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傅继弟主任医师 中国医学科学院整形外科医院 神经外科 该女性幼时发现眉骨处突出，并伴有内分泌，甲亢等激素紊乱，眉骨及额骨处骨纤维异常增殖压迫双侧视神经，导致视神经萎缩，生小孩后甚至双眼视力下降到只有0.02的水平，在家带娃也感力不从心。患者承受不便十几年，一直用头发挡住前额。查房看到双额凸起，一侧颧弓凸起，双侧视力0.02合并视野缺损，视乳头萎缩。颈部有牛奶咖啡斑，称”麦-奥综合征（MAS）”手术讨论将骨瓣取下，双额磨皮，额部骨瓣取下后用自体颅骨外板修补；开颅时行双侧视神经减压。术前诊断：1.颅面部骨纤维异常增殖症2.胸部骨纤维异常增殖症3.视神经受压(双侧)4.甲状腺功能亢进症查房看到双额凸起，一侧颧弓凸起，双侧视力0.02合并视野缺损，视乳头萎缩。颈部有牛奶咖啡斑，称”麦-奥综合征（MAS）”手术讨论将骨瓣取下，双额磨皮，额部骨瓣取下后用自体颅骨外板修补；开颅时行双侧视神经减压。术前诊断：1.颅面部骨纤维异常增殖症2.胸部骨纤维异常增殖症3.视神经受压(双侧)4.甲状腺功能亢进症术中确如术前所顾虑出血较多，幸好准备了自体血回收，手术将额部眶部增生的骨质磨平，并进行了右侧视神经减压，考虑到病变出血多，将左侧视神经减压及颧骨修复列为二次手术计划。术中出血约1500ml，术后返回AICU。患者右侧视力提高满意，开心出院，与其他患友畅聊就诊经验，她说：“我这十几年的心结终于解了，我要早找到傅主任也不至于这样（视力缺损较重），我去过有名的医院都没解决问题，最后是傅主任给我做好的，并保住了我的颅骨，视力提高了，我非常满意。”据悉，傅继弟教授从事神经外科工作三十余年，曾在北京天坛医院、同仁医院工作，长期从事骨纤维异常增殖症（亦被称为骨纤维结构不良）临床研究，他带领的团队手术例数近二百例，在国内手术例数排名第一。傅教授认为骨纤维异常增殖症属于良性病变，多在青春期左右放缓或停止，但是女性的怀孕会加速骨纤维异常增殖症的增长。他提示有此类病友患病早期关注视力变化，外观不佳不要急于手术，尽可能拖后，在青春期前做一次手术解决问题，手术尽可能不用材料修补颅骨，而是用自己的颅骨，并发症少，节约费用。01月16日
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 本期目录：1、纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）2、骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）3、骨纤维异常增殖症和McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）4、不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）5、髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）6、静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）7、针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）8、骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）9、股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)10、纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）文献1纤维异常增殖症的病理生理学、评估和治疗（JBJS-Am2005）纤维异常增殖症是一种常见的良性骨病，可能累及一个骨骼（单骨性）或多个骨骼（多骨性），并可发生于整个骨骼系统中，好发于长骨、肋骨和颅面骨。纤维异常增殖症的病因与编码刺激G蛋白α亚基(Gsα)的基因的激活突变有关，该基因位于20q13.2-13.3。大多数病变是单发的，无症状的，偶然被发现，可以通过临床观察和对患者教育进行管理。对于特定的纤维异常增殖症的患者，双膦酸盐治疗可能有助于改善功能，减少疼痛，并降低骨折风险。手术目的是活检确诊、矫正畸形、预防病理性骨折和/或消除导致症状的病变。皮质骨植骨优于松质骨或骨替代品植骨，因为重塑后的皮质骨具有更好的物理特性。概述：纤维异常增殖症是一种良性骨病，可累及单个或多个骨骼。其病因已被认为与Gsα的激活突变和导致cAMP增加的下游效应有关。多骨型往往比单骨型病变更广泛，因而导致更多的骨骼并发症，包括疼痛、畸形和骨折。一些多骨受累的患者亦有皮损和内分泌疾病(McCune-Albright病)或多发性粘液瘤(Mazabraud综合征)。单骨型病变通常是偶然发现的，只需要临床观察。如果X线检查结果不典型，则需要进行活检确诊。对于特定的多骨型或单纯纤维结构不良患者中，双膦酸盐类药物已被证明可以减轻疼痛并改善骨骼强度。有时，患者需要手术治疗来矫正畸形、预防或稳定病理性或疲劳性的骨折。同种异体皮质骨移植或全段长骨的髓内固定，对于需要手术干预的患者来说，首选同种异体皮质骨移植或行长骨全长髓内固定。文献2骨纤维异常增殖症的自然史和治疗:由欧洲儿童骨科学会推动的一项多中心临床病理研究（JPO2003）1999年，欧洲儿童骨科学会发起了一项关于骨骼的纤维异常增殖症(FD)的多中心研究，目的是了解疾病的自然史，并评估当前的诊断和治疗方法。