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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 膝盖疼是儿童青少年常见的症状，很多家长都会说这是“长个”，补补钙就行了，不用去医院。然而事实真的如此吗？新闻里孩子说腿疼，家长没重视，最后病情恶化必须截肢的案例屡见不鲜。可见“腿疼”这一常见的症状背后可不一定是生长痛，还有不少病因如果不及时处理确实会危及肢体甚至生命，家长和医生都应引起足够的重视。膝盖疼痛的孩子就诊时，应根据病情紧急程度按照以下顺序考虑诊断：威胁肢体甚至生命的疾病、髋关节病变、关节腔积液相关病因、劳损、良性骨肿瘤，除外以上疾病后才能考虑生长痛。面对孩子主诉膝盖疼，医生首先要判断有没有威胁肢体甚至生命的严重疾病，主要包括细菌感染和恶性肿瘤。▼化脓性关节炎膝关节是儿童化脓性关节炎最常累及的部位。化脓性关节炎一般表现为突发的逐渐加重的膝关节痛，伴有发热，查体可发现膝关节腔积液、皮温升高、红肿、活动受限。膝关节正侧位X线、实验室检查可以帮助诊断，MRI能够发现附近的骨髓炎。化脓性关节炎一般需要切开引流及长期抗生素治疗。▼骨髓炎骨髓炎患儿一般会因疼痛出现跛行，全身症状比化脓性关节炎轻。查体可发现关节压痛和活动受限，可能存在反应性积液。相关检查也是X线、实验室检查，如果MRI发现周围软组织或骨脓肿，则需要进行手术清创。骨髓炎的治疗主要为长期抗生素。▼恶性肿瘤儿童恶性肿瘤发病率总体不高，但是有几种恶性肿瘤可能会表现为膝盖疼痛，包括原发骨肿瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原发骨淋巴瘤）、软组织肿瘤（横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果儿童出现膝盖疼痛、全身症状、夜间痛或可触及肿块，需要进行肿瘤评估，首先是膝关节、股骨、胫腓骨的X线正侧位。尤文肉瘤的特征性表现为骨膜“洋葱皮样”改变。骨肉瘤的特征表现为“日光放射状”，即钙化的血管从病变向周围放射。白血病可表现为骨质减少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑块状溶骨、硬化、溶骨硬化混合病变、浸润性破坏等。根据可疑程度，可以进一步进行MRI、炎症免疫指标检查等。除外以上最严重的疾病之后，还需要考虑是不是髋关节病变引起的膝关节痛。如果髋关节或大腿疼痛与膝盖内侧疼痛同时出现，或者髋关节不能屈曲90度、不能内旋10度，或关节活动时有疼痛，则一定要考虑髋关节病变。此时一定避免让孩子承重，直到骨盆X线正侧位结果证明没有髋关节病变。股骨近端骨骺滑脱是指股骨近端骨骺与干骺端分离，常见于10~16岁儿童。查体发现或X线明确诊断的患儿严格不能负重，并进行急诊外科处理。除外髋关节疾病后，其他需要处理的病因还包括外伤后或非外伤（炎症反应和非细菌性感染）导致的积液。▼外伤后积液如果孩子是在急性外伤之后出现膝关节肿胀，查体发现关节积液，则需要高度怀疑关节内紊乱，具体包括骨折（胫骨、股骨、腓骨、髌骨）、软骨损伤、交叉韧带损伤、半月板撕裂、髌骨半脱位或脱位。此时一定需要进行膝关节MRI平扫。▼非外伤后积液幼年特发性关节炎是一组特发的自身免疫病，引起炎症性关节炎。全身型（又称Still病）表现为间歇热、皮疹和关节炎，每天热峰1~2次。皮疹为橙红色移动性斑疹，多与发热一起出现，也可能出现淋巴结肿大和肝脾肿大。白细胞和血小板增多、贫血、ESR升高，ANA和RF多为阴性。全身型治疗首先使用NSAIDs，可以升级为激素、甲氨蝶呤和其他生物药物。少关节型多见于2~5岁女孩，累及不超过4个非对称大关节。一般表现为跛行和关节肿胀，没有疼痛或全身症状。