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李风侠主任医师 西北妇女儿童医院 儿内科 医生：我孩子的化验结果出来了，您看看有没有问题？这是一位临床医生每天无数次听到和面对的场面，本应很平常，但就某一部分患者而言，这其中的感受可谓五味杂陈。几乎是每天，只要坐在诊室，就必须重复这种面对，我的心情随着家长的情绪低落而沉重，随着家长的高兴而获得一丝释怀和轻松，这种情绪也曾一度影响到我身边的年轻医生对生育宝宝的愿望。苯丙酮尿症，一个不太上口的名称，更多人知道也叫PKU，这是一个只能通过孩子出生后一滴足跟血的筛查才能确诊的疾病，一个只有通过特殊饮食才能治疗的疾病，一个需要一个家庭在经济上终生付出的疾病，一个只要不做筛查就会错失治疗时机的疾病，一个让所有家庭久久不能直面的疾病，也正因为如此，部分家庭付出了沉重的代价，诸如“我的智商很高、我家祖祖辈辈都文化、医院的化验结果有疑问”等等等等。当苯丙酮尿症与一个家庭、与无数个家庭遭遇的时候，又有几人能坚强到无所畏惧、不痛苦流涕、甚至肝肠寸断，又多么希望这个诊断是错误的！然而不幸的是，由于技术设备等诸多原因，早前这个疾病不能被筛查，即使资深的儿科医生也很难对此病有认识，或者说目前各地都在推广新生儿疾病筛查工作，可在与准妈妈的谈话中，仍有人坚持不做筛查，结果是，绝大部分孩子成为幸运儿，极少一部分孩子因为发育越来越不如同龄儿而四处盲目求医，即使最终确诊并坚持治疗，也因错过了最佳的治疗时机，留下了终身脑残疾的遗憾。令人欣喜的是，新生儿疾病筛查越来越受到政府和行政部门的重视，筛查工作由开始的告知提示并自费，发展到有可能普查并纳入医保合疗模式，对筛查中确诊儿的治疗也由最初的自费发展到对贫困家庭的慈善救助。陕西省妇幼保健院从2001年起开展疾病筛查，也是我省首家被卫生部批准的筛查中心，筛查技术成熟，治疗管理规范，筛查技术也由基本四病筛查拓展为串联质谱分析技术29种遗传代谢病筛查，孩子出生后三天一滴足跟血即可帮助解决后顾之忧。根据统计，全国苯丙酮尿症发病率1/11000，我省发病率1/7300,高于全国水平，且西部北部高于南部地区。我们不能小觑这个发病率，一个残疾儿带给家庭和社会的负担是沉重的，仅以其存活40年计，就消耗家庭和社会70余万元。帮助智残儿重归健康人群是疾病筛查工作的根本目的，只有在早期确诊和长期规范的坚持治疗，这些人群才可和正常孩子一样入托、上大学，投身社会做贡献，同时，随着分子遗传技术的发展，还可以为苯丙酮尿症家庭进行产前诊断，指导生育健康宝宝。苯丙酮尿症一旦确诊就要不失时机尽早按照规范进行治疗，医生的严格诊断，定期检测血值，制定一套完全个体化的低苯丙氨酸饮食方案，从此和你的治疗医生结下了不解之缘，每一口饭菜都是在医生的指导下进食，鸡鸭鱼蛋肉不再是你餐桌上的美味，这些孩子才真正体味到什么是垂涎欲滴，每到此时，一家人的纠结心情无法用言语来形容，这就是为什么诊室里活泼可爱的孩子和泪眼婆娑的家长形成鲜明对比，接诊一个感冒病人，五分钟十分钟一定可以搞定，而苯丙酮尿症，三十分钟一个小时两个小时，以后还有好多次，有太多的不明白都必须变得明白，否则前功尽弃了。当然事实也远非描述的让人如此绝望，信心是战胜疾病的最大动力，只要治疗医生、营养师、家长密切配合，治疗食品也越来越多越丰富，战胜疾病一定不是问题，看看那些已经上了大学、初中、小学、幼儿园聪明可人的孩子们，看看他们的绘画、舞蹈、成绩单等等，互联网上苯丙酮尿症联谊群、医院里各种联谊交流会以及逐步推出的各类慈善救助，相信一定会有信心，而且要充满信心。作为爸爸妈妈，我们要做的就是为孩子提供疾病筛查的机会，把新生儿疾病筛查作为第一份礼物送给您刚刚出生的宝宝，我们来为您守候！2014年02月19日
