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罗东华副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 鼻咽科 鼻咽癌患者的治疗离不开放疗和化疗。 放疗是鼻咽癌最重要的治疗手段。这是由于两个原因：一、鼻咽癌对于放射治疗比较敏感；二、鼻咽的部位不在体表，在头颅的深处，鼻咽周围的关键器官也很多，比如脑干、眼球和口腔周围腺体等，难以进行根治性的手术，精准的放疗可以最大程度地杀伤癌细胞，同时又可以尽量避免对周围器官造成不必要的损伤。化疗是鼻咽癌的重要辅助治疗手段。 鼻咽癌的治疗离不开鼻咽癌的分期。分期是根据肿瘤大小、位置、形态等危险性因素对肿瘤风险的一个综合性评估。 对于I期的鼻咽癌患者，单纯使用放疗就能取得很好的疗效。对于II期患者，在放疗基础上要同时进行2个~3个疗程的化疗，这被称为同步放化疗，是鼻咽癌最为经典的治疗方式，治疗后患者的10年生存率在80%以上。对于局部晚期的鼻咽癌患者来说，可以选择同步放化疗或者在同步放化疗前后增加2个~3个疗程的化疗。这被称作诱导化疗或者辅助化疗。医生会结合患者的身体状态及肿瘤情况，为患者选择个体化的治疗方案。 尽管随着放疗技术的进步，鼻咽癌患者的生存率有了较大的提高，但是仍有20%的患者会出现治疗后的复发或者转移。对于复发的患者，可以选择手术治疗或者二程放疗或者姑息性的化疗。对于转移性的患者，一般选择以姑息性化疗为主，适当结合手术或者放疗。近年来，随着科技的发展，鼻咽癌的治疗方式更新很快。新型靶向治疗和免疫治疗也为患者带来了很多获益。2021年04月20日
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许婷婷副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 资料显示全球范围内近一半鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）发生在中国[1]，因难以早期发现和诊断，超过八成患者初诊时已经为局部区域晚期（以下简称局晚期）。在二维放射治疗时代，局晚期鼻咽癌的标准治疗是同期放化疗[2] 。随着调強放射治疗（Intensity-modulated radiation therapy, IMRT）技术的进步和普及，经综合治疗的患者局部控制率可达90%以上[3-9]，然而对淋巴结负荷较大（N2-3）的患者，远处失败率高的问题仍然没有得到显著改善[10]。据统计，约30-40%的N3患者治疗后会出现远处部位的转移[3,11]，并且出现转移的高峰时间在3年之内[10]。 从既往的研究中我们获知，淋巴结负荷大的患者（尤其是N3）是局晚期鼻咽癌中的一个特殊群体，淋巴结最大径大于6cm和伴锁骨上转移是两个独立预后因子。N3患者治疗后远处失败率高，生存时间短。Cheng等[12]发现3年DMFS率在N0-1、N2及N3亚组中分别为92%、84%和56%（P=0.003）。Liu等[13]的研究中N1-2患者的3年OS为85%，而在N3患者中则断崖式下降至58%（P=0.046）。 放射治疗作为一种局部治疗的手段，对于降低远处转移的作用十分有限，因此，对于这一群体的患者而言，化疗的参与显得更为重要，如何选择最佳的放化疗综合治疗模式来最大程度上降低远处转移是值得探讨的课题。辅助化疗对大淋巴结负荷患者（N2-3）的潜在作用在于能进一步消灭微转移灶，从而降低远处转移的发生率以及延迟转移出现时间。然而两项早年和一项近期开展的关于辅助化疗的随机对照研究，均没有获得预期的结果。Rossi[14]等将229例患者随机分为单纯放疗组和放疗＋辅助化疗组，经6个周期的VCA（VCR, CTX, ADR）辅助化疗方案，两组RPS为（RT, 55.8％, RT + VCA, 57.7％, P =0.45），OS为（RT, 67.3％, RT + VCA, 58.5％, P =0.13），两组治疗失败的情况相似，而远处转移占了治疗失败原因的50％，另一项研究中Chi等[15]入组157例IV期（M0）的患者，辅助化疗方案为（DDP 20 mg/m2＋5-Fu 2200 mg/m2＋CF 120 mg/m2）×9个周期，放疗＋辅助化疗组和放疗组5年OS和RFS分别为60.5％和54.5％（P=0.5）及49.5％和54.4％（P=0.38），辅助化疗同样没有提高生存率。而马骏教授的研究[16]将同期放化疗作为对照组，研究组为同期+辅助化疗，也是迄今为止最大的一项关于辅助化疗的前瞻性III期研究，但遗憾的是，辅助化疗组仍然没有显示出获益。 事实上，作为金标准的同期放化疗也并非对所有局晚期患者都是足够的。来自香港的NPC-9901研究[17]入选的是T1-4N2-3M0患者，尽管对比单纯放疗，CCRT降低了局部复发率（92% vs 82%, P=0.005），但两组的无远处转移率DMFS（76% vs 73%, P=0.47）和OS（78% vs 78%, P=0.97）均未显示出差异。另一项台湾的研究[18]中，肿瘤负荷大的高危患者同样未从CCRT中获益（5年OS为55.8%和46.3%, P=0.176），但这组患者中低危亚群则获益显著（5年OS为83.2%和59.7%, P=0.004）。这些研究所存在的一个共同的问题是没有将患者根据不同危险因素进行分层。 不难理解，并非所有局晚期患者都会有相同的远处转移机率，原发灶T3/4的失败模式主要是局部复发，而颈部淋巴结N2/3的主要失败模式才是远隔部位的转移，我们认为，将患者根据淋巴结负荷进行分层后开展研究将更有助于选择出真正能从辅助治疗中获益的患者人群。 复旦大学附属肿瘤医院的回顾性分析结果显示，早年采用二维放射治疗时[19]，N3期患者单纯放疗疗效差，较早出现远处转移而死亡，但在局部控制率方面并未表现出与综合治疗的差异；单纯放疗、同期放化疗、诱导化疗+同期放化疗、同期放化疗+辅助化疗的5年总生存率分别为17%、51%、68%、71%（χ2=15.44, P=0.001），无复发生存率分别为83%、77%、88%、93%（χ2=2.34, P=0.505），无转移生存率分别为17%、54%、72%、80%（χ2=19.28, P=0.000）。对N3期患者而言，局部失败并非影响生存率的主要原因，提高化疗强度对降低远处转移率价值肯定，并有转化为总生存率获益的优势。多因素分析提示T分期、N分期及治疗方式均为OS及MFS预后因素，T分期、治疗方式为DFS预后因素，而T分期为RFS预后因素。随着IMRT的普及，局控率得到进一步改善，因而远处转移成为当前鼻咽癌治疗失败主要原因，尤其是N3期患者，其转移风险并未得到任何改善。