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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 临床上，甲状腺眼病的诊断，主要是依靠临床医生的问诊和检查，而没有一个可以准确诊断的化验或影像指标。那么，我们应该如何自我诊断甲状腺眼病呢？首先，我们可以根据自我感知的异常状态，即症状。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化。据统计，超过70%的患者，是因为眼睑退缩而出现外观改变的，可以合并或不合并眼球突出或眼眶周围水肿。最近，有一个温哥华眼眶病准则，是一个帮助甲状腺眼病诊断的基于病人的问卷调查。针对外观改变的5个核心问题完全可以进行甲状腺相关眼病的早期诊断，包括：①眼或眼睑红不红？②一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？③有眼袋吗？④眼睛睁开有没有过大？⑤有没有视物模糊？如果超过3个问题回答是，就需要警惕甲状腺眼病啦。其次，我们需要准确认知甲状腺眼病的Bartley标准。甲状腺眼病的表现，可以概括为5个病理生理学改变：① 眼睑退缩；② 眼球突出，眼球突出度超过正常上限（19 mm）或眼球突出度增加至少2 mm；③ 眼外肌病变，眼球活动受限或眼外肌增粗；④ 视神经功能障碍，包括视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，且没有可以解释的疾病；⑤ 甲状腺功能异常，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或甲状腺相关的实验室检查异常。甲状腺眼病的Bartley诊断标准如果存在眼睑退缩，只要存在一项病理生理学改变即可诊断：① 甲状腺功能异常，② 眼球突出，③ 视神经功能障碍，④ 眼外肌病变。如果不存在眼睑退缩，必须存在甲状腺功能异常，且存在另一项病理生理学改变即可诊断：① 眼球突出，②视神经功能障碍，③ 眼外肌病变。再次，如何判断有没有眼睑退缩呢？上睑退缩，是甲状腺眼病特有的，也是最常见的体征，呈现为惊恐愠怒面容，约影响90%～98%的患者。上睑退缩，可以表现为平视状态上睑位置在角膜上缘或更高，暴露白色巩膜，呈“炯炯有神”状，俗称“露白”；也可以异化为“甲状腺凝视”，就是一种侧方睑裂增宽的特征性病症，呈“凝眉瞪目”状，即“睑峰外移”征。甲状腺眼病上睑退缩针对上睑退缩的诊断，正常放松状态下，睑裂宽度的测量非常重要。瞳孔中心至上睑缘距离（MPLD）的正常范围是3.5～5.5 mm。如果双眼的MPLD均在正常范围内，但是不对称超过1.0 mm，需要考虑上睑退缩的可能性。甲状腺眼病的上睑退缩，往往伴随着多个关联体征。在情绪波动或固视的时候，“甲状腺凝视”可以随之而变化，称之为Dalrymple’s征。在向下注视的时候，上睑的移动往往滞后于眼球的运动，即眼睑迟落，或称Von Graefe’s征。在向上注视的时候，眼睑呈现痉挛性过度活动（俗称的“抽筋”），即Kocher’s征。在熟睡状态，眼睑往往不能完全闭合，即兔眼。本文系程金伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月21日
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺相关眼病患者是不是必须进行眼眶影像学检查？答案非常明确“No”。在典型病例，存在特征性的主观主诉如球后疼痛和肿胀感觉，和客观征象如眼睑水肿、眼睑退缩、运动障碍、眼球突出，完全不需要进行眼眶影像学检查即可作出客观的治疗决策。但是，如果临床征象不典型，即需要进行影像学检查排除眼眶非特异性炎症性病变和眼眶肿瘤等眼眶病。大约20%的甲状腺相关眼病患者的临床征象不典型。另外，如果怀疑有视神经病变，同样需要进行影像学检查。约2/3视神经受累为双侧，RAPD和视觉损害不会存在，因此，影像学检查很关键。眼眶CT检查迅速（大约20 min）、应用广泛、相对便宜，可以获得相对精细的眼眶解剖细节和甲状腺相关眼病的典型眼眶影像。