在可能的情况下，我们收集和回顾了共64例诊断为单发型纤维异常增殖症(MFD)、多骨型纤维异常增殖症(PFD)或McCune-Albright综合征(MAS)患者的临床、X线、病理和分子遗传学资料，11个中心参与进行了评估或治疗。对该系列的初步分析结果表明了五个主要观点：(1)当存在明显的诊断陷阱时，会影响MFD的诊断，但在较小程度上会影响PFD的诊断。在骨科中心和相关的放射和病理机构中，可能会通过采用严格的诊断标准，或者在某些情况下通过分析纤维异常增殖症相关的GNAS1突变来达成确诊。(2)MFD位于股骨近端且病灶局限时，具有显著的骨折风险，但在少数病例呈进展的趋势。在非进展型病例中，无论治疗方法如何，长期预后通常是令人满意的。(3)MFD和PFD在胫骨与在股骨的特性有明显不同。(4)正如预期，MAS患者疾病最广泛，病程最复杂，经常发生多发骨折，需要合理的手术治疗。研究发现：针对股骨骨折，保守治疗、或病灶刮除加松质骨植骨，或螺钉和钢板固定都不推荐。髓内钉内固定可以稳定广泛受累的骨骼，并可预防进一步的骨折和继发的严重畸形；该方案为股骨或其它四肢长骨广泛受累的患者提供了更好的急诊及择期手术选择。(5)在骨科中心对纤维异常增殖症患者的评估应该包括对内分泌方面和膦酸盐代谢方面进行的全面评估(但很少这样做)，以及适当的病理和影像学评估。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；GNAS1突变；骨科手术；髓内钉；病理文献3骨纤维异常增殖症及McCune-Albright综合征的治疗现状（JCO2007）摘要：骨纤维异常增殖症（FD）是一种罕见的疾病，它是由cAMP调节蛋白Gsα的偶发性、先天性突变引起的，是体细胞嵌合现象之一，其中可能存在广泛的疾病谱。广泛的骨骼受累通常伴发皮肤咖啡斑和/或内分泌功能障碍（如，性早熟、肾性膦酸盐消耗、甲状腺功能亢进和/或生长激素过量）。未被认识和治疗的内分泌功能异常可以加重骨骼的疾病。诊断通常基于临床上基本体格检查和典型的影像学表现。有时受累组织的基因检测可能会对诊断有所帮助。在幼儿时期，与疾病相关的骨骼发病部位就已确定，而骨折畸形的并发症在儿童时期最为明显。在成人中更常见的症状是无骨折的骨痛，这也可表现于儿童中。双膦酸盐治疗通常能有效缓解疼痛，但可能对疾病的自然史没有影响。脊柱侧弯既往被认为不常发生，现已被证明普遍发生且会进展，故需予监测以及必要时手术治疗。对于FD的手术治疗仍具挑战性。矫正时机及手术技术选择仍存争议，但在诸多方面已达成共识。（任何类型的）植骨术通常无效，因而不应作为手术干预的主要方面。通常的，髓内固定优于侧方钢板与螺钉固定。对于病变范围巨大且伴早发骨折与畸形者，目前没有特别好的手术方法可以改进最终功能结果。应努力发起国际合作以明确针对此种挑战性疾病的最佳手术治疗策略。关键词：骨折；GNAS；Gsα；疼痛；结局；脊柱侧弯文献4不使用双膦酸盐的髓内钉固定治疗纤维异常增殖症（JCO2013）摘要目的：对于儿童患者的纤维异常增殖症的治疗方法存在争议。方法：我们回顾性分析了7例在我院行不使用双膦酸盐治疗髓内钉固定的纤维异常增殖症患者的病例。结果7例患者中共10处纤维异常增殖症病变部位，采用了髓内钉棒固定术进行治疗。在这10处病变部位中，8处在固定时已有病理性骨折。该8处均观察到骨折完全愈合，影像学检查未发现复发性病理性骨折。没有出现严重感染或神经功能丧失，病变呈持续稳定。结论：该系列中，髓内钉棒固定的方法治疗急性病理性骨折和未完全愈合的骨骼的纤维异常增殖症是成功的。我们观察到所有的10处纤维异常增殖的病变部分消退，未出现明显的长期并发症。治疗后，未发生再骨折。证据等级：Ⅳ级，病例系列关键词：纤维异常增殖症；髓内固定；双膦酸盐；病理性骨折；病变文献5髓内钉联合双膦酸盐治疗多发性纤维异样增殖症伴McCune-Albright综合征（JPO2002）摘要：作者报告了5名患有McCune-Albright综合征儿童的系列治疗结果。这些儿童采用药物治疗(双膦酸盐)和可延长髓内棒(Sheffield)手术治疗的联合治疗方式来处理股骨和胫骨病变。所有患者的治疗都是成功的，这可以通过改善他们的生活质量和临床参数来判断，如减少骨痛和骨折率，以及改善行走能力。五名患儿中有两名在治疗前一直坐在轮椅上。现在所有的孩子都可以在社区内步行。在10个髋关节中，有5髋的颈干角与术后即刻相比出现了明显的减小。关键词：双膦酸盐；髓内钉；McCune-Albright综合征文献6静脉注射帕米膦酸二钠治疗骨骼的纤维异常增殖症：长期有效性和治疗反应预测因子的评价（BONE2004）摘要骨骼的纤维异常增殖症（FD）是一种罕见但潜在严重的骨病，常伴有骨折、畸形和骨痛。Gs蛋白a亚基的激活突变导致成骨细胞谱系的分化异常，其负责髓腔内纤维组织的发育和破骨细胞活性的增加。自1988年以来，这种骨吸收增加一直是我们中心使用双膦酸盐的理由。因此，我们分析了迄今为止使用双膦酸盐帕米膦酸盐治疗患者的病例系列，并寻求治疗反应的预测因素。我们在一项开放性研究中治疗了58例纤维异常增殖症患者（41例成人和17例18岁以下患者），使用静脉注射（IV）帕米膦酸盐180mg，每6个月一次，并补充钙和维生素D，联合口服膦酸盐和骨化三醇治疗同时伴有肾性膦酸盐消耗的纤维异常增殖症患者。患者随访一年两次，平均50个月，进行疼痛评估，受累骨骼的每年拍摄X光片，对骨代谢生化标志物做测量；并对髋关节受累的病例，每年进行骨密度测量。我们发现，在基线时有骨痛的44例患者中，疼痛强度随治疗显著降低，骨代谢生化标志物显著降低，约50%的患者在X线片上骨病变呈改善表现，表现为溶骨性病变的填充和/或骨皮质增厚。