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颜华副主任医师 医生集团-湖南 线上诊疗科 (一)发病原因随着年龄的增大，摄入的苯丙氨酸用于合成蛋白的量逐渐减少。出生以后，每天摄入的苯丙氨酸约为0.5g，儿童和成人增加到4g，其中较大部分被氧化成酪氨酸，这一过程主要依赖于苯丙氨酸羟化酶(phenylalanine hydroxylase，PAH)，但也需要辅因子参与。如果这一氧化过程发生障碍，则有苯丙氨酸在体内堆积，在此情况下，苯丙氨酸则通过其他途径进行代谢而产生苯丙酮酸这种有害物质。苯丙酮尿(PKU)就是因为PAH活性减低或缺如而引起的一种遗传性疾病。PAH活性减低还可使酪氨酸受抑而使黑色素生成减少，羟苯丙酮酸酶受抑而使羟苯酮酸在体内堆积。本病为常染色体隐性遗传，突变基因位于12号染色体长臂(12q24.1)，该基因的微小变异即可引起发病，并非由于基因缺失。系由两个杂合子的婚配而导致的遗传性疾病，以近亲结婚的子代为多见，患儿同胞约40%患病。由于PAH基因突变，导致肝脏中PAH缺乏，是本病基本的生化异常。如果发生变异的碱基对不同，引起临床表现的严重程度有很大差异，可表现为典型PKU或轻度高苯丙氨酸血症。(二)发病机制苯丙氨酸(phenylalamine，PA)是一种人体必需氨基酸，它参与构成各种蛋白质成分，但在人体内不能合成。正常情况下，摄入的PA中约有50%左右用于合成各种成分的蛋白质，其余部分在PAH的作用下变为酪氨酸，再经其他酶的作用转化为多巴、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及黑色素等。PAH是复合酶系统，除羟化酶本身外，还包括二氢蝶呤还原酶及辅酶四氢生物蝶呤，任何一种酶缺陷均可引起血苯丙氨酸增高。当PAH缺乏时，未参与第一步蛋白质合成的苯丙氨酸在血浆内贮积，并沉积于全身组织包括脑。血中苯丙氨酸超过肾阈而排出，产生苯丙氨基酸尿。PA的主要途径(羟化)受阻后，PA的次要代谢途径则代偿性地亢进，使PA转化为苯丙酮酸、苯乳酸、正羟苯乙酸和苯乙酸的比重逐步增加。正常时，这条代谢旁路进行得很少，因此，这些代谢产物的含量极少；当PAH缺乏时，这些代谢产物才达到异常增高的水平，积蓄于组织、血浆和脑脊液中，并大量从尿中排出，产生苯丙酮尿症。1.根据生化缺陷的不同可分为：(1)典型PKU：先天性苯丙氨酸羟化酶缺陷。(2)持续性高苯丙氨酸血症：见于苯丙氨酸羟化酶异构酶缺陷或典型苯丙酮尿症杂合子，血苯丙氨酸增高。(3)一过性轻度高苯丙氨酸血症：多见于早产儿，是苯丙氨酸羟化酶成熟延迟所致。(4)苯丙氨酸转氨酶缺乏：虽然血苯丙氨酸含量增加，但尿中苯丙酮酸及羟苯乙酸可不增高，给予负荷量的苯丙氨酸口服后血酪氨酸也不增加。(5)二氢蝶呤还原酶缺乏：酶活性完全或部分缺乏，除影响脑发育外可使基底节钙化。(6)二氢蝶呤合成缺陷：缺乏甲醇氨脱水酶或其他多种酶。典型PKU患儿出生时神经系统正常，由于纯合子患儿缺乏神经系统保护措施，神经系统长期暴露于苯丙氨酸而出现症状。如母亲是纯合子，血苯丙氨酸水平很高，患儿是杂合子，在子宫中就可发生中枢神经系统损害，出生时表现为智力障碍。普通型PKU及某些轻度和严重变异型，疾病早期未经治疗可出现精神衰退。推测可能为等位基因突变型，表现为高苯丙氨酸血症(hyperphenylalaninemia)、无苯丙酮尿症及神经系统受累。此外，即使少数(约3%)病人控制高苯丙氨酸血症，也不能预防神经系统病变的进展。2.分子生物学研究 正常人PAH蛋白有折叠，并有铁结合位点。铁结合位点结构的保持与位于与活性位点相关的3D结构中的第349位的丝氨酸有关，这个位点的丝氨酸与PAH结构的稳定性聚合和PAH的催化性质也具重要性。Fusetti等测定了人PAH(残基118～452)的结晶结构，发现此酶与组成催化和四聚体化区的每个单聚体以四聚体结晶出现。