因此，如果需要快速预览眼眶组织结果，眼眶CT是一个不错的选择。眼眶CT的另一个优势是可以很好的显示双侧骨壁和软组织，以便于眼眶减压手术。另外，跟眼眶MRI相比，眼眶CT对显示增粗的眼外肌更敏感。尤其对老人和儿童，眼眶CT能够快速得到极有价值的信息。但是，眼眶CT有一定的放射性，可影响晶状体，重复随访进行眼眶CT检查将不太合适，特别是对儿童。相反的是，眼眶MRI可以更清晰的眼眶软组织，比眼眶CT更有效鉴别眼眶炎性假瘤和眼眶肿瘤。更重要的是，眼眶MRI没有放射性。但是，眼眶MRI花费高而且费时，尚没有普及。针对甲状腺相关眼病，眼眶MRI可以协助评估疾病的活动性：长T2加权信号反映组织水肿，可以评估治疗有效性。但是，眼眶MRI的T2弛豫时间能够更可靠反映疾病的静止期，相比炎症水肿期。因此，眼眶MRI扫描联合临床数据能够综合评估疾病的活动性。眼眶CT和MRI的良好成像均可以显示眼外肌的肌腱，大多数甲状腺相关眼病并不累及肌腱，约有6.4%的患者显示增粗。另外，眼眶CT和MRI均可以显示眼眶容积。本文系程金伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月24日2720
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 甲状腺眼病手术后为什么必须复诊？甲状腺眼病患者在病情稳定期一般可以通过三种手术来解决问题，即：眼眶减压手术，复视矫正术和上睑退缩手术。在上海第二军医大学附属长征医院眼科经过手术的患者呈现“三多”现象：外地的多，年轻女性多，程度严重的多。经过魏锐利教授的手术效果均满意，外观和功能改善良好，由于大多数路途遥远，又都在工作岗位，加上挂号难，所以很多病人手术后不来复诊。严格意义上，经过手术的患者都应该定期来复查，其理由是：1.医生及时发现手术后可能出现的黏连，缝线脱落，出血和潜在的感染可能；2.及时指导患者进行功能锻炼，因为对眼睑和眼球的功能锻炼对甲亢突眼手术病人手术后的效果改善很有必要；3.对下一步的治疗作出及时的指导。我发现，一些患者虽然前一步手术对外观和功能解决的很好，但若经过医生的进一步指导和治疗会有更好的效果。 一般复查的时间应该是出院后：一周，一个月，三个月，半年和一年。虽然每次和魏教授的对话时间不长，但可能收效甚大。 挂号是个难题，建议一入院就到门诊一楼服务中心预约第一次的复查门诊时间，第一次复查可要求魏教授助理预约一个月后的复查门诊，其后可通过网络等（见魏锐利个人网站首页）预约，实在不行，可事先通过好大夫在线和魏教授通话申请加号。2015年12月28日8500
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马晓晔副主任医师 上海长征医院 眼科 1. 依据特征性表现诊断 根据双眼发病，眼球突出，眼睑退缩、上睑迟落等典型的眼睑征，眼球限制性运动障碍等。即使甲状腺机能正常，如具有上述表现，仍可诊断甲状腺相关眼病，并密切检测甲状腺机能。少数甲状腺相关眼病患者出现上睑下垂时，应检查是否合并重症肌无力，两者均属免疫性疾病，可伴随发生，糖皮质激素和免疫抑制剂对二者均有效。 2. 超声检查 超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。 3. CT扫描 冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗，眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。 4. MRI检查 除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。2011年01月07日2557