12例髋关节纤维异常增殖症患者的骨密度显著增加。对帕米膦酸盐治疗呈放射学反应良好的现象，未发现显著的临床或生物学可预测指标。在12例随访超过8年的患者中证实，帕米膦酸盐长期治疗是安全的。尽管缺乏对照组，我们的研究结果表明，静脉注射帕米膦酸二钠改善了一半的纤维异常增殖症患者的放射学表现，降低了骨代谢，并可能降低疼痛程度。关键词：骨骼的纤维异常增殖症；双膦酸盐；帕米膦酸盐；McCune-Albright综合征；肾性膦酸盐消耗 文献7针对纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征疼痛的药物干预（IJMS2022）摘要：纤维异常增殖症(fiberdysplasia,FD)是一种罕见的非遗传性骨病，发生在鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α亚基刺激活性多肽1(GNAS)基因R201错义突变后。该疾病的范围包括从单一的纤维异常增殖症病变到同时合并有骨骼肌外特征性的各种表现；如合并牛奶咖啡斑皮肤色素沉着、性早熟和其他内分泌疾病(被定义为MAS综合征)。纤维异常增殖症/MAS中最突出的疾病表现之一是疼痛，也是最具挑战性的治疗之一，来自于：（i）纤维异常增殖症/MAS的异质性，(ii)疼痛表型为颅面和肌肉骨骼的疼痛，(iii)缺乏对疼痛机制的研究，在纤维异常增殖症/MAS的治疗中尚缺乏经过严格验证的镇痛策略。目前，纤维异常增殖症/MAS患者可以经过系列的药物治疗，以降低骨骼疾病的活跃，并减轻疼痛。我们分析了目前在纤维异常增殖症/MAS中使用双膦酸盐、地舒单抗和其他治疗方法的证据，并讨论了可能实现疼痛缓解的潜在药理机制。此外，我们强调评估纤维异常增殖症/MAS单个病例中疼痛所表现的范围，从而进一步阐述到对纤维异常增殖症/MAS使用有效镇痛治疗仍存在相关的困难。本文讨论了纤维异常增殖症/MAS如何识别和验证有效镇痛治疗的下一步可行方案，如采用随机对照试验和探索这种罕见骨病的新的镇痛途径。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；疼痛；无痛；双膦酸盐；地舒单抗文献8骨纤维异样增殖的年龄相关变化以及双膦酸盐对骨转换和对该疾病进展的影响（JBMR2018）摘要：纤维异常增殖症（FD）是一种嵌合性疾病，其中骨组织被纤维骨组织替代。病变在儿童期进展，到15岁时达到最终变化。体外数据表明，该疾病在成年期活动性降低；但缺乏临床数据支持这一概念。骨转换标志物（BTM）已被用作判断纤维异常增殖症疾病活动性的标志物；然而，BTM变化的自然史、抗骨吸收治疗的效果及其与临床结果之间的关系尚未得到描述。本研究的目的是描述：1）纤维异常增殖症疾病活动的自然史及其与疼痛的关系；2）双膦酸盐对BTM自然史的影响；3）二膦酸盐对儿童期纤维异常增殖症负担进展的影响。在对纤维异常增殖症/MAS自然史研究中，我们对178例受试者的疾病负荷评分和碱性膦酸酶、骨钙素、NTx、FGF23和RANKL水平进行了审查，其中有73例受试者接受了双膦酸盐治疗。BTM、RANKL和FGF23表现出随年龄的持续降低的特征。双膦酸盐治疗没有显著影响BTM的这种年龄依赖性降低的特征。与儿童相比，成人的疼痛更普遍和严重，但与BTM无关。在儿童中，疾病负担的进展不受双膦酸盐的影响。总之，纤维异常增殖症与年龄依赖性的骨转换标志物和其他反应疾病活动的标志物的下降有关。相比之下，疼痛在纤维异常增殖症成人中更频繁和严重，与骨转换标志物无关。双膦酸盐治疗不会显著影响年龄依赖性骨转换标志物降低这一特征，也不会阻止儿童纤维异常增殖症疾病负担的进展。在评价双膦酸盐在其对纤维异常增殖症治疗的患者的使用和反应时，以及在任何使用BTM作为替代终点的研究中，应考虑以上这些结果，以及抗骨吸收药物的不良反应。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；骨转换的生化指标；抗骨吸收药物文献9股骨多骨型纤维异常增生冠状面畸形的影像学分型(CORR2013)背景：骨骼的纤维异常增殖症是一种骨骼发育不良，以多种形式影响股骨，导致畸形、骨折和疼痛。股骨近端最常累并呈向远端进展的趋势，从而产生典型的牧羊拐弯曲畸形。然而，关于多骨性的纤维异常增殖症的股骨畸形的范围和进展的资料很少。问题/目的：本研究的目的是：（1）建立多骨性的纤维异常增殖症的影像学分类；（2）检验该分类在观察者内部和观察者之间的可靠性；（3）描述多骨性的纤维异常增殖症的患者在多个中心接受了多种途径的治疗后的影像学进展。方法：回顾性分析了84例成人多骨性的纤维异常增殖症患者127股骨的X线片。59股骨接受了一次或多次手术。冠状面X线片评估颈干角和沿整个股骨干向下至远端骨骺的成角畸形。四名观察者每隔一段时间对每张照片进行两次评价；使用kappa统计量进行观察者内部和观察者之间的信度检验。89股骨(70%)可用于随访，以评估平均10年(范围6-20年)的进展情况。结果：在未治疗和手术的股骨中均发现了6种可重复的畸形类型：1型(24%)，颈干角正常，股骨近端形状改变；2型(6%)，孤立性髋外翻伴颈干角＞140°；3型(7%)，孤立性髋内翻伴颈轴角＜120°；4型(20%)，股骨近端侧弯，颈干角正常；5型(14%)，与4型相似，但伴有髋外翻；6型(29%)与4型相似，但伴有髋内翻。观察者间和观察者内kappa值均良好，范围为0.83~0.87。