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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病可以影响眼眶、眼睑以及眼外肌，其中发病机制和临床表现有诸多情况还没有被充分解答，需要深入研究：为什么1、有的患者是单眼发病，有的是双眼，有的是先后发病？2、有的影响眼眶脂肪，表现为眼球突出，视力不受影响；有的多条肌肉增粗，眶尖拥挤可致视力丧失？3、有的仅仅表现为眼睑退缩，影响外观？4、有的只累及单条或者多条肌肉造成视物重影？2，3，4的表现可以单个，也可以有任何2种组合或者3项都有！本例患者，老年女性患者双眼视物重影，眼球向下斜视，上转受限当地很长一段时间并没有明确病因，如果能早期干预可以减缓疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明显。而病理机制是肌肉纤维化导致的眼球下移及上转受限。临床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鉴别。最终手术在局麻下完成下直肌后退术，根据斜视度数以及术中调整，局麻下完成有助于调整。1、做到第一眼位，双眼平视时2、下方注视眼位，近距离用眼时这两个生活中最重要的眼位，双眼单视，生活质量明显改善。然而由于甲状腺眼病的肌肉通常伴有严重的纤维化，因此手术的预测量与常规斜视并不相同。术后复诊，眼位良好，外观明显改善，经过适应、融合训练复视可进一步改善，近期复查上述两眼位已经无重影。甲状腺眼病影响的肌肉以1、下直肌最为多见，2、其次是内直肌3、上直肌分别表现为下斜、内斜和上斜视。累及多条肌肉者可形成更为复杂的局面，对手术医生提出更高的要求。2023年11月11日
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魏锐利主任医师 上海长征医院 眼科 大家好，我是上海长征医院眼科牟医生，很高兴认识大家。上一期视频我们了解到甲状腺相关眼病又称PAO，可以发生于甲亢、甲减和甲功正常的患者。这一期我们聊聊Tao和甲亢是同时发生的吗？从发病时间来讲，少数Tao在甲状腺病变的前面几年就出现了，这些患者没有任何甲状腺病变的真相，但如果进行全面的甲状腺抗体检测，几乎所有患者都能发现甲状腺自身免疫异常的证据，所以并不是所有的ta发作时都伴有甲亢。其次，在大多数患者中，ta的发作与甲亢密切相关，多数患者眼部症状与甲状腺病变的症状几乎同时出现，但也可能在甲状腺功能紊乱出现之前的十年或之后的20年间发生。有研究发现。 较晚的年龄得甲亢的患者更容易发生Tao，而且甲亢治疗后ta的发作可能会延迟。总的来说，Tao可以在甲亢发生之前，也可以是甲亢发生之后，当然也可以是ta和甲亢同时发生。本期的内容就说到这儿了，大家还有什么问题可以关注我们视频末尾的公众号，在评论区留言，下一期我们将和大家分享。甲亢治疗好了，体自然就会好吗？我们下期再见。2023年04月06日143
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 甲亢是由于甲状腺内或甲状腺外多种原因引起的甲状腺激素分泌释放增多，进入血液循环后而产生一系列临床症状，例如心血管系统、消化系统、眼部和女性生殖系统等症状。临床上，甲亢是常见的内分泌疾病，发病率为0.5%-1%。甲亢可以发生在任何年龄，甚至婴幼儿亦可发病，但最多见于20-40岁，尤其女性多见。在临床上，有很多甲亢患者最明显的体征是脖子粗、眼睛突出，这让很多年轻的甲亢患者非常苦恼。脖子粗可以通过外科手术让脖子变细，甚至可以采取颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术让脖子无痕。但是，甲亢治好了，甲亢性突眼能否恢复正常呢？且看下面讲解。