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郭红主任医师 重庆市人民医院 消化内科 有一位患者问肛瘘会变成癌症吗？呃，这个问题很沉重，但是如果说肛瘘不把它控制下来，炎症不控制的话，它有可能是会变成癌症的，那它变成了癌症，一个是比较常见的就是粘液腺癌，另外一个一个就是鳞癌啊，我们确实有一位患者，他的复杂的肛瘘就是确实变成了粘液腺癌。 嗯，所以我们心里面也挺沉重的，为什么我们看到有一些年轻的患者来我们医院，呃，当我们发现除了肠道的病变以外，呃，他还有严重的肛瘘，反复的肛周脓肿，复杂的肛瘘，即便他肠道的那个黏膜就是一点点小糜烂啊。 但是我们都要给他打生物制剂呢，为什么呢？因为肛瘘本身就是我们克罗恩病的一个高危因素，非常重要的高危因素，它之所以高危，就是因为我们有很多结肠子，但是我们却只有一个肛门。 如果这个肛门不堡好，那么小的孩子，你过十年20年30年40年一方面那个肛门保不好，他有可能既有狭窄，又有肛门大便的失禁。 第二，长期反复的炎症，肛门的这个残疾会造成这个孩子以后没办法从从肛门拉粑粑，不得不走上灶口的这条道路，而且这种情况下的灶口往往是没有办法再还纳的。 就是把燥孔还回去的啊，所以想起来都是觉得还是蛮蛮担心的，所以就是有肛瘘的患者呢，我们都是高度2022年11月24日
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李辉主任医师 中日医院 肛肠科 呃。 呃，在这方面确实呢，第一呢，是非常。 呃，专心的去做这个专业啊。 呃，我非常的投入。 而且呢，感同身受的，我希望在治疗疾病疗效非常好，同时呢，尽量减少病人的损伤和痛苦。 这方面他不是说。 呃，简单的一个想法，而是说需要付出努力，确实有很多的办法去达到这个目的的，达到这个目的的话呢，病人损伤小，恢复的快，而且术后今天我去，呃，下午查房啊，有的病人呢，真的从外地来啊，这个。 嗯，也是做过手术的啊，来了以后呢，我给他做完以后，那他说呀，我说怎么样感觉，他说到现在一点没感觉到疼。 嗯，哎呀，说怎么不疼呢，我实话实说，我说这是我追求的一个方向，我就希望病人不疼啊，这个呢，我有大量的一些，呃，辅助的工作，跟手术的方式结合在一起，所以这个手术呢，我个人的观点是要精益求精，就像打个比方，像绣花一样。 像这个玉石的这种精雕一样啊，像一个小的配件的精雕，而不是像一个大块玉石的那种，那种，呃，粗犷的这种雕琢，不是的啊，这种的手术是非常精细的，我希望在这方面呢，我工作做得更好，我也继续去努力，谢谢啊。 好，谢谢这位患者。 嗯。 这位是李大夫，您好，我刚刚做2022年09月02日136
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汪庆明主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肛肠科 肛瘘是常见的肛肠疾病之一，也是难治性疾病之一，有文献报道其年发病率高达（6.8~10）/10万[1-2]。肛瘘术后复发率和并发症发生率较高，部分难治性高位复杂性肛瘘的术后复发率可达30%以上[3]。肛瘘复发与肛门失禁是肛瘘治疗中的棘手问题[4-5]。关于肛瘘复发的影响因素，根据目前的研究大致可分为两大类：一类是与患者个体相关的因素，比如性别、年龄、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、炎性肠病史及所接受的手术治疗方式等[3,6-9]；另一类是疾病固有特点，比如肛瘘高度、内口位置、病灶累及范围等[3,10-11]。随着医学影像学技术的发展，肛周MRI广泛应用于肛瘘的诊断，肛瘘的发生发展与肛门括约肌的关系正进一步为人们所了解[12-13]。此外，肛门括约肌作为肛瘘疾病发展过程中关系最为密切的肌肉组织[14]，也可能对肛瘘复发有影响。本研究结合肛瘘患者肛周MRI图像测量结果，分析复发患者与治愈患者的肛门括约肌及肛瘘相关参数是否存在差异，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2016年8月至2018年6月于上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科住院手术治疗且术前完善肛周MRI检查的421例肛瘘患者的临床资料，患者随访资料完整。随访时间为1～3个月，创面愈合且无异常分泌物者视为治愈；术后3个月创面未愈或仍有脓性分泌物者，或3个月内有再次同点位计划外肛瘘手术者视为复发。截至2018年9月，复发患者为64例（15.2%）。复发患者与治愈患者的性别、年龄、体质量指数资料见表1。1.2纳入与排除标准纳入标准：诊断肛瘘明确，术前完善肛周MRI检查。