解或治愈。最后发展为严重痴呆,常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等激发躯体疾病或衰竭而死亡。2020年02月21日 1498 0 0
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刘佳副主任医师 北京天坛医院 神经病学中心 1、多疑多虑早期老年痴呆病人会有性格上不合理的变化,如易害怕或疑神疑鬼,猜忌别人或怀疑自己得了什么病。2、人格和行为异常性格改变表现为变得自私、狭隘、对人冷酷无情;情感淡漠、行为退缩、兴趣缺乏、意志衰退,无主动性和进取性,注意力涣散或变得急躁、多疑、顽固、易怒和冲动。3、思维和判断困难思维贫乏,缺乏创造性,综合分析能力减退,分不清主次,甚至不能理解基本常识。老年痴呆症的症状日常生活能力减退,不能胜任原来熟悉的工作,这也是老年痴呆症前兆。4、情绪不稳定早期老年痴呆病人常有感情脆弱的表现。他们忽而泪流满面,痛哭流涕,忽而情不自禁,嬉笑激动;忽而拍案而起,怒发冲冠,使人摸不着头脑。5、顾前忘后生活中常出现丢三落四、记忆力不好是早期老年痴呆的表现。如做好的饭菜会忘了端上餐桌;甚至早上说的话到晚上就忘得一干二净;有时连自己家的电话号码也记不住;外出时常会遗失自己的东西。老年痴呆性健忘不同于正常的生理性记忆力减退。它的特点是病情进展的速度非常快。6、情感孤僻早期老年痴呆病人的情感常出现剧烈的、不合理的变化,如对家里的事情常常漠不关心、情感淡漠、性情孤僻、沉默寡言;对日常生活缺乏兴趣、社交活动减少,情感反应减弱。 7、呆滞抑郁有些早期老年痴呆病人,常常精神抑郁、表情呆滞、睡眠规律紊乱,自我贬低,并有自杀念头。8、对时间、地点、人物的判断常常出现错误常常不知道当时是什么时间,忘记自己住在什么地方,不能记住或辨认自己的家。把自己当成别人,认错朋友,有时甚至连自己的名字都不认得,并认错自己的儿女。9、行为异常这种老年痴呆症的症状为整天呆坐,变得不修边幅,生活懒散或无目的外出,流落街头,夜间无故吵闹而影响家人休息。老年痴呆吃什么好1、花生花生有很强的抗老化功能。常食花生可增强老年人的记忆力、延缓其脑功能的衰竭。2、鳄梨鳄梨富含维生素E,它被确认能降低老年痴呆症的发病风险。鳄梨还富含不饱和脂肪酸,对血管很有好处。3、姜黄富含姜黄素,具有强大的抗氧化作用。印度人据称老年痴呆症的发病率只有欧美人的1/4,可能就与印度人常吃富含姜黄成分的咖喱有关。4、大豆人们把大豆称为中国的牛奶。大豆中富含油脂、磷脂及二十多种维生素和微量元素。特别是大豆中所含的卵磷脂进入人的大脑后能释放乙酰胆碱。而乙酰胆碱能促进神经细胞间的信息传递,从而能改善老年痴呆病人的症状。2020年01月28日 2714 0 8
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 阿尔茨海默病“阿尔茨海默病”是一种“神经退行性疾病”,是“痴呆症”的最常见病因。随着年龄的增长,“阿尔茨海默病”会越来越常见,世界范围内的“阿尔茨海默病”的负担将明显变大。在地球上的大多数地区,痴呆症的“年龄标准化患病率”在5%~7%。预计到2050年,全球痴呆症的总人数将超过1亿。临床表现●“阿尔茨海默病”通常是一个老年疾病。超过65岁之后,随着年龄的增长,发病率呈指数增长。早发(65岁以下出现症状)“阿尔茨海默病”是不寻常的,在一些病例中,但并非所有病例,都是家族性的。“家族性早发性阿尔茨海默病”少于1%(全世界有几百个家族),通常遵循常染色体显性遗传模式。●认知缺陷在“阿尔茨海默病”中的出现和发展是隐秘进行的。记忆障碍,特别是最近事件的记忆丧失,是“阿尔茨海默病”最常见的特征,通常是它的第一个表现。