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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 肝内胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。肝内胆管结石的危害性与结石的部位、大小、分布范围、有无合并感染和病程长短有关。较小的结石分布在较小胆管分支或肝脏边缘胆管，仅引起局部的炎症或者局部的胆汁排泌障碍，短时间内不会引起主要肝管阻塞和肝实质损害，不危害身体健康，病人没有明显不适，不需要手术治疗，定期复查观察局部肝组织变化即可。结石较大、分布在较大胆管分支或多个肝内胆管分支，阻塞胆管引起反复发作的胆管炎导致一系列急性和慢性病变，进一步发展可导致严重的胆管狭窄、胆道感染、局灶性肝萎缩、胆汁性肝硬化、门静脉高压、胆管细胞癌等严重的继发性危害。虽然肝内胆管结石的治疗方法日益改进，但因其病变复杂，手术治疗结石残存率和复发率仍然较高，死亡率仍然居高不下。很多病人因为肝内胆管结石多次手术，表现为良性疾病、恶性经过，最终死于胆汁性肝硬化及其并发症。国外文献报道肝内胆管结石术后复发率30.9%，继发性胆汁性肝硬化8.5%，远期发生胆管癌4.8%，死亡率8.1%。胆管狭窄、双侧肝内胆管结石和非手术治疗是不能取净结石的显著危险因素，结石复发和胆管炎与非手术治疗密切相关。长期随访结果表明，非手术治疗、胆汁性肝硬化、结石残存、胆道狭窄与治疗后复发性结石和胆管炎密切相关。国内有作者报道76例肝胆管结石死亡病例显示：肝内胆管结石死亡率高达15.7%，死亡原因最多的是肝内胆管结石并发症，主要为术后残留胆道狭窄和结石引起重症急性胆管炎和感染中毒性休克，这种严重并发症可直接引起胆道出血、肝肾功能甚至多器官功能衰竭。尸检发现部分死亡患者存在肝内化脓性血栓性静脉炎、肝内梗塞灶。重症细菌感染本身就可引起严重肝功能损害及黄疸，其机理可能与细菌毒素、发热、细菌直接切入肝脏及中毒有关，黄疸发生于肝细胞排泄结合胆红素出现某些选择性缺陷，可高达700umol/L以上。感染控制良好病人可以康复，但感染不能有效控制，则导致感染性性休克、多器官功能衰竭死亡，肝活检提示肝小叶呈小灶性坏死，尸检提示亚急性肝坏死及多器官损害。脓毒血症和内毒性血症是肝细胞性胆汁淤积的重要原因。胆汁酸浓度过高直接引起肝细胞坏死。临床中不难发现：病史越长的严重肝内胆管结石病例越容易合并营养不良和免疫功能低下，治疗效果越差，并发症和死亡率越高。由于肝内胆管结石发病机制复杂，结石残存率高，容易并发反复胆道感染、胆汁性肝硬化和胆管细胞癌，常有良性疾病、恶性经过的不良结局。对于需要手术治疗的肝内胆管结石患者，尽早手术治疗是提高治疗效果和改善预后的关键。因此，张继红医生提示：肝内胆管结石患者，一经医生诊断、确认需要手术治疗者，应尽早到肝胆外科接受手术治疗，以免延误病情，影响治疗效果或导致肝胆系统不可逆性损害。2019年07月30日
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陈国栋主任医师 南华大学附属第一医院 肝胆胰脾外科 1.什么肝内胆管结石肝是产生胆汁的主要器官，肝内胆管结石顾名思义，就是因胆道干扰、胆道寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异等各种原因在肝内胆管中出现结石的病症。是我国常见而又难治的胆道疾病。肝内胆管结石多见于肝的左外叶及右后叶，肝内胆管结石主要会造成：肝胆管梗阻、肝内胆管炎、肝胆管癌。肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛，最典型也是最常见的症状是因急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛。2.肝内胆管结石的治疗治疗手段主要有以下几种（1）胆管切开取石：通过切开胆管，插入胆道镜，进入肝内，从而取出结石。（2）肝切除术：当肝内胆管结石反复梗阻并感染，导致肝脏局部萎缩、变性、丧失功能后，切除病变的局部肝脏。一般遵循16字原则：切除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流。3.肝内胆管结石为什么容易复发肝内胆管结石因为解剖原因，肝脏内总会有部分结石无法被取出，比如胆道镜不可能进入更细小的胆道去取出结石，而残存的结石又慢慢增长从而继续引发病症。这也是为什么肝内胆管结石难以根治，容易复发的原因。主要还是要去除结石复发病因，调整自己的生活饮食习惯：（1）注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，详情可见以前写的胆囊结石患者的饮食（胆囊结石患者如何饮食？）。（2）改变久坐生活方式和习惯，多走动，多运动。（3）每天保持良好的心情。本文系陈国栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年12月03日4463
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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 关键词： 肝内胆管结石 症状 诊断 危害 治疗 预防一、什么叫肝内胆管结石？人的胆管包括肝内胆管和肝外胆管，前者即藏在肝脏器官里面的粗细不一的许多胆管，后者由肝内胆管向肝脏外面延续的管道，包括胆囊、肝总管、胆总管等。肝内胆管结石即在肝内胆管中长出的结石，可以单独发生，也可以与肝外胆管结石（胆囊结石、胆总管结石等）一起发生。它一般是胆红素结石，大小、数目常不定，有时局限在一小块肝内，有时在较大范围内许多胆管内出现，范围越大，症状一般越明显。二、肝内胆管结石有哪些病因？正常的胆汁是在胆管中不断流动、代谢的，如果因为某种原因，导致胆汁不能正常流动或者成分改变，里面的成份就会慢慢沉积下来，越积越多，最终形成结石。