在四聚体化区的特性是存在与其他单聚体相互作用的交换臂，因而形成一反平行的盘旋卷，而且明显的不对称，这是由于在导致盘旋卷螺旋的螯合区有两个交替构形所引起。最常见的PAH突变中的某些突变即发生于催化区和四聚体区的交界处。不同的PAH基因的突变使PAH活性受影响的程度不同，对PAH结构的影响也不一样。Camez等用不同的表达系统揭示PAH突变：Leu348Val、Ser349Leu、Val388Met引起PAH蛋白有折叠缺陷。将突变的PAH蛋白在大肠埃希杆菌中表达显示比野生型PAH蛋白有对热不稳定，降解的时间过程也不相同。Bjorgo等研究了PAH7种错义点突变，即R252G/Q、L255V/S、A259V/T及R270S。另外，还有一种突变为G272X。当将这些突变的PAH蛋白与麦芽糖酶以融合蛋白形式共同表达于大肠埃希杆菌中，证明人PAH蛋白折叠和聚合为同种四聚体/二聚体的能力有缺陷，大多数回收为无活性聚集型。R252Q和R252G回收到具有催化活性的四聚体和二聚体，R252G回收到一些二聚体。前述3种突变使PAH活性分别只有野生型活性的20%、44%和4.4%。当在体外以耦联的转录-翻译系统表达时，所有突变的PAH均回收到具有低同种特异性活性的非磷酸化和磷酸化型的混合物。所有这些PAH基因突变所表达的变异的人PAH蛋白在寡聚化方面均有缺陷，在体外实验对限制性蛋白溶解的敏感性增加，在细胞中的稳定性减低，催化活性也有不同程度的减低。所有前述作用看来是由于单聚体结构紊乱的结果。根据人PAH催化区的晶体结构，突变对折叠和单聚体寡聚体化的影响提供一种解析。以上是一些肝PAH基因突变所引起的PAH蛋白结构和活性变异的相关性。99%的高苯丙氨酸血症或PKU都是由于PAH基因突变引起，只有1%是由于辅因子生物合成或再生有障碍所致。PAH基因突变可累及外显子和内含子，可为错义突变或无义突变。突变类型有点突变、插入或缺失、提前停止编码、剪接和多态性。突变的基因型有纯合子、杂合子和复合性杂合子。Scriver等于1996年综述了PAH基因突变，在全世界26个国家，81位研究者分析了3986突变的染色体，确定了243种不同的突变。到1999年3月Zekanowski等在论文中指出：世界上PAH基因突变已达350种以上。该作者研究了编码PAH酶调节区：部分的外显子3突变可引起经典的PKU、轻度的PKU和轻度的高苯丙氨酸血症，后者的突变常位于71～94位的氨基酸残基。汪宁指出到1998年4月止全世界PAH基因突变已增加到390种。在我国1996年徐陵亭等报道已确定PAH基因突变有20多种，约占PAH突变基因的80%。大多数学者认为PAH突变的基因型与表型之间有相关，只少数病人例外。Guldberg等人认为：部分病人PAH突变的基因型与表型之间的不一致可能是由于用以检查突变的方法或者由于表型分类不同所致。不同的国家和地区PKU患者PAH基因突变有所不同，我国北方和南方人群PAH基因突变类型分布也不一致。土耳其祖先病人的亚组中最常见突变为IVS1O-11 G→A(占分析的等位基因的38%)；罗马尼亚PKU病人中PAH基因突变以Arg408Trp居多(占等位基因47.72%)，Lys363fsdelG(13.63%)和Phe225Thr占6.81%，3种突变占突变等位基因的70%；在捷克PKU病人中Arg408Trp突变占54.9%。对各地区人群PAH基因突变类型的分布的不同可能反映PAH基因突变有多种机制，包括拓荒者作用(founder effect)、遗传漂流(genetic drift)、过度互换性(hypermutability)和选择(selection)。以上是肝脏PAH基因结构、性质和突变及突变所引起的PAH蛋白的异常。PAH蛋白除了在肝脏细胞中表达外，在非肝脏组织中也有表达，包括肾脏、胰腺和脑。