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2019年07月30日 7485 0 0
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朱崇贵副主任医师 天津医科大学总医院 内分泌代谢科 老百姓提起“甲亢”呢,很多人都会认为是“大脖子病”,这个认识显然是错误的。医生的行话呢,叫做“格雷夫斯病”。这个病第一个特点是弥漫性甲状腺肿,其次就是“突眼”,行话叫做“甲状腺相关眼病”。那么“甲亢”患者到医院看病,常常会问到,我得的是“甲亢”,为什么会“突眼”呢?这是一个非常复杂又难以解释的问题,原因在于迄今为止,医学界对于其成因并不是完全清楚。我想我们可以这么理解,首先,这个病叫做“甲亢”,全称叫做“甲状腺功能亢进症”,“亢”的释义为:高傲、高亢及极度、非常等意,而据古书记载,为亢 [gāng],是颈部、脖子的意思,结合疾病,可以理解为颈部高亢。然而,对于“甲亢”而言,不仅仅是脖子处于一种兴奋状态,人的各个器官均处于一种亢进状态之中。因此,甲亢病人无论从身体机能还是精神状态会处于相对亢奋中,因此,甲亢典型三个表现就是甲状腺肿、突眼及胫前粘液性水肿。那么整个眼睛也会处于亢奋状态,会向外突出,其实呢,就是某些眼组织水肿,我们能眼到的是大脖子,背后是甲状腺肿大,肉眼看到的是突眼,看不到的是眼球后水肿,病理上就是眼眶内软组织肿胀、增生和眼肌的病变等。其次,我们的患者会问“甲亢”为什么会走“眼”呢,为什么不走“鼻”呢?这是个非常专业的问题。这个问题涉及医学上多个学科,包括组织学、病理学、免疫学等。医学上的解释是眼部可能与甲状腺一样,存在有共同的抗原决定簇,TSH受体抗原,那么导致“甲亢”的TSH受体抗体不仅仅导致甲状腺肿,同时还会出现“突眼”。对于非医学人士,很难理解这件事情。其实呢,这就像是一个藤上的两个苦果,一样的土壤,一样的环境,甲状腺和眼睛就像是长在一个藤上的兄弟一样,才有了相同的表现。那么,好多患者仍然疑问,为什么有的“甲亢”病人出现“突眼”,有的病人没有“突眼”呢?这个问题更加复杂。首先,这和遗传有关,也就是和“基因”相关,说白了,就是老祖宗留给咱们的,刻在骨子里的东西,至于分到哪种基因,那就是随机事件了。举个例子,足球巨星梅西,他的足球天赋就是基因决定的,这是他的幸运,他的不幸他还有“侏儒症”的基因,顺便说一句,上帝还是公平的。那么对于“甲亢突眼”而言,也是有基因参与的,比如说人类细胞相容性抗原(HLA),这个基因与突眼有密切的关系,伴有突眼的甲亢患者中HLABgDR3位点阳性则明显多于无突眼的甲亢患者。所以说呢,某种意义上,“突眼”是随机来的。其次呢,就与个人习惯有关了。目前比较明确的是吸烟,科学家们发现突眼患者83%吸烟,而无突眼甲亢患者仅40%吸烟,提示吸烟有可能是甲亢突眼的病因之一。当然,还有很多其他原因,比如过度用眼、视觉疲劳及用眼不卫生等等。总之,甲亢患者“突眼”呢,不是一个因素造成的,而是多因素综合作用的结果,关键在于早期诊断和治疗。2019年05月05日 2655 0 0
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2019年03月20日 8396 0 1
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陈辉主任医师 上海市第一人民医院(北部) 眼科 我在临床中发现不少甲亢突眼患者对自己的外观畸形沒有一个比较清楚的认识。今天抽空在高铁上写点科普。 1.甲亢突眼的标准名字叫甲状腺相关性眼病,它是一类外观畸形的总称!患者可以发生:1)突眼,2)斜视,3)上睑退缩,4)下睑退缩,5)眼睑肿泡,眼袋等外观异常或畸形。突眼并不是患者的唯一的外观异常。 2.上述5种外观畸形可以在一个患者同时发生,也可以仅发生一种,或者两种,三种,或四种。 3.上述5种外观畸形的矫正,需要采取不同的治疗或手术方案。 