一、甲亢患者为什么眼睛会突出来呢？众所周知，突眼是甲亢的临床改变之一，但其他免疫性疾病也会引起突眼，这类突眼称为内分泌性突眼。甲亢时患者发生突眼的机制至今不明，目前关于内分泌性突眼的发生机制的解释有：1、免疫性疾病会导致脑垂体分泌一种突眼物质（ESP），这种物质能分解促甲状腺激素（TSH），让TSH不再具有对甲状腺的活性，但有致突眼作用。2、突眼病人血液中可分离出被认为是突眼抗体的IgG，该抗体能加强突眼物质（ESP）的作用。3、内分泌突眼与眼外肌肌炎和甲状腺球蛋白抗原-抗体复合物有关，严重突眼患者血清甲状腺球蛋白抗体滴度可以很高。二、甲亢治好后眼睛突出会恢复到以前的样子吗？美国甲状腺协会将Graves病的突眼分为7级：0级为无症状。I级为非浸润性突眼。无症状仅有体征，突眼不明显，眼征可随甲亢的控制而逐渐恢复。 II-IV级为浸润性突眼。症状明显，呈进行性发展，性质严重，通过治疗可有所缓解，但一般不能恢复正常。值得强调的是,甲亢突眼虽然并发于甲亢，但它是一种独立于甲亢的眼部疾病，突眼的严重程度与甲亢的严重程度没有必然联系。换句话说，有些甲亢患者甲亢治疗了，但其突眼还有可能进一步加重。三、甲亢性突眼有什么特点？类似于金鱼的眼睛，称为“金鱼眼”。1、良性突眼（上眼睑向上后缩） 由于提眼睑肌挛缩产生上眼睑向上后缩，可见外侧眼裂增宽。患者有以下特征:①vonGreafe，当眼睛向下看时，上眼睑往往不能随眼球下移，以致在角膜上缘露出巩膜。②Stellwag，头部不动，眼向上看时前额皮肤不皱褶，瞬目减少。③Mbbius,两眼不能聚合。由于这些异常，眼球轻度突出，成为良性突眼。良性突眼的突眼度比正常略微增大（正常值12-14mm）。可能由于甲亢时组织对儿茶酚胺更加敏感，交感神经张力过高，上眼睑中Miiler肌张力增高，出现上眼睑的挛缩，患者可以出现视力改变、复视、怕光、流泪。2、恶性突眼症：又称浸润性突眼，虽少见，但病情严重。2022年08月23日625
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牟旆主治医师 上海长征医院 眼科 没有整容，没有 P 图，小胖的眼睛却越来越大了，炯炯有神，看人仿佛不怒自威。直到朋友好心提醒，小胖才意识到，自己似乎是被病魔缠上了，患上了那恼人的“甲状腺相关眼病”。 什么是甲状腺相关眼病？ 甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病。随着疾病的进展，会出现上睑退缩、眼球突出、看东西重影、视力下降等表现，严重损害患者的外观和视功能。其中约 90% 的患者首发症状为上睑退缩。 谁会得？ 是不是只有甲亢的人才会得这个病呢？ 其实不是，当甲状腺免疫功能出现异常时，不论是甲亢、甲减，还是甲功正常的人，都有可能患“甲状腺相关眼病”。这个病最早期的症状就是上眼皮位置变高，显得眼睛变大、变有神，当这种“大”超出正常限度时，眼睛的外观、功能和患者的心理，都在悄然中发生了变化。 什么是上睑退缩？ 正常情况下，两只眼睛往前看时，上眼皮应该遮盖黑眼珠约 1-2 毫米，而甲状腺相关眼病上睑退缩的患者，上眼皮位置往往远远高于这个正常限度，甚至往上 5 毫米以上。 另外，这个病患者上眼皮位置变高还有一个特征，就是外侧 1/3 处的眼皮位置最高，这在医学上被称为“Lateral Flare Sign”，与肌肉的解剖因素有关。 双眼上眼皮的不对称性也很重要。有可能两边上眼皮的位置都在正常范围，但是实际单侧眼皮已经上移了。目前认为，不对称性超过1毫米可能有异常，需要进一步仔细检查。 已经上睑退缩了怎么办？ 随着医学的进步，目前我们已经有了越来越多的方法可以对抗这个恼人的疾病。单就上睑退缩而言，如果上眼皮位置还处于变化中，那需要更多的时间和治疗来尽快达到稳定。如果上眼皮的位置已经半年内没有明显变化了，可以做手术来把上眼皮“放下来”。