其他认知领域的缺陷可能在记忆障碍的发展过程中或之后出现。“执行功能障碍”和“视觉空间技能受损”倾向于在较早期即受到影响,而“语言功能”和“行为症状的缺陷”往往在疾病的后期才表现出来。●“神经精神学”和“行为症状”在“阿尔茨海默病”的中晚期是常见的,但在某些患者的病程早期可能就会出现。●非认知性神经功能缺损(锥体和锥体外系运动征、肌阵挛和癫痫)可在“阿尔茨海默病”晚期出现,但在“阿尔茨海默病”的早期和中期并不常见。●“阿尔茨海默病”也有非典型表现,包括“视觉变异”(后部皮质萎缩)、“进行性失语症变异”和“以进行性执行功能障碍为主要症状的变异”。“阿尔茨海默病”的非典型表现在年轻人中更常见。●“阿尔茨海默病”的进展是无情的,但速度多样。据报道,确诊后的平均预期寿命在8~10年之间,但波动范围可能在3~20年之间。发病机制●尽管“阿尔茨海默病”的发病机制尚不清楚,但所有形式的“阿尔茨海默病”似乎都有一个称为“淀粉样β肽”的“蛋白质家族”的“过度生产和/或清除过少”。“阿尔茨海默病”的发病机制还涉及“tau蛋白”,这是一种有助于微管组装的“微管相关蛋白”。●“阿尔茨海默病”的确诊需要组织病理学检查。诊断“阿尔茨海默病”的临床标准随着时间的推移而不断发展,并且随着体内“神经病理学测量技术”的发展,准确诊断“阿尔茨海默病”的能力也得到了提高。“阿尔茨海默病”的诊断需要:认知能力的下降(特别是记忆力)、功能的下降、以及“特定的神经病理”。●从“脑内生化改变”开始到出现“阿尔茨海默病”,临床症状的发展有一个很长的“症状前期时间”。这表明,需要从早期即开始进行长期的流行病学研究,以正确探究“淀粉样血管病”和“神经变性”的“基因-生活方式”的环境决定因素。危险因素●除年龄外,已经明确的最明显的“阿尔茨海默病”危险因素是“痴呆家族史”、罕见的影响“脑内淀粉样蛋白基因”的显性遗传突变,以及出现了“载脂蛋白E£4的等位基因”。●血管病的危险因素,包括“高血压、肥胖症和糖尿病”,可能都会增加患“阿尔茨海默病”的风险,尤其是那些在中年即开始罹患这些疾病的时候。各种“心脏代谢因子”与“阿尔茨海默病”的发病机制尚不清楚,可能同时涉及血管和非血管机制。●脑内的胆固醇代谢可能是“阿尔茨海默病”的重要决定因素;饮食、遗传、血脂水平与“阿尔茨海默病”的关系是复杂的且不一致的。●“脑血管病”与“阿尔茨海默病”通常共存。“高血压”是“脑血管病”的主要危险因素。“脑血管病”与“阿尔茨海默病”患者的认知功能恶化有关。临床病理研究也表明,“脑血管病”的存在降低了神经病理学诊断为“阿尔茨海默病”患者的“临床痴呆的阈值”。●累积的数据表明,社交、心理和体育活动与“阿尔茨海默病”的风险和其他形式痴呆的风险呈现相关的联系,研究者对这些活动作为“预防痴呆策略”的潜力,萌生了相当的兴趣。确立诊断●任何具有隐匿起病的、进行性记忆力衰退的、至少“另一个认知领域出现功能受损”的老年人都应怀疑“阿尔茨海默病”。“阿尔茨海默病”的诊断在很大程度上是通过这种临床评估来完成的。在治疗方面,神经心理测试能提供确凿的信息和帮助。对每一个怀疑患有“阿尔茨海默病”的病人都应进行神经影像学检查。在选定的病例中(例如,那些发病年龄较小的或表现不典型的患者),实施其他影像学或生物标记物检查可能会有帮助,这些检查包括:18-F氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)、“脑脊液检查”或“淀粉样蛋白PET”,尽管获得和支付这些测试可能会带来挑战。●“阿尔茨海默病”的病理生理过程早在临床症状出现之前就开始了,如果能确定疾病的治疗方法,这个时期可能是最佳的干预时间。“阿尔茨海默病”的实验室和成像生物标记物越来越多地用于研究,以期更好地定义“阿尔茨海默病”的前驱和临床前表现,从而确定早期干预临床试验的候选者。