治疗一般用NSAIDs和关节腔内注射激素。多关节型至少有5个对称小关节受累。另外还有银屑病关节炎和附着点炎相关关节炎。感染性关节炎：常见的非化脓性感染性关节炎包括莱姆病关节炎、淋病性关节炎、病毒性关节炎。最常见的引起病毒性关节炎的病毒为细小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和风疹病毒。病毒感染后关节炎和关节痛一般作为前驱症状出现，病毒性关节炎治疗可以使用冰敷和抗炎药。▼膝关节急慢性劳损膝关节急慢性劳损根据关节疼痛的部位（膝关节前、后、内侧、外侧）可鉴别多种不同的病因，一般都是因为不良的机械作用导致的膝关节骨、软骨和软组织损伤。▼良性骨肿瘤大多数良性骨肿瘤都没有症状，偶尔会出现肿物、夜间痛、骨骼压痛。良性骨肿瘤有时会导致病理性骨折、引起疼痛或局部侵袭。良性骨肿瘤X线一般为边界清楚或硬化，病变和正常骨组织分界明确，没有骨皮质破坏，不会侵入软组织。一些病变（如非骨化性纤维瘤和骨软骨瘤）可以临床观察，而病变较大或出现病理性骨折、局部侵袭性、持续疼痛则需要评估手术切除。▼生长痛生长痛是儿童膝盖疼痛最常见的病因，是一种除外性诊断，病因不明，但是目前认为是一种压力性损伤。其临床特点包括：见于学龄前或学龄儿童；双侧肢体疼痛；间歇痛；夜间痛；晚上孩子睡觉时疼醒，早晨好转，白天无活动受限。生长痛一般出现于大量运动后几天。生长痛与其他慢性疼痛（例如头痛或腹痛）和家族生长痛史相关。查体无明显异常。如果病史和查体符合典型的生长痛表现，则不需要进行其他检查。但是一旦医生怀疑其他可能的病因，则应进行X线和实验室检查。生长痛的治疗可选择冷敷、热敷、按摩和抗炎药。生长痛是自限性疾病，孩子和家长都不必过分担心。如果疼痛发生较频繁，可以在睡前预防性使用抗炎药。2022年06月26日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 对于除了有疼痛、功能障碍（尤其是不能负重）表现，孩子还有状态不佳，有发热大于38.5摄氏度，或者关节有红肿（这个可能不明显）等表现时，需要考虑到化脓性关节炎。对于这些孩子，要进行血常规、CRP和血沉（ESR）检查，如果白细胞计数>12X10^9/L，红细胞沉降率≥40mm/h，C反应蛋白>20mg/L，提示化脓性关节炎可能性大，需要进行双侧髋关节超声+穿刺抽液检查。单纯通过超声检查，不能明确关节内积液是否为炎症性或者化脓性的。但是如果孩子仅一侧疼痛，但是双侧都有积液，提示一过性滑膜炎可能性更大，而化脓性的，多是只有一侧有积液。症状之前的感染史，对鉴别化脓性还是一过性滑膜炎没有意义，研究发现，先前上呼吸道感染的患病率在一过性滑膜炎和化脓性关节炎之间无显著差异。2022年06月25日83
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 关节多不能完全伸直，其他方向也有不同程度的活动受限。 全身反应不大。 当渗出液属浆液纤维蛋白性时，则一切症状加剧。 脓性渗出液时，全身呈中毒性反应，寒战、高热达40～41℃，脉搏加速，白细胞计数可增高到2000/mm3以上，血沉率增快。关节疼痛剧烈，不能活动。局部有红、肿、热和压痛。 由于关节内积脓较多，且周围软组织炎症反应引起保护性的肌痉挛，使关节处于畸形位置，不久即发生挛缩，使关节发生病理性半脱位或全脱位，尤其在髋关节和膝关节更容易发生。 如脓液穿破关节囊到软组织，因关节内张力的减低，疼痛稍为减轻。但如未得到引流，仍不能改善局部及垒身情况。 如穿破皮肤，则形成窦道，经久不愈，演变成慢性化脓性关节炎。 化脓性关节炎在婴幼儿早期诊断较困难。 髋关节为主要发病部位，一般有高热、髋痛、局部肿胀和肢体功能受限等症状。 但新生儿症状多不明显，如在新生儿躁动不安，无原因啼哭和患肢肌痉挛不活动，应予以高度怀疑。2022年12月26日369
