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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 由于影像学技术的进步，肝内胆管结石的检出率和诊断准确性日益增高。门诊看到许多“诊断”为肝内胆管结石的病例，实际上并非肝内胆管结石，很多属于肝内钙化灶，但却给患者造成了沉重的精神负担。那么，如何诊断肝内胆管结石？一言以蔽之，对临床疑似或健康体检疑似肝内胆管结石的病例，合理选择影像学检查明确：至少具备肝内胆管腔内结石影像和相应胆管扩张两项基本条件，才能确立肝内胆管结石的诊断。其实，有扩张的胆管内才能更清晰地显示胆管腔内结石的存在。肝内胆管结石的影像学诊断方法包括超声、CT、MRCP、直接造影、三维可视化技术等。1、超声检查超声检查是普查和诊断肝内胆管结石的首选方法，无创、方便、易行、价廉，通过检测肝内胆管腔内高回声后伴声影而确认肝内胆管结石的存在。表现为斑点状、条索状或管状、串珠状、圆形或不规则强回声区后伴声影。一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统钙化也具有结石样超声影像表现。B超对肝内胆管结石和狭窄的判断有限，准确性不高，一般估计诊断准确率为50%-70%，主要用于肝内胆管结石的筛选、术中引导取石和随访。2、CT诊断CT是通过显示病灶密度变化诊断疾病的，可全面显示结石在肝内胆管的位置、分布、胆管扩张程度及受累肝组织病理改变等情况，还能显示肝门位置及肝外胆管情况，对结石的判断、术前评估具有重要指导意义。因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙含量较高，故在CT照片能清楚地显示高密度结石影像，以斑点状、条索状或管状、串珠状、圆形和不规则高密度影等常见，伴有胆管扩张和受累肝组织萎缩、邻近肝组织代偿性肥大等，有胆管细胞癌是表现为低密度软组织病灶。CT是显示与钙质含量有关，对阴性结石（低密度和等密度结石）和泥沙样结石检出率较低，对胆管狭窄的诊断价值也有限，估计CT的诊断符合率为50%-60%。结合B超、造影等其他方法或三维可视化重建可提高诊断准确性，并更有利于指导手术治疗。3、直接胆道造影胆道造影(包括PTC、ERCP、术后T管造影)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，可清晰显示肝内外胆管结石和胆道树，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张及解剖学变异，对肝内外胆管结石具有较高诊断价值，对指导手术治疗具有重要意义。PTC适用于肝内胆管扩张明显的病例，ERCP适用于肝内胆管扩张不显著的病例，T管造影用于胆道探查取石术后病例。影像学特征是胆管腔内充盈缺损，形态多样（圆形、椭圆形、星茫形、串珠状、不规则形、息肉形），充盈缺损区总是见于扩张胆管的腔内。PTC和ERCP均为有创检查，技术要求高，一般不作为首选。PTC、ERCP的诊断符合率为80%-90%、70%-80%。B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。PTCD是用于胆道引流的方式。4、核磁共振胆胰管造影(MRCP)无创性检查，利用磁共振水成像原理，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石（有别于ERCP）。能立体地显示肝内胆管结石的数量、大小及分布、胆管的狭窄与扩张和胆管的形态，诊断准确性较高，对于肝内胆管结石的诊断及手术方式的选择具有重要临床意义。对胆肠吻合术后、复发性胆管狭窄、ERCP失败等病例同样适用。MRI空间分辨率低，对结石影像的显示远不如CT清晰，对狭窄胆管的显示也不如直接造影PTC、ERCP准确，尚不能完全取代直接造影，有待于技术改进和提高。临床上结合CT检查能更加明确指导手术治疗方案。5、三维可视化技术CT三维重建可明确结石、胆管狭窄、肝叶萎缩或肥大等相关诊断，更能显示胆道系统与肝内血管系统之间的三维立体关系，对制定治疗方案和指导手术操作具有极为重要的临床意义。影像学诊断方法较多，临床上有目的地选择应用不同的影像学诊断方法可达到明确诊断、指导治疗的目的。目前临床应用最得多的是B超、CT、MRCP、超声引导下PTC。张继红医生提示：诊断肝内胆管结石的基本条件是结石影像特征和胆管扩张并存。当然还经常并存肝实质损害的各种表现，如局限性肝硬化或肝萎缩、萎缩增生综合征、肝脓肿等。肝内钙化灶虽有结石的影像特征，但没有胆管扩张，不是肝内胆管结石。参考文献（略）。2019年08月02日
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易滨主任医师 海军军医大学第三附属医院 器官移植科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 右肝区胀疼 后背 肩部很沉，B超报告“肝内胆管结石” 想知道需要治疗吗 如何治疗上海东方肝胆医院肝胆外科易滨： 你好！首先单靠B超还不能明确诊断为肝内胆管结石，尤其是B超并没有明确报告扩张的胆管。倒是肝内钙化灶的B超表现也是强回声团，后有声影。根据你的介绍，强回声团仅2mm，建议你查一个增强CT，看看是肝内钙化灶还是肝内胆管结石。如果是前者，不需要任何治疗，而且你的症状和肝内钙化灶也没有关系。如果是考虑肝内胆管结石，可能还需要做MRCP，进一步明确结石的范围、分布、数量等具体信息，才能制定治疗方案。2011年02月01日7300
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