项目申请人进一步的分析结果显示，在IMRT时代，辅助化疗显著改善了N3患者的4年无远处转移率（67.0%和80.3%, HR 0.413, 95% CI 0.194-0.881, p=0.022），并转化为了总生存率的获益（70.1%和85.6%, HR 0.398, 95% CI 0.187-0.848, p=0.017），且采用TPF和GP方案有优于传统的PF方案的趋势（89.3%，86.8%和71.6%, P=0.157），而辅助化疗完成的周期数则与疗效无显著的相关性[20]。我们认为，为降低远处转移的发生，辅助化疗对于N3期鼻咽癌是必要的。但以上结果均来自于回顾性数据，患者的选择难免存在主观偏移，且除辅助化疗以外的其他治疗模式种类不统一，使得研究结论存在较多地不确定性，亟需通过前瞻性随机对照研究来予以验证。既往的研究显示，多药联合静脉辅助化疗毒性反应较大，患者的耐受性不佳，在INT0099研究中[1]，辅助化疗的完成率仅为55%，而马骏教授的研究中[16]完成率也仅为63%，完成率低将导致其价值被低估。而维持治疗的作用在于可在肿瘤负荷达最小时继续增加细胞杀伤作用，减少微转移灶在局部定植的可能性，尽可能以及延长远处转移出现的时间及降低其出现的几率。尤以单药维持化疗能兼顾毒性以及疗效，将有望改善高远处转移风险患者的预后。然而在鼻咽癌中，维持治疗能否确切地降低远处转移及最佳的维持治疗方案目前没有共识。Zhang等的回顾性研究发现[21]，N3期鼻咽癌同步放化疗后采用替吉奥维持3年OS,DMFS,LRC和PFS分别为 86.4%,84.1%,97.7%和81.8%，显著优于历史数据。无独有偶，台湾的回顾性研究[22]同样发现对淋巴结＞6cm；锁骨上窝转移；颅底/颅内侵犯+颈部多发转移；颈部多发转移伴最大径4cm以上的高危患者采用口服替加氟维持治疗亦可显著改善OS和DMFS，甚至治疗后EBV-DNA转阴的患者采用维持治疗仍有获益。相较于氟尿嘧啶类药物，吉西他滨在初治或复发/转移鼻咽癌一线化疗中的价值更为确切[23-25]，可显著改善生存，而采用吉西他滨维持治疗在其他肿瘤中已有先例，Brodowicz等[26]的研究中共352例IIIB/IV 期NSCLC随机接受吉西他滨单药（1250mg/m2 d1,8，每21天为一周期）维持化疗或是最佳支持治疗，两组TTP分别为6.6月和5月（P<0.001），但两组OS无差别（P=0.195），维持组未显著增加3/4级毒性反应。另一项肺癌III期随机研究[27]更进一步比较了完成4周期一线GP（吉西他滨+DDP）方案化疗后最佳支持治疗、连续性（吉西他滨）维持治疗和转换性（厄洛替尼）维持治疗间的差异，最终结果表明PFS无论是连续性（吉西他滨）维持治疗组(中位时间, 3.8月vs1.9月; HR=0.56; 95%CI, 0.44-0.72; P<0.001)还是转换性（厄洛替尼）维持治疗组(中位时间, 2.9月vs 1.9月; HR=0.69; 95%CI, 0.54-0.88; P=0.003)均较最佳支持治疗组有显著提高,且毒性反应可耐受。因此对N3期鼻咽癌患者在标准诱导化疗+同期放化疗基础上采用吉西他滨单药维持化疗将很有希望通过远处转移风险来提高总生存率。参考文献1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394-424.2. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngealcancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998;16:1310-1317.3.Lai SZ, Li WF, Chen L, et al. How Does Intensity-Modulated Radiotherapy Versus Conventional Two-Dimensional Radiotherapy Influence the Treatment Results in Nasopharyngeal Carcinoma Patients? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80:661-668.4.Lee N, Xia P, Quivey JM, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an update of the UCSF experience.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002;53:12-22.5.Kwong DL, Pow EH, Sham JS, et al. 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刘洪波主任医师 驻马店市第一人民医院 肿瘤放疗科 目前手术，放疗，化疗仍然是肿瘤最主要的三种治疗方法，手术大家都比较了解，但是放疗和化疗大家知道的就比较少，尤其是肿瘤哪种情况是可以采取放疗或化疗的，二者有什么区别，有什么优点，弊端等等，那么下边我们就来说说放疗和化疗有哪些区别？1、含义不同放疗全称是放射治疗，通俗点说就是烤电，是用各种不同能量的射线照射癌症，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗可单独使用，也可与手术，化疗等配合。作为综合治疗的一部分，以提高癌症的治愈率。在手术前先作一段放疗使癌症体积缩小些，便可使原来不能手术的患者争取到手术的机会，对晚期癌症则可通过姑息性放疗达到缓解压迫、止痛等效果。癌症化疗是应用化学药物(包括内分泌药物)治疗恶性癌症。抗癌药物进入体内后很快分布到全身，既可杀灭局部的癌症也可杀灭远处转移的癌症，因此化疗是一种全身治疗。化疗的效果取决于癌症的类型和病况：有的可治愈，更多的是抑制癌症生长和扩散。化疗是某些癌症唯一可选择的治疗方法，更多情况下化疗是与手术切除和放疗相配合。2、放疗和化疗可以同步进行吗？有些肿瘤需要同步放化疗，有些不可以。放疗与化疗是否同时进行，要基于疗效和毒副作用进行判断。如果两者同步进行，疗效叠加、毒副作用可耐受，就可以组合；否则就不能同时进行。比如我国常见的肿瘤：鼻咽癌，多数病人要同时进行放化疗；食管癌、肺癌、直肠癌、胃癌，一般也进行术前同步放化疗。3、先手术还是先放疗？放疗和手术的顺序选择，不仅取决于治疗目的和规范，也有着很强的个体化，医生会为患者量身订做最合适的治疗方案，从而让治疗的疗效最好、毒副作用最少。4、放疗的优势是什么？1、放疗适用范围广泛，几乎可用于全身各部位的肿瘤。2、对接受治疗的患者自身条件要求不高：很多年龄大、体质差、既往已经多次手术等原因不能耐受其他治疗的患者仍可接受放疗。3、疗效确切，方法可靠，既可单独应用，也可以与手术、化疗联合应用。4、治疗过程简便，治疗时痛苦小，不必须住院治疗，易被患者接受。5、治疗副作用相对较小，可以避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染或化疗造成的脱发、呕吐等副反应。6、为非创伤性治疗，早期肿瘤的单纯根治性放疗在消灭肿瘤的同时，可以保留器官的生理功能。7、术前放疗可以在不影响手术的前提下提高手术的切除率，在不影响疗效的前提下提高器官的保存率；术后放疗可以降低局部复发率，提高生存率。2021年02月25日1483