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胡晓波副主任医师 济南市中心医院 重症医学科 什么是化脓性关节炎？ 化脓性关节炎是由关节感染所致，可导致关节疼痛、肿胀和积液。感染常为细菌性，但也可能由其他病原体引起。细菌进入关节的方式多种多样，大多是通过血液从其他部位转移而至。 化脓性关节炎有时会导致关节损伤和长期关节问题。 有何症状？ 其症状通常突然发作，包括： ●关节疼痛 ●关节肿胀 ●关节周围皮温升高 ●关节活动问题 ●发热 化脓性关节炎通常仅累及1个关节，但有时也可累及多个关节。膝、腕、踝和髋关节最常受累。 有针对性检查吗？ 有。检查包括： ●关节液实验室检查–医生通常会使用针和注射器采集液体样本，但有时必须手术取样，然后送检实验室。 ●血培养，以查明血液内的细菌情况 ●关节X线检查 如何治疗？ 治疗包括以下两部分： ●抗菌药物可以杀死导致感染的病菌，给药一般是通过插入静脉的细管，即“静脉给药”。 ●医生可采用各种方法引流关节内液体，具体取决于受累的关节。许多情况下是使用针和注射器来抽吸液体，但有时需要手术引流。若关节仍不断有积液，可能需要多次引流。 医生可能还会要求就诊理疗科，从而学会一些锻炼方法，以预防关节问题和避免关节过于僵硬。2021年04月24日1007
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 跛行是儿科中非常常见的一种病症，诊断通常具有挑战性，因为患儿的病史不可靠，而且往往不配合体格检查。可能的原因有很多种。可能归因于：骨骼疾病关节内疾病神经肌肉疾病软组织疾病脊柱疾病甚至是，腹内原因1) 短暂性滑膜炎更常见于3-8岁儿童，但1-10岁儿童均可发生。病因尚不确定，有时可能之前有病毒感染。患儿可能有发热，也可能没有发热，伴有髋关节疼痛和跛行。采用对症治疗。重要的是要排除化脓性关节炎。2) 化脓性关节炎儿童更容易发生化脓性关节炎，因为生长阶段骨骼的血管中血流缓慢。患儿表现为发热、关节疼痛、跛行以及相当敏感的疼痛性活动范围。需要进行检查，一旦确诊，需要手术引流。化脓性关节炎为外科急症，因为可导致关节破坏。3) 椎间盘炎或椎间盘间隙感染儿童更容易发生这些疾病，这是因为椎间盘的血液供应来自骨骼。最常累及腰椎。患儿可能会出现跛行、食欲不振、腹痛，有时还有发热。放射影像学检查和血液检查是必要的，有助于指导治疗。4) 学步儿童骨折这是由腿部扭伤造成的。病史也许并未引起注意，但儿童会跛行，可能无法承重。最初的放射影像学检查结果可能看起来正常或显示极细的裂纹。可能需要几天后重复检查一次。治疗方法是用石膏制动。5) 脑瘫患儿的表现不尽相同。开始行走可能延迟，可能持续存在步态异常。患儿可能有显著的围生期相关病史。身体平衡欠佳，跛行的程度取决于病情的严重程度。6) DDH（髋关节发育不良在新加坡，婴儿出生时进行髋关节常规筛查，所以通常在出生时就诊断。这是由于婴儿和幼儿的髋关节不能正常形成“球窝”关节。从而导致发育异常，导致髋关节半脱位至脱位。因此，尽早诊断很重要，以使髋关节复位到正确的位置，从而能够正常发育。7) SCFE（股骨头骨骺滑脱）该病累及青少年，髋关节的生长板滑动，导致股骨颈部移动，而股骨头则留在关节内。患者的临床表现不一定呈急性。然而，应尽快进行检查，因为某些类型需要早期手术干预，以防止生长畸形。通常只需简单的放射影像学检查就能明确诊断。8) 佩尔特斯病发生该病变时，股骨头的血液供应受损。该病更多累及男孩，可能首先表现为无痛性跛行，随着病情进展，开始出现疼痛。然后导致髋关节活动范围受限。早期放射影像学检查结果可能正常。高度的临床怀疑将决定进一步影像学检查的方法。治疗目的是控制症状，恢复活动范和控制髋关节损害。