常见的病因有以下几点：1）胆管结构异常， 先天性或后天性的某些原因，比如胆管畸形或外伤，可能导致胆管变细或过于弯曲，导致胆汁引流不通畅2）饮食结构：长期饮用硬度较高的水或吃高胆固醇饮食都可能诱发胆管结石，特别是某些山区，胆管结石、肾结石发病率都很高。3）细菌感染 人的抵抗力下降，会导致胆管中细菌感染，感染后的胆汁成份变化，会变得更粘稠，更容易形成沉积物，导致结石。4）胆道蛔虫 蛔虫进入胆道，会引起很重的炎症，堵住胆道，加上蛔虫会产卵，这样就形成许多结石了。胆道结石一旦形成，又会加重胆管的梗阻，在胆管其他位置又形成结石，形成恶性循环，导致结石变大、变多。三、肝内胆管结石有什么症状？肝内胆管结石的症状比较复杂，有的人可能什么都感觉不到，有的人会觉得肚子或右边肋部有点不舒服，有的人就比较重，可能会出现剧痛、发热等，为什么会有这么大的差别呢？这与肝内胆管结石发生的位置、影响的范围、有没有合并肝外胆管结石、胆道里有没有细菌感染都有很大关系。1）不合并肝外胆管结石 如果没有胆道感染，有时会有轻微的黄疸，恶心、或者没有黄疸，出现胆道感染时，会出现右上腹明显的疼痛、畏寒、发热，感染严重时可能出现血压下降、感染性休克甚至意识障碍等，胆道感染控制后，可能会遗留较长时间或轻或重的肝区疼痛或右肩、背部的慢性疼痛。2）合并肝外胆管结石 没有胆道感染时症状较轻，可能会有不规则的发热、恶心、厌油、轻中度黄疸、消化不良、右上腹隐痛等，出现胆道感染后可能出现上腹部剧烈的疼痛、黄疸、畏寒、发热等。四、肝内胆管结石有哪些危害？1）急性感染 结石可能会梗阻胆道，诱发的胆道的炎症和感染，这时胆道壁会明显水肿，加重梗阻，感染的脓液会在胆管中聚积，胆道压力增加，患者会出现高烧、腹痛、黄疸，有时还会诱发胰腺炎等，特别严重的情况下会出现肝脓肿、急性严重胆管炎、脓毒血症、重症胰腺炎等危及生命。2）慢性感染 如果没有出现严重感染，肝内胆管结石是不是就没什么危险呢？不是的。只要结石堵在胆管里，形成梗阻，这里的胆汁流不出去，淤在肝内，就会对肝细胞造成危害，对胆管造成慢性炎症，患者可能出现长期腹痛、反复黄疸等。3）肝功能损害 持续反复的胆道感染会损害肝细胞和肝内胆管，胆管慢慢变得狭窄，狭窄的胆管又会加重梗阻，最终就形成胆汁性肝硬化和慢性胆管炎、门静脉高压、腹水、黄疸等。4）胆管在长期炎症刺激下，还可能会形成肿瘤（胆管癌）。五、肝内胆管结石的诊断一般来说，有典型的症状，加上腹部彩超、磁共振检查，诊断比较容易。但如果结石较多，或者肝内胆管结石合并肝外胆管结石，直接做磁共振可全面评估结石的数量及分布，比较方便，也不容易遗漏。六、肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石以手术治疗为主，其原则是“切除病灶，取尽结石，纠正狭窄，通畅引流”。以往开腹手术占多数，随着对疾病认识的加深和手术技术的进步，越来越多的结石患者通过腹腔镜手术治疗，取得良好的效果。通过肚子上的几个小孔，医师可进行精细的手术操作，达到与开腹同样的效果，而手术创伤却小了很多，患者术后疼痛较轻， 2-3天就成下床活动及进食，恢复明显加快。七、肝内胆管结石的预防1）尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。2）限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。3）烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品4）宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食。5）饮食要定时定量，不要暴饮暴食。本文系谭蔚锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月25日12750
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蒲青凡主任医师 瑞安市人民医院 肝胆外科 肝内胆管结石生在哪儿？肝内胆管结石又称肝胆管结石，俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方＂树枝样＂胆管内的结石，分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石（图1）。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内，而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区？肝管结石很少发生在西方发达国家，多出现在东亚国家，如台湾地区占胆石病的47.3%，中国占38%，韩国占17%，马来西亚占11.7%，日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区，据不完全统计，温州医科大学附属第三医院自2000年01月～2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素？先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外，环境因素也不容忽视，如饮食习惯（低脂、低蛋白饮食）、胆道细菌和寄生虫感染（如大肠杆菌、蛔虫）、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管？肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管，正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石，总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部，可以造成该枝胆管开口狭窄，胆管狭窄又加速了结石沉积。76％的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞，左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78％。