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谢丹红主任医师 中山大学附属第五医院 内分泌科 内分泌性突眼是眼球突出最常见的原因，又可分为甲状腺素性眼球突出和促甲状腺素性眼球突出。前者为甲状腺功能亢进引起，后者是指垂体分泌的促甲状腺素分泌过多而发生的显著性眼球突出。但很多人一提起突眼,就把它与甲亢等同起来。其实，突眼不仅见于甲状腺疾病，亦可是其它全身疾病的一种表现，临床上因突眼而误诊误治延误病情的不在少数。诊断时要一定全面考虑，以免误诊，使患者失去最佳治疗时机。以下就非甲亢性突眼常见的8种病因，作一简介：1、炎症性眼球突出：可由眼眶急性炎症引起，如眼球筋膜炎、眼眶蜂窝组织炎、海绵窦血栓静脉炎等也可由眼眶的慢性炎症如炎症细胞的浸润、纤维组织的增生等，临床表现与肿瘤相似，故称炎性假瘤。2.头部外伤性眼球突出：常见于外伤后眼眶内出血或眼眶气肿。3.搏动性眼突有报道大多数搏动性眼突病人为外伤性颈动脉海绵窦瘘所致,其临床表现为眼球突出头部吹风样血管杂音,眼球表面血管怒张,复视及眼外肌麻痹,视力下降等;该病的诊断可根据外伤史,临床症状和典型的体征而确诊,超声波和CT扫描检查也有一定帮助,最终诊断可依靠动脉造影。病人常有明确的头面部外伤史,搏动性眼突伴头部吹风样血管杂音,球结膜血管纡曲怒张,复视及眼外肌不全麻痹,经B超、CT或DSA血管造影,可明确诊断。4.鼻源性疾病：鼻窦肿瘤也是突眼的多见病因之一。除突眼外,还常引起眼球运动障碍、视力下降、复视、泪溢等症状。眼部症状的轻重取决于病程的长短、病变的位置、性质及骨质破坏的程度。有作者分析了1988～1999年共收治以突眼为主诉的鼻窦肿瘤96例,其中男性56例,女性40例,年龄17～75岁,平均43岁。右眼突53例,左眼突43例。病程最短1个月,最长2年。82例首诊眼科,表现为不同程度的眼球突出、运动障碍、复视、视力下降、失明、泪溢、内眦部肿块等。61例无明显鼻部症状,35例伴有鼻部症状,表现为鼻塞、鼻涕增多、血涕等。故对眼球突出的病例,应考虑到鼻窦肿瘤,及时请耳鼻喉科会诊,以免误诊。5.白血病：白血病是儿童造血系统常见的恶性肿瘤，急性髓性白血病细胞直接浸润眶骨及软组织，因瘤体肉眼观察呈绿色，故称之为绿色瘤。临床表现可表现为眼球突出，伴有眼睑、结膜或眶内出血，单侧突眼多见，少数可为双侧突眼。国内常有误诊报道。6.神经母细胞瘤：是儿童时期高度恶性肿瘤，多发生于肾上腺髓质、腹膜后的神经节、纵隔、颈部、眼眶等。有报道部分患儿以突眼为首发症状，发生于眶内者多为转移性神经母细胞瘤，原发于眶内者少见.7.眶内静脉曲张有报道眶内静脉曲张患者，可表现为间隙性单眼球突出。8.其它.、眶内球外的良性占位病变如血管瘤、脑膜瘤、泪腺混合瘤、神经纤维瘤，眼眶蜂窝织炎、骨膜下脓肿、筛窦发育异常、筛窦粘液囊肿，多发性骨髓瘤，黏多糖病，突眼黏液水肿骨关节病综合征，颈内动脉海绵窦瘘性突眼，筛蝶窦囊肿，韦格纳肉芽肿病，眶静脉曲张等均可引起突眼，值得临床警惕。故临床上一旦发生突眼,患者应尽快到正规医院就诊，并详细告诉医生已出现的突眼症状表现，以便明确诊断，及时治疗，基层医院医生也必须了解突眼的常见与罕见病因，临症时方能避免误诊。重症甲亢突眼的治疗是我院内分泌科多年来研究的方向，具体用药可进入我的网站进一步了解。见我的文章《重症甲亢突眼怎么治疗？突眼典型病例治疗前后照片对照(图）》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_23580.htm最新甲亢突眼临床病例总结，见《重症甲亢突眼怎么治疗？突眼典型病例治疗前后照片对照(图）》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_23580.htm近期甲亢突眼患者治疗对照照片http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xiedanhong_5401712969.htm更多就诊信息分享见我的主页http://www.haodf.com/doctor/DE4r0BCkuHzduTNhnQhbpNCqpa7rv.htm（该文系本人原创性科普文章，谢绝他人私自转载）。参考文献：略.本文系谢丹红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2010年06月10日10702
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