1)突眼矫正:眶壁切开术/球后球周脂肪切除术/眶后外壁磨骨术 2)斜视矫正:内直肌/下直肌/上直肌后徙术等 3)上睑退缩:提上睑肌延长术/苗勒肌切除术等 4)下睑退缩:下睑缩肌及纤维条索切除术/眶脂肪填充下睑术等 5)眼睑肿泡,眼袋:眶隔前脂肪切除/转位术特。 4.根据患者的外观畸形举例, 1)如果患者仅有突眼,则一般仅仅需要一次手术,即突眼矫正术即可。 2)如果患者仅仅有上睑退缩,沒有突眼或斜视,则一般也仅仅需要一次手术,即上睑退缩矫正术即可。 3))如果患者同时有突眼,和上睑退缩,则一般需要两次手术,即首先做突眼矫正,再等2-3月后做上睑退缩。 4)如果患者同时有突眼,斜视,和上睑退缩,则一般需要三次手术,即首先做突眼矫正,2-3个月后做斜视矫正,再等2-3月后做上睑退缩。 陈辉 于2018-12-22成渝高铁上2018年12月22日 3919 9 15
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周慧芳主任医师 上海第九人民医院 眼科 甲状腺相关性眼病(TAO)是成人最常见的眼眶病。1835年Robert Graves报道了三例伴有眼球突出、甲状腺肿大、甲亢和胫前部皮肤肿胀的病例。自那时以来,在英国的文献中,这种复杂的综合征便以Robert Graves命名。然而对于这种疾病的命名,人们至今没有达成一致,它包括甲状腺相关性眼病、Graves眼病、内分泌性眼病、免疫性眼球突出等。现在的观点认为,甲状腺相关性眼病能够更加准确的描述这种疾病。甲状腺相关性眼病通常与甲状腺疾病同时发生,大约80%的患者伴有甲亢,10%伴有甲减,以及仍有10%的患者甲状腺功能无任何异常。至今,人们依旧无法将甲状腺疾病的发生发展与眼眶的炎症完完全全地联系起来。甲状腺相关性眼病是一种与自身免疫密切相关的眼眶炎症性疾病,它主要影响负责眼球运动的眼外肌以及眼眶内的脂肪组织。由于眼眶炎症的存在,TAO患者可以表现为眼红(血液循环受阻),复视(眼外肌运动受限),上睑退缩(提上睑肌变性)以及视力受损(视神经病变)。由于眼眶炎症使得眼眶内容物体积增大,致使眼球突出以及眶压上升等一系列症状发生。眼睑红肿、结膜充血等则与静脉回流受阻密切相关。严重的眼睑退缩则与提上睑肌肌肉发生纤维化有关。由于眼球突出、眼睑退缩、眼睑闭合不全,使得角膜长时间暴露,TAO患者会发生暴露性角膜炎以及角膜溃疡,患者会感到眼部不适、异物感、流泪以及视力下降。眼部疼痛则与较为严重的角膜炎以及眼眶炎症有关,大部分患者治疗后可迅速缓解。复视在TAO中是一个特别常见的症状,其原因是眼外肌增粗所导致的运动受限,随着病程的加长,水肿的眼外肌会逐步纤维化,进一步加重复视。由于眼外肌的压迫,一部分病人会发展为最严重的压迫性视神经病变,主要表现为视力下降,视野缩小以及色觉改变。大部分研究人员认为TAO是一种自限性疾病,病人通常会存在“加重”及“自发缓解”两个阶段。但是,当患者出现视功能损伤时,积极的治疗是相当有必要的。对于症状较轻的患者,如仅存在轻度畏光或者流泪,可以使用人工泪液或有润滑滋养作用的凝胶,可以起到预防角膜上皮受损的作用。对于症状较为严重的患者来说,医生需要仔细评估患者的眼部和全身情况,选择最合适的治疗方案。全身应用糖皮质激素已经被许多临床研究证明有效,它可以控制炎症,减轻水肿。对于疾病早期(活动期),糖皮质激素效果显著,但一旦疾病发展到眼外肌纤维化(静止期),其疗效将大打折扣。目前研究认为,静脉大剂量糖皮质激素冲击治疗相比于口服激素,不但疗效显著且全身副作用更小,但患者仍需遵医嘱应用,密切随访血压、肝肾功能等指标。与此同时,眼眶放疗也被认为是一种有效的治疗手段,且对于无论是否接受过激素冲击治疗的患者均有较好的疗效。有研究人员认为,对于病程短的患者来说,眼眶放疗的疗效比病程较长的患者更佳。不过,值得注意的是,对于同时合并糖尿病视网膜病变的患者,选择眼眶放疗必需谨慎,因为它可能增加视网膜损伤的风险。对于TAO患者来说,手术治疗是一种非常重要的治疗方式。一般来说,手术的最佳治疗时机是疾病的静止期,除非该患者已经发生视神经病变,则需要在活动期就进行手术,挽救视力。通常,TAO的手术治疗包括以下三个步骤:眼眶减压术、斜视矫正术以及眼睑手术。手术的先后顺序一般不能变动。然而,以上三种手术对于不同的患者来说并不都是必须的,具体治疗方式仍应该遵循甲状腺眼病专科医生的建议。本文系周慧芳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年10月21日 8271 15 19