89股骨中有46个(52%)有股骨全长X线记录，发现原始畸形有进行性恶化，尽管形态保持不变；1型和2型倾向于不进展，而3型到6型则有进展。结论：我们提出了一种可重复的多骨的纤维异常增殖症相关股骨畸形的X线分型，可以作为评估和治疗这些畸形的工具。在回顾了127例股骨的X线片后，我们确定了6种可重复的股骨畸形类型。证据级别Ⅲ级，诊断性研究。文献10纤维异常增殖症/McCune-Albright综合征的最佳实践管理指南：纤维异常增殖症/MAS国际联盟的共识声明（OJRD2019）摘要：纤维异常增殖症/McCuneAlbright综合征（FD/MAS）是由于GNAS基因的体细胞功能获得性突变引起的广泛疾病。该突变导致靶组织中的过度活性，并导致了严重程度和发病年龄不同的临床特征的广泛表型。由于这种疾病的罕见性及其在多个专业中的不确定的表现，常常导致误诊、以及在调查和治疗中的出现不适当的多变性。为了解决这个问题，我们由临床医生、研究人员和患者倡导者组成的国际联盟为纤维异常增殖症/MAS的定义、诊断、分期、治疗和监测制定了实用的临床指南，以增强患者的能力，并支助一般和专业医疗保健的临床团队。由于缺乏强有力的证据来指导看护，该指南是基于已有发表文献的回顾、作者长期的广泛经验、参与纤维异常增殖症/MAS患者护理的其他医疗保健专业人员的意见以及全球患者和患者群体的反馈来制定的。因此这是一套陈述性的声明，以告知医疗保健专业人员、患者、其家庭、护理人员和患者群体的最佳护理实践。预计这些建议的实施将在国际上改善纤维异常增殖症/MAS患者的护理。关键词：纤维异常增殖症；McCune-Albright综合征；指南；诊断；管理2023年05月30日496
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 骨性纤维结构不良(OFD)原称长骨骨化性纤维瘤，病理特点类似于颌骨骨化性纤维瘤.按2013版WHO骨肿瘤的病理分类,骨纤维异常增殖症称之为骨的纤维性骨结构不良(FD)。骨纤维性结构不良好发于下颌骨，且成年人多见，边界清楚，刮除术后很少复发，长骨的骨纤维结构不良常侵犯幼儿或儿童的胫骨或腓骨，许多病人出现肿胀，有或无疼痛，这种病变常单发，但同一肢体的胫、腓骨均可受累。多数患儿因偶然发现小腿包块、小腿前弓畸形就诊。少数病例可引起不完全性骨折,断端多无错位。X线表现：溶骨性病变偏心性的位于骨干或干骺端，骨皮质可膨胀，特别是胫骨，也可有前后位弯曲变形，溶骨性破坏区有时连合成片，呈毛玻璃样或空泡样，周围有反应骨。根据X线表现需要鉴别的有纤维结构不良、非骨化性纤维瘤，与纤维结构不良区别点是病变位于骨皮质内。【病理】在纤维基质中的编织骨小梁有骨母细胞包绕，病变范围内再现的骨小梁比纤维结构不良更具定向性，但两者的组织学区别常有困难，结合X线表现来鉴别是有帮助的。【【治疗】病人到15岁时多数病变停止生长。根据这些观察结果，Enneking建议采取保守治疗，在儿童生长期可用适当的支具来预防畸形。他建议手术越晚做越好，如果生长期的儿童必须进行手术治疗，为了防止复发，广泛切除是必要的。在成人中边缘切除甚至病灶内切除亦不复发，放疗和化疗对骨化性纤维瘤无效。2023年05月19日512
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 本病目前尚无特殊治疗方法，大多数单发型纤维结构不良无症状者多不需要治疗，只需要观察，预防病理性骨折的发生。外科治疗适应证取决于三个因素，即症状和临床影像表现、年龄和结构不良的范围。1.症状与体征如果无症状，无潜在骨折危险，不需要手术。2.年龄年龄与刮除和植骨能否成功之间有明显的联系。儿童期外科手术后，病变易复发，植入骨腔的骨大部分吸收；青少年时期，成功与失败概率基本相同；而成人期的治疗容易成功。3.结构不良范围复发的可能性不一定取决于结构不良的范围。因此，刮除和骨移植仅仅且主要适于成人局限性和有症状的纤维结构不良。儿童最好行有限的治疗，对畸形行截骨矫正和内固定。单发型手术治疗方法有刮除，刮除植骨，刮除后采用冷冻外科治疗，刮除植骨并用内固定，刮除病变后用骨骼代用品——骨水泥填充。单纯刮除或刮除植骨容易复发，主要是因病变清除不彻底而致。局部病灶大块切除，用腓骨或胫骨植骨效果较好。多发型纤维结构不良者不宜施行手术，应保护患肢，预防畸形发展，防止病理性骨折的发生。青春期并不能停止病变的发展，在成年人以后病变趋向稳定。多发型对有症状的部位，畸形严重者，影响肢体功能者，可采用手术治疗。可行刮除植骨内固定或截骨矫形时同时采用刮除植骨内固定。病理性骨折时，可先治疗骨折，待骨折愈合后再行手术治疗。亦可骨折与病变同时治疗。总之，治疗成人与儿童有症状的纤维结构不良，采用病灶清除加内固定比单纯刮除、自体骨松质移植效果为好。对病灶大块切除，或采用冷冻外科可取得较好结果。放射治疗对纤维结构不良无效，反可引起恶变。Albright综合征者，可因其他系统并发症于早年死亡。2023年05月14日301