肾脏中PAH一级结构与肝脏中的一致，只是其调节不同于肝脏中的PAH，但在机体苯丙氨酸平衡中，肾脏的PAH可能起作用。除了肝PAH活性缺如或降低可引起PKU外，还有PAH的辅因子发生变化也可引起。参与PAH作用的主要辅因子有5，6，7，8-四氢生物蝶呤(5，6，7，8-tetrahydrobiopterin)，此物质为苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸羟化必须的辅因子。负责编码此物质的基因为6-丙酮酰四氢蝶呤合酶(6-pyruvoyltetrahydropterin)合成酶(PTPS)基因。如果这种酶基因发生突变，则PTP缺乏，PAH活性即使正常，也可引起PKU。另一种可引起PKU的酶是二氢蝶呤还原酶。据此，PKU的发病牵涉到至少3种酶基因，其中一个基因发生突变即可引起PAH活性缺如或减低，从而引起PKU。3.脑部病理改变 表现为非特异性变化，通常以白质改变为明显。大致可有下列数种情况：(1)脑成熟障碍。胎儿在妊娠后期即开始有脑发育异常，脑的白质、灰质分层不清楚。白质中有异位灰质出现。(2)髓鞘生成障碍。以视束、皮质脊髓束、皮质-脑桥-小脑束纤维的髓鞘形成不全为最明显。(3)灰质和白质囊样变性；此外，还有脑的黑质、蓝斑部的色素消失、脑重量减轻等变化。（三）苯丙酮尿症有哪些表现PKU是一种遗传性疾病，故新生儿即有高苯丙氨酸血症，因未进食，血苯丙氨酸及其有害的代谢产物浓度不高，故出生时无临床表现。如果对新生儿未作苯丙酮尿症筛选，随着喂食的时间延长，血中苯丙氨酸及其代谢产物逐渐升高，临床症状才渐渐表现出来。主要临床表现有：1.生长发育迟缓 除躯体生长发育迟缓外，主要表现在智力发育迟缓。表现在智商低于同龄正常婴儿，生后4～9个月即可出现。重型者智商低于50，约14%以上儿童达白痴水平，语言发育障碍尤为明显。这些表现提示大脑发育障碍。限制新生儿摄入苯丙氨酸可防止智力发育障碍，重型PKU患儿智力发育障碍比轻型者血中苯丙氨酸浓度高，据此可以认为智力发育障碍与苯丙氨酸毒性有关，但更为详细的病理生理机制仍不清楚。2.神经精神表现 由于有脑萎缩而有小脑畸形，反复发作的抽搐，但随年龄增大而减轻。肌张力增高，反射亢进。常有兴奋不安、多动和异常行为。3.皮肤毛发表现 皮肤常干燥，易有湿疹和皮肤划痕症。由于酪氨酸酶受抑，使黑色素合成减少，故患儿毛发色淡而呈棕色。4.其他 由于苯丙氨酸羟化酶缺乏，苯丙氨酸从另一通路产生苯乳酸和苯乙酸增多，从汗液和尿中排出而有霉臭味(或鼠气味)。一般而言，临床表现与PAH基因突变的类型与临床表型的严重性相关，辅因子缺乏比PAH蛋白异常的临床表型较轻。（四）苯丙酮尿症应该做哪些检查？1.尿苯丙酮酸试验由于患儿尿中排出苯丙酮酸增多，可作定性试验。方法有：(1)三氯化铁试验：将5%三氯化铁滴入5ml尿中立即出现绿色反应则为阳性。新生儿尚未喂食，此试验呈阴性。枫糖尿病者尿也可呈阳性，故此试验特异性较差。(2)2，4-硝基苯肼试验：如果产生黄色混浊沉淀则为阳性。2.血苯丙氨酸测定 正常人血中苯丙氨酸为60～180μmol/L，PKU患者可高达600～3600μmol/L。如果以258μmol/L为正常人与PKU病人的分界点，则有高达4%的假阳性。用色层析法则在生后几天的新生儿中可出现假阴性。MS/MS法可减少假阳性率，此方法可同时测定血苯丙氨酸和酪氨酸，并可计算苯丙氨酸/酷氨酸比值。如果以比值2.5为正常儿童与患PKU者的分界点，则可将假阳性减少到1%。故目前多用此方法来筛选新生儿苯丙酮尿症。此方法还可用来筛选半乳糖血症、枫糖尿病、同型胱氨酸尿症和先天性甲状腺功能减低症，一次检查可以筛选多种先天性疾病。3.脑电图(EEG)：主要是棘慢波，偶见高波幅节律紊乱。