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03月23日
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01月25日314
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田颖副主任医师 北京市肛肠医院 肛肠外科 肛瘘是常见的肛门直肠病，在东西方早有记载。公元前430年希波克拉底就提出在肛瘘治疗上使用柔软的未加工的软麻线折叠5折后用马鬃包裹进行挂线治疗。600多年前我国元代医书《永类钤方》最早记载了肛瘘的挂线疗法。在中国，肛瘘的发病率占肛门直肠疾病的1.67％－3.6％，由于其临床表现的多样性和发病原因的不同，临床治疗方式和效果报道不一，但手术是根除肛瘘的唯一治疗方法。肛瘘治疗原则的英文首字母缩略词为SNAP,分别代表感染（sepsis）、营养（nutrition）、解剖（anatomy）和方法（procedure）。消除感染灶是治疗的第一步——如果存在感染肛瘘不能愈合；与其他部位伤口一样，营养不良状态下的肛瘘很难愈合；肛周的解剖结构复杂，瘘管开口及瘘道走行经常不很清楚，如果错误识别瘘道或遗留分支常会导致复发；最后选择合适的手术方法是确保治疗成功的关键。肛瘘是无法自愈的，治疗失败有可能会导致病情加重。另外肛瘘一经诊断需尽早治疗，如果不及时治疗，肛瘘常会反复脓肿发作、暂时性瘘道口闭合，长期的慢性感染会形成复杂肛瘘；病人可能会出现疼痛、出血、大便失禁、蜂窝组织炎，甚至全身性败血症。肛瘘可分为低位肛瘘、高位肛瘘两种类型，其中每一类型中又有单纯及复杂之分。中医把肛漏分为湿热下注、正虚邪恋证、阴液亏虚证三种证型。不论何种类型的肛瘘，都会在肛门周围造成反复的感染、肿痛、溢脓，严重时会造成全身感染症状。所以，肛瘘的治疗刻不容缓。在手术治疗的原则中，既要减少肛门括约肌的损失以保护肛门功能，同时又要彻底清除感染源以达到根治的目的。因此在治疗中如果一味追求治愈率，则会出现较高的肛门失禁率；而为了减少失禁率，又会导致治愈率偏低。在临床工作中，肛瘘的外科治疗常有术后复发及肛门失禁，报道的发生率分别为0%～32%及0%～63%。因此保留括约肌的手术因为能够在最大限度保护肛门功能的前提下治愈肛瘘，从而成为目前治疗肛瘘的主流术式。如经括约肌间瘘管结扎术（Ligationoftheintersphinctericfistulatrack,LIFT）、直肠推移皮瓣（Advancementflaps,）、生物材料填塞等，在肛瘘的手术治疗中均取得了一定的成功。对于肛瘘的手术，很多患者都关心麻醉及术后并发症及护理等相关问题，首先，麻醉方式：由麻醉师根据患者病史、化验、检查等综合制定麻醉方案，一般采取腰麻或骶麻，必要时采取全麻。手术方案由临床医师根据患者病史、化验、检查等综合制定手术方案，常见手术方式包括肛瘘切开术，肛瘘挂线术，经括约肌间瘘管结扎术等等，有时需几种手术方式联合使用。有部分肛瘘类型可采用微创手术方式，例如经括约肌间瘘管结扎术等，微创手术优势在于术后疼痛轻，对括约肌损伤小，对肛门功能影响较小，缺点在于复发率较高，如果复发还需要二次手术。肛瘘手术对肛门功能的损伤不可避免，尽管采取了各种保护肛门功能的手术方式，但术后仍然会出现轻微漏气，渗液，控便能力减弱等问题，对于平素排稀便或溏便的患者影响比较明显。肛瘘手术住院3-7天左右，术后康复周期大约4周-----12周，根据肛瘘类型康复时间不尽相同。高位复杂肛瘘或复杂肛瘘患者，因病灶侵及肛门括约肌或耻骨直肠肌及盆底肌群，为保护肛门功能，可能需要多次住院及手术，创面愈合时间长。术后还需要定期到门诊复查，创面中心换药，有可能出现伤口引流不畅、感染、肉芽组织生长不良、延迟愈合或假愈合、不愈合，瘘管及窦道形成等情况；术后随时可因上述情况的发生在局麻下对创面进行清创及处置。手术只针对现有肛瘘，术后可因不良生活方式或其它疾病导致复发或再发。肛肠手术术后恢复时间长，伤口的换药让人“刻骨铭心”。肛瘘手术恢复需要1-2个月的时间，为什么其它部位的创面不需要这么久？因为肛瘘手术后，多采用开放性创面，恢复过程分为四个时期：凝血期，炎症期，修复期，成熟期。 