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病可以导致不同程度的外貌改变,从轻微的眼睑改变到炎症影响外观的突眼,或者是眼外肌受累引起的复视,甚至是失明。甲状腺眼病的严重度即指因眼外肌和软组织的慢性病变所导致的临床征象,包括眼球突出、眼睑退缩(角膜暴露)、眼球运动障碍(复视)、视神经病变。欧洲Graves’眼眶病协作组根据生活质量的影响和视力丧失的风险,粗略的对甲状腺眼病分为轻度、中重度、极重度,并且依据眼病严重程度指导甲状腺眼病的管理。一、轻度甲状腺相关眼病影响生活质量轻微,不足以需要干扰,严重程度即为轻度。轻度甲状腺相关眼病的评判标准:轻度眼睑退缩 (<2mm),轻度软组织受累,轻度眼球突出(<3mm),一过性或无复视,润滑治疗有效的角膜外露。轻度下睑退缩(露白)二、中重度除外视力威胁型甲状腺相关眼病,甲状腺相关眼病病情的严重程度足够影响日常生活,而需要进行免疫抑制治疗(活动期)或手术干预(静止期),严重程度即为中重度。中重度甲状腺相关眼病的评判标准:眼睑退缩大于或等于2mm,中或重度软组织受累,眼球突出≥3mm,间断或持续性复视,轻度角膜外露。眼球突出>3 mm斜视(永久性复视)三、极重度即视力威胁型甲状腺相关眼病病情的严重程度已经影响到视功能,即视力威胁型甲状腺相关眼病,严重程度即为极重度。极重度甲状腺相关眼病的评判标准:甲状腺相关眼病导致压迫性视神经病变(甲状腺相关视神经病变),或局部润滑滴眼液不能控制的角膜病变。甲状腺相关视神经病变药物不能控制的角膜溃疡另外,极重度甲状腺眼病尚包括数种罕见病症,包括眼球半脱位、严重冰冻眼、脉络膜皱褶和体位性视力下降。2018年09月11日 8679 0 4
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2018年08月19日 10995 10 16
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高云朝副主任医师 上海市第六人民医院 核医学科 1、约20%左右的Graves病患者有GO,多数为轻度,有自限性。2、主要治疗方法:免疫抑制、放疗、手术,治疗选择要基于眼病的活动性和严重性。3、眼病活动性评价:出现以下7项中的任意3项即为活动期,①自发性球后疼痛;②眼球转动时诱发疼痛;③眼睑充血;④结膜充血;⑤泪阜或皱襞肿胀;⑥眼睑肿胀;⑦结膜水肿。4、突眼严重程度分级:轻度GO,轻度眼睑退缩<2mm;眼球轻度突出<3mm;可有间歇性复视;药膏治疗有效的角膜暴露;对日常生活有轻度影响,无需免疫抑制或手术治疗。中重度GO,眼睑退缩>2mm,眼球突出>3mm,伴明显软组织肿胀,间歇或持续复视,对日常生活影响明显,需要使用免疫抑制治疗(活动期)或手术治疗(非活动期);极重度、威胁视力型GO,有角膜上皮脱落,或视神经病变,包括视物模糊、视力突然下降甚至失明、视野缺损、视盘水肿等。5、甲亢碘131治疗:有可能促进或加重突眼,对于吸烟、严重甲亢或新发甲亢,伴上述一项及以上突眼表现者,可以通过口服糖皮质激素来预防,起始剂量强的松0.3-0.5mg/kg/d,一般15-40mg/d,疗程3个月。6、轻度GO治疗:控制甲功、戒烟、局部用药(人工泪液,如有角膜暴露,则夜间用凝胶或软膏)。