EEG随访研究显示，随年龄增长，EEG异常表现逐渐增多，至12岁后EEG异常才逐渐减少。4.产前检查：由于绒毛及羊水细胞测不出苯丙氨酸羟化酶活性，所以产前诊断问题长期不能解决。目前我国已鉴定出25种中国人PKU致病基因突变型，约占我国苯丙氨酸羟化酶突变基因的80%，已成功用于PKU患者家系突变检测和产前诊断。5.X线检查：可见小头畸形，CT和MRI可发现弥漫性脑皮质萎缩等非特异性改变。（五）如何诊断？本病诊断应强调早期诊断，以便得到早期治疗，以避免智力发育障碍。要得到早期诊断必须在新生儿中进行苯丙酮尿症的筛查。1.筛查方法 国际上公认的常规筛查方法为Guthrie发现的细菌抑制法。国内已有PKU筛查试剂盒供应。此方法是根据患儿血对培养的变异性枯草杆菌生长带的大小来估计血中苯丙氨酸的水平。如果估计的血苯丙氨酸的水平在0.24mmol/L则为阳性。此方法可用于出生后3～5天的婴儿。对有家族史的新生儿更应进行新生儿期筛查。2.苯丙氨酸负荷试验 此试验可以直接了解PAH的活性。负荷剂量为口服苯丙氨酸0.1g/kg，连服3天。经典的PKU患儿血中苯丙氨酸水平在1.22mmol/L以上，轻型者则常在1.22mmol/L以下，后一种结果提示这些患儿可能是无PKU的高苯丙氨酸血症。3.病因诊断 引起苯丙酮尿症的基因是PAH基因，病因诊断就是检测PAH基因突变。PAH基因突变的检测不仅可以对患者做出病因诊断，而且对胎儿可做出产前诊断。基因型与表型之间在大多数病人中存在相关性。不同的突变类型对PAH活性的影响程度也不相同，因此检测PAH基因突变对判定预后和指导治疗也有指导意义。检测PAH基因的突变方法很多，但多以多聚酶链式反应(PCR)再联合后述检测方法中的1种或2种，包括单链构形多态性(SSCP)、限切酶片段长度多态性(RFLP)、变性梯度凝胶电泳(DGGE)、DNA直接测序、突变位点特异性寡核苷酸探针(ASO)、PCR-聚丙烯胺凝胶电泳-银染色、双脱氧指纹法、扩增不应性突变系(anplification refractory mutation system，ARMS)、酶错配裂解方法等。可以分析扩增的DNA，也可对RNA进行SSCP分析。分析标本用周围血淋巴细胞，产前诊断可分析极体(配子产物)。分析极体和ASO可作产前诊断，对已知突变位点的PAH基因也可用ASO方法检查。我国最常见的PAH基因突变有5种：R243Q、Y204C、V399V、Y356X、R413P，此5种PAH基因突变占56.7%。在突变中以点突变最常见，占突变类型中的77.4%。黄尚志提出PAH基因突变的快速诊断程序：第1步作突变点特异性寡核苷酸探针分析，诊断率可达66%；第2步作外显子4的SSCP分析，诊断率提高到80%；第3步用SSCP分析法检测几个常见的突变位点即R243Q(外显子7)、V339V和Y356X(外显子11)，可使诊断率达到87%。检测PTPS基因的方法也是采用以PCR为基础，结合DGGE方法，可筛选此基因的6个编码序列和所有PTPS基因的剪接位点。（六）苯丙酮尿症容易与哪些疾病混淆？经典型和辅因子缺乏引起的PKU病人均有高苯丙氨酸血症，但有高苯丙氨酸血症者不一定引起PKU，故PKU应与其他高苯丙氨酸血症者进行鉴别。一过性高苯丙氨酸血症虽然引起此症的病因也是由于PAH有缺陷，但不是由于PAH基因突变，而是PAH未成熟，导致血中苯丙氨酸浓度升高达1.22mmol/L，但随时间的推移，血苯丙氨酸浓度可降至正常，通过随访血中苯丙氨酸水平可以鉴别。转氨酶性高苯丙氨酸血症是由于苯丙氨酸转氨酶缺乏所引起。此症不引起苯丙酮尿症，一般情况下血中苯丙氨酸水平正常，只是在进食高蛋白饮食时血苯丙氨酸浓度升高，苯丙氨酸代谢产物水平也正常，故与PKU症不难鉴别。轻型PKU也只有高苯丙氨酸血症与辅因子引起的PKU的鉴别,可通过基因诊断和测定血中酪氨酸水平或苯丙氨酸负荷试验测定苯丙氨酸和酪氨酸的比值进行鉴别。