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 问题1：什么是鼻咽癌放疗后坏死？:是指鼻咽癌放疗后，放射线在杀死鼻咽部颅底区域肿瘤的同时，也造成鼻咽部黏膜、肌肉、筋膜甚至骨质的坏死，产生局部溃疡，腐败（见图五），经久不愈，甚至可能烂穿颈内动脉，造成致死性的大出血。图一，上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天复发性 鼻咽癌质子重离子治疗2年余，A，核磁共振见鼻咽部坏死，C，内镜下见黏膜完好问题2:鼻咽癌放疗后坏死的发生率？何时发生？初发鼻咽癌的首程放疗后鼻咽部坏死发生率在6-10%左右。如果不幸，鼻咽癌复发，采取再次放疗治疗复发病灶，即二程放疗，鼻咽部坏死发生率可以高达30%以上。发生时间不确定，可以在放疗后数月到数年。问题3:质子重离子放疗，是否能完全避免鼻咽部的坏死发生？鼻咽部坏死是鼻咽癌放疗后最严重的并发症之一，不同的放疗方式均可能引起鼻咽部坏死，质子重离子放疗可能改善颌面坏死的发生，但在鼻咽部坏死方面，也面临着该问题。而二程放疗，采用质子重离子放疗，同样会引起鼻咽部颅底区域严重的坏死。问题4:放疗后鼻咽部坏死有哪些症状？主要表现为脓鼻涕脓痰多，咽部异物感、鼻部口腔的恶臭、身体乏力疲惫、贫血，晚期有大出血，表现为口鼻的大出血，即鼻出血或者大口的呕血。问题5:放疗后鼻咽部坏死发生同哪些因素有关？同当时鼻咽癌肿瘤的大小、分期、部位、年龄、是否患有糖尿病、营养状况、感染状况、放射剂量、采用的放疗方式都有关系。问题6:放疗后鼻咽部坏死会对人体产生哪些影响？（1）坏死并发局部的感染，局部会定植大量的耐药菌，进一步侵蚀局部的组织；（2）坏死会侵蚀局部的骨膜筋膜，会产生头痛，表现为后脑勺、颈项部或者颌面部疼痛；（3）坏死会侵蚀颅底的骨质，产生骨髓炎，加重头疼，并且多种耐药菌厌氧菌定植（4）坏死会侵蚀鼻腔颅底的大血管，尤其是颈内动脉，造成致死性大出血。（5）坏死伴发的感染以及坏死组织所释放的毒素会严重消耗患者的身体，造成电解质紊乱，贫血，低蛋白血症，真正的成为一个病人。（6）坏死可能会烂穿颅底的硬脑膜，导致细菌进入颅内，引起严重的脑膜炎、高热，严重可引起颅内的脓肿导致死亡。（7）坏死可能会侵蚀颅神经，造成声音嘶哑、伸舌头偏斜、吞咽障碍、肺炎、面部麻木等图三，坏死侵蚀后颅窝脑膜以及颈静脉孔，造成后组颅神经瘫痪，吞咽发声功能受损。该患者，经过我们的治疗，坏死已经遏制，随访一年，无进展。问题7:放疗后鼻咽部坏死是否会导致个体死亡？为什么？放疗后鼻咽部坏死会引起个体死亡。其主要通过如下几种方式：一、坏死侵蚀颈内动脉，引起致死性大出血，表现为口鼻流血（呕血），每次出血量在1000毫升左右。这是鼻咽癌患者死亡的主要原因二、坏死造成的身体的消耗引起的电解质紊乱、低营养状态、贫血致死三、坏死侵蚀颅神经，造成的颅神经瘫痪，而引起的吸入性肺炎，心肺衰竭而死。需要强调，这里，坏死导致的颈内动脉大出血是最致命性的，来势汹汹，猝然发生，严重致死，最需要引起重视。问题8:放疗后鼻咽部坏死如何诊断？诊断不难。只要根据相关鼻咽癌病史，检查鼻咽部核磁共振或者鼻咽镜即可诊断。关键是患者在鼻咽癌治疗后随访期间要定期及时复诊。这是很难的。因为鼻咽癌，生存期相对长，患者长期患病，整个家庭以及个人被这个疾病拖累，已经很疲惫，有懈怠，有鸵鸟心态，讳疾忌医，可能会延误诊治。问题9:如果发生了鼻咽癌放疗后的大出血，如何及时救治？这是非常危险的情景，抢救刻不容缓。我们团队是这样完成的：（1）第一步，我们组建了由耳鼻喉科医师、放疗科医师以及血管介入科医师组成的多学科团队，依托上海六院急诊科，24小时可以接诊此类病人；（2）鼻咽癌放疗后大出血来我急诊后，首先耳鼻喉科医师接诊，进行鼻腔填塞，进行止血；（3）随后将患者转入急诊抢救室，维护生命体征，纠正失血性休克；（4）同时血管介入科医师评估颈内动脉受累状况，争取在第一时间，通过介入方法栓塞或者动脉支架保护受侵蚀的颈内动脉（5）病人稳定后转入耳鼻喉科病房，调整全身状况，进行鼻咽部坏死组织的清理以及局部的换药，使患者逐步摆脱坏死所造成的电解质紊乱、贫血低蛋白等状态。（6）同时，同肿瘤放疗科密切协作，排除局部坏死组织是否同时伴有肿瘤的复发，局部淋巴结的状况以及远处转移图四，右侧颈内动脉受坏死侵蚀破坏出血，给予动脉栓塞。问题10，对于发生有鼻咽部坏死的病人，你们如何治疗？首先，对于鼻咽部坏死，已经越来越引起相关医师的重视。很多病人，在黏膜坏死和肌肉坏死的阶段就被介绍到我们团队来治疗，取得了良好的疗效，遏制了其中一部分病人，进展到骨坏死，发生致死性大出血或者侵蚀颅神经的程度其次，患者来就诊后，我们首先要排除其有局部的复发，也就是是否既有坏死，同时还存在有癌组织第三．我们会根据他坏死的程度，评估坏死的深度，同重要血管（颈内动脉）和神经（颈静脉孔区的后组颅神经）的关系。如果颈内动脉已经被侵蚀，将根据程度，进行血管闭塞栓塞或者血管内支架保护。第四，在保护血管的基础上，我们将尽早进行坏死组织的清理，即所谓的刮骨疗毒。减轻腐肉、坏死组织对身体的毒害。问题11:针对放疗后颅底坏死灶的清理手术都有哪些获益、风险？获益：针对鼻咽颅底坏死病灶的清理，是促进患者痊愈、全身状态康复的必要手段。该清除手术是在全身麻醉下进行，要比较彻底的清除坏死的黏膜、筋膜、肌肉甚至是坏死的骨质。这些坏死的组织，在人体内，尤其是鼻咽颅底区域，会严重影响人的健康，引起多种毒性反应，造成难以忍受的头痛、口鼻的恶臭、大出血、贫血、低蛋白等状态。清理了坏死组织后，患者的总体状况好转。食欲提升，贫血改善，电解质紊乱正常，头痛减轻或者消失。坏死组织不再继续发展进而威胁大血管。总之，颅底坏死的清理手术是此类病人的救命手术，可以将他们从死亡线上拉回来。风险：由于鼻咽颅底区域的坏死组织常常同颅底脑膜、颈内动脉以及重要器官关系密切，因此，该坏死清理手术也有可能会引起本来已经脆弱的这些脑膜或者血管或者神经损伤的可能，因此，进行此类“刮骨疗毒”的手术，要由经验丰富的医生中完成，对于各种可能发生的情况，要心中有数有数，要有预案要有临场的补救措施。问题12：哪些情况会影响放疗后颅底坏死灶的清理手术的效果？从我们的经验看，首先，针对放疗后颅底坏死，还是要早发现早干预。如果坏死范围过大，已经广泛地侵犯斜坡岩骨，甚至已经侵透硬脑膜，此时，治疗起来极其棘手。第二，患有糖尿病，血糖控制不佳，如果发生坏死，病情发展快，难以遏制。问题13；在颅底坏死灶的清理手术之后，你们团队还会给予哪些辅助治疗？