7、中重度活动期GO治疗:大剂量激素静脉冲击(甲强龙0.5g/次/周*6周+0.25 g/次/周*6周=4.5g,严重者可0.75/0.5/7.5g);注意事项,累计不要超过8g;有近期病毒性肝炎、肝功异常、严重心血管疾病或精神疾病禁止;糖尿病和高血压需要治疗前良好控制;治疗期间每月查肝酶、血糖和血压;并发症预防(消化性溃疡、骨质疏松等)。对于上述激素冲击治疗疗效不满意或复发者,如果副作用或并发症轻微,可以考虑再次静脉激素治疗(累计不要超过8g);或改口服激素+眼眶放疗(2Gy/眼次/10次=2周20Gy;或1Gy/眼次/周*20周=20Gy);或口服激素+环孢素;眼眶减压手术;局部注射醋酸曲安奈德8、中重度非活动期GO治疗:可依次行眼眶减压手术(扩大骨性眶腔、去除脂肪,并发症是复视、眼位偏斜)、斜视手术、眼睑手术。9、极重度、威胁视力的GO治疗:视神经病变应立即超大剂量静脉激素治疗;角膜暴露需尽快用药或手术;角膜溃疡、穿孔需立即手术。本文系高云朝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年03月31日 8886 3 8
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病可以导致三大眼眶自身免疫结局:① 炎症浸润;② 脂肪生成;③ 眼外肌增粗。但是,眼眶是一个锥形的骨性空间,容积仅有小小的30 ml。一旦脂肪增多、眼外肌增粗,即会造成眼眶组织的容量增大,势必会引起眼球突出,即甲亢突眼。那么,甲亢突眼有哪些危害呢?甲亢突眼有三大危害:① 眼球突出,会严重影响面容,造成“炯炯有神”面容、“凝眉瞪目”面容;② 严重眼球突出,可以造成角膜炎、视神经病变,影响视功能;③ 毁损性面容,可以造成心理障碍,严重影响生活质量。因此,甲亢突眼往往需要进行眼眶减压手术,以尽可能的恢复面容至原来状态,并避免视功能的进行性损害。甲亢突眼那么,如何进行眼眶减压手术呢?眼眶减压手术,是针对甲亢突眼的最关键的手术,目的就在于改善眼球突出、恢复原始状态面容、避免视功能损害。概括来说,眼眶减压手术主要通过两种方式:① 扩大容积,即眼眶骨壁凿除术;② 减小容量,即眼眶脂肪切除术。骨性眼眶解剖及测量值眼眶骨壁减压手术,通过去除眼眶骨壁,扩大眼眶容积,达到眼眶减压目的,有效改善眼球突出和缓解眼眶拥挤。眼眶内下壁减压手术的常用入眶方式是经泪阜的、经旋转眼睑的和内窥镜经鼻的,主要是去除眼眶内侧壁(红色部分)和眼眶下壁(黄色部分);眼眶外壁减压手术的常用入眶方式是经外眦的、经眼睑皱襞的和经旋转眼睑的,主要是去除眼眶外侧壁(红色部分)和外侧深壁(绿色部分)。眼眶骨壁减压手术眼眶脂肪减压手术,通过切除眼眶脂肪组织,减小组织容量,而达到减压目的,一定程度地改善眼球突出。眼眶脂肪减压手术可以通过结膜的隐蔽切口(红线),切除眼眶内上、内侧、内下、外下方的脂肪组织(黄色)。外上方的脂肪组织(蓝色)不但需要通过皮肤切口,而且不能达到减压目的而不推荐!眼眶脂肪减压手术本文系程金伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年02月07日 20618 36 58
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 勿容置疑,疾病的预防总要优先于治疗。一级预防,即病因预防,指针对病因或危险因素,采取有效的措施,以避免疾病的发生。二级预防,即临床前期预防,指的是在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的"三早"预防措施,以防止疾病进展至临床期。三级预防,即临床预防,指的是针对临床期疾病,采取可行的措施,避免疾病恶化,避免并发症和减少伤残。一般而言,甲状腺眼病的预防可包括一级预防、二级预防和三级预防。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素,包括遗传因素、性别、年龄,是无法改变的。