排除标准：（1）既往有肛门部手术或外伤史（肛周脓肿引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾病；（3）特殊原因所致肛瘘（结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等），或因恶性肿瘤破溃而形成的肛瘘；（4）合并直肠阴道瘘；（5）内科基础疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3数据测量方法本研究用于比较分析的数据均基于肛周MRI图像测得。（1）肛门括约肌相关参数（图1）：包括肛门内、外括约肌厚度以及肛门内外括约肌间隙距离。测量方法：取T1WI横断面图像，在由近心端层面至远心端层面推移过程中可见肛门内外括约肌间隙的第一张图像上进行测量，肛门内括约肌和肛门外括约肌厚度取截石位3点或9点位（优先取正常一侧的测量数据，下同）；肛门内外括约肌间隙距离的测量取截石位12点、3点/9点、6点位共三个点位。研究计划拟定由两位研究者分别进行测量，并取两个测量值的平均值用于分析，当两个测量值差距大于0.2mm时，请第三位研究者进行测量，剔除距离三个测量值中位数差距较大的一个测量值后，再取余下两个测量值的平均值用于分析。（2）肛瘘相关参数（图2）：包括肛瘘高度及内口高度。测量方法：取T1WI冠状面图像，测量肛瘘累及范围及内口位置至外括约肌皮下部下端的垂直距离，在图像由腹侧面至背侧面的层面推移过程中渐次测量，取可测量到的垂直距离最大值。研究计划拟定由两位研究者分别进行测量，并取两个测量值的平均值用于分析，当两个测量值差距大于0.5mm时，请第三位研究者进行测量，剔除距离三个测量值中位数差距较大的一个测量值后，再取余下两个测量值的平均值用于分析。1.4统计学分析采用SPSS21.0进行数据分析。计数资料以（n）表示。计量资料采用M（QL，QU）表示，用非参数检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1复发患者与治愈患者的肛门括约肌相关参数比较复发患者的肛门内外括约肌间隙侧方距离及肛门内括约肌厚度大于治愈患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两者肛门内外括约肌间隙的前侧、后侧距离及肛门外括约肌厚度比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。2.2复发患者与治愈患者的肛瘘相关参数比较复发患者的肛瘘高度及内口高度大于治愈患者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。3讨论肛瘘的诊治一直以来都是困扰临床医师的难题，其复发率高，给患者带来很大的痛苦，尤其是高位的经括约肌型肛瘘和范围较大的马蹄形肛瘘。肛周被多个间隙以及不同的肌肉组织所包围，共同构成了复杂的盆底结构[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的组织间隙，穿行规律尚未得以明确。要对肛瘘明确诊断，尤其是对复杂性肛瘘，体格检查固然重要，但是借助一定的影像学检查手段才能够提供更多的诊断信息，以避免盲目治疗、不恰当治疗。而又正是由于盆底结构复杂，感染灶和肛周组织联系十分密切，在治疗肛瘘的过程中难免会损伤到正常的肛周组织，此时不得不考虑对肛门功能实施保护，在这种前提下，对于彻底清除感染灶以及闭合内口有一定的影响。在肛瘘的诊断方面，肛周MRI的应用在其中发挥了重要的辅助作用，有效减少了由于诊断困难而增加复发率的情况，在明确肛瘘累及的肌肉组织及间隙后，临床医师所要考虑的是选择合适的手术方式以及入路以试图降低复发率。由此，从肛周MRI图像角度分析肛瘘病灶特点或可为选择合理的手术方式及引流切口提供依据，有助于降低复发率。在本研究中，对421例肛瘘患者的肛瘘相关参数及肛门括约肌相关参数资料进行分析，分析前述参数指标是否存在差异，结果显示复发患者的肛门内括约肌厚度大于治愈患者。肛门内括约肌厚度可能通过影响内口的闭合而影响肛瘘的复发，目前临床中处理内口的方法主要有黏膜瓣推移术、内括约肌瓣推移术，或者通过内口的高位肛瘘挂线术、低位肛瘘内括约肌切开术[5]。推移术可能在术后因脱线而使肛瘘复发，而肛门内括约肌较厚的患者在日常排粪过程中肌肉活动度也相对较大，引起的肌肉张力较大，造成脱线的可能性也更大；而挂线术和内括约肌切开术术后对肛门内括约肌造成较大的损伤，愈合相对缓慢，一定程度上增加了肛瘘患者的复发风险。对于肛门内括约肌较厚的肛瘘患者，处理内口时应尽量选择稳固的推移术，也要注意尽量减少对肛门内括约肌的损伤。此外，本研究结果提示复发患者肛门内外括约肌间隙侧方距离大于治愈患者，肛门内外括约肌间隙可能影响肛瘘感染灶的穿行而影响肛瘘的复发。