（七）苯丙酮尿症应该如何治疗？PKU症是遗传性疾病，PAH基因突变是无法根治的。但可避免高苯丙氨酸血症所带来的严重后果(即对大脑的损害)。治疗方法主要是饮食中限制苯丙氨酸摄入量。人的大脑发育在出生后头1年(特别是头半年)是最重要的时期，故饮食治疗应从新生儿开始。饮食治疗的原则是：既要限制饮食中苯丙氨酸摄入量，又要给予足量的生长发育所需要的营养物质。饮食治疗如果在出生后5个月才开始，则大部分患儿有智力低下；4～5岁时才开始饮食治疗，则只能使抽搐发作和行为异常得到减轻。新生儿随着年龄的增大，苯丙氨酸用于蛋白质合成的量将逐渐减少，需要代谢清除的量则逐渐增多，如果有PAH活性缺乏，苯丙酮酸也日益增多，因此饮食中的苯丙氨酸的量应随年龄增长而逐渐减少。一般2个月新生儿苯丙氨酸摄入量为50～70mg/(kg·d)；3～6个月40mg/(kg·d)；2岁25～30mg/(kg·d)；4岁以上10～30mg/(kg·d)。饮食治疗的目的是使血中苯丙氨酸保持在0.24～0.6mmol/L。国内供应的低苯丙氨酸食品有苯酮康和苯酮宁代奶粉。患儿可以在此种低苯丙氨酸食品喂养的基础上辅以母乳和牛奶。每100ml母乳含苯丙氨酸约40mg，每30ml牛乳含50mg。限制苯丙氨酸摄入的特制食品价贵，操作起来有一定困难。至于饮食中限制苯丙氨酸摄入的饮食治疗到何时可停止，迄今尚无统一意见，一般认为要坚持10年。因为接受低苯丙氨酸饮食治疗者血中苯丙氨酸水平比未严格或放松饮食中苯丙氨酸摄入者比较，血中苯丙氨酸水平较低，智商也高(12个月治疗结果)，精神神经病变也得到改善，至于治疗到什么时候，饮食治疗可以放松则没有肯定。在限制苯丙氨酸摄入饮食治疗的同时，联合补充酪氨酸或用补充酪氨酸取代饮食中限制苯丙氨酸的饮食治疗，较多学者认为不需要也不可能替代。饮食中补充酪氨酸可以使毛发色素脱失恢复正常，但对智力进步无作用。在限制苯丙氨酸摄入的饮食治疗过程中，应密切观察患儿的生长发育、营养状况及血中苯丙氨酸水平及副作用。副作用主要是其他营养缺乏，可出现腹泻、贫血(大细胞性)、低血糖、低蛋白血症和烟酸缺乏样皮疹等。（八）苯丙酮尿症应该如何预防？遗传病治疗困难，疗效不满意，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。提倡母乳喂养。尽早发现苯丙酮尿症携带者和普及三氯化铁尿布，使已致病婴儿及早发现、及早治疗是预防智能低下的重要办法。(九)预后本病的预后取决于PAH活性减低的程度和是否能早期诊断和早期治疗。轻度PAH活性减低者，可能只有轻度高苯丙氨酸血症，智力不受损害，能够得到早期诊断和早期治疗者预后良好。2011年12月12日11498
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韩春锡主任医师 深圳市儿童医院 神经内科 苯丙酮尿症是先天性氨基酸代谢性异常疾病的一种，属常染色体隐形遗传。由于染色体基因突变导致肝脏中苯丙氨酸羟化酶(PAH)缺陷从而引起苯丙氨酸(PA)代谢障碍，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出。本病其发病率随种族而异，我国1/16500。 苯丙氨酸及其酮酸蓄积可引起中枢神经系统的损伤。神经系统异常体征不多见，可有脑小畸形，肌张力增高，步态异常，腱反射亢进，手部细微震颤，肢体重复动作等。由于黑色素缺乏，患儿常表现为头发黄、皮肤和虹膜色浅。患儿尿液中常有令人不快的鼠尿味。同时，患儿易合并有湿疹、呕吐、腹泻等。低苯丙氨酸饮食疗法是目前治疗经典型PKU的惟一方法，治疗的目的是预防脑损伤。对于非典型苯丙酮尿症的治疗除了饮食治疗以外，还应补充多种神经介质，如BH4、多种神经介质，如BH4、多巴、5-羟色胺、叶酸等。2009年03月07日10916