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管，69％的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗？超过90％的原发肝管结石为胆色素性结石，肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影（图2），超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布，术后容易复发，这跟结石的成因不同有关，胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关，胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起，因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗？越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现，甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现，部分患者可能首发为胰腺炎症状，周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害？单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎，引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现，近10％的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌，胆汁淤滞和细菌感染是可能原因，因此，对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石？腹部超声检查可以筛查肝管结石，若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP，同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况，为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗？愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大，其危害愈大，症状愈明显，愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石，可以暂不处理，但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法？肝管结石的治疗原则是：取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术；介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来，从近期效果来看，手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势；从远期效果来看，选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低，死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么？因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布，所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管，也就消灭了结石滋生的温床，同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治疗的风险，因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术？目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石（图3）和/或肝叶（包括半肝）切除手术（图4），通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果（图5，图6）。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者，腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石，有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗？80～90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明，该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害，并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄，更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率，增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术，但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择，因此，该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式，即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植？对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者，肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而，肝移植是一高风险、高花费手术，这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员，肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗？肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则，术中取石时间有限，胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时，否则应考虑其他彻底的手术方式，少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前，肝管结石的手术残石率超过50％，这以后由于胆道镜的广泛应用，手术残石率已降至30％以下。 肝管结石能否最终取尽？通过术后胆道镜配合各种碎石设备，肝管结石的最终残石率已经控制在5％以下。自2000年以来，我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石（包括肝管结石和胆总管结石）超过3000例，最终结石残余率不足1％。因此，胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗？包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施，肝管结石的总体复发率仍然在10％～20％。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此，肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术？由于肝管结石有一定的复发可能，再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限，近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术，发现腹壁粘连多为网膜粘连，气腹条件下分离并不困难，术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此，腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项（图7～图12）。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理？多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管，甚至合并胆汁性肝硬化，加之反复发作反流性胆管炎，肝内胆管复发结石再所难免。（1）如果以复发肝胆管炎为主，胆管梗阻轻，主要肝内胆管无大块结石，可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。（2）如果胆管梗阻重，肝内结石多，吻合口阻塞并狭窄，其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄，可以选择经吻合口或胆管切开取石，也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。（3）对于合并终末期肝硬化患者，有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗？大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限，取尽结石和解除狭窄是治疗的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二：（1）经皮经肝胆道镜取石，该方法治疗周期长，过程较痛苦，有时需要多入路，有时取尽结石难度较大，开展的医院不多。（2）腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张，笔者近年完成了这类手术10余例，取得了好的治疗效果（图13～图17）。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，所有内容及图片均来自自身临床实践，未经授权请勿转载。2016年05月11日23486
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张成武主任医师 浙江省人民医院 肝胆胰外科、微创外科 肝内胆管多发结石是较为常见的肝胆外科疾病，随着人们健康意识的不断加强和健康体检的普及，肝内胆管结石的诊出率明显升高。根据大量的文献报道，结合自己二十多年的行医经验，使我深刻认识到肝内胆管结石所造成的危害。多位病人如果及时得到正确的治疗，即可避免继发癌变、胆汁性肝硬化晚期的严重后果。1、肝内胆管结石的临床表现： 多数肝内胆管结石病人表现为胆道感染的症状，即畏寒发热、上腹部疼痛、部分病人有皮肤巩膜黄染、尿色加深，严重者可伴意识不清或休克，其中最为常见的症状为畏寒发热。症状发作时血常规检查示白细胞总数或中性粒细胞升高，肝功能提示ALT升高、总胆红素升高等等。B超检查提示肝内多发强回声光团伴声影，局部胆管或远侧胆管扩张。2、肝内钙化灶与肝内胆管结石的鉴别： 肝内钙化灶在健康体检B超检查时常有发现，其本质上是肝脏非常局限的组织损伤后的瘢痕性病灶，不会对健康造成任何不良影响，也不需要任何治疗。经验不足的B超医生常将肝内钙化灶简单地诊为肝内胆管结石。一般而言，肝内钙化灶在肝内呈散在分布，不伴局部胆管的扩张，而肝内胆管多发结石呈串珠状分布，且常伴胆管扩张。另外，肝内钙化灶无任何临床症状，而肝内胆管结石常有发作性的畏寒发热、腹痛等。进一步的检查方式包括CT、MRI，特别是磁共振胆管成像技术（MRCP），对诊断是否肝内胆管结石，以及肝内胆管结石的治疗方法都有指导性的意义。3、肝内胆管结石的临床后果： 由于肝内胆管多发结石常伴胆道感染反复发作，引起肝脏广泛纤维化、局部肝脏萎缩，严重者导致胆汁性肝硬化。另外，大量研究证实，肝内胆管结石与胆管细胞癌的关系非常密切，在临床上也常痛惜地看到由于肝内胆管结石未能正确及时治疗，继发癌变，治疗效果极差。4、肝内胆管结石的外科治疗： 目前，肝内胆管多发结石的有效治疗为外科治疗，尚无任何可靠证据证明中医排石治疗的有效价值。外科治疗的原则为：取净结石、切除病灶、解除狭窄、通畅引流。手术方式包括腹腔镜手术和传统开腹手术，如果结石局限在左肝，特别是左肝外侧叶，腹腔镜肝切除术是首选手术方式。为彻底治疗肝内胆管结石，常需要行部分肝切除甚至半肝切除术。随着医学的发展，肝切除术已成为大型综合性医院肝胆外科的常规手术，手术安全性已显著提高。2013年02月24日14661