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傅继弟主任医师 中国医学科学院整形外科医院 神经外科 有问题来，我先回答问题啊，嗯。 嗯，我孩子骨纤维结构不良，右侧头部隆起，可以不开颅把骨磨掉吗？大家知道可能我在这个同仁医院呢。 当神经外科主任呢，是20多年。 然后呢，治疗是骨纤维结构不良，是一个国内最大的一个病例数啊，有100多例的病人啊。 骨纤维结构不良呢，又叫骨纤维异常增殖症啊，它并不是一个真正的，呃，肿瘤的一个结构啊，它会是个自限性的疾病。 他随着这个年龄，青春期过了以后呢。 一般呢，咱们这个正常的就是说30左30左右岁呢，这个青春期就过了啊，这时候可以，如果有这个。 嗯。 病变呢，可以再做个最后的治疗。 啊，一般呢，这，这种病人呢，到了，呃，找我就诊的，一般是两个主诉，一个是这个头部这个。 由于纤维组织长到骨组织内呢，骨这个膨胀性增长啊，就是说头像长了一个犄角，或者整个隆起的一个状态。 可以合并眼眶啊，整个的一个隆起。 啊，呃，另一个主诉呢，就是往往是这个视力不好啊，有的是单侧，大多是单侧，也有双侧的啊。 随着这个青春期的这个激素的生长呢，它会这个这个。 呃，这个异常增殖症会，嗯，比较在颅底这比较弥漫，弥漫这累积这个双侧2022年12月02日40
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 骨纤维异样增殖症是一种良性纤维骨肿瘤，国内发病率为10~30/100万，占骨肿瘤样病变的首位，发病人群以儿童及青少年多见，通常不易恶变。但仍然有不少患者备受骨纤维异样增殖症的困扰，越来越多的人希望了解骨纤维异常增殖症的治疗方法。什么是骨纤维异样增殖症？骨纤维异常增殖症（FD）是一种较为罕见的骨骼疾病，是指骨的纤维组织的增生、变性，通过化生而形成的骨为幼稚的交织骨，又称骨纤维结构不良，多见于11～30岁青年人。骨纤维异样增殖症可发生于任何骨骼，但四肢长骨为多，有单发也有多发，多位于长骨的干骺端，可局限或向骨干扩散，股骨的近远端、胫腓骨近端是常见的部位，其次有肱骨、肋骨、锁骨、骨盆、脊椎骨、颌面骨等，多发型骨纤维异样增殖症常累及一侧肢体，偶尔也可双侧发病。临床上将骨纤维异样增殖症分为单发型、多发型和McCune-Albright综合征(MAS)。骨纤维异样增殖症治疗方法骨纤维异样增殖症的症状不同，治疗方法也不相同。一般情况下，该疾病的治疗需要儿科医生、内科医生、骨科医生等系统而全面的评估患者，并制定出合理的治疗方案。具体的治疗方法需要根据患者疾病的进展、症状、年龄、健康情况等确定。某些情况下，骨纤维异样增殖症并不会引发任何症状，在这种情况下，患者仅需定期检查，确定病变是否进展即可。针对出现症状的患者，可以通过双膦酸盐类药物（如帕米膦酸、阿仑膦酸盐等）来，抑制破骨细胞活性，从而减轻骨纤维组织的变性；也可通过钙、维生素D与药物联合使用，减轻患者的骨痛。如果患者对膦酸盐类药物的治疗无反应，或改善后又出现复发，此时可以采用静脉注射唑来膦酸的方式减轻患者的骨痛。另外，钙剂、维生素D可作为患者的补充治疗,合并低磷血症患者可酌情补充磷制剂。而对于病情严重的患者，多采用手术治疗，常用的术式为截骨术、固定术和骨移植等。手术治疗可以纠正骨纤维异样增殖症患者的畸形和肢体长度差异，根除有症状的病变（如引起疼痛或压迫神经的病变），治疗特定的并发症（如脊柱侧弯等）。但是手术一般对单发型的成年人更有效。虽然目前针对骨纤维异样增殖症可采用药物及手术的方法治疗，但患者的预后仍然有限。根据2016年的一项针对平均年龄为5岁的骨纤维异样增殖症患儿进行的7年随访发现，61%的患者股骨畸形程度出现明显进展，仅有13%的患儿畸形未见明显变化。因此，针对该疾病的治疗迫切需要研发出新疗法。目前美国正在研究药物托珠单抗（Tocilizumab）作为骨纤维异样增殖症的潜在疗法。托珠单抗是一种通过阻断白细胞介素6（IL-6）的活性而抑制症状的药物，IL-6是多效性的致炎性因子,由多种细胞合成，包括T细胞、B细胞、单核细胞及成纤维细胞，是刺激骨吸收的一种细胞因子。研究人员认为抑制IL-6可以有效降低骨吸收。2022年11月17日387
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张春林主任医师 上海市第十人民医院 骨科 骨纤维结构不良也叫骨纤维异样增殖症，在世界卫生组织（WHO）2013版中归类为性质不明的良性肿瘤，占良性骨肿瘤的5%～10%。本病发病原因不甚明确，目前认为是由于人胚胎期鸟嘌呤核苷酸结合蛋白（G蛋白）的α亚基（Gsα）基因突变而导致的，不过该病不具有遗传性。纤维结构不良是骨的发育停止在未成熟的编织骨阶段，不能形成正常的骨小梁，组织学上表现为正常的松质骨被矿化不完全的骨质和纤维组织构成。病变可分为单发型，多发型和McCune-Albright综合症这3种类型。什么人容易得？根据文献报道，骨纤维结构不良年发生率大约为1/30000。患者平均在18岁时初次出现症状，即骨成熟以后。骨纤维结构不良往往表现为显著的女性易发，男女比例大约为1:2。骨纤维结构不良最常见的部位是股骨（50%），其次是颅骨和骨盆。有哪些类型？单发型：最为常见的类型，一般是良性的。病变常累及干骺端。长管状骨多见于股骨近端，其次为胫骨。扁平骨多见于肋骨和颅面骨。本型临床症状轻，患者常觉有局部酸胀、轻微疼痛等不适感觉。常因局部肿胀或发生病理性骨折前来就诊而发现。多发型：多发型病变较广泛，大约85%的病例会发生病理性骨折。症状出现早，可发生于全身骨骼，常累及一侧肢体，双侧肢体同时侵犯时可产生各种畸形。对于发生于股骨的病变，可因多次病理性骨折产生髋内翻、肢体短缩等畸形。病情重者可出现典型的“牧羊人手杖”畸形。若病变发生于胫骨，可出现膝内翻、膝内翻、胫骨前凸、小腿过长等畸形。若病变发生于颅骨，可出现额头突出，眼球突出并向外下方移位，即特殊的“狮面”面容。McCune-Albright综合症：本型多见于女性，男性少见。典型三联征为多发性骨纤维结构不良、皮肤的牛奶咖啡斑、内分泌异常等。婴幼儿时期即可有阴道出血现象。儿童期可提前出现第二性征,性器官提早发育。本型病患受内分泌影响，儿童期身材比同龄儿童略显高大，成年后则比正常人矮小。