在清理后，我们会在局部覆盖或填塞防腐材料，阻遏细菌的滋生；应用敏感的抗生素；给予抗氧化治疗；定期鼻咽部换药，在坏死逐步遏制后，可以选择局部带血管的黏膜版或者肌肉瓣修复缺损，或者其局部的再生的健康肉芽逐步填充缺损问题14:此类患者在坏死被遏制后转归如何？会遗留后遗症吗？此类患者，尤其是经过首程放疗发生坏死的患者，病情相对较轻，治疗效果较好；而对于再程（鼻咽癌复发再放疗）放疗的患者，病情往往比较重，凶险，治疗比较棘手，会发生同再程放疗或者坏死密切相关的并发症，如大脑颞叶的坏死软化；颅神经瘫痪，吞咽困难，声音嘶哑，长期需要胃管进食。问题15:是否有治疗成功的病例？有的。举例1，及时的颈内动脉的栓塞避免发生致死性大出血，定期的鼻咽部坏死病灶的清除使他康复命保住，但是遗留有吞咽障碍，他目前在坚持康复训练，已经能够拔除鼻饲管，而应用间歇性口胃管进食。不管怎么说，一个家庭保持完整了。骆先生，男，35岁，鼻咽癌，放疗后两年后复发，再次质子重离子放疗，之后定期复查半年左右，发现鼻咽部有坏死，位于鼻咽深部，鼻咽的表面黏膜完整。但是，坏死已经侵蚀咽鼓管、岩骨，接近颈内动脉；当时我们提议他，可以行经过鼻腔的坏死病灶清理，他拒绝了，但是同意定期复查；很快，到了十一假期前，他觉得头痛有加剧，有声音嘶哑，再次来诊，我们检查核磁共振发现坏死灶已经有侵犯颈内动脉，建议他立即进行颈内动脉的栓塞或者是支架保护。他考虑后在十一长假后进行了动脉栓塞首先避免了血管破裂可致的大出血，然后进行了坏死病灶的清理。在一个月后，他逐步恢复健康出院。目前在吞咽康复师的指导下进行间歇口胃管进食。已经拔出了鼻饲管，现在可以回归社会回归家庭了。图五，手术前鼻咽部坏死，可见鼻咽部坏死组织堆积，大量脓苔，边缘有肉芽生长。图六，手术换药清理治疗后坏死去除，恢复正常黏膜。举例2，鼻咽癌放疗后复发再次放疗后鼻咽坏死大出血成功抢救。患者，女，45岁，鼻咽癌复发后再次放疗后10个月大出血。在江苏当地医院紧急填塞后来我院，按照预案，在急诊输血纠正休克，影像介入科进行血管造影，发现颈内动脉动脉备侵蚀，第二天行动脉栓塞。患者被从死亡线上拉回来。在住院期间，其电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，总体状况始终不能恢复，我们考虑这些都同她鼻咽颅底区域的坏死病灶相关。我们给她进行了鼻咽颅底坏死病灶的清理，发现坏死组织广泛，已经完全侵蚀破坏颈内动脉，多亏及时栓塞，否则患者早已牺牲了。换药清理后，在几天内，患者的电解质恢复正常，贫血改善，食欲提升，全身状况明显改善，可以下床散步。问题16:是否能总结一下放疗后鼻咽部坏死的诊治？放疗后鼻咽部坏死多发生在复发鼻咽癌接受二次放疗的患者，发生比例可达30%-40%。其主要症状是鼻腔口腔的恶臭以及致死性的口鼻大出血。是鼻咽癌死亡的主要原因。针对此类患者，在排除肿瘤复发后要积极治疗坏死，主要是要明确判断坏死对于颈内动脉的影响，及时用动脉支架保护受到侵蚀的血管或者栓塞颈内动脉。如果血管受到侵蚀还不严重（还没有兵临城下）则尽早进行颈鼻的鼻咽颅底坏死病灶清除手术，这样可以遏制坏死的进一步发展。然后通过全身支持疗法、抗氧化、抗感染以及局部带血管组织瓣的xi修复，促进局部愈合。总之，放疗后鼻咽部坏死是鼻咽癌治疗后严重的并发症，是雪上加的霜，需要专业的治疗，改善、控制后可以挽救患者的生命，提高生活质量。Wwen2021年02月20日5739
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李刚主任医师 南方医科大学南方医院 耳鼻喉科 鼻咽癌的靶向药物有获准的西妥昔单抗，国内有尼妥珠单抗（泰欣生），但是这些都是靶向EGFR蛋白过表达的蛋白大分子药物，而且一般是和化疗联合使用，对于使用这些靶向药物耐药的鼻咽癌患者，是否有必要去检查基因突变情况，进行跨适应症用药呢？目前为止的研究数据如何，本帖主要来回答这些问题。 鼻咽癌概述鼻咽癌是人体的鼻咽组织的细胞发生恶性病变，导致细胞增殖失控的一种疾病。鼻咽位于咽（喉部）的上面，鼻子的后面。咽（喉部）是一个大约5英寸长的空心管，咽开始于鼻的后面，终止于气管和食管（通向胃部）。空气通过咽进入肺部，如果是食物则是通过咽进入食管。鼻咽的每一侧有开口通往耳朵。鼻咽癌最常见的类型是发生于鼻咽部的鳞状上皮细胞。 鼻咽癌好发于中国南部及东南亚地区，具有一定的地理聚集性，世界卫生组织材料显示，40%的鼻咽癌发生在中国。在几乎所有低分化及未分化鼻咽癌中发现了EB病毒的存在，即EB病毒感染是鼻咽癌的发病原因之一，EB病毒被国际癌症研究机构（IARC）定为I类致癌原。 目前，早期鼻咽癌的局部控制率达到90%以上，但中晚期鼻咽癌的远处转移率仍高达30%。 鼻咽癌的常规治疗鼻咽癌的治疗方案是依据其原发灶位置、以及其扩散程度。儿童鼻咽癌患者的治疗措施与成人的很大部分上是相同的。 0-I期鼻咽癌患者，一般采取放射治疗。有时会对病灶周围的淋巴结进行预防性放射治疗，避免漏检的肿瘤细胞发展。 II、III、IVA和IVB期鼻咽癌，被诊断为这些期别的鼻咽癌，往往意味着肿瘤细胞已经发生扩散，患者一般接受放化疗（化疗的同时对病灶和颈部淋巴结进行放疗）。化疗的药物主要是顺铂，有时配合一些其他的化疗药物，如5-FU。多数研究已经证明放化疗比单独的放射治疗能延长患者的生存期。但是化疗也导致产生一些副作用，影响患者的生活质量，因此使用化疗药物时，需要做权衡。假如治疗后，肿瘤仍在淋巴结上，则可以使用手术移除这些淋巴结。 IVC期鼻咽癌患者，这一期别的患者的癌细胞已经发生远端转移，一般很难治愈。一般的治疗措施是使用顺铂为基础的化疗，假如化疗后没有诊断的癌细胞了，则对鼻炎和颈部淋巴结进行放疗以杀死残留的癌细胞。有时会同时采取放化疗。如果化疗后仍可以检测出肿瘤的痕迹，则需要更换化疗药物，有时化疗联合靶向药物西妥昔单抗（爱必妥）也是一个选择。 鼻咽癌的复发对于早期鼻咽癌患者，虽然放疗仍然是主要的治疗手段，然而超过30%的患者会出现局部复发或远处转移。目前对于远端转移的患者主要给予姑息治疗。复发后的总体生存率普遍较低，平均生存时间在7.2-22个月。 鼻咽癌的复发可能是局部复发或远端复发，远端复发是指肺或骨上的复发。根据复发的位置和程度来采取不同的治疗措施。在选择治疗措施时会考虑患者的健康情况，比较重要的是理解治疗的目标，是减缓肿瘤生长、治愈肿瘤、还是减轻症状，综合考虑治疗目标和风险来选择治疗方案。 必要时采取进一步的化疗，如果化疗不能再起作用，则可以考虑使用一种免疫点检查抑制剂，PD-1药物（Keytruda）。 假如肿瘤不能被治愈，进一步的治疗是用于减缓肿瘤的生长，或者缓解症状以改善生活质量。比如肿瘤已经扩散至脊柱，则放射这一区域，有助于减缓痛苦，减少进一步的并发症。尽管扩散的晚期鼻咽癌很难治愈，但是有多种方法和策略可以减轻患者的症状，改善生活质量。 鼻咽癌相关的遗传突变 基因突变是肿瘤产生的根本原因，因此鼻咽癌也有基因突变，也有异常的信号异常，我们来看一下鼻咽癌相关分子信号通路、靶向治疗措施。 