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张浩主任医师 海南医学院第一附属医院 普通外科（腹部微创、甲状腺、疝外科） 肝内胆管结石是指肝管分叉部位以上的肝胆管结石，发病率较高，易结石残留及复发，是外科治疗的重点和难点。 对肝内胆管结石作科学的分型不仅有利于规范肝内胆管结石的诊断，而且可提示相对科学的治疗方法，并对手术难度作出估计。为了更好地规范并指导肝内胆管结石的临床治疗，中华外科学会胆道外科学组提出了“肝内胆管结石的临床病理分型”方案，该方案根据结石在肝内的分布范围及所引起的肝脏病变程度，将肝内胆管结石分为三型，并在此基础上，提出了相应的临床治疗指导性意见。 I型：即局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属于静止型。 II型：即区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。 III型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为三个亚型： IIIa型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化。IIIb型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化、通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。 IIIc型：及弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门静脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 II型肝胆管结石是肝切除的明确适应证；而Ⅲa和Ⅲb型肝内胆管结石的临床处理需要根据是否有肝实质萎缩、胆管狭窄的程度及部位、结石的分布以及肝外胆管情况综合分析，采取高度个体化的治疗方案。肝门胆管的成形和/或肝肠吻合是Ⅲ型肝内胆管结石的基本治疗手段。至于是否需行肝段切除则要看肝实质是否有毁损萎缩以及是否存在难以纠正的狭窄。2012年05月23日7770
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延壮波主任医师 山东青岛中西医结合医院 结石科 患上了结石一般会给病人带来哪些影响。这种疾病对人体的威胁是非常大的，但是很多患者得了这种病不知道怎么办好了。胆总管结石给身体带来的影响1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。2012年04月28日7144
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周敬强主任医师 山东省第二人民医院 肝胆外科 周敬强 主任医师 医学硕士 山东省交通医院肝胆胰脾外科主任 山东省中医药大学、潍坊医学院兼职教授。山东省老年肿瘤专业委员会委员、济南市医学会普外科专业委员会委员、济南市医学会内窥镜学专业委员会委员、济南市医学会肿瘤学专业委员会委员。从事肝胆胰脾外科临床工作20余年，擅长各种肝胆胰脾疾病的诊治，熟练完成胰十二指肠切除术、肝叶切除术、联合脏器切除术等，近年来主要致力于微创外科（腹腔镜、胆道镜）及肝胆外科的研究。完成各种腹腔镜手术近2000例，带领开展各种腹腔镜新技术20余项，尤其擅长腹腔镜保胆取石（息肉）术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胆管切开取石术、腹腔镜肝囊肿开窗术，腹腔镜脾切除术等。率先开展单孔经腹腔镜超声碎石保胆取石术，经检索为国际首例。指导并主持省厅级科研课题4项，其中2项已结题并通过专家鉴定为国际先进水平，“二三孔腹腔镜保胆取石术的临床应用”已被评为山东省卫生强基工程项目。在国家级刊物发表论文20余篇。专业特长：各种肝胆胰脾疾病的诊断与治疗，经腹腔镜微创治疗肝胆胰脾疾病。尤其擅长经腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石（息肉）术，经腹腔镜微创治疗各种复杂的肝胆结石。科普：1.什么是胆石症？什么是肝胆管结石？胆石症是胆道系统（包括胆囊与胆管）的任何部位发生结石的疾病。在东方国家，由于食用动物脂肪较少，而植物脂肪又不易吸收，血中胆固醇浓度一般比西方人低，故胆固醇结石较少见，而胆色素结石比西方国家多见，且我国胆石症大多与感染有关。胆石症作为胆道系统常见的病症，近几年发病率有逐渐增加的趋势。据调查统计，发病率仅次于急性阑尾炎。根据结石所在部位不同胆石症可分为胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石。肝内胆管及时也称为肝胆管结石病，在我国较多见，占全部胆石症20%~30%，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。2.肝胆管结石的病因是什么？可导致哪些不良后果？肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，基本说来可以分为3型。(1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。(2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。