偶有智力低下，极少数病患合并甲状腺功能亢进，糖尿病，肾脏及心血管畸形。如何诊断？通常患者因局部疼痛、肿胀或者病理性骨折就诊后，结合影像学及病理检查可以确诊。X线：单发病变通常在髓腔内，长骨的干骺端。骨皮质变薄形成缺损，呈模糊的髓腔内放射透明区，周围有硬化边，病变内可见假性骨小梁，无骨膜反应。多发型则累及数骨，同侧的髂骨、股骨、胫骨、腓骨常被累及。四肢长骨病变常累及骨的全部，髓腔宽窄不均，其增宽处骨皮质变薄并扩张。部分高度膨胀，其中有囊性改变，常表现为病理性骨折。如果X线表现为溶骨范围界限不清，骨皮质缺损和临近软组织肿块则提示恶变。磁共振成像：T2呈均匀高信号。病变可以扩展到髓腔，如果髓腔内较大的病变需要考虑釉质细胞瘤的可能性，多有整个髓腔的受累。病变内无软组织成分，也没有骨皮质破坏。病理检查：影像学上鉴别釉质细胞瘤和骨性纤维结构不良比较困难，鉴别需要病理学检查。骨性纤维结构不良病灶通常小于釉质细胞瘤。骨性纤维结构不良病灶通常小于 6～7 厘米，釉质细胞瘤平均为 13 厘米。图1：一例胫骨骨纤维结构不良的X线、CT、MRI及病理学检查结果。手术方式有哪些？病灶刮除：适用于小病灶，不推荐植骨。外固定：用于临时矫正或固定；髓内钉内固定：首选方法，可以将受累的骨骼桥接起来。截骨矫形+钢板或钛板内固定：纠正畸形、改善力线。关节置换：对于反复复发无法根治或者内固定失败的患者，关节置换也是替代的治疗方法。图2：一例股骨颈骨纤维结构不良，采用刮除植骨联合腓骨移植重建。预后如何？进展：61%的患者股骨畸形程度出现明显进展，同时伴有病灶侵袭股骨范围明显扩展、股骨皮质变薄以及股骨矩侵蚀破坏明显等表现。仅有 13%的患儿畸形未见明显变化。尤其是年龄＜18 岁者，应当充分考虑到疾病进展的各种危险因素，做到定期复查避免股骨近端积累骨折造成形变，出现严重的“牧羊拐”畸形。恶变：骨纤维结构不良是一种良性病变，通常不易恶变。0.4%～4%的恶变通常与接受放射治疗关系密切。起源于骨纤维结构不良病变的骨骼恶性肿瘤包括骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤等。图3：文献报导的一例胫骨骨纤维结构不良复发后恶变的病例。参考文献：1、潘壵,张春林,董扬,等.胫骨皮质内纤维结构不良1例[J].中国矫形外科杂志,2006,14(9):718-719. 2、GeelsRES,MeierME,SaikaliA,TsonakaR,Appelman-DijkstraNM,BoyceAM:LongBoneFracturesinFibrousDysplasia/McCune-AlbrightSyndrome:Prevalence,NaturalHistory,andRiskFactors.Journalofboneandmineralresearch 2022,37(2):236-243.3、BenhamouJ,GensburgerD,MessiaenC,ChapurlatR:PrognosticFactorsFromanEpidemiologicEvaluationofFibrousDysplasiaofBoneinaModernCohort:TheFRANCEDYSStudy.Journalofboneandmineralresearch2016,31(12):2167-2172.4、同志超,王坤正,焦宁,杨团民,张文,陈博:股骨近端纤维结构不良的手术治疗.中国骨伤2011,24(4):4.5、刘巍峰,丁宜,杨勇昆,等.骨纤维结构不良恶变的病例对照研究[J].中国肿瘤临床,2018,45(19):1009-1015.2022年08月18日1550
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方斌主治医师 上海第九人民医院 整复外科 颅颌面骨纤维异常增殖症（以下简称“骨纤”）一方面导致头面部骨组织异常增生，一方面使局部软组织如肌肉、脂肪、皮肤因牵张而松垂变形，更严重者甚至出现五官畸形。因此治疗骨纤是一项复杂工程，既要切除、重建骨组织，又要完成局部软组织的悬吊、复位，换句话说，只有“软硬兼施”，才能取得令人满意的治疗效果。而骨组织和软组织的综合治疗，正是整形外科治疗骨纤的独门绝技。对于病变比较广泛，或病变累及重要结构，导致无法完全切除的患者，通常采用部分（广泛）切除的手术方法。简单来说，手术过程犹如雕塑一般，参照正常侧，对患侧变形的骨质进行削除打磨。目前利用三维导航技术，部分切除病灶后就能在很大程度上恢复功能，并改善美观（请参考《“照猫画虎”——三维导航治疗颅颌面骨纤维异常增殖症》）。有时部分切除塑形尚不能达到理想的美容效果，则需要联合应用其他整形技术：①轮廓手术，如病灶累及面中部眶颧区域，为避免面中部宽度矫正不足，可采用颧弓内推术改善侧面突起；②正颌手术，如病灶造成咬合平面倾斜，可采用上下颌骨截骨，调整咬合平面；③颏成型术，必要时采用颏部截骨，矫正颏部偏斜，可明显提高术后的整体效果。对于单骨型非重要功能部位的病变，可采用完全切除的手术方法，将病灶彻底完整切除，并采用自体骨或人工材料进行修复重建，具体重建方法有：①自体骨游离移植，可将自体颅骨外板、髂骨、下颌骨外板等部位，经塑形后游离移植，重建颅面部的形态；②吻合血管的骨瓣移植，对于严重变形扭曲且无法保留功能的上、下牙槽骨畸形，可用吻合血管的游离腓骨瓣修复骨缺损，重建颌骨的连续性；③人工材料，根据术前三维重建数据，预制个性化修复假体，可大大提高修复的准确性，常用的生物材料包括人工骨、PEEK等。