上面很多药物和信号通路我们是不熟悉的，不过也无需钻研那么透，只需要关注鼻咽癌的临床数据即可，而且肿瘤的发生、发展涉及到多个信号通路，在多个通路使用药物未来也注定是一种趋势。 我们来看一下鼻咽癌的遗传突变情况，需要了解的是，其他肿瘤类型都不像是肺腺癌那样，EGFR基因突变频率如此之高，很多肿瘤的基因突变形式是非常分散的，不仅仅是DNA的突变，还包含基因拷贝数的扩增上。鼻咽癌也是这种情况。 鼻咽癌的遗传学突变和频率上面这张图是发表在Nature Genetics杂志上的一篇研究论文，研究者对128个鼻咽癌患者进行全外显子组测序，揭示出的遗传学改变，从上面这个图可以看出鼻咽癌的遗传学突变种类很多，涉及到染色质修饰、细胞周期转化、细胞吞噬（就是刚获得诺贝尔奖的那个细胞生物学功能）。 但是没有任何一个基因突变频率很高，而且多数基因都是不怎么常见的。在其他肿瘤类型见到的遗传学改变有PIK3CA、ERBB3、KRAS、NRAS等，而且频率不是很高。 所以对鼻咽癌患者进行基因检测，找到突变，进行跨适应症用药的思路需慎重，因为即便是测也多数是测到图上的这些突变，而且上面的多数基因突变是没有药物的。推荐的是使用免疫组化的方法，检测下EGFR、MET、VEGF等蛋白的表达水平。 当然也不能完全否定，如果是PIK3CA的激活突变，可能会推荐mTOR抑制剂，KRAS或NRAS的则可能会推荐MEK抑制剂，不过这些频率都很低（小于5%）。 分子靶向治疗头颈部肿瘤及鼻咽癌最初使用单一的靶向药物，主要用于复发及转移鼻咽癌患者的治疗，但疗效欠佳，且患者较难获得完全缓解，平均肿瘤进展期为3-4个月。靶向治疗联合化疗药物治疗使得患者总体生存期达8-12个月。 1.表皮生长因子靶点 表皮生长因子的过度表达（可以使用免疫组化检测到），则往往与局部区域病灶控制不好相关，EGFR等表皮生长因子信号可能在鼻咽癌发病机制中起重要的作用。 鼻咽癌的EGFR表达低于头颈肿瘤，但仍在80%以上（可用免疫组化检测），在非角化型鼻咽癌组织中表达率达90%以上，EGFR的高表达与鼻咽癌不良预后密切相关。 西妥昔单抗（爱必妥） 第一种针对于此的靶向药物是西妥昔单抗（爱必妥），一项多中心研究中，60例经过多种药物化疗后复发或转移鼻咽癌患者中，合用西妥昔单抗和顺铂，部分缓解率为11.7%，病情稳定率为48.3%，70%的患者平均病情进展期为2.7个月，30%的患者试验前分别接受了一种或多种化学药物治疗。这种治疗方案能将3-4级白血病及血小板减少症发生率分别控制在5%和10%。西妥昔单抗已经被FDA批准用于治疗鼻咽癌。 常规运用西妥昔单抗联合放化疗治疗数据表明，30例III期及IV期鼻咽癌患者中，运用西妥昔单抗联合顺铂和调强放疗，无进展生存期达2年者为86.5%，但3-4级皮炎发生率达87%，3级放射性皮炎发生率为20%。 尼妥珠单抗（泰欣生） 尼妥珠单抗也是靶向EGFR的蛋白大分子药物，2010年NCCN中国版头颈部肿瘤实践指南已将尼妥珠单抗作为联合放疗治疗鼻咽癌的方案之一。 扎鲁木单抗（Zalutumumab） 尼妥珠单抗也是靶向EGFR的蛋白大分子药物，2010年NCCN中国版头颈部肿瘤实践指南已将尼妥珠单抗作为联合放疗治疗鼻咽癌的方案之一。 帕尼单抗 帕尼单抗也是靶向EGFR的蛋白大分子药物，研究显示化疗联合帕尼单抗未能显著改善657例复发或转移性头颈部鳞状细胞癌患者总生存时间（11个月vs 9个月）。但是帕尼单抗无进展生存期显著长于单纯化疗组（5.8个月vs 4.6个月）。有效率也显著高于单纯化疗组，但没有增加不良反应率。总之，帕尼单抗能改善患者的PFS和ORR。 吉非替尼（易瑞沙） 在香港，吉非替尼已被运用于鼻咽癌复发或转移患者临床试验的第二阶段，两项临床研究中，给予鼻咽癌患者500mg/天吉非替尼，结果发现患者病情未得到缓解。不过另一项研究表明，有1例患者病情稳定超过8个月。且与血浆EB病毒水平下降有关。 2.血管内皮生长因子靶点 血管内皮生长因子-A（VEGF-A）的高表达与头颈鳞状细胞癌预后不良有关，研究表明VEGF在67%的鼻咽癌患者中过表达。VEGFR通过诱导血管生长，在鼻咽癌淋巴结转移中起主要作用，VEGF在鼻咽癌中的表达与肿瘤的血管生成及远处转移有关，抗血管生成疗法已在鼻咽癌临床前试验中得到了一定的验证。 贝伐单抗（安维汀） 一项多中心的临床II期研究发现，局部晚期鼻咽癌患者标准放化疗过程中，加入贝伐单抗能延缓亚临床鼻咽癌病情进展。这一治疗方案并不会引起3-4级患者的出血，46例患者中，仅有9例出现了因治疗引起的出血。平均2.5年随访时间中，2年局部无进展生存率为83.7%，2年无远处转移率为90.8%，2年无进展生存率为74.7%，2年总体生存率为90.9%。贝伐单抗在PFS、OS上皆显示出一定优势。 舒尼替尼（索坦） 舒尼替尼是多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制VEGFR1-3受体及其他血管生成受体。试验患者至少先使用过一种顺铂类药物治疗无效，且出现远端转移。试验的患者临床症状得到缓解，但由于13例受试者中9例出现严重的上消化道出血，2例出血或吐血，可能是肿瘤靠近主要血管或过高计量的放射治疗有关。 索拉菲尼（多吉美） 在一项I期临床试验中，受试患者服用索拉菲尼400mg，每天2次，患者主要是先前治疗复发或远处转移的头颈鳞状细胞癌或鼻咽癌患者，结果表明并没有在未分化肿瘤患者中出现部分缓解的情况。 3.PIK3CA/mTOR信号通路 在目前的研究中，鼻咽癌患者在mTOR信号通路出现突变的概率还是很大的，因此雷帕霉素等成为鼻咽癌靶向治疗的方向。 在研究中发现依维莫司能协同作用于顺铂所致的抑制肿瘤生长作用，同时也能协同作用于顺铂耐受及顺铂敏感的鼻咽癌细胞株。因此联合运用依维莫司和顺铂可能是治疗鼻咽癌有效的方法。 4.其他方法 Seliciclib Seliciclib（Roscovitine ,CYC202）是一种有效的，选择性CDK抑制剂，作用于Cdc2，CDK2和CDK5时，无细胞试验中IC50分别为0.65 μM，0.7 μM和0.16 μM，对CDK4/6几乎没有作用。一项入组20名患者的临床实验中，患者每天服用400mg或800mg的 Seliciclib，每天两次，其中有7名患者在肿瘤大小上呈现25%的减少。该药目前仍处于临床阶段。 免疫治疗1.靶向EB病毒的特异性多克隆CTL（细胞毒T细胞） EB病毒与鼻咽癌的发生发展密切相关，EB病毒协助鼻咽癌细胞逃脱机体免疫监视。目前使用针对EB病毒的特异性多克隆细胞毒T细胞治疗鼻咽癌，有多项II-III期临床试验进行。以诱发免疫反应或回输在体外被激活的细胞毒T细胞进行治疗，即过继性免疫治疗。美国研究者应用自体EB病毒特异性细胞毒T细胞治疗10例晚期鼻咽癌患者，耐受性都较好，提示这是一种可行、安全且行之有效的方法。 2.免疫检查点抑制剂：PD-1 鼻咽癌细胞PD-L1表达与肿瘤进展、淋巴结转移相关，PD-1过表达则预示着患者预后较差，倾向于复发、总生存期缩短。 