因此，早期诊断很重要。9) 盘状外侧半月板可见于3-12岁或更大的儿童。患儿没有创伤史，但表现出疼痛性跛行，膝关节外侧有弹响和肿胀，并随着活动而加重。诊断需要磁共振成像术(MRI)。可能需要手术来治疗这些症状。10) 肢体长度差异下肢长度差异会导致步态异常。随着生长和差异的进展，病情恶化。原因有很多，可能是先天性（出生时即存在），麻痹（神经肌肉），生长板相关疾病。明确原因很重要，这样可以开始早期治疗。2/3的正常人群有2cm的差异。因此，仅差异超过2cm的患者需要治疗。可以进行放射影像学检查和实验室检查。手术治疗选择可能包括早期闭合生长板，以缩短或延长骨骼。11) 过度使用综合征发生于青少年快速成长阶段，在此期间患儿参加了更多的体育活动。例如，OSD（奥斯古-谢拉德病，又叫胫骨结节骨骺炎）和跳跃者膝。体格检查联合或不联合放射影像学检查将有助于明确诊断，也有助于开始治疗。治疗通常包括休息和一些必要的物理治疗。12) 剥脱性骨软骨炎/骨软骨病变关节软骨和下方的骨骼受累，导致疼痛。主要发生于膝关节和踝关节，但肘关节也可能受累。可能为遗传性，也可能归因于血管问题或创伤。软骨和下方的骨骼损伤，随着损伤进展，开始发生剥脱。随着病情进展，关节面失去吻合性，这可能导致早期发作骨关节炎。治疗包括减轻受累区域的承重。可能需要手术，以使受累区域愈合。13) 跗骨融合通常是一种先天性疾病（出生时即存在），症状在青春期骨骼成熟时开始显现。足部骨骼之间形成一个连接，导致疼痛或异常运动引起症状。治疗取决于症状的严重程度。并不是所有患者都需要手术干预，因为有些患者可以通过休息和更换或调整鞋子来控制症状。难治性病例需要通过手术松解关节，以恢复关节正常活动。2021年04月06日1212
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 孩子一直高热不退，同时某个肢体不愿活动，这时家长需要注意化脓性关节炎的可能性！化脓性关节炎，是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但因为儿童免疫力低下，多发生于儿童，甚至婴幼儿，应引起广大家长高度重视。对于儿童来说，血源性感染较多，如麻疹、猩红热、肺炎等，均有可能引起化脓性关节炎。这往往导致化脓性关节炎很难被早期发现。为了能早期发现并治疗化脓性关节炎，我们需要首先了解其临床表现与症状：其主要症状为中毒表现，患儿寒战高热，全身症状严重，小儿可因高热引起抽搐。发生化脓性关节炎的关节，局部可能有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现，同时伴有活动减少甚至不愿活动。因此高热不退的患儿，需检查各个大关节，如髋关节、肩关节、膝关节、踝关节，以确定有无化脓性关节炎。如患儿有化脓性关节炎症状，首先应立即于医院就诊，同时行各项相关检查以确诊。血液学检查初步可行血常规、C-反应蛋白检查，如血象升高，C-反应蛋白升高，则考虑患儿存在感染；关节超声可确定关节内是否有脓液，如关节超声提示关节腔积液，透声差，结合血象升高，则应高度怀疑化脓性关节炎，立即住院行进一步检查。如关节穿刺抽出脓液，则可确诊化脓性关节炎，需立即急诊手术治疗。化脓性关节炎可能引起多种不良后果，需早发现，早治疗。关节内脓液可导致患儿长期高热不退，细菌入血会导致败血症，贫血，低蛋白，危及患儿生命；同时化脓性关节炎有极大可能引起骨髓炎，股骨头坏死等难以治愈、具有不良后果的并发症，导致患儿关节发育不良，四肢畸形，抱憾终身！望广大患儿家长高度警惕这一疾病，不要避讳手术治疗，如发现相关症状及时就医。2019年09月23日1721
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