在骨纤的作用下，不仅头面部骨组织会发生异常增生，局部软组织也因牵张而变形，需要联合应用其他整形技术，完成局部软组织的复位：①对于局部软组织明显松垂的患者，需加做面颊部悬吊手术，如可用不吸收缝线、不吸收铆钉等，将咬肌上缘、颧大肌起点及眼轮匝肌上缘，向眶外缘外眦方向悬吊，矫正软组织松弛。②对于局部脂肪组织明显冗余的患者，可加做脂肪抽吸手术或颊脂肪垫部分去除术，改善面部对称性。颅颌面骨纤维异常增殖症造成的问题是两方面的，整形外科在平衡功能与美学的基础上，综合运用颅颌面相关技术，紧密结合计算机辅助的数字化外科技术等现代科技，考量患者自身疾病特点，制定个性化治疗方案，通常能够取得令人满意的治疗效果。更多关于颅颌面骨纤维异常增殖症的治疗介绍，请阅读以下文章：《“面部轮廓和功能的隐形杀手”——颅颌面良性纤维骨病》《我的半张脸怎么变大了？警惕颅颌面骨纤维异常增殖症》2022年03月24日1037
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刘斌副主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 纤维性发育不良(FD)是一种遗传性、非遗传性的罕见骨病，由于G蛋白刺激 α 亚基的后合子激活突变引起异常骨形成，导致疼痛、畸形和骨折。迄今为止，对于 FD还没有确定的治疗方法，治疗是对症的，目的是减少疼痛和/或局部骨转换。已有多种药物用于 FD患者的临床改善，包括双膦酸盐和地舒单抗，但还需要进一步的转化研究来解决尚未解决的病理生理学问题，并探索治疗 FD的新的药理学靶点。 纤维发育不良/McCune-Albright 综合征(fibristic dyspasia/McCune-Albright syndrome，FD/MAS)是一种遗传性、非遗传性的罕见骨疾病，其发病原因是受精卵后激活 g 蛋白(Gsα)1的 α 亚基突变。在骨骼中，这导致受影响的成骨系细胞产生过多的 cAMP，加速骨髓基质细胞(bone marrow stromal cells，BMSC)的产生，同时抑制这些祖细胞向成熟成骨细胞的分化。尽管表达早期成骨细胞标志物，如碱性磷酸酶，这些未成熟的细胞功能失调，导致纤维骨组织下降，低矿化，质量差，微结构紊乱。在广泛性疾病中，由于大量成骨性突变细胞导致肾磷酸盐消耗和1.25维生素 d 合成受损，增加了成纤维细胞生长因子23(FGF-23)的表达，进一步加重了矿化缺陷。扰乱的骨微架构和矿化缺损降低了骨强度，导致畸形和骨折的风险增加。 FD 病变的进一步病理生理学特征是病变内及周围破骨细胞数量增加，导致局部骨吸收增加。结果表明，GNAS 突变的成骨细胞对核因子 κ-b 配体受体激动剂(RANKL)表达明显上调，增加了 IL-6的产生，促进了破骨细胞的形成。观察到的破骨细胞数量的局部增加和聚集显示出隧道吸收模式和血管内膜纤维化，类似于甲状旁腺功能亢进症所特有的改变。有人认为，局部骨转换的增加可能与异常的、低矿化的纤维骨组织沉积增加有关，导致疼痛、 FD 损伤的进一步扩展以及畸形和骨折的风险增加。 目前还没有治愈 FD的方法，到目前为止也没有被批准的药物治疗该疾病的无处不在的表现。疼痛尤其是仍然是一个重大的挑战，为治疗医生。病变部位的疼痛可能是由于完全骨折、即将发生的骨折或微骨折、矿化缺陷或畸形时的异常机械力造成的。疼痛也可能与程度、严重程度或活动性有关，尽管有人提出骨痛与骨转移患者的总疾病负担之间可能没有相关性。这表明骨的再建和疾病负担可能不是引起骨痛的唯一因素，另外一个因素，如神经病理性受累也可能起作用。因此，有人提出，类似于与骨肿瘤相关的疼痛，由于感觉神经受累和/或在这些病变内或周围形成神经瘤，也可能诱发或加剧由病变引起的疼痛。 传统上，治疗 FD的主要方法是外科手术，从60年代初期的 FD 病变刮除术到最近的定制钢板。使用药物治疗 FD的概念在70年代已经演变，基于证据的积累增加骨吸收的 FD 病变。这为在 FD中使用抗再吸收药物开辟了道路，目的是减少局部骨转换的增加，在 FD 的治疗中从而可能减少或防止病变的扩展，控制症状，降低畸形和骨折的风险。一些抗再吸收的药物已经在标签外使用，其中最常用的处方是双膦酸盐，其次是最近的抗 RANK 配体抗体地舒单抗。 然而，在考虑使用任何抗再吸收剂之前，一个重要的第一步是鉴别和治疗 fgf23介导的低磷酸盐血症，可能导致增加的疼痛、畸形和骨折风险。治疗 fgf23介导的低磷血症需要使用活性维生素 d 代谢物或类似物，因为增加 fgf23对肾脏 α 羟化酶的水平具有抑制作用，导致1,25-二羟基维生素 d 的循环水平降低，低磷酸盐性佝偻病也是如此。可能需要额外的磷酸盐补充，特别是对于儿童来说，足够的磷酸盐水平对正常生长和维持骨质量至关重要。还应该注意是否存在维生素D缺乏症或不足，在开始使用抗再吸收剂治疗前也应该纠正这些问题。 在开始使用抗再吸收剂治疗之前需要采取的第二个重要步骤是鉴别和治疗潜在的相关内分泌病，特别是在更严重的 FD形式中。尤其是生长激素过剩的情况，在这种情况下，生长激素过剩对骨转换的刺激作用可能竞争或否定抗再吸收治疗的抑制作用，需要更高剂量的双膦酸盐。甲状腺异常在 FD/MAS 患者中并不少见，包括 t 3甲状腺毒症，这是由于 t 3/t 4比值偏移，提示 t 4向活性代谢产物 t 3的转换增加，几乎总是伴随着甲状腺回声结构的改变。甲状腺病理学应该被确认并按要求治疗，因为这可能增加 FD 发病率。 应用抗再吸收剂治疗 FD/MAS 的目的是恢复局部骨转换异常，减少或预防异常、低矿化纤维骨组织沉积和相关病变扩展，从而控制该疾病的临床表现。 