2015年欧洲肿瘤大会上一项研究表明，使用默克公司的PD-1药物派姆单抗，大余五分之一的鼻咽癌患者表现出客观响应，三分之二患者的靶病灶呈现一定程度的缩小，中位缓解时间为10.8个月，鼻咽癌患者对派姆单抗的客观响应率为22.2%，皆为部分响应。 在44名患者中选择出41名PD-L1表达阳性的患者，这41名患者中有15个患者病情稳定，疾病控制率为77.8%。这说明PD-1或PD-L1可能使得派姆单抗效果会更好一些。 百时美施贵宝的PD1药物纳武单抗也在进行鼻咽癌的相关研究。LAG3是另一个免疫检查点影响免疫逃逸，目前也有临床I试验评估LAG3抗体的安全性和有效性。 鼻咽癌类器官药敏检测指导用药方案选择类器官属于三维（3D）细胞培养物，包含其代表器官的一些关键特性。此类体外培养系统包括一个自我更新干细胞群，可分化为多个器官器官特异性的细胞类型，与对应的器官拥有类似的空间组织并能够重现对应器官的部分功能，从而提供一个高度生理相关系统。鼻咽癌类器官从组织病理、免疫组化、转录组学、突变方面与原肿瘤组织相似，通过体外鼻咽癌类器官的药敏检测得出的结果可指导临床用药方案，此种方法主要为复发性鼻咽癌的患者带来了福音。 总结鼻咽癌算是比较常见的一个癌种，不过目前通过我们文献查阅、梳理，没有发现特别好的治疗策略。一般在早期进行标准的放化疗，晚期则可以考虑在放化疗方案中增加靶向药物西妥昔单抗、贝伐单抗等。如果仍复发，且患者体征较好，则可以考虑使用免疫检查点药物PD1，另外我们看到免疫治疗领域里，有靶向EB病毒的免疫治疗临床研究，相信这些研究结果将会增加对鼻咽癌这种肿瘤的控制策略。 对于西妥昔单抗耐药的患者，是否有必要做二代基因检测，筛查出基因突变，看是否有跨适应症用药的可能性，癌度的建议条件准许的情况下可以尝试，但是不推荐，因为上面我们也看到了鼻咽癌的基因突变比较零散，也多数是没有靶向药物可获取的。 现在来看，路泥泞难走，确实不容易，但是相信明天，科学的力量会为我们凿开一条路出来。 参考文献： 1、周龙清，喻国冻，临床医学研究与实践，2016年5月15日，第1卷9期。 2、https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/patient/nasopharyngeal-treatment 3、Mu-Tai Liu，et al., World J Oncol. 2015;6(1):243-261. 4、Lin DC，et al., Nat Genet. 2014 Aug;46(8):866-71. 5、Jain A, et al., Chin Clin Oncol. 2016 Apr;5(2):22.2021年02月20日7328
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、鼻咽癌要早治疗，谨记这些症状 鼻咽癌是耳鼻咽喉恶性肿瘤中发病率最高的癌症，发病区域主要位于鼻咽腔的顶部和侧壁，由于发病区域相对特殊，周围重要的器官结构复杂，所以手术治疗不能根治。 早期鼻咽癌没有出现远端转移，经过放化疗等综合治疗模式，其5年生存率可以达到80%以上。如果是一期患者，5年生存率甚至可以达到95%以上。 鼻咽癌一旦发病，其主要的发病区域主要集中在耳鼻区域，因此需要留意以下这些症状。 1.鼻部症状 如果发病区域位于鼻咽顶前壁，15.9%的患者在初始阶段会出现鼻塞的情况。此外，患者还会出现鼻涕带血、鼻出血等症状。 2.耳部症状 在疾病发展的阶段，由于肿瘤压迫到了咽鼓管咽口，患者会出现耳鸣、耳塞、听力下降等一系列耳部症状，部分患者还会出现分泌性中耳炎。 3.头痛 70%的鼻咽癌患者在早期往往伴随着头痛的症状，这是因为肿瘤侵犯到了颅底骨质、神经以及血管，患者会出现偏头痛、颅顶枕后或者是颈项部位的疼痛。 4.颈部淋巴结肿大 颈部区域的淋巴结会出现肿大，甚至触摸到的肿块情况。早期的肿块可以活动，无痛而且质地硬，晚期之后肿块与皮肤深层组织黏连而固定。 二、有一种食物，被证实为最强诱因 在我国，鼻咽癌发病率最高的地区是东南沿海地区，两广地区属于高发病区域，其中广西的鼻咽癌发病率位居世界前列。 在饮食诱因上，广东沿海地区的人们普遍食用腌制的海产品，比如咸鱼，这类食物中亚硝酸盐的含量普遍较高，在临床上，被证实为鼻咽癌的危险因素。亚硝酸盐进入体内分解形成亚硝胺，而后者则是明确的致癌物，长期大量接触，癌症的风险便会显著增加。 其次，EB病毒感染也增加了鼻咽癌的发病率。高发区域的人感染EB病毒后，其患癌风险要远远高于其他群体，所以处于高发区域的人群，日常应该做好EB病毒的监测。 再者，长期吸烟喝酒也跟鼻咽癌的发病率呈正相关。而环境中某些微量元素的超标，也会增加鼻咽癌的发生。 最后，遗传因素也在鼻咽癌的发生中发挥了主要作用，相关研究显示，南方讲粤语的群体，要比同一地区的讲客家、闽南、潮州等其他方言人群的发病率高两倍。 三、高危人群更要注意预防和检查 知道了鼻咽癌的发病诱因，就需要从饮食和生活习惯方面进行必要的预防。 首先在饮食上，咸鱼及其他的腌制类食品，不要长期大量食用。此外，多吃新鲜蔬果，可以降低30%-50%的鼻咽癌发病风险，这是因为蔬果中的维生素C和维生素E，能够抗氧化和抗亚硝胺。所以在饮食上一定要多样化，避免长期食用风险因素高的腌制品。 其次，要避免EB病毒的感染，高发区域要定期检查EB病毒抗体，EB病毒一旦感染发病，需要及时治疗，这样才能排除鼻咽癌的病变。 长期食用腌制类食物的人、长期烟酒不离口的人、有家族遗传史的人，都应该定期鼻咽癌的筛查。 头颈部的的检查包括鼻咽喉检查、眼部检查、颅神经检查、颈淋巴结检查，检查方式主要是鼻咽镜、鼻内窥镜、鼻咽肿物活检等。如果发现有EB病毒感染，首次检查三个月后，需要再次复查。 如果EB病毒平稳，并且鼻咽部黏膜没有异常表现，此后一年进行一次鼻内窥镜检查即可。 总之做好饮食上的预防，同时避免烟酒以及预防EB病毒，综合措施采取得当，鼻咽癌的风险才能控制在最低。2021年02月19日2073