1止血期：手术后出血，机体凝血，止血的过程。2局部炎症反应期：术后3-12天，集体清除坏死组织，创口边缘逐渐红肿，或水肿，创面表面有腐烂组织，渗流类似脓液的分泌物。疼痛逐渐加重，7-10天最明显，结扎的内痔会带来坠胀感，肛瘘内口的挂线也会有同样的反应。3修复期：术后3天到21天左右，细胞增殖分化，肉芽组织逐渐形成，覆盖创面。肉芽组织形成覆盖创面和上皮再生。4成熟期：组织塑形，肉芽中的毛细血管和纤维细胞增生，形成瘢痕组织，可有瘙痒及轻微疼痛不适。瘢痕逐渐变白变软，需要3-12个月的慢性修复过程。创面的最终成熟期1年左右，有时超过1年时间。新生肉芽组织和上皮细胞进一步分裂、分化、转型，力量增强。可以看到疤痕逐渐软化，颜色逐渐接近正常色。因此，虽然术后出院了，但出血或疼痛依然不会消失，创面修复仍然在进行，不用担心。在进入2-3周时，创面修复会明显加快，伤口的疼痛和出血等症状也会逐渐减轻至消失。除常规换药外，还可辩证使用中草药泡洗熏治治疗。坐浴的好处有很多。坐浴能促进外阴和肛门组织的血液循环，从而能减轻局部疼痛和促进手术伤口愈合；还能对局部进行有效地清洗，减少瘙痒等不适。具体好处如下四点：止痛：缓解肛门疼痛，特别是排便后的肛门疼痛。预防感染、清洁创面：很多中草药都有抑菌、抗菌作用，另外坐浴时可将创面上的分泌物洗去。消炎、消肿：一些中草药有中和细菌毒素、抑制炎症反应的功效，故有消炎、消肿的作用。促进伤口愈合：很多中草药有生肌敛疮的功效，选择用之，可以促进伤口愈合，缩短病程。可以使用单味中药浓缩颗粒剂、中成药洗剂、中药饮片煎剂等及单纯温水坐浴，将盆内放入1/3〜1/2药液，以坐浴时盆中药液不溢出为宜。水温：臀部浸入舒适，水温以不烫手为原则，一般37-40℃为宜，一般是5〜10分钟，特殊疾病听从医生的指导。每日1〜2次为宜，早晚各一次，解便后或疼痛厉害时可以增加中药坐浴次数。如有出血情形，应停止坐浴或者缩短坐浴时间。此外，还可结合半导体激光理疗、耳穴埋籽、揿针等中医特色治疗，减轻疼痛、缓解术后小便不畅，大便秘结等症状。多措并举，可缩短肛瘘术后康复的时间。2023年07月26日322
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孔凡彪副主任医师 广西壮族自治区人民医院 结直肠·肛门外科 肛瘘属于肛门直肠疾病中的常见病、多发病，多见于青壮年男性。现况是因为许多患者对肛瘘不够了解，未及时就诊，导致病情持续发展，很多都演变为复杂型肛瘘，对手术及术后恢复都带来了挑战。最关键的是，尽早认识肛瘘，及时纠正不良的生活习惯，做到防止未病。肛瘘从何而来？最常见的是肛周脓肿自行溃破或手术切开引流后引起。那么什么是肛周脓肿呢？首先我们需要了解肛隐窝的结构。肛隐窝（也叫肛窦）是肛门内的一个小小的结构，形态和装东西的衣服兜差不多，环绕肛门内部一圈，每个人平均有7~9个。这个“兜”里面是肛门腺的开口，平时肛门腺分泌的黏液从兜里面溢出来，用于润滑大便，使排便更加顺畅。但一旦出现腹泻、大便不成形，脏脏的大便很容易进入肛隐窝。久而久之，它就感染、化脓了，肛门旁边就会肿胀、逐渐隆起形成一个包，这就是肛周脓肿。肛门局部感染如逐渐加重，脓液越来越多，局部压力过高，皮肤就容易被顶破，脓液就会从溃破的外口溢出，此时肛周感染产生外口，就形成了一条从肛门内通向肛门外的“管道”，就形成了肛瘘。肛瘘的症状：流脓、瘙痒、疼痛1.主要表现：外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。2.肛门部常潮湿、瘙痒、形成溃疡。3.当瘘管通畅时，一般不觉疼痛。当瘘管中有积脓时可感觉肛门部明显疼痛并伴有发热、乏力。肛瘘需要做哪些检查？肛门指检：能诊断绝大多数肛瘘。但对于一些较为复杂的肛瘘，推荐进行肛周彩超或肛门部核磁共振（MRI）检查。肛周彩超检查：是临床上最常用、最简便的检查方法。肛瘘的危害有哪些？1.皮肤感染：一旦形成了肛瘘就会有大量的脓性分泌物从肛门部位流出来，不仅会污染内裤，同时也会感染局部皮肤，被感染的局部皮肤相继会出现疼痛感和瘙痒。2.影响肛门功能正常运转：流出的脓液会直接穿破瘘管壁顺着括约肌间蔓延，最终形成了比较复杂的肛瘘，增加了治疗难度，同时也会影响肛门的排便功能。