关于抗再吸收药物在 FD/MAS 药理治疗中的应用的第一份出版物出现在1970年，描述了在多骨性 FD 患者中应用降钙素的有益作用。在 FD管理中使用这种药物的经验非常稀少，仅限于少数病例报告和小病例系列，结果好坏参半。在发现降钙素50多年后，降钙素作为抗再吸收剂的选择已经完全被双膦酸盐所取代。因此，在 FD/MAS 中不建议使用降钙素。 在 FD 的药理治疗中，最常用的抗再吸收药物是含氮的双磷酸盐，它们通过抑制甲羟戊酸途径蛋白的翻译后蛋白结合蛋白的异化而发挥抗再吸收作用，从而导致破骨细胞凋亡。所有已发表的关于双膦酸盐使用的研究都是观察性开放性研究，除了一个单一的随机对照试验使用口服阿仑膦酸盐。 20世纪90年代初，在一个由9名成年 FD患者组成的小病例系列中，首次证明静脉注射帕米膦酸二钠(pamidronate，APD)对 FD/MAS 31的临床表现有益，连续3天，每6个月，连续18个月。所有患者均报告疼痛减轻，治疗期间或随访18-48个月，无一例发生新的骨折。所有患者治疗后血清碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸水平均恢复正常，4例患者在平扫影像学上观察到病变充盈和皮质增厚。 二膦酸盐对 FD/MAS 疼痛影响的大部分证据来自过去30年的观察研究结果，这些研究报告在开始静脉注射二膦酸盐治疗后疼痛有不同程度的改善。这些研究缺乏控制手臂和在疼痛评估中使用有效的工具，因此可能已经受到安慰剂效应的影响。因此，应该给予RCT更多的权重，这在 FD中是非常稀缺的。唯一发表的随机对照试验显示口服药物30对疼痛没有显著影响。来自 Profidys 研究(NCT00445575)的数据，是唯一其他欧洲多中心随机对照试验评估二磷酸盐治疗 FD 的疗效的数据，该试验还使用了口服二磷酸盐: 利塞膦酸盐，每天30毫克，每6个月服用2个月，有症状的患者服用1年，无症状的成年患者服用3年。 尽管如此，相对于安慰剂，双磷酸盐类药物的疗效的随机对照试验得出的结论只能应用于双磷酸盐类药物、其给药方式和特定随机对照试验的剂量。在推断具有不同给药方式或使用的总剂量的其他双膦酸盐的结果时应当注意。在等待 Profidys 研究结果的同时，我们目前不建议在患有 FD的儿童或成人中使用口服双膦酸盐。 表达突变 Gsα 蛋白的人骨骼祖细胞能产生过量的核因子 κ-b 配体受体激活剂(RANKL)。成骨系细胞在 FD 损伤中 RANKL 的表达增加，为探索抗 RANKL densumab 作为 FD/MAS 药物治疗的一种选择提供了理论依据。体外研究也支持了这种药物的应用，结果表明，转染特异性 R201-c 或-h 突变并暴露于抗 RANKL 抗体的骨髓间充质干细胞，cAMP 表达下降。RANKL 通过与破骨细胞祖细胞膜上的受体结合，在破骨细胞发生中起重要作用。RANKL 与 RANK 结合诱导破骨细胞分化、活化和存活，导致骨吸收增加。然而，观察到的 denosumab 对 GSα 突变的 BMSCs 的影响表明，在 FD/MAS 中，RANKL 抑制剂可能对 BMSCs 有额外的直接作用，与 RANKL 抑制破骨细胞的作用无关。GsαR201C 转基因小鼠的建立，发展了 FD 骨骼表型，使探索抗 RANKL 作为治疗 FD 6的选择成为可能。与未经处理的对照组相比，经过抗 RANKL 抗体处理的小鼠的溶骨性 FD 病变大小减小，畸形和 FD 病变减少，呈抽象形式。在接受治疗的小鼠中，停止治疗与疾病反弹的组织学证据相关。抗 RANKL 治疗组小鼠与未治疗对照组小鼠73,75在3个月时无放射学差异。 Denosumab 是一种人源化的抗 RANKL 抗体，已被批准用于治疗骨质疏松症和骨骼肿瘤转移，并已被证明可诱导骨巨细胞肿瘤患者的肿瘤减少和骨形成。在过去的6年中，已经发表了5个关于 densumab 治疗 FD 的病例报告。所有患者疼痛均有所减轻，5例患者的 BTMs 在几小时内均恢复正常，恢复时间为79ー3周。 虽然这些早期发现使用 denosumab 在 FD中似乎是有希望的，特别是在治疗对双膦酸盐治疗难以治愈的严重骨骼负担患者，但在这种强有力的抗再吸收剂可用于所有 FD患者之前，仍有许多安全问题有待解决。其中一个问题显然与无意中中断治疗后观察到的反弹效应有关。这个问题正处于一项研究的正式讨论过程中，这项研究即将在国立卫生研究院 nct03571191开始。在这项研究中，患者将接受连续6个月每月剂量的 denosumab 120毫克，包括第一个月第7天和第14天的负荷剂量。本研究的主要结果将是随访21个月的 BTMs 的变化，伴随次要终点疼痛、病变强度和停止治疗的效果。除了安全性之外，需要解决的第二个问题是这种药物的有效性证据，这种药物是通过多中心随机对照试验获得的，其中包括足够数量的患者，这种药物目前正由国际 FD/MAS 联合会设计。在获得这两项研究的数据之前，应当谨慎对待在 FD/MAS 中滥用这种强有力的抗再吸收剂。 在过去十年中，人们日益认识到长期使用诸如 ONJ 等抗再吸收剂的潜在风险。在开始使用抗再吸收药物治疗前，应该更好地了解这些风险，并采取措施预防这些风险(例如确保充分的口腔卫生，识别和治疗维生素D缺乏症和 fgf23介导的低磷酸盐血症，以及 FD相关的高活性内分泌病，特别是 GH-过量) ，应该扩展到所有参与治疗 FD患者的卫生保健专业人员。2021年11月07日1132
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