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黄晶副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 在工作中，经常会有鼻咽癌患者问我：“医生，我是鼻咽癌，为什么做放疗会喉咙痛？是不是放疗搞错部位了呀？”今天，我就来为大家解释一下鼻咽癌放疗喉咙痛的原因。首先，鼻咽癌患者原发病灶的确不在咽喉部，而是在鼻腔（俗称“鼻子”）后方，咽喉部上方的区域。但是，鼻咽癌肿瘤细胞很容易发生颈部淋巴结的转移，大概70-80%患者就诊的时候就伴随有颈部淋巴结的转移（大家不用担心，鼻咽癌发生淋巴结转移并不是晚期，大部分人的治疗效果还是很好的！）。那么，鼻咽癌患者进行放疗时，不仅需要照射鼻咽部的病灶，也需要照射颈部的淋巴结。即使颈部没有淋巴结转移，也需要对颈部区域进行一定剂量的预防照射。因此，放疗的射线不可避免的会照射到咽喉部的区域，从而造成咽喉部粘膜的炎症反应，有些反应严重的患者还会出现咽喉部粘膜的溃疡。所以，鼻咽癌患者在放疗中会出现咽喉部疼痛，尤其是在做吞咽动作或者吃东西时更加厉害。那么，如何减轻放疗中的咽喉部疼痛呢？首先，鼻咽癌患者放疗时需要注意饮食结构，以清淡，柔软，温度适中的食物为主，需要包括足够的蛋白质（肉类、蛋类、牛奶），以及丰富的维生素（水果、蔬菜），避免吃高温，油炸、辛辣的食物。同时可以在疼痛较轻的时候口服人工培育牛黄、西瓜霜润喉片等清咽润喉的药物缓解症状。其次，如果随着放疗的进行，咽喉部疼痛加重，从而影响患者的进食和睡眠。这时，管床医生会给予止痛药，静脉输注消炎药、激素等处理，同时，患者更需要加强营养（包括口服营养液或静脉营养药）。此外，如果患者疼痛十分严重，无法经口正常进食，还可以进行鼻饲管进食。咽喉部疼痛是目前鼻咽癌患者放疗中暂时无法避免的副反应，但是依靠医生的灵活处理，合理的饮食调整以及药物辅助还是可以很好的减轻症状的。2021年02月19日4113
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许婷婷副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 四分之三鼻咽癌患者首诊为晚期鼻咽癌是东南亚、我国南方以及东南沿海地区常见的恶性肿瘤之一。鼻咽癌发病率约占全部恶性肿瘤的第八位，发病呈明显的地域性，在广东地区发病率尤其高，所以鼻咽癌又辛酸地被称作“广东癌”。鼻咽癌的发病率在地理上由南到北呈逐渐降低的趋势：广东地区男性鼻咽癌发病率达25/10万，女性为12/10万；在上海男性为5.1/10万, 女性2/10万。鼻咽癌的发病率从18岁开始升高, 在40-60岁成为鼻咽癌“高危期”。有研究表明，这种恶性肿瘤的发生与EB病毒感染、环境与饮食及遗传因素明显相关。目前，放射治疗是应对鼻咽癌的主要治疗方式且疗效显著。临床研究证实，鼻咽癌I期病例经治疗后，5年生存率可达90%以上；II期病例治疗后的5年生存率也可达75%以上。遗憾的是，人们对鼻咽癌的认识不够充分，往往疾病发展到晚期才能够得到正确诊断和治疗。有资料显示，目前大约有75%的患者在首次治疗时就已经为局部晚期（III、IV期），对于这些晚期的鼻咽癌患者，单纯放射治疗的效果较差，治疗效果仅有50％，需要采取化疗联合放疗的综合治疗。但即使采用放化综合治疗，疗效提高的幅度有限，而治疗毒性反应明显加重。因而，早发现、早治疗成为提高鼻咽癌疗效的关键。识别鼻咽癌的“忽悠”症状鼻咽癌，顾名思义，就是发生在鼻咽部位的癌症。鼻咽的位置深而且隐蔽，故而发病时很难被发现。鼻咽癌多发于咽隐窝，鼻咽癌发生于咽隐窝时，容易侵及破裂孔而进入颅内。有时鼻咽癌肿块会压迫到咽鼓管而导致听力下降，容易被误诊为中耳炎；肿瘤突破鼻炎黏膜导致出血，也容易被误诊为其他疾病……面对鼻咽癌诸多的“忽悠”症状，应该如何怎样认清它的“真面目”呢？（一）鼻咽癌的九大典型症状1. 颈淋巴结肿大，无痛性增长需警惕：60％－90％的鼻咽癌患者首次治疗时存在淋巴结肿大，肿块位于上颈部，无痛性逐渐长大，单个或者数个，质地较硬。遇到这样的情况，很多人会误认为是淋巴结发炎，但经过抗炎治疗淋巴结肿块效果往往不明显。2. 清晨回缩性血涕：深吸吐痰，带有血丝。尤其是早晨起床后痰中经常带有血丝。3. 耳闷、耳鸣不一定是炎症：肿瘤堵塞咽鼓管口时，在早期造成耳朵嗡嗡作响，继续发展造成听力下降，很容易误诊为中耳炎。经中耳炎常规治疗后，后期还会出现听力下降。4. 头痛：晚期鼻咽癌患者经常会有头痛的症状，这是因为肿瘤侵犯颅底骨质或颅内引起痛感。5. 长时间鼻塞应谨慎：鼻咽部肿瘤较大，堵塞后鼻孔时，患者经常会感觉到鼻塞。很容易误认为是伤风感冒，然而鼻咽癌引起的鼻塞症状往往进行性加重，不会像感冒那样时好时坏。6. 面麻、复视：肿瘤向颅内生长，压迫神经导致面部麻木、咀嚼困难。患者经常会有面部痛觉过敏或者蚂蚁在脸上爬行的感觉。当肿瘤压迫动眼、滑车、外展神经时，患者向侧方向看会出现重影。7. 眼睛活动受限：肿瘤向颅内侵犯压迫滑车神经或者外展神经，导致患侧眼球向外下或者外侧平移困难。8. 伸舌偏斜：鼻咽癌晚期时，癌细胞可以侵犯舌下神经，导致舌肌失神经支配，起初是舌肌肥厚，后来萎缩，伸舌头的时候会发生偏斜。9. 张口困难：鼻咽肿瘤向侧方扩散到面部肌肉时，患者会有明显的张口困难症状。（二）鼻咽镜检查“锁定”鼻咽癌纤维鼻咽镜或者间接鼻咽镜检查室确诊鼻咽癌的常规方式，通过内窥镜查看鼻咽部的状况。若发现肿块或鼻咽部异常，可以直接提取异常组织进行病理检查，这样的方式可有效发现鼻咽部异常状况，操作简便易行。当然，鼻咽癌病理诊断结果是确诊鼻咽癌的最重要依据。当怀疑为鼻咽癌时，可以在鼻咽镜辅助下从鼻咽取得组织或者用一根中空的细针穿透黏膜取出组织，制作成标本，在显微镜下对组织细胞进行病理学诊断。通过病理诊断，病理科医师不仅可以确诊是否为癌，还能够准确确定鼻咽癌组织分型，为临床医师制定治疗方案提供一个“金标准”。个体化放疗“杀灭”鼻咽肿瘤鼻咽位于面部的中央，有一定的特殊性，病灶周围往往有重要的血管和神经，与脑组织极为接近，在治疗鼻咽癌时，必须要避开这些重要的组织，外科手术往往不能实现完全切除鼻咽部癌变组织。庆幸的是，绝大多数的鼻咽癌细胞对放射极为敏感，通过放射治疗可以有效杀灭癌细胞，减少对周围组织的损伤，因而放疗是鼻咽癌最主要的治疗方法。在临床上，放疗医师通常用CT等影像学设备重建肿瘤三维结构，建成一个与肿瘤一致的放射线3D立体靶区，射线从不同方向对肿瘤照射，用计算机控制放射线的剂量，使得较高剂量的射线精确集中在肿瘤上，用放射线最大程度的杀灭肿瘤细胞，而保护肿瘤周围的正常组织免受过高剂量的辐射，实现精确制导，精确狙击。此外，适形强调放疗（IMRT）配合化疗等治疗手段，根据影像学（磁共振MRI）显示患者所得肿瘤的分期进行“对症下药”，可实现对鼻咽癌患者的个体化治疗。对早期的鼻咽癌患者，原发灶局限、未出现颈部淋巴结或远处转移，单纯放射治疗就足够，采用外照射或外照射加腔内近距离治疗的方法可以达到很好的疗效。III、IVa期（局部晚期，无远处转移）的鼻咽癌患者可以采用放射治疗加化疗的方法，以提高局部控制率，降低远处转移的发生，从而提高总生存率。化疗的方案目前标准治疗为同期放化疗，即在放疗期间同时辅以每周或每三周一次的以顺铂为基础的化疗，对于肿瘤负荷较大的患者，加用诱导化疗（放疗前的化疗）或辅助化疗（放疗结束后的化疗）或可进一步提高疗效，但目前尚无定论。对于已经出现远处转移的患者，则以化疗为主要姑息手段，必要时也可行姑息性放疗。正视放疗副反应，改善生活质量放射治疗杀灭肿瘤细胞，但放射线也不可避免会对病灶周围的正常组织造成影响，而且病灶部位经过“照光”也有一个“死亡”的过程。因而，在经历了放疗之后，人体会出现一定的放疗副反应。肿瘤患者应当正视放疗副反应，避免不必要的担忧。放疗副反应可能是全身反应，也有可能是局部反应。全身反应主要有乏力、胃纳差、进食无味、恶心、呕吐、白血球下降等；局部反应包括口腔黏膜反应、口干、咽痛、照射区域皮肤反应、鼻腔黏膜反应、放射性中耳 炎、放射性龋齿、放射性面、颌、颈部皮下水肿等。放疗后皮肤出现红斑、色素沉着和干性脱皮反应的患者，应保持照射区皮肤的清洁，干燥。勿用肥皂水擦洗或使用刺激性药物涂抹；避免物理性刺激（如不穿粗糙或硬高领衣服）。皮肤灼热或瘙痒时不应冷敷或抓搔，以免皮肤破损或继发感染。局部可用安抚剂（如冰片、薄荷滑石粉）撒抹。出现湿性脱皮反应时应暂停放射治疗，外涂比亚芬软膏可以减少皮肤骚痒，对干湿性脱皮也有很好的预防和治疗作用。定期随访是检查鼻咽癌治疗后的控制情况、有无远处转移、放射治疗反应及后遗症的重要过程。一般而言，在治疗后第1-2年每2-3月进行一次随访，第3年以后可以每6个月进行一次随访，5年以上可以每年来随访一次。2021年02月16日3121