3.肛门失禁：肛瘘长期不治疗，任由肛瘘发展，会对肛门括约肌造成不可逆性损害，最终导致肛门失禁。4.可能有癌变的危险：肛瘘反复发作，会导致细胞病变。常见于多年未治或者误治的肛瘘患者，久拖成疾。肛瘘的治疗首先，肛瘘是没有机会自愈的！不可能自己好，必须手术治疗，而且越早手术治疗，效果越好。如果放任肛瘘发展，分泌物有可能会导致窦道堵塞，或者外周的皮肤先愈合了，这样就不会出现流脓了，让很多人以为是自愈了。其实并没有，只是皮肤闭合了，直肠里的内口并没有愈合，又会在身体的另外部位形成一个窦道，进而出现多个窦道，变成复杂性肛瘘，治疗起来非常困难。肛瘘手术必须做到的目标是：将瘘管切开形成敞开的创面以促使其愈合。同时尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，避免复发。治疗肛瘘的手术有很多，比如有瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术、保护括约肌的肛瘘手术。总之，治疗的关键是尽早发现，积极手术。怎么样才能预防肛瘘1.建立正常饮食习惯：应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。2.保持肛门清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁，坐浴（便后或睡前，39-40℃温水坐浴10分钟）可以有效的预防肛周脓肿和肛瘘。3.定时排便：预防肛瘘，要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管皮肤，造成感染。2023年07月23日620
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2023年07月02日313
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刘秀新主任医师 医生集团-吉林 线上诊疗科 我也是搞普外科出身的，我的好多肛肠技术也是普外的底子。之所以有创新，也是和普外科的底子有关的，因为对肛门这个位置的解剖太熟悉了。好多直接搞肛肠的肛肠科医生，有好多位置不敢动。治疗不彻底也是正常的。之前有一个患者，肛周脓肿手术一次没好，发展成了肛瘘，肛瘘三家医院做了四次手术没好。第六次来我医院就诊，我一检查，就知道，前三家医院的医生都是肛肠专业的医生，没有搞过普外科。为啥？因为五次手术，肛门都松到了三个手指并排都能进入肛门里面了，大便根本控制不住，患者肛门一周五厘米以下基本都治疗过了，没有病变残留，五厘米以上，完好无损！其实患者病变位置就在6-8厘米位置上有肛瘘没有做任何治疗。我只是把6-8厘米肛瘘做了个切开引流，患者一次就根治了。所以我推测，不一定对，专业肛肠科医生的治疗范围就应该在5厘米以下，5厘米以上，一般能不动还是不动为好。那个病人，最后完全恢复后肛门松弛基本恢复，复查时一指通过没有问题，两指进不去了。肛门原先手术一直没有的伤口，也完全愈合了。这个病例也提示，如果肛瘘治疗不彻底，伤口就不愿意愈合甚至一直不愈合，肛门也会松弛。控便能力就会下降。好多肛门松弛的病历，并不是肛门真正的松弛，也并不是肛门括约肌器质性病变，肛瘘彻底治疗了，松弛的肛门括约肌还会收紧的。没有做过完整的统计，肛门松弛，应该在90%以上可以恢复。（给肛肠医生讲课的内容。）2023年03月12日114
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叶茂主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 这个NEC它这个也是比较一个复杂的一个病啊，这分和轻和重啊，如果比较轻的话啊，手术中咱们光照个瘘，也没有切肠管什么这种情况，那个一般有腹痛呕吐什么的，你及时来医院看，我们都能看出来。 但是如果说啊，没有什么特殊的啊啊，然后孩子也吃喝生长体育生长发育都正常，那就跟正常孩子一样，没什么，一般来说都没什么事，因为NEC很常见，我们这边每年做很多例啊，一般来说跟跟那个正常孩子都一样，但有一种有的孩子他的NEC特别严重。 