“胆碱酯酶抑制剂”瞄准的是痴呆患者“Meynert核的基底及其投射”的神经元丢失引起的“乙酰胆碱缺乏”。这被认为是症状疗法,不被认为是“神经保护”或能改变潜在的疾病轨迹。“阿尔茨海默病”的根本神经病理学改变包括:“神经炎斑块”、“β淀粉样蛋白的胞外沉积”和“神经纤维变性”。治疗●对于新近诊断为“阿尔茨海默病痴呆”的患者,我们建议进行一项“胆碱酯酶抑制剂的试验”(Grade 2A)。轻度~中度痴呆患者(例如,小型精神状态检查得分10~26)最有可能获得临床益处,这种益处通常是适度的,必须与不良反应的风险相平衡。在诊断时,对非常晚期的痴呆患者(如MMSE<5)应进行个体化的治疗决策。●“胆碱酯酶抑制剂”可增强“迷走神经张力”,禁用于那些“基础心动过缓”或已知有心脏传导系统疾病(如病态窦房结综合征、不完全性心脏传导阻滞)的患者中,因为可能会发生“晕厥、跌倒和骨折”的危险。在与引起“心动过缓或改变结传导”的药物结合使用时,也应谨慎。●多奈哌齐、加兰他敏和利伐他明的选择可以基于易用性、患者的耐受性、成本、临床医生和患者的偏好,因为它们的疗效是相似的。①“多奈哌齐”可作为每日一次的片剂和每日一次的舌下崩解片。起始剂量为每天5毫克。有肾或肝损害的患者不需要剂量调整。②“加兰他敏”是一种每日一次的缓释胶囊和每日两次的片剂或溶液。缓释胶囊的起始剂量为8mg,每日一次(4mg,每日两次,即释放型),随餐服用。肾或肝损害需要调整剂量。③“利伐他明”有“口服胶囊或溶液”(起始剂量为1.5毫克,每日两次)以及“每日的经皮贴剂”(起始剂量为4.6毫克/24小时)。由于更好的药物动力学和耐受性,该贴剂是首选;它需要根据有无肝损伤和低体重进行剂量调整。●“胆碱酯酶抑制剂”最常见的副作用在胃肠道(主要是腹泻、恶心和呕吐)。毒性是剂量相关的,并且常常随着时间或剂量的减少而消退。其他的副作用包括“厌食和体重减轻”、心动过缓和低血压、晕厥和睡眠障碍。●那些耐受性良好的患者,甚至是开始时有反应但最终会进展的患者,究竟需要持续使用“胆碱酯酶抑制剂”多长时间,目前还没有共识。一些临床医生、患者和家属在坚持6个月的试验治疗后,如果未出现主观或客观的改善,都会选择停止治疗。其他人则认为,不能根据最初的反应来确定究竟哪些患者才是反应者,因此建议只要患者同意并耐受,就应继续用药。●停药的其他原因包括:尽管减少了剂量或更换了药物,但耐受性依然较差,有共患病或“存在差的依从性”使得继续使用具有不可接受的风险,或干脆无效,以及疾病已经进展到“痴呆的晚期”,在这一时刻,“继续治疗”几乎没有希望“获得有意义的益处”。●减药需要逐渐进行!除非药物已经达到了最低剂量,否则在停药前的每2~3周应该减少原剂量的50%,以减少“恶化的风险”。如果停药后不久即出现临床症状下降,我们通常会重新开始治疗。中英对照阿尔茨海默病Alzheimer disease神经炎斑块neuritic plaquesβ淀粉样蛋白amyloid beta神经纤维变性neurofibrillary degeneration淀粉样β肽amyloid beta peptides微管相关蛋白microtubule-associated protein基因-生活方式-环境的决定因素gene-lifestyle environmental determinants多奈哌齐、加兰他敏和利伐他明donepezil,galantamine, andrivastigmine2020年01月01日 1345 0 0