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许婷婷副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 一．放疗准备阶段1. 面罩制作及模拟定位（1号楼B2模拟定位室）复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心许婷婷根据与医生约定的时间到达模拟定位室门口，由于每天需定位的患者众多，医生会在定位室内排队，患者只需在门口附近座位上耐心等候，待主管医生通知后方可进入定位室。定位过程包括面罩制作（固定体位，保证每次摆位的可重复性）和CT模拟扫描（用于设计放疗范围，制定放疗计划）。定位结束后请根据主诊医生的嘱咐返回所在诊区进行患者信息的登记，描定位线，并留下病史资料及片子用于放疗计划的制定。2. 医生为每位患者制定放疗计划此过程大约需要1-2周，时间长短因个人放疗计划的难易程度而不同，医生会为每一位患者争取在最短的时间内完成最优化的放疗计划，请耐心等待电话通知。3. 放疗计划完成，再次复位（1号楼B2模拟定位室）根据电话预约好的时间再次到定位室门口等候复位。4. 拍摄验证片拿到放疗计划单后至1号楼B2放疗预约中心预约拍摄验证片的时间。5. 开始放疗验证片拍摄完成后放疗服务台会与每位患者预约开始放疗的时间。二．开始放疗阶段常见的放疗反应（放射治疗期间需每周至主诊医生处复诊评估放疗反应）— 皮肤反应： 色素沉着、红斑、水泡、干性脱皮、湿性脱皮、毛细血管扩张— 口腔、口咽粘膜反应：咽部疼痛、下咽痛、进食差， 鼻咽、鼻腔、口咽粘膜充血、水肿、糜烂出血、白膜形成，放射性溃烂。— 味觉改变：进食时有苦涩感、咸味— 口干：由于放射治疗影响唾液腺功能引起唾液分泌减少— 脱发：主要位于照射野内枕部局限性的脱发放疗期间的饮食 首要基本原则：营养均衡、充足 合理的饮食，是获得足够营养素的自然途径，而合理的营养却能增强患者的体质 主要包括： 不食用刺激性食物，避免进食粗糙食物 不吃霉变食物，避免重盐饮食，少吃盐腌食品； 少吃烟熏、油炸和烘烤食物； 多吃新鲜蔬菜和水果，多饮牛奶； 按时进食，避免暴饮暴食，食物不过烫； 进食不过快，进食时情绪愉快； 不饮烈酒，不吸烟等； 如有口腔粘膜溃疡、口干、咽痛等症状应吃半流质，少量多餐，并坚持三餐后漱口 胃纳差、腹泻者应以易消化，清淡，低纤维食物为主，少食油腻食物 白细胞、红细胞、血小板下降者，可适当增加补血类食物，如红枣赤豆汤、花生衣，还可用黄鳝骨头熬汤，同时增加含蛋白质丰富的食物，如牛奶、鸡蛋等 半流质包括：米粥、面、馄饨、蛋羹、藕粉、面包等 流质包括:牛奶、各种果汁、鱼汤、肉汤、菜汤等如何保持口腔清洁 多饮水,可选择绿茶(如出现贫血时勿饮,以免影响铁的吸收),也可西洋参或枫斗煎汤饮,泡饮金银花、菊花、麦冬等清热解毒的茶以减轻口腔反应 可选择富含维生素C水果或果汁,避免碳酸饮料及刺激性食物 饭后漱口、正确刷牙,以防口腔感染,选择含氟牙膏、软毛牙刷放疗区域的皮肤护理— 保持皮肤清洁、干燥,放疗期间及放疗后一月,勿用肥皂和沐浴露清洁局部皮肤,禁用碘酒、酒精等刺激物— 衣着绵软,低领,尽可能暴露照射区域,避免摩擦,抓挠及阳光照射,,冬季颈部围丝绸围巾— 剪短指甲,使用电动剃须刀,以免不经意损伤皮肤— 定时通风,保持房间内温度25度左右,避免放疗区皮肤出汗— 放疗过程中可用医生开的药涂抹皮肤,不要擅自用药— 皮肤出现脱皮时,请勿撕拉,以免皮肤损伤出血感染— 若出现皮肤渗液,请尽量让皮肤处于通风处利于收干,必要时将暂停放疗功能锻炼— 张口锻炼:可用软木塞放入上下牙齿间,也可自行反复多次张口练习— 舌、齿运动:舌前伸后缩,并向左右转动各30次,上下齿相互叩击30次— 按摩颞颌关节— 颈部活动化疗常见的副反应— 乏力、 脱发、发热— 骨髓抑制:白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板下降，故每周需要验血常规2-3次— 胃肠道反应:恶心、呕吐、食欲下降、腹泻等— 肝肾功能损害— 静脉炎和药物外渗导致的组织损伤— 口腔炎、口腔溃疡如何看血常规报告三．治疗结束阶段出院注意事项— 对于接受过化疗的患者，根据医嘱，放疗结束后休息3-4周，至医院检查决定是否进一步化疗— 休息期间每周1～2次血常规检查，若白细胞或血小板等指标低于正常，一定要至医院予以处理，切不可掉以轻心！放疗结束后不良反应— 放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀，不必惊慌，这是放疗导致的淋巴回流不畅引起，3-6个月后才能逐渐恢复正常。— 放疗后照射区域皮肤变黑症状一般能在1-3个月内缓解。— 放疗后头发脱落属于正常现象，可以很快长出新的头发。— 放疗后喉咙疼痛，痰多症状可能要持续1-2个月才能有所恢复。— 放疗后口干部分可以恢复，需要自己多饮水，保持口腔卫生。—放疗后口味觉改变需3-6个月才能逐步恢复。— 鼻腔黏膜干燥，容易出血，少量血丝不必惊慌，若出血次数多，量大则需及时至医院检查。— 放疗后可能无法食用干硬的食品，要进食软食、半流食。— 放疗后颈部照射区域皮肤纤维化，变硬。— 放疗后牙齿可能逐渐松动，牙冠脱落，一般需3年以上才能拔牙。患者治疗后随访-目的— 评价治疗效果— 监测复发转移— 评价治疗的副反应— 饮食营养指导— 积累经验，造福患者治疗后随访-内容— 病史及查体，2年内每3个月一次，3-5年内每半年一次，之后每年一次— 视情况进行血常规、血生化全套、外周血EBV-DNA检查— 鼻咽MRI— 腹部B超— 胸片/胸部CT— 有不适症状及时至医院复诊复查时需携带哪些资料？— 病历本 磁卡— 患者本人身份证— 出院小结或治疗小结— 治疗前及（或）治疗后外院的MRI/CT片2021年02月16日3324
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