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魏崴副主任医师 上海新华医院 耳鼻咽喉-头颈外科 一、概述鼻腔、鼻窦恶性肿瘤发病率并不高，占全身恶性肿瘤的2.05-3.66%。在我国，北方发病率高于南方。男女发病率之比约为1.5-3.0:1。绝大多数发生于40-60岁之间。在鼻窦恶性肿瘤中，上颌窦恶性肿瘤发病率最高，达80%。原发于鼻腔的恶性肿瘤比较少见，多与筛窦或上颌窦恶性肿瘤合并报道。而且，因鼻腔肿瘤易被发现而较早治疗，故其预后较鼻窦肿瘤稍佳。鼻窦是鼻腔周围开口于鼻腔的骨性空腔，左右成对，共4对。分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。由于其解剖位置比较隐蔽，早期无明显临床表现，当出现症状和体征时，肿瘤已有相当的发展或已是较晚期。因此早期诊断困难，且容易误诊，治疗效果要较鼻腔恶性肿瘤差。二、预警信号（1）鼻塞：为最常见症状，约占85％。一般先为单侧鼻塞，但肿瘤较大压迫鼻中隔时可引起对侧继发鼻塞，甚至阻塞鼻腔和咽腔而出现呼吸困难。日常生活中鼻塞的体验大家都有，是一种非常常见的症状，大家也不要过度紧张，毕竟鼻腔鼻窦癌的发病率并不太高。感冒、过敏、慢性鼻炎等都可能引起鼻塞，但是这类鼻塞通常是双侧或者交替性的，症状有波动——发作时较重，发作后缓解；肿瘤引起的鼻塞多数是单侧性的，总体上呈进行性发展，越来越重。当然有些鼻中隔偏曲的患者也有单侧性的鼻塞，但是症状多数从年纪轻时已经出现，多年来并不发展，当然还是去医院检查明确一下比较放心。（2）涕血：鼻腔鼻窦肿瘤可以伴有血性或脓性分泌物，鼻腔癌的早期症状可表现为不明原因单侧鼻腔反复流血性分泌物，鼻窦癌这一症状出现比较晚，而且分泌物中的血比较陈，色泽比较暗，呈现暗红或者褐色。肿瘤组织坏死偶尔有比较多的出血。所以对于出现的单侧进行性鼻塞或伴有脓血涕，病人应及时去医院就诊检查。当然涕中带血或者鼻出血是很常见的症状，多数人都曾经体验过，其中大多数不是由于肿瘤原因引起的，冬天气温低空气干燥刺激、损伤鼻粘膜，有喜欢挖鼻的不良习惯，急性炎症导致鼻腔充血，外伤或者用力擤鼻涕时都可能出现涕中带血，此时不要惊慌，只要到医院进行简单的专科检查就可以鉴别。（3）疼痛及感觉异常：主要表现为鼻腔内痛，单侧面颊部痛或偏头痛，病人还可能有面颊部麻木感，或面颊部蚁走样感觉，这主要是病变影响了感觉神经所致。但这种症状在开始的时候通常是不明显的。这类病人开始往往会误以为是感冒或其他的身体轻微不适，而耽误病情，失去早期发现疾病早期治疗的时机。（4）牙齿病变：在鼻窦恶性肿瘤尤其是上颌窦癌肿的病人中，肿瘤可能向下侵犯上面的牙槽骨而出现一系列症状。主要有单侧上列的磨牙疼痛或松动，或者上列磨牙拔牙后伤口迁延不愈。尤其是上列磨牙拔牙后伤口迁延不愈的患者，在经过一段时间的对症治疗后没有效果，可以换一种思路，不要光在牙科医生那里找原因，找耳鼻喉科大夫看看，检查一下牙齿周围组织器官有无病变。（5）鼻腔异味、嗅觉障碍或异常：肿瘤如果增长迅速可能发生缺血坏死，在鼻腔细菌的作用下产生有鼻腔恶臭或异味。由于肿瘤堵塞鼻腔或侵犯嗅区而引起嗅觉障碍。当病人发现一方面自己的嗅觉变得很差，而另一方面自己却又经常会闻到自己鼻腔里有恶臭或有其他奇怪的异味，这个时候就要高度警惕，及时就医，以期对鼻腔或鼻窦恶性肿瘤能早期发现。（6）眼部病变、视觉障碍：当肿瘤侵犯眼眶时可使眼球向上、向外、向前移位，眼球活动受限导致复视和结膜水肿。不过当病人出现这种症状的时候，肿瘤的变化已经不再局限于早期了。（7）颈部肿块：在有颈淋巴结转移的患者，可在上颈部或颌下区域触及肿大的淋巴结。颈部肿块的自我检查可以参见鼻咽癌一节。三、危险人群吸烟、化学气体刺激都是可能的致病因素，还可能与长期暴露在木屑粉尘的环境中有关。亦有认为与长期在镍粉尘的环境中工作有关。有些良性病变比起其他的病变更容易发生恶变，比方说鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤，也需要引起警惕。四、诊断鼻腔与鼻窦的恶性肿瘤由于早期前者生长部位隐蔽，特别是后者局限在骨性窦腔内，临床难以早期诊断，当病情发展到晚期时一般诊断不难。对于那些不明原因的单侧进行性鼻塞、血涕、鼻部面部疼痛及感觉异常、单侧上列的磨牙疼痛或松动、鼻腔恶臭或异味、眼球活动受限导致复视、颈部肿块的病人，应及时到医院接受专科医生的检查。专科医生一般首先做前鼻镜检查，这种检查几乎没有痛苦，而且多数病人通过这种简单检查就能发现问题。对于鼻腔后部的病变，医生还可能作间接鼻咽镜检查，从背面观看鼻腔后部的情况。当然鼻腔解剖结构复杂，里面有许多缝隙和皱褶，上述两项检查都有一些盲区，如果病变确实比较早期，范围比较小，位置比较隐蔽，那么鼻内窥镜检查能够帮助解决问题。