肛门两侧均为松软的脂肪组织，肛门内外括约肌在此处的活动度较大[13,15]，感染灶可能在此处随着括约肌的运动而向周围播散，导致肛瘘的形成更为复杂，给治疗过程中彻底清除感染灶增加了难度，同时，也反映出侧方的括约肌间隙可能是肛瘘脓液引流的重要通道。同时，我们的研究还发现复发患者的肛瘘高度及内口高度均大于治愈患者，但这两者影响患者复发的原因也可能与增加了手术难度有关。需要指出的是，在本研究中进行分析的对象是总体肛瘘患者，并未就各肛瘘类型及疾病复杂程度等因素进行亚组分析，而患者既往肛瘘手术治疗史也可能会对复发有影响，还需要基于本研究结果进行更为深入的研究探讨。基于本研究认为，肛瘘复发患者与治愈患者的肛瘘高度、内口高度、肛门内括约肌厚度及肛门内外括约肌间隙侧方距离存在差异，这些指标均可能对肛瘘形成的复杂程度及治疗难度有影响，从而也影响着肛瘘的复发风险。2022年08月18日337
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李辉主任医师 中日医院 肛肠科 对，很多的这个病友呢，呃，还关心一个这个情况呢，就是复发的问题啊，呃，因为都讲这个肛瘘呢，很多的这个病人做不好的话出现复发，呃这个复发呢，其实啊，呃临床当中我们也见到一些，呃，它有几个原因啊，复发呢，主要呢，从这个手术方面来讲呢，就是它的感染内口啊，清理的不彻底，因为肛瘘不单纯是单一的内口，有的人有两个内口啊，如果说你只清除了一个，那内口清理的不干净，也可能会产生复发。还有呢，很多的复杂性的肛瘘呢，手术确实难度非常大啊，没有把整个的病灶呢，完全彻底的清除干净，有这种比如说把主管清理干净了，但是它保留了一部分的一个支管，但是手术当中呢，没有探查。 它倒没有处理的清理的彻底，这样呢也会造成复发，还有很多呢，比如说它的高位的肛瘘，高位的地方呢，可能呢，他因为这个手术当中，呃，怕触及括约肌的问题，也没有处理到位，使他的引流不通畅，这样也会造成复发。还有一些呢，个人的个体原因，比如说像有一些炎症性肠病啊，呃，或者免疫系统疾病啊，可能啊，他这个瘘管做完手术呢，愈合起来像结核性肛瘘啊，就不容易长的哈，如果排除这种个体因素的话，手术当中如果能够把呃，那口清理干净，把病灶包括的主管，它的支管，它的高2022年05月27日286
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李胜龙主任医师 南方医科大学南方医院 肛肠外科 这个TYB问你好老师，我去年做的肛瘘手术，最近一年排便细不通畅，每次拉的少，总想上厕所。 会不会手术影响肛门功能嘛？ 这个去年。 一年了。 那么。 嗯，大便变稀，不通畅。 还是拿的手中紧，上厕所。 这个呢？ 我觉得更像一个。 肠功能紊乱。 导致的这样一个症状啊，一组症状。 一般说，我们刚做手术。 他。 不会说像这种书一样的，切的皮肤啊。 黏膜组织太多疤痕，它范围广啊，太多导致狭窄。 他呢，是？ 只是一个两个地方有伤口，有切口，切口，切口可能深的会。 导致这个括约肌损伤。 所以导致控辩能力下降，导致这个失禁。 这种情况。 所以。 肛瘘手术一般来说是不会狭窄的。 那么它影响的功能。 排便功能主要就是。 控辩能力下降，但您这个不是因为控辩能力是不差。 啊，所以我想我觉得您这个更像一个手术后，由于啊各种规律的打乱，导致的一个功能的紊乱。 啊，不知道您多大年纪了，有没有做过肠镜啊，如果没有的话呢，可以考虑。 嗯，做过肠镜啊，比如说40岁以上。 那么。 这种情况。 也可以考虑，就2022年05月18日427
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雷庆华主治医师 达州市通川区中医院 肛肠科 复杂性肛瘘是指有２个或以上内口或外口，有２条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。复杂性肛瘘在肛瘘治疗中最为棘手，因其发病的原因和形式多样。病因达州市通川区中医院肛肠科雷庆华1.肛瘘或脓肿的反复感染在感染发生的早期阶段，病灶一般局限于肛周１个间隙，但随着感染加重，脓腔压力增高，感染播散至其他间隙，如向对侧通道扩散会形成马蹄形肛瘘，通常出现在肛门后部或者在前部通过会阴体播散，或向内外括约肌间间隙播散，形成高位瘘和括约肌上瘘。扩散发作越频繁，瘘管的位置就越高，支管也越多，治疗也会更加复杂。2.手术操作不当导致肛瘘复杂化手术治疗肛瘘中由于探查不仔细、人为造成内口或有残余支管等因素都可以造成简单肛瘘复杂化，特别是支管的遗留会导致伤口久不愈合或者愈合后复发，使问题复杂化，且需多次手术，瘢痕的形成也会加重再次手术的难度。3.其他有关疾病的因素复杂肛瘘可由全身系统性疾病引起，如克罗恩病累及肛门导致克罗恩病肛门，肛周多发瘘管；复杂肛瘘也可由局部因素造成，如骶前囊肿继发感染、化脓性汗腺炎，切开引流导致的“肛瘘”，虽反复切开挂线，但伤口仍不能愈合。还有患者因其他系统性疾病而影响伤口愈合，如糖尿病、肿瘤化疗、血液病等，使简单肛瘘长期不能愈合，也是导致复杂肛瘘的原因之一。