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徐鹏飞主治医师 蒲江县人民医院 精神科 一、疾病篇阿尔茨海默病,也常被称为老年痴呆,被称为比“死别”还残忍的“生离”式疾病。这种疾病就像橡皮一样慢慢擦去记忆,让他们忘了爱的人,忘记回家的路。一旦走失,他们精神上孤立无助,身体上饥饿寒冷,甚至会因为不认识路、不记得交通规则,而对生命造成威胁。阿尔茨海默病是最常见的痴呆原因,也是老年人最常见的致死原因。全球65岁以上老年人群中老年痴呆患病率为4%-7%,随年龄而增长,平均每增加6.1岁,其患病率增加1倍。现有药物只能延缓老年痴呆疾病的发展,不能够治愈。因此,早发现、早诊断、早治疗是老年痴呆防治的重要策略。 阿尔茨海默病约占所有痴呆类型的60%,为方便起见,以下将阿尔茨海默病简称AD。AD是一种以认知功能损害为核心,并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。 对于AD病人,日常功能受损的表现有哪些呢?最初病人可能表现为不能独立理财、购物、出行等;逐渐地,可能无法完成既往熟悉的活动,如洗碗、做饭、倒垃圾、服药、书写等;严重者个人生活不能自理,如吃饭、穿衣、洗澡、梳洗、步行、上厕所。 对于AD病人, 精神行为异常的表现有哪些呢?出现幻觉,老是觉得有人在和自己说话。经常怀疑有人要偷自己的东西,或想要害自己。不认识家人,以为他们是骗子冒名顶替的。兴趣减少,对人冷淡,漠不关心。性格改变,易因小事而暴怒,训斥或骂人、打人,甚至有破坏行为。夜间不睡,到处乱走,白天则精神萎靡。不讲卫生,随地大小便。随访研究发现,即使是轻度的精神行为症状,也会增加轻度认知障碍向痴呆转化的风险。 AD按症状的严重程度分为轻度、中度和重度。轻度:具体表现为记忆力越来越差,日常表现为“丢三落四”、“说完就忘”,对十几年甚至几十年前的事都记得清清楚楚;忘记日常生活用品的名称,知道这个东西是什么,但就是找不出合适的词来表达,不太容易理解数字的意义,对平常喜爱的活动丧失兴趣等。 中度:具体表现为认不出亲近的朋友和家人;判断力降低,四处游走,易迷路,不能回家;越来越糊涂和焦虑;人格发生改变,开朗的可变得抑郁或自私、暴躁;忘记怎样穿衣服、刷牙等日常活动;产生错觉、失眠等。 重度:具体表现为记不得任何事情或新信息,不认得家人;丧失使用词语和理解词语的能力,但是对音乐、接触和眼神交流仍有反应;吃饭和吞咽困难;生活不能自理,大小便失禁,卧床不起。 AD通常在老年阶段开始发病,起病隐匿,早期不易被察觉,最常见的早期表现是近期记忆力减退,并呈进行性加重的趋势。AD诊断后的平均预期生存时间是3-10年,这主要与起病的年龄有关。对于60岁至70岁的患者,预期生存时间平均为7-10年,对于90岁的患者预期生存时间少于3年。最新的研究认为,AD发病前已经存在较长期的脑异常变化。 对于我们普通百姓,容易存在误区,认为年纪大了,记忆力下降是正常现象。我来讲个案例,小王的母亲今年72岁,高级知识分子,退休前是北京某知名大学的教授。近来总出现健忘。刚放好的东西就想不起来放哪了;做菜时已放过盐,过一会儿就忘又放一次;反复嘱咐的事情,忘得一干二净。近几日又出现了迷路的情况。小王要带她去某医院神经内科看记忆门诊,她却不以为然,认为自己是年纪大了,是“ 老糊涂”,属于正常的生命现象,不是病。那小王的母亲到底是健忘还是得了AD? 其实健忘和AD有本质的区别。健忘是正常老化;而AD是脑病理性的改变引发了器质性的智能衰退。健忘老人对做过事情的遗忘总是部分性的,而AD的遗忘则是进行性恶化的,记不起发生过的事情,似乎此事从未发生过,经过提醒也不能回忆。健忘老人虽然记忆力下降,但对时间、地点、人物关系和周围环境的认知能力丝毫未减;而AD老人却丧失了识别周围环境的认知能力,分不清上下午,不知季节变化,不知身在何处,有时甚至找不到回家的路。健忘老人虽会记错日期,有时讲前忘后,但他们仍能料理自己的生活,甚至能照顾家人;而AD老人随着病情加重,会逐渐丧失生活自理能力。