环境性因素,如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗,是可以干预。甲状腺眼病的危险因素一、甲状腺眼病的一级预防吸烟,特别是当前吸烟,可以增加甲状腺眼病的发生/发展风险。相反,戒烟则可以降低甲状腺眼病的发生/发展风险。戒烟是所有Graves’病患者应当遵循的最重要预防措施,是唯一的甲状腺眼病的一级预防措施。针对无眼病者,应该给予忠告,如果不戒烟,在疾病自然发展的过程,会有发生甲状腺眼病的高风险,而且,吸烟者的眼病更重于非吸烟者。如果戒烟,会是降低眼病发生风险的好机会。如果发展为中重度眼病而不戒烟,治疗反应不仅会降低,而且会延迟。当然,针对眼病患者,敦促戒烟是必要的。二、甲状腺眼病的二级预防甲状腺眼病约90%发生于Graves’甲状腺功能亢进,另10%发生于甲状腺功能正常或减退。Graves’甲亢患者约25%-35%会出现临床的甲状腺眼病,剩余的65%-75%会伴发亚临床的甲状腺眼病。亚临床甲状腺眼病仅可通过影像学检查(如CT、MRI)或特殊的检查(如向上注视的眼压测量)才能够诊断,但是,却可能会发展至不同严重程度的眼病,而且可能和危险因素密切相关,特别是可以矫正的危险因素,如吸烟、甲状腺功能异常和RAI治疗。因此,针对亚临床眼病的Graves’病患者,甲状腺眼病的二级预防措施包括戒烟、恢复正常的甲状腺功能和谨慎的放射性碘治疗,甚至是补硒治疗。硒是人体必需的微量元素,可被合成入硒代半胱氨酸而成为硒蛋白的基础原料,而且,硒具有抗氧化作用。因为Graves’甲亢和眼病均存在氧自由基的病理作用,硒治疗可能有益于甲状腺眼病。2011年,EUGOGO发表一篇高质量的随机对照临床试验证实,补硒治疗可以显著减轻眼病征象,改善生活质量。另外,补硒治疗可以显著降低眼病恶化的风险。甲状腺眼病的预防策略三、甲状腺眼病的三级预防一旦甲状腺眼病进展至临床期,即需要进行三级预防,以避免并发症和减少残疾。三级预防的措施包括:戒烟、恢复正常的甲状腺功能、全程的局部保护性治疗、药物或手术治疗眼病和康复性手术。首先,戒烟仍然应该是甲状腺眼病三级预防的重要组成部分。其次,针对临床甲状腺眼病,维持正常的甲状腺功能。但是,Graves’甲亢的治疗选择更具争议。针对中重度活动期甲状腺眼病,长疗程的“阻断+替代疗法”ATD治疗,可能是一种更为谨慎的甲亢治疗方案。如果选择RAI治疗,不仅需要给予预防性口服激素,而且应当避免甲状腺功能波动。因此,针对中重度活动期甲状腺眼病,RAI治疗的目的是尽快达到甲状腺功能减退,随之给予LT4替代治疗,以避免RAI重复治疗和甲状腺功能异常期延长的风险。甲状腺眼病和甲亢、吸烟的关系视力威胁型甲状腺眼病,一旦确诊或怀疑,应当立即干预。普遍的观点是首选ATD治疗甲亢,直至甲状腺眼病稳定并转为非活动期,方可考虑甲状腺消融治疗。再次,规范治疗甲状腺眼病。针对所有的甲状腺眼病,全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液,是非常必要的,可以有效的改善角膜长期暴露性干眼症。如人工泪液或凝胶润滑眼睛,夜间覆盖湿房预防暴露性角膜炎。另外,佩戴棱镜可以改善轻度的复视。针对中重度活动期甲状腺眼病,可以给予免疫调理治疗(激素冲击治疗和/或眼眶放射治疗)和眼眶减压手术,以阻止眼病的继续进展并改善眼病。如果是非活动期的中重度甲状腺眼病,可以进行康复性手术,以改善残留的面容毁损或功能障碍。视力威胁型甲状腺眼病,是一个眼科和内分泌科的急症,一旦确诊或怀疑,应当立即干预。首选治疗方案是超高剂量的激素冲击治疗,如果治疗反应差或缺乏,应当进行急诊眼眶减压手术。本文系程金伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年01月07日 5407 3 11
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