临床表现1.流脓肛门间歇性或持续性流脓。2.肿痛—般无疼痛感，仅觉肛门口坠胀或坠痛，当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。3.瘙痒由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。4.全身症状若外口暂时闭合，脓液积聚，可出现局部肿痛，并可伴发热，畏寒等全身症状；外口破溃脓水流出后，症状可迅速减轻或消失。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。检查1.视诊可见破溃外口，外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管，可有分泌物从外口处溢出。2.触诊通过触摸可了解瘘管管道的深浅，走向及内口的位置。高位肛瘘一般不易触及硬性条索。齿线附近内口多可摸到硬结或凹陷。3.肛门镜检查主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓。在治疗中可配合探针检查内口位置。4.染色检查肛内放置一块干纱布，将亚甲基蓝溶液从外口注入，如内口未闭合，则纱布着色，能帮助找到内口的位置。5.磁共振成像检查（MRI）MRI可准确显示肛瘘与内外括约肌、肛提肌的解剖关系及与肛门周围组织的关系，明确肛瘘侵犯内、外括约肌及肛提肌的位置、范围、程度，为肛瘘手术提供指导。诊断根据肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流史及临床表现，结合MRI检查可明确诊断。治疗1.药物治疗复杂肛瘘不能自愈，手术治疗是治疗复杂肛瘘的最有效方法，但在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时，可采取药物治疗暂时缓解症状。（1）外治 用活血消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。（2）使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素，但使用时间一般不要超过一周。（3）中药内服 用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减，伴发热者用仙方活命饮。2.手术治疗复杂肛瘘发病原因和形式多样，因此手术方式也样式繁多，如何合理利用一种或数种方法治疗同一患者，成为手术的关键。手术治疗的原则：①充分探查；②充分引流；③尽可能保存肛门的功能和外观。目前常用手术方式包括：（1）切开术 低位复杂肛瘘是临床最常见的复杂肛瘘，治疗相对简单，后遗症少，治愈率较高。手术方法是用探针查清瘘管走向及内口位置，一次性全部切开瘘管，剔除瘘管管壁及坏死组织，修剪创缘，引流通畅。该手术方法不会损伤肛直环，术后一般不会出现控便功能异常的情况。（2）切除术 多适用于已经纤维化的低位复杂肛瘘。用剪刀从瘘管底部完整游离外壁，将瘘管及内外口一并切除，也将瘘管周围的瘢痕组织切除，直到显露出健康组织。切除的目的是祛除腐肉，利于新肉生长。临床多与切开术联合使用。（3）低切高挂法 适用于高位的复杂肛瘘，此术式虽然会损伤部分括约肌，会有一定肛门畸形率，但治愈率较高，多数复杂肛瘘能彻底治愈，是目前临床一直沿用的经典方法。其特点是肛管直肠环以下部分直接切开，而肛管直肠环以上部分则采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点，临床应用疗效确切。（4）双向等压引流术 适用于高位的复杂肛瘘及马蹄形肛瘘。该手术采取半切割挂线，先切开内口，向上延伸0.5～1cm，向下延长至肛缘外。用止血钳自切口向高位瘘管上端探查到顶端，在顶端肠壁造口挂线，两端收拢，适当用力打结固定。瘘管腔内放置一根带侧孔的乳胶管并固定，便于术后引流和冲洗。术后7天左右拆除乳胶管。术后10天左右所挂丝线松弛，予以拆除。该方法有效保护肛管的核心结构“肛直环”术中不被完全切断，在保证疗效的前提下，有效保护了肛门功能。（5）其他手术疗法 近几年随着外科微创观念不断深入，生物科技的创新，生物补片修补内口、生物蛋白胶封堵瘘管等高科技医用生物材料逐步应用于复杂肛瘘的治疗中，有些手术并发症得到一定的控制，但也有新的问题不断产生，对于复杂肛瘘治疗临床医师一直在摸索中前进。预后1.手术的目的是缓解症状，改善生活质量，手术本身或多或少都会导致括约肌的损伤，瘢痕的形成，甚至排气、排便及肛门精细功能的异常。术前评估手术方案对预后尤为重要。2.肛瘘是良性疾病，本身不会给患者带来生命危险，但若患者基础病较多不能耐受手术，不可盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重后果3.复杂肛瘘有一定复发率。合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病的患者，需同时积极治疗原发病以减少复发。预防1.临床医师要提高手术操作技能，避免术中遗留支管及窦道，尽可能一次性彻底清除病灶，提高治愈率。2.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。3.积极治疗肛周脓肿及单纯肛瘘，以免延误病情，发展成复杂肛瘘，加大手术难度、延长愈合时间并严重影响肛门功能。达州市通川区中医院 肛肠科2020年10月10日7134