健忘老人有七情六欲,与以往一样没有变化;而AD老人的情感是麻木不仁的,往往表现为淡漠。 如果您家中也有老人出现明显的记忆力下降,若拿不准到底是健忘还是得了AD,应该怎么办?建议:家中有60岁及60岁以上的老年人一旦出现健忘,及早去医院记忆门诊就医。 二、药物片当前的治疗老年痴呆的药,以改善认知功能为主。在这里明确一点,AD是不能治愈的。 患者问,父亲吃多奈哌齐近3年了,感觉没什么效果,认知功能还再逐渐下降,需要继续吃还是换美金刚?我的回复是,多奈哌齐是治疗轻中度老年性痴呆的药物,若没有效果,可以换用另一种胆碱酯酶抑制剂——卡巴拉汀,也许有改善。临床研究证明,同类药换用也是有效果的。如果是中到重度的痴呆,可以考虑换用美金刚,或者多奈哌齐与美金刚联合治疗。 第一类药物胆碱酯酶抑制剂让我们来了解一下AD的药物,第一类药物是胆碱酯酶抑制剂,主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。胆碱酯酶抑制剂,可以增加突触间隙乙酰胆碱含量,是现今治疗轻中度AD的一线药物。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏可以改善认知功能、总体印象和日常生活能力。 胆碱酯酶抑制剂的治疗特点是,胆碱酯酶抑制剂除可改善AD患者认知功能、整体功能和日常功能外,对精神症状也有改善作用。大多数患者对胆碱酯酶抑制剂具有较好耐受性,部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。多奈哌齐的不良反应以腹泻最常见。卡巴拉汀最常见不良反应为呕吐,最少见不良反应为眩晕。加兰他敏最常见不良反应为食欲下降,最少见不良反应为眩晕。卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片改变了给药途径,增加了AD患者服药依从性,在不同程度上降低药物不良反应。 应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时,可根据患者病情及出现不良反应程度,调换其他胆碱酯酶抑制剂或换作贴剂进行治疗,治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系,中重度AD患者可选用高剂量的胆碱酯酶抑制剂作为治疗药物,但应遵循低剂量开始逐渐加量的给药原则,并注意药物可能出现的不良反应。 首先了解一下多奈哌齐,多奈哌齐主要用于轻度或中度AD症状。初始治疗用量一日一次,一次5mg,应于晚上睡前口服。一日5mg的剂量应至少维持一个月,以评价早期的临床反应。一日5mg治疗一个月,并做出临床评估后,可以将剂量增加到一日一次,一次10mg。它最常见的不良反应有腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心、呕吐和失眠、心动过缓。多奈哌齐含有乳糖。对半乳糖不耐症、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕见遗传问题的患者是禁用的。 再了解一下卡巴拉汀,主要用于治疗轻、中度AD的症状。早晚进餐时与食物同服。起始剂量3mg/日(1.5mg每日两次),根据个体差异,至少每隔2周增加剂量,以达到最大可耐受剂量,但每日不应超过12mg。每日服用本品≥6mg临床疗效更佳,所以大多数患者的目标剂量值应该定在每日6-12mg范围内。如果出现不良反应(如恶心、呕吐、腹痛或食欲减退)或体重下降,少服用一剂或多剂药物可能会改善。如果这些症状持续存在,应该将日剂量降回到以前耐受良好的剂量水平。如果治疗中断超过3天,应该以最低日剂量重新开始,然后按照如上所述进行剂量递增。