鼻窦癌肿早期隐蔽在骨腔中，一般情况下无法直视，所以诊断主要依靠影像学的检查，比方说摄片或者CT。鼻腔与鼻窦是紧密相临，病变互相蔓延，在晚期两个部位均有肿瘤时常难以区别原发的部位，所以鼻腔肿瘤的范围也需要通过上述影像检查明确。总体说，临床常根据患者的病史，首次出现症状的部位和时间，肿瘤最大体积的部位，以及CT等影像结果作出正确诊断。病理的检查是确诊的金标准——最确切、最重要的诊断。五、治疗早期鼻腔癌可用单纯放射治疗，无需做手术也获得较佳效果。对中、晚期患者则需要放疗+化疗的综合治疗。对已累及鼻窦的鼻腔癌晚期患者则以术前放疗＋手术为主，部分需配合化疗的综合治疗为原则。晚期鼻腔癌的预后较差，5年生存率仅20％左右。对于早期的鼻窦恶性肿瘤，手术是首选的治疗手段。放射治疗常被用于手术前或后，疗效较好。一般可采用60钴或直线加速器放射治疗。对中、晚期的病人可采用放疗+手术+化疗的综合治疗。对于大多数的鼻、鼻窦恶性肿瘤，对不愿接受或不适合放射治疗及手术或手术不彻底的病人，可采用化疗。化疗也可以用于术后复发、不能再手术病人的姑息治疗。此外，随着介入放射学的发展，通过超选择性血管介入法将抗癌药物注入癌瘤的营养血管，取得较好的疗效。因早期诊断困难，鼻窦的恶性肿瘤即使采用综合治疗，5年生存率仅达到30%-40%。所以早期诊断对提高生存率极为重要。六、预防 鼻腔、鼻窦肿瘤的病因预防主要是避免呼吸道的不良刺激，戒烟，加强劳动防护，对于鼻腔内翻性乳头状瘤的病人要密切随访。二级预防主要是留心上述的预警信号，发现异常及时就诊，没有症状定期健康体检。三级预防主要是康复治疗，因为鼻腔鼻窦肿瘤的治疗可能引起面部外观以及功能的改变，需要在医师指导之下减少后遗症，使得病人重返社会。2011年07月16日
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罗小宁副主任医师 广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 概述：鼻腔鼻窦位置隐蔽，毗邻重要结构（眼眶、颅底等），局部恶性肿瘤早期难以发现，一旦症状出现多为中晚期，临床以综合治疗为主。病因： 长期的慢性鼻炎、鼻窦炎的刺激可以使鼻腔粘膜发生转化，成为鳞癌发生的基础。 接触木屑粉尘工人、制镍工人发病率高。 良性肿瘤的恶变：如鼻息肉、内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，有恶变的可能。症状及诊断：鼻腔略呈锥形，分左右两侧，鼻窦位于鼻腔周围，有4组：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦，位置深在。周边毗邻眼眶、头颅、咽腔。早期症状有鼻涕带血、鼻塞。晚期，肿瘤侵犯周边结构时可引起头痛、视力下降、复视、牙痛、张口困难、面部肿胀、甚至鼻腔大出血等。体查可以发现鼻腔肿物。病理活检可确诊。影像学检查（CT、MRI等）有助于了解肿瘤的范围、累及器官，并帮助临床分期。对于40岁以上，持续有鼻涕带血病人，如果检查未发现肿物，也应做一个鼻窦CT检查，以避免漏诊，有时甚至需要手术活检明确诊断。治疗：由于发现肿瘤时多数已到中晚期，因此，治疗应为综合治疗，放疗＋手术或化疗＋手术＋放疗。一般来说，采取先放疗后手术的方案，放射治疗先杀灭肿瘤，使肿瘤范围缩小，使得手术完整切除肿瘤成为可能，并且最大限度保全周围器官的功能。肿瘤侵犯颅底（筛顶、硬脑膜、颅内等），则应采取颅面联合进路，首先由脑外科从颅内切除肿瘤，以及受累的硬脑膜，再由我科通过面部切口切除鼻腔鼻窦肿瘤，最后修复颅底及硬脑膜，术后再辅助进行放疗、化疗。手术可能会造成颜面部的疤痕，但在手术医生的设计下，疤痕可以减到最小。比如我们会采取面中翻切口、双冠状切口、眉弓切口等，根据肿瘤部位从隐蔽的位置进行手术，既切除了肿瘤又避免了面部的疤痕。手术还可能需要切除肿瘤侵犯的临近器官（如眼眶内容、上颌骨等），前者通过术前放疗降低切除的比例；而为了修复上颌骨，我们会根据术前的三维CT为患者先定做“牙托”等，切除手术后进行器官重建，尽最大努力恢复患者的功能。总而言之，现代医学的发展不仅有了先进的手术方法，也具备了很好的修复方法，根治肿瘤和保全病人的功能平衡永远是我们所追求的最高目标。另外，由于鼻内镜技术的发展，还可以在内镜下对较早期的肿瘤进行根治性切除，术后辅以放疗、化疗。这种方法避免了面部伤口，术后恢复快，效果不错，是选择之一。预后：鼻腔鼻窦癌的预后根据肿瘤的不同部位、不同范围、不同病理分型而不同，但总体来说，经过正规的治疗，即手术和放疗结合的方案，鼻腔筛窦癌早期的5年生存率60％～70%, 晚期为60％左右。上颌窦癌的5年生存率50％～60％。2009年04月18日11923
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