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雷庆华主治医师 达州市通川区中医院 肛肠科 单纯性肛瘘是指肛门旁皮肤仅有一个外口。直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为内外瘘，又叫完全瘘；若只有外口而无内口，称为外肛瘘，又叫外盲瘘；若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为内肛瘘，又叫内盲瘘。单纯性肛瘘是肛瘘中发病率最高的一种，可分为低位单纯性肛瘘和高位单纯性肛瘘。低位单纯性肛瘘是仅有一个瘘管、一个内口和一个外口的完全瘘，内口在齿线处，管道通过外括约肌浅部或浅部以下；低位复杂性肛瘘内口在齿线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和空腔，外口和管道两个或两个以上。本病可发生于各种年龄和不同性别，以青壮年男性多见。病因1.肛周脓肿肛周脓肿自行溃破或切开引流后造成。2.直肠肛门损伤外伤、吞咽骨头、金属，肛门体温计，肛门镜检查等损伤肛管直肠，细菌侵入伤口即可引起。3.痔疮、肛裂手术痔疮、肛裂手术后局部感染形成单纯肛瘘。另外肛裂反复感染易并发皮下瘘。4.会阴部手术内痔注射误入肌层或手术后感染，产后会阴缝合后感染，前列腺、尿道手术后感染等，均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。5.结核既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多，高达26.9%，近年来明显下降为4%～10%。主要由吞咽结核杆菌引起，少数也可由血行感染引起。6.溃疡性大肠炎7.克罗恩病克罗恩病伴发肛瘘者高达14%～76%。8.直肠肛管癌直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。9.血行感染糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病，因机体抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。10.其他淋巴肉芽肿，放射菌病，尾骶骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。临床表现1.流脓肛门间歇性或持续性流脓。2.肿痛—般无疼痛感，仅觉肛门口坠胀或坠痛，当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。3.瘙痒由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。4.全身症状低位单纯性肛瘘一般无全身症状。高位单纯性肛瘘急性期有脓液积聚时可伴有发热、畏寒等全身症状。检查1.视诊可见破溃外口，外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管，可有分泌物从外口处溢出。2.触诊通过触摸可了解瘘管管道的深浅，走向及内口的位置。低位单纯性肛瘘较易触及硬性条索，可触及条索通向肛内。3.肛门镜检查主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓。在治疗中可配合探针检查内口位置。4.染色检查肛内放置一块干纱布，将亚甲蓝溶液从外口注入，如内口未闭合，则纱布着色，能帮助找到内口的位置。5.X线检查自肛瘘外口注入30%～40%的碘油，照相可见瘘管分布，可显示高位肛瘘瘘管情况。6.肛内B超对明确单纯肛瘘的病灶范围与括约肌的关系有较高确诊价值。诊断肛瘘常有肛管直肠周围脓肿自行破溃或切开引流史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘的外口。治疗（一）药物治疗单纯肛瘘不能自愈，均需要进行手术治疗，但药物治疗是辅助手术治疗的必备方法。在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时，可采取药物治疗暂时缓解症状。