最常被报道的药物不良反应为胃肠道反应,包括恶心和呕吐,特别是在剂量递增期。女性患者更易于出现胃肠道反应和体重下降。也可能出现心动过缓。 第二类药物是兴奋性氨基酸受体拮抗剂—美金刚。美金刚是美国FDA批准的第一个用于中重度AD治疗的药物。美金刚(20 mg/日)治疗中、重度AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状。美金刚可控制AD患者激越、妄想等精神行为症状。研究提示在治疗中重度AD时,美金刚能选择性改善一些关键认知域障碍如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力。 美金刚,主要用于治疗中重度至重度AD。每日服用一次,应在每日相同的时间服用,可空腹服用,也可随食物同服。每日最大剂量20mg。为了减少不良反应的发生,在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量,即治疗第一周的剂量为每日5mg,第二周每日10mg,第三周每日15mg,第四周开始以后每天服用20mg(每次两片,每日一次)。常见不良反应有头晕、头痛、便秘、嗜睡和高血压。美金刚与金刚烷胺在化学结构上都是兴奋性氨基酸受体拮抗剂,因此应避免合用,以免发生药物中毒性精神病。美金刚含有乳糖,有罕见的遗传乳糖不耐受,Lapp乳糖分解酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的患者不应使用美金刚。 美金刚与胆碱酯酶抑制剂作用机制不同,两者在治疗中可联合应用。研究证实美金刚与胆碱酯酶抑制剂合用治疗中重度AD,能有效改善患者认知功能及日常生活能力,且与单独使用胆碱酯酶抑制剂相比,并不增加不良反应发生率。明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚,或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗,对出现明显精神行为症状的重度AD患者,尤其推荐胆碱酯酶抑制剂与美金刚联合使用。 最近刚刚上市的新药GV-971,给期待已久的许多AD患者及家属带来了希望,就好像一根救命稻草。患者问,能说说刚批准的那个新药GV-971的作用机理吗?从目前对阿尔茨海默症的研究来看,该病的发病机制并没有被完全揭示清楚,因此,在CFDA审批 “有条件上市”的 “GV-971(甘露特钠)” 通告中,我们看到要求申请人上市后继续进行药理机制方面的研究和长期安全性有效性研究,提交有关试验数据。由此可见,该药物的药理机制目前也仍然没有完全解释清楚的状态,还需要更多的研究来证实。 患者问,外婆有AD,有时候还打人,特别是陌生人,这个严重吗?我的回复是,打人这个情况,提示患者可能已出现精神症状,AD患者病情进展到一定程度,会出现精神症状,建议到记忆门诊就医。对于AD合并精神症状的患者,医生可能会使用如奥氮平或喹硫平等药物以改善精神症状。 对于AD患者,常常也伴随着精神行为症状,这让家属也十分痛苦。对于AD精神行为症状,首先要寻找病因,进行认知障碍的治疗,必要时给以非典型抗精神病药物进行对症治疗。非典型抗精神病药,目前常用的有利培酮、奥氮平、喹硫平等。非典型抗精神病药对患者愤怒、攻击行为、妄想和幻觉有效,锥体外系不良反应小,疗效肯定,而被广泛用于精神行为症状治疗。但其易导致体重增加。 AD患者还可能会出现抑郁焦虑症状,欧洲神经科学协会联盟指南提出,对AD患者有抑郁、焦虑表现时,建议应用抗抑郁药,如5-羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗,这类药物会补充AD病理所致5-羟色胺降低,改善抑郁相关神经精神症状,如攻击、焦虑、情感淡漠和精神病症。