(3)胆管炎型：表现为反复发作上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。如果仅为左侧或右侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。肝胆管结石可以出现以下严重的并发症。重症急性胆管炎：即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症，是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。胆源性肝脓肿：是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现，脓肿发生在病变肝管引流范围内。胆道出血：由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，受累区域胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛，继之出现呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性发作，间歇期为5～14天。肝胆管癌：肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手术史，近期内肝胆管梗阻迅速加重，可表现为频繁发作的重症胆管炎或胆瘘。胆汁性肝硬化及门静脉高压症：由于胆管结石引起胆管长期梗阻和感染，造成肝实质弥漫性损害和纤维化，导致继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。表现为持续性的梗阻性黄疸或频繁发作的胆管炎，肝脾肿大、食管胃底静脉曲张，肝功能损害、低蛋白血症、贫血。3.诊断肝胆管结石需要哪些检查？对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或磁共振检查为主。B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。磁共振检查可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。4.如何治疗肝胆管结石？有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，大多数专家主张对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。随着腹腔镜手术技术的不断完善和手术器械的逐渐改进，目前胆管切开取石术和部分肝叶切除术均可以通过腹腔镜手术完成，通过腹壁3-5个0.5-1.0cm的小孔，将手术器械插入腹腔内即可完成手术。因为避免了“大刀口”，对腹壁损伤极小，具有创伤小、恢复快等优点。另外术中B超，胆道造影和胆道镜的应用，对于采取正确的手术方式起着非常重要的作用。术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。术中胆道镜：是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，能直视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。对于术中结石残留的病例，可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。山东省交通医院肝胆外科，采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合个体化微创治疗肝胆管结石：腹腔镜联合胆道镜不开刀微创治疗肝胆管结石，创伤小、恢复快、结石取净率达99%以上；对于年老体弱不能耐受手术的肝胆管结石病人，在结石阻塞胆总管时，可经十二指肠镜取出胆总管的结石缓解症状，提高病人的生存质量。2012年02月09日5905
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易为民主任医师 湖南省人民医院 肝胆胰脾外科 肝胆管结石的健康教育一、疾病概念肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在，但也有单纯的肝内胆管结石，又称真性肝内结石症。二、病因病理肝胆管结石的发病原因是胆管感染、胆管寄生虫、胆汁淤滞。结石的性质大多为含有较多量胆红素钙的色素性混合结石，结石形成后引起的病理改变主要是胆管梗阻和感染。胆管梗阻可引起胆管胆汁淤滞、胆管扩张、胆汁性肝硬化，胆管内炎症累及肝实质可引起肝脓肿、肝萎缩，胆石长期刺激和慢性炎症可并发胆管癌或肝癌，结石落入胆总管可引起胆总管结石的临床表现。三、临床表现1、当肝内胆管结石合并胆总管结石时，其临床表现与胆总管结石相似。2、肝区和胸、背部胀痛不适。3、发生梗阻时可出现寒颤、高热。4、发生肝脓肿、胆管出血、肝癌、胆管癌。5、体征 肝呈不对称形肿大，肝区压痛、叩击痛。6、CT 能清楚地显示结石肝内胆管扩张及肝实质的病变。四、康复指导1、注意休息，手术后一月内避免剧烈运动。2、指导合理饮食，在饮食规律方面宜定时定量，少量多餐，不宜过饱。手术后2~3月内避免暴饮暴食，应给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。勿吃动物脑、肾、蛋黄、鱼子、油炸食物、辛辣品，戒烟、戒酒。宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等食品，此外，还应补充一些水果、果汁等，以弥补维生素的损失。3、合理用药 讲解用药的重要性，指导按时、按量用药。4、交待复查时间和重要性，带T管出院的患者保持引流管通畅、固定、无菌，定期予以灭滴灵或盐水加庆大霉素冲洗，更换伤口敷料。若黄胆加重、伤口红肿化脓者立即就医。5、养成良好卫生习惯，如饭前便后洗手，不吃生食，蔬菜要洗干净。6、定期服用驱虫药物，成人应每2~3年驱虫一次。2012年02月09日11062
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