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顾强主治医师 北京大学第一医院 小儿神经内科 苯丙酮尿症的历史：1934年一个有两个年龄分别是7岁和4岁智障患儿的母亲告诉挪威的Folling 医生她的孩子身上有一种特殊的气味，这促使Folling 医生对两个患儿进行了详细的检查，从而发现二人的尿液中含有一种名为苯丙酮酸的物质，也正是这个发现，我们现在才将此症称为苯丙酮尿症。二十多年以后，英格兰伯明翰儿童医院的Bickel 医生第一次尝试用低苯丙氨酸的膳食疗法对一名2岁的女孩进行了有效的治疗。1964年美国的Guthrie医生建立了苯丙酮尿症的血液筛查实验方法。从此，新生儿的血液筛查结合低苯丙氨酸膳食疗法开始完全进入了苯丙酮尿症患儿和他们的家庭。1992年美国的Woo 医生在苯丙酮尿症患者身上找到了苯丙氨酸羟化酶的突变基因，从而使得基因治疗在未来成为了一种可能。什么是苯丙酮尿症？苯丙酮尿症是一种由父母双方遗传给孩子的导致摄入体内蛋白质中的苯丙氨酸正常利用受阻，使得体内化学物质产生变化，若不加以控制，将会导致严重智力残疾的疾病。什么是苯丙氨酸？蛋白质的基本组成是各种氨基酸，苯丙氨酸是氨基酸的一种，也是苯丙酮尿症患者不能正确利用的一种氨基酸。当含蛋白质食品被人体摄入后，在胃中开始消化，消化的第一步是将各种氨基酸分离。被分离的氨基酸（包括苯丙氨酸）被吸收到血液中，发挥各自的功效。在儿童时期，必须有这些氨基酸（包括苯丙氨酸）用于生长发育。然而，任何一种膳食中都含有过多的氨基酸来满足儿童生长发育的需求。而多余的氨基酸经体内特殊的化学酶转化为其他物质，每一种氨基酸的转化都需要有各自的化学酶。通常，多余的苯丙氨酸是通过苯丙氨酸羟化酶的作用转化为酪氨酸，酪氨酸是人体合成激素、大脑的神经递质以及黑色素的必须物质。苯丙酮尿症是如何引起智障的？苯丙酮尿症患者由于体内缺乏苯丙氨酸羟化酶或其不能发挥作用，导致摄入体内的苯丙氨酸不能转化为酪氨酸，致使血液中的苯丙氨酸蓄积，酪氨酸的缺乏以及由其合成的其他重要化学物质的缺乏。当血液和机体组织中的苯丙氨酸持续增高，导致影响患儿大脑正常的生长和发育，从而引起严重的智障。如何诊断苯丙酮尿症？新生儿最好在出生哺乳3天后进行苯丙酮尿症的筛查，筛查结果阳性的需要通过进一步的确诊及分型检查，来最终确诊。如果孩子没有在新生儿期接受筛查，那么，当孩子出现发育落后、癫痫发作、毛发变黄、尿液及汗液出现特殊气味、湿疹等症状时应及早带孩子到专业医生处就诊。在中国大约每11，000个新生儿中就有一个苯丙酮尿症患儿，每年大约有1000-1300名患儿出生。婴儿为何会患苯丙酮尿症？是从父母双方那里遗传来的，也许你的第一反应是你们夫妇双方的家庭都没有人患有苯丙酮尿症，那么病又是如何传给你的孩子的？我们都知道孩子身上都具有一些类似父母的特征，所有的遗传特征都是由储存在身体细胞内的信息控制的，这些信息称作遗传基因。来自父母的基因在受精卵中被复制，诞生了新的生命，因此这个新生命的个体特征受控于父母的基因。通常我们的身体只需细胞里的一个基因表现一种特征。所以当从父母一方遗传来的基因有缺陷，来自于另一方的遗传基因可以继续维持显示它的正常特征，而苯丙酮尿症是父母双方控制产生苯丙氨酸羟化酶的基因均出错，而患儿是既遗传导了来自父方出错的基因，又遗传到来自母方出错的基因。为什么父母没有症状？作为苯丙酮尿症儿童的父母，你的苯丙氨酸羟化酶基因一个是出错的，而另一个是正常的，因为一个正常的基因足以维持它的特征，所以你是没有症状的，你就是苯丙酮尿症的基因携带者，而两个携带者相遇的几率非常小，差不多在1/2500。是不是你所有的小孩都患有苯丙酮尿症？不是的。父母双方都各自带有一个正常的基因和一个出错的基因，每一个孩子从父母那里各遗传到一个基因，所以他们可能从父母那里遗传到正常也可能是出错的基因。