1.外治用活血消肿止痛的洗剂坐浴，外涂金黄膏。2.使用抗生素急性发作期可以使用抗生素，但使用时间一般不要超过一周。辨证论治治疗，可用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减，伴发热者用仙方活命饮。（二）手术治疗部分患者经药物治疗后可出现瘘管暂时性闭合或一过性闭合，当一定诱因刺激后会反复发作，比如饮食辛辣刺激、过度劳累、肠道菌群失调、机体抵抗力下降及自身免疫功能异常等。因此手术是治愈单纯肛瘘最有效的方法。临床常用的手术方式包括：1.切开术适用于临床常见的低位单纯性肛瘘，该方法操作简单，并发症少。手术方法是用探针查清瘘管走向及内口位置，一次性全部切开瘘管，剔除瘘管管壁及坏死组织，修剪创缘，引流通畅。该方手术法不会损伤肛直环，安全有效，治愈率较高。2.低切高挂法适用于高位单纯性肛瘘，是目前临床一直沿用的经典方法。其特点是肛管直肠环以下部分直接切开，而肛管直肠环以上部分则采用挂线法。此方法虽然会损伤部分括约肌，偶也有排便异常发生，但治愈率较高，多数高位单纯性肛瘘能彻底治愈，临床应用疗效确切。预后1.单纯肛瘘术后可存在尿潴留、出血、疼痛等术后并发症，需及时对症治疗。2.部分高位单纯肛瘘患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现肛门畸形，甚至漏气、漏便等情况。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病的患者，需同时积极治疗原发病。4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。预防1.合理饮食，均衡营养，防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调的发生，对预防肛瘘形成有重要意义。2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。3.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极的作用。达州市通川区中医院 肛肠科2020年10月10日6957
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雷庆华主治医师 达州市通川区中医院 肛肠科 高位肛瘘是指瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方，中医称肛漏。本病可发生于各种年龄和不同性别，以青壮年男性多见。肛瘘是常见的肛管直肠疾病，发病率为1.67%～2.6%，其中高位肛瘘治疗难度最大，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率约10%。因肛周局部特殊的解剖生理环境，高位肛瘘一旦发生，常常导致肛周反复感染、肿痛及瘢痕化形成。当脓液穿破管壁顺着括约肌间隙蔓延可导致多发复杂性肛瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘及直肠膀胱瘘等严重并发症，最终影响周围脏器的正常生理功能，甚至因感染败血症而严重威胁到患者的生命安全。病因1.脓肿溃破超过肛门外括约肌深层的脓肿自行溃破或切开引流后造成，常见有坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿，后期形成高位肛瘘。2.直肠肛门损伤外伤、吞咽骨头、金属，肛门体温计，肛门镜检查等造成肛管直肠损伤，细菌侵入伤口即可引起高位肛瘘。3.会阴部手术内痔注射误入肌层或手术后感染，产后会阴缝合后感染，前列腺、尿道手术后感染等，均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。4.结核既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多。高达26.9%，近年来明显下降为4%～10%。主要为吞咽结核菌引起，少数也可由血行感染引起。5.溃疡性大肠炎6.克罗恩病克罗恩病伴发肛瘘者高达14%～76%。7.直肠肛管癌直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。8.血行感染糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病，使机体抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。9.其他淋巴肉芽肿，放射菌病，尾骶骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。临床表现1.