5-羟色胺再摄取抑制剂包括帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰。这类药物最常见的不良反应包括消化道症状(如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等)、失眠、激越、静坐不能等。传统三环类抗抑郁药(如阿米替林,丙咪嗪)因为副作用较为明显,应该避免使用。 三、照顾篇此篇献给老年痴呆患者的家属或照顾者! 照料服药作为AD患者的家属或照护者,在照料老人服药时需要注意几点。 第一,患者常忘记吃药或吃错药,家属要及时提醒,要按时按量发给他,并看着患者服下。 第二,当患者拒绝服药时要分析原因,对症处理。有时因幻觉及多疑心理,认为家人给的是毒药,害怕被害而拒绝服药,有的因服药后有或多或少的不良反应,感到难受而拒绝服药。以上情况,采用耐心说服的办法,大部分患者都能接受,也可将药研碎拌在饭中吃下。 第三,有的痴呆患者自己不能具体说出哪里不适,因此服药后家属要细心观察患者有何不适反应或副作用,以便及时调整治疗方案。 第四,对于有自杀企图的患者,一定要把药品管理好,防止患者大量服药自杀。认真观察患者每次给的药是否服了,防止患者藏药后一次服用自杀。 第五,应定期和医生沟通,为医生正确判断病情提供依据。用药过程中,患者家属就有关用药方面的困惑也可向药师咨询。 照料生活当您的家庭成员被诊断为阿尔茨海默病后,您需要为其制定以下方面的计划。 第一,居住状况,如果患者单独居住,您需要确保他/她是安全的;如果患者无法单独居住,您需要制定相关计划。您可让患者居住在可以得到帮助的家庭中,或者让其搬到敬老院。 第二,决策制定–患者应在早期选择一位“代理人”,即在患者丧失决策能力时可替他/她做决策的人。 第三,财产–随着疾病加重,患者将难以管理其财产。如果患者是自行管理其财产,您需要判断他/她的管理行为是否恰当。 第四,驾驶–如果患者仍在驾驶,您应询问医生他/她应何时停止驾驶。停止驾驶的恰当时间因人而异。 如何让家里安全避免AD患者受伤?不在走道上堆放杂物,去掉或钉住松动的地毯。在浴缸或淋浴间安装扶手和放置防滑垫。给放置危险物品(如火柴或药物)的柜子装儿童安全锁。您还可给火炉安装儿童安全罩。 如何防止AD患者走失?锁上外门,如果患者能够打开那道门,您可在门上另外安装一把他/她无法触及的锁。让患者随时佩戴或携带身份证明。在家里安装一个可告知您有人进出的摄像设备。 如何改善AD患者的夜间睡眠?不让患者在白天小睡,确保患者白天(但不是在临睡时)运动和日晒充足,早晨拉开窗帘或百叶窗,让光线投进屋内,保持患者每天在同一时间起床和就寝,保持卧室在夜间安静、凉爽和黑暗,询问医生或护士患者所服用的药物中是否有可干扰睡眠的。 如何方便AD患者日常活动?将约会、就诊和活动安排在患者一天中状态最佳的时候,进行患者喜欢或仍可给予帮助的活动。为活动或行程预留额外时间,坚持日常习惯,避免去陌生或拥挤的地方。与患者交流时,采用简单的词汇、短句和平静的声音(但不要使用“儿语”),当您指示患者时,应一次只给出1个指示。不要给患者过多的选择项。例如,选择午餐时只提供2个选择项。为患者购买容易穿脱的衣服和鞋子。记住,与患者争论无济于事,请尝试转移注意力。 如果AD患者进食不足怎么办?将一日3大餐改为一日多次小餐,给患者饮用高蛋白或高热量饮料,如奶昔。把食物放在碗里或切碎以方便进食,通过加入调料、甜味和酸味剂或酱油让食物更加美味。 (本文转载至神经精神界)2019年12月27日 6313 0 4
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