然后呢，需要照瘘，有的孩子肠呃肠管可能切的比较多，那有可能会影响以后的一个消化吸收，只要说我们术中这个小肠长度能保证在70厘米左右，那它以后都没问题啊，50厘米左右的呢，保存在50厘米左右的呢，我们到一个的一可能会有综合可能这个腹泻时间比较拉肚子的这些相关的一些问题，但绝大部分孩子都没问题，都都挺好。 但这种短肠综合征的，你出院的时候，我们肯定也都跟你讲过啊，你肯定我们要没跟你讲，那一般来说肯定都是没事儿的。 对，处处原因不明。带到我们医院到是。2023年02月25日74
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 肛周疾病知多少？10月中旬，曹来到东方医院肛肠外科门诊，对于肛肠外科他已经轻车熟路，这不，又来开药。医生翻开厚厚的病史......曹感慨得又开始叙述起他的病情，4年前，发现肛门周围的皮肤破了，流出了一些分泌物，经常污染内裤。去医院检查，诊断为肛瘘，2018.03于中医院行肛瘘切除术+虚挂线术，症状稍有缓解，但一直未痊愈。2020年肛门右侧肿胀不适，未就医，自行涂抹药膏，症状稍有缓解。2021.09再次于该中医院行肛瘘切除术+虚挂线术，归家后自行更换挂线，挂线处持续少量脓液渗出。最近，曹自觉肛门右侧皮肤肿胀不适加重，用药后症状未有缓解，辗转来我院就诊。听到肛肠疾病，大多数人想到的是痔疮、大肠癌......肛瘘倒是很少听说，是肛门漏了吗？肛瘘是什么？是肛门漏了吗？临床表现：典型病例表现为反复的肛周溢液、肿痛、潮湿瘙痒及全身症状。查体发现，曹肛周右侧见大小约158cm皮下肿块，质韧，界欠清，皮温正常；肛门右后侧见瘘口及局部挂线，左侧见陈旧性手术瘢痕，直肠指诊未触及肿物。肿瘤指标：癌胚抗原19.30ng/mL,糖类抗原19-937.00U/mL，甲胎蛋白10.700ng/mL影像：肛门周围脓肿伴经括约肌分支瘘管形成B超：俯卧位肛门1点处见异常回声，近体表为混合回声，范围约57mm×34mm，肛门近4-5点处见一带状低回声，长约36mm×18mm，形态不规则，边界欠清，内部回声不均匀，深方似与肛管关系密切。治疗策略傅传刚教授组织科会讨论，曹外院经过二次肛瘘手术后又复发，查体提示肛周肿块质地坚韧，界限欠清，结合肿瘤指标CEA、CA199均有升高，综合判断极有可能已经癌变，决定由肛门部疾病专家邓业巍教授为曹先行一期切开引流术，切开瘘口边缘感染失活组织，引流脓液，并切取部分肛瘘组织行病理检查以明确病变性质。根据病理再决定下一步治疗方案。一周后病理回报，诊断：肛周肿物，粘液腺癌。与我们的术前预估一致。手术刻不容缓，完善各项术前检查后，傅传刚教授、鲁兵教授团队限期为曹行APR术（由于肿瘤就位于肛门口，必须连同肛门一并切除才能做到根治手术）、结肠造口。现患者已顺利恢复出院。专家寄语▶▶傅传刚肛瘘一般不能自愈，手术治疗是最直接最有效的方法，不要盲目自行用药，以免错过最佳治疗时间，一旦发现肛瘘，应尽早手术，如肛瘘迁延不愈，应警惕癌变可能！药物治疗一般仅用于缓解肛瘘急性发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状。如果患者的重视程度不够，炎症反复发作，有可能出现瘘管堵塞合并脓肿，感染扩散之后，更不利于手术创面的愈合与修复，给根治性手术带来困难。肛瘘长久不愈、反复炎症刺激，还有可能诱发癌变，一但发生癌变，恶性程度很高，肛门很可能保不住！专家提醒：屁大点的小东西可能引来大麻烦，千万不要忽视，早发现，早看专科医生，早手术治疗，不延误病情！肛瘘的预防(1)养成良好的生活习惯，少食辛辣刺激性食物，规律排便，保持肛门清洁；(2)防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调；(3)及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘；(4)若有肛周不适，尽早就医寻求帮助，避免疾病进展。2022年12月06日364
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