流脓肛门间歇性或持续性流脓，2.肿痛—般无疼痛感，仅觉肛门口坠胀或坠痛，当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。3.瘙痒由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。4.全身症状高位肛瘘反复发作，长期流脓血，可出现形体消瘦、精神萎靡等症状。结核性肛瘘脓液多稀薄，可伴有两颊潮红、低热等症状。若外口暂时闭合，脓液积聚，可出现局部肿痛，并可伴发热，畏寒等全身症状；外口破溃脓水流出后，症状可迅速减轻或消失。检查1.视诊可见破溃外口，外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管，可有分泌物从外口处溢出。2.触诊通过触摸可了解瘘管管道的深浅，走向及内口的位置。高位肛瘘一般不易触及硬性条索。齿线附近多可摸到硬结或凹陷。3.肛门镜检查主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓现象。在治疗中可配合探针检查以确定内口位置。4.染色检查肛内放置一块干纱布，将亚甲蓝溶液从外口注入，如内口未闭合，则纱布着色，能帮助找到内口的位置。5.X线检查自肛瘘外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，可显示高位肛瘘瘘管情况。6.影像学检查肛内B超及磁共振成像检查，前者对明确高位肛瘘的病灶范围与括约肌的关系有较高确诊价值；后者对复杂性高位肛瘘，蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有一定协助诊断价值。诊断1.肛门直肠指检：指检常可扪及内口处有轻压痛，但高位复杂性肛瘘由于瘘管位置较高，故在肛周皮下常不能触及条索状物。2.探针检查：探针检查与肛门直肠指检结合使用，可以帮助寻找内口的位置，估计瘘管的走向、长度，瘘管位置的高低，与括约肌的关系。3.染色检查法：染色检查是用亚甲蓝和龙胆紫液由外口注入瘘管内以帮助寻找内口，但染色法必须在探针检查之前使用，以免因探针检查造成假道而因染色而误诊。治疗1.药物治疗高位肛瘘不能自愈，手术治疗是治愈高位肛瘘的最有效方法，但在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时，可采取药物治疗暂时缓解症状。（1）外治 用活血消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。（2）使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素，但使用时间一般不要超过一周。（3）中药内服 用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减，伴发热用仙方活命饮。2.手术治疗肛瘘一旦形成，手术是治愈高位肛瘘的根本方法。但手术中过度损伤肛直环会导致不可逆的肛门损伤及造成患者一系列的心理和经济负担，因此手术要充分保护肛门的核心结构“肛直环”。目前常用的手术方式主要分为括约肌保留术式和括约肌切断术式两大方向。（1）括约肌保留术式 包括：Coring-out法、挂浮线、肛瘘切除黏膜瓣成形术、生物补片内口修补术、生物蛋白胶封堵术和显微肛瘘切除术。（2）括约肌切断术式 目前，挂线疗法仍是治疗高位肛瘘的重要手段，在治疗高位或者复杂性肛瘘的同时可以尽可能的保持肛门功能。包括：低切高挂法、切挂部分缝合术、切开挂线旷置术和双向等压引流术。预后1.高位肛瘘术后可存在尿潴留、出血、漏气漏便、愈合时间长等情况，需及时对症治疗。2.高位肛瘘手术治疗多能治愈。但对于高位复杂性肛瘘，术中内口不明确、支管较多者，术后有复发可能。部分患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现控便异常情况。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病患者，需同时积极治疗原发病。4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。预防1.防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调，对预防高位肛瘘的形成有重要意义。2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。3.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。达州市通川区中医院 肛肠科2020年10月10日1441
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