你们每一胎新生儿有四分之一可能患有苯丙酮尿症，有二分之一的可能成为跟你们一样的致病基因携带者，还有四分之一的可能是完全健康的。这些机会对每一孕妇是一样的。事实上你已经有了一个苯丙酮尿症的孩子，但这不会改变你今后怀孕后新生儿得苯丙酮尿症的机率。你是否能知道你的下一个孩子是不是患有苯丙酮尿症？在怀孕初期就查出婴儿是否患有苯丙酮尿症是可能的，但首先需要父母双方和患病的孩子先进行基因诊断，在结果明确的基础上再怀孕，待到一定孕期可取羊水和绒毛进行产前诊断。苯丙酮尿症患者可以生小孩吗？可以。不管是男性或女性患者，都可以和其他人一样生养小孩，如果配偶方不是携带者，他们的小孩就不会是患者。患有苯丙酮尿症的孩子将来的配偶是苯丙酮尿症基因携带者的几率是1/50，所以他们的孩子遗传到苯丙酮尿症的机率是1/100。如果配偶也来自苯丙酮尿症家庭，那么他们的孩子患病的机率就会高很多。如果配偶也是苯丙酮尿症患者，那么可以肯定他们的所有小孩都会得苯丙酮尿症。女性苯丙酮尿症患者怀孕时应注意些什么？女性患者希望生养小孩。在怀孕期间，婴儿在母体子宫内智力和身体因高浓度的苯丙氨酸而受到损害。这种伤害是永久性的，而且从怀孕的初期就开始发生。如果在怀孕之前开始并保持低苯丙氨酸膳食知道婴儿出生，就可以避免这种损害。必须保证在受孕时低苯丙氨酸浓度并持续整个怀孕过程，才能保证孩子得以正常的生长发育。女性患者必须与专业医生始终保持联系，好的膳食配方必须建立在计划怀孕之前。在整个怀孕过程都必须有严格的膳食控制和定期的监测。父母该如何对待？除了给予特殊的膳食照料，应以对待健康儿童那样对待苯丙酮尿症儿童，不要施与过分的同情和保护。特殊膳食配方看起来比较复杂，相信你的医生会提供你们所需的支持和帮助。苯丙酮尿症被确诊后该怎么办？一旦病情被确诊，你该用低苯丙氨酸配方膳食来喂养孩子，直到血液中苯丙氨酸的浓度降到正常水平，由于苯丙氨酸是人体生长发育的必须氨基酸，所以即使是苯丙酮尿症患者，也必须每天摄入能保证生长发育的最低需要量的苯丙氨酸。因此婴儿所需的少量苯丙氨酸可以通过计算量的母乳或普通婴儿奶粉获得。如何调配苯丙酮尿症的膳食？普通膳食配方所含有的苯丙氨酸远远大于苯丙酮尿症儿童所能耐受的数量。而苯丙酮尿症患者的膳食配方原则是只提供保障儿童生长发育的最基本的苯丙氨酸量。A. 鱼、肉、蛋和奶类均富含蛋白质，也就是说含有大量的苯丙氨酸，因此这类食品是被禁止的。B. 其他食品含有少量的蛋白质，可以通过计算量后食用。但必须定期检查血中苯丙氨酸浓度，使之维持在一定的安全范围。C. 绝大多数的水果、蔬菜、油类、糖果、果酱等均可食用。D. 苯丙酮尿症患者日常所需的蛋白质，主要由不含苯丙氨酸的蛋白质替代品来供给。这些蛋白质替代品需要通过专业医生的处方获得，可为患儿的生长发育提供最基本的安全的蛋白质。通常专业的儿科医生会根据你孩子和家庭的具体情况为你选择一个最合适的产品，并建议你每天的摄入总量及摄入方式。蛋白质替代品是苯丙酮尿症患者膳食中至关重要的一部分，必须每天每餐定量的摄入，才能保证全天苯丙氨酸浓度的稳定。同时每日的膳食中还必须包括足够的维生素和矿物质。这些必须是由医生处方供给的。如何监控血液苯丙氨酸浓度？要遵从医嘱定期将患儿的血液样本送到有监测资质的医院进行检查，如果孩子苯丙氨酸的浓度过高或过低，应尽快与专业医生取得联系以便对膳食配方进行调整。特殊膳食配方可以间断吗？毫无疑问苯丙酮尿症患儿在整个生长发育阶段必须严格地食用低苯丙氨酸膳食。对于青少年及成人患者，建议在专业医生的指导下终生对苯丙氨酸的摄入进行一定程度的限制。特别是女性育龄患者的膳食控制尤为重要。2008年12月05日35839
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