根据退缩程度、患者具体情况的不同，医生会选择不同的手术方法，采取个性化的治疗方案，尽量将患者的眼睛外观改善到比较自然的程度。 分类及治疗 对于甲状腺相关眼病来说，这个病的活动期一般是 1 到 3 年，随后进入稳定期。 轻度患者，建议监测和控制甲状腺功能，做好眼部保湿、放松心情、戒烟（重点戒烟！戒烟！戒烟！）。 中重度活动期患者，如果没有禁忌症，建议采用甲基强的松龙（激素）静脉冲击治疗，让疾病尽快达到稳定期。这个治疗过程可能需要半年以上。 中重度稳定期患者，全身情况允许下，建议按需依次行眶减压手术（眼球回退术）——斜视矫正术（复视矫正术）——上睑退缩矫正术，逐步改善外观和视功能。 美丽人人爱，美丽动人的大眼睛更是惹人爱，但眼睛不一定越大越好，正确认识大眼，才能拥抱美好世界。2021年11月09日516
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张秀英主任医师 北京大学人民医院 内分泌科 甲状腺相关眼病，也称为Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲状腺外表现。GO不仅影响患者的生活质量(QoL)，还直接和间接地造成重大的公共卫生负担。目前，中度至重度GO的治疗仍面临很多挑战，目前所用药物治疗效果均不理想。继2016年欧洲甲状腺协会(ETA)/欧洲GO小组(EUGOGO)发布GO管理指南后，又陆续发表了几项相关研究，特别是针对新型生物制剂治疗中度至重度活性GO的RCTs，这促使EUGOGO于2021年对指南进行了更新。在此概要本指南更新的主要内容。（一）适时转诊，标准化评估过去30年，GO的发生率及其严重程度呈下降趋势，这得益于吸烟减少、早期诊断和控制甲功、多学科合作等多种因素。轻度GO可进展为重症病例，需要专家建议和指导制定管理策略。因此，及时转诊显性GO和有恶化风险的患者（轻度和活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至关重要的。治疗结局的评估应在干预结束后的定期通过关键的主观结果（患者报告，PRO）和客观结果（临床医生报告，CRO）进行标准化评估。首选PRO是经过验证的GO-QoL问卷。合适的CRO取决于所采用的干预类型。对于中度至重度活动GO，建议使用最近修订的综合指数，由客观测量的指标组成：睑裂缩小≥2mm，5项CAS减少≥1分，眼球突出减少≥2mm，增加≥8°的眼肌收缩。其它眼部、血清学和影像学特征可作为次要结果，包括眼球突出、睑裂、眼球运动、视力、CAS、眼压、眼眶容积评估、MRI 和TSHR-Ab。治疗后3个月和6个月复查再评估。（二）加强危险因素管理当患者疑诊GD时，无论临床表型如何，都应尽一切努力消除危险因素，预防GO的发生和/或进展。应敦促所有GD患者，无论是否存在GO，都应戒烟。吸烟会增加GD患者发生GO的风险，且与更严重的GO相关；放射性碘(RAI)治疗后GO的发生或进展在吸烟者更为常见；吸烟者的免疫抑制治疗效果慢且差。充分控制甲状腺功能异常至关重要。甲亢和甲减都会对GO 产生负面影响。与TSHR作为自身抗原在GD/GO患者眼眶靶细胞上的表达一致，高滴度TSHR-Ab与儿童和成人GO均相关。高胆固醇是GO的新兴和潜在风险因素，可能与胆固醇的促炎作用有关。观察性研究及RCTs均证实，RAI与GO的发生和/或进展有关。为预防RAI相关的GO进展，可短期口服泼尼松治疗（见附表）。（三）中度至重度活动性GO的管理对于中重度活动期GO患者，早期目标是缩短疾病的活动期，改善主客观眼部表现。如果GO在发病后1年内及早治疗，结局通常会更好。根据已发表的试验，免疫抑制治疗的疗效在50-80%，但很难实现令人满意的总体效果。残留的非活动性疾病受益于康复手术。一线治疗无反应者可能需要单独或联合使用不同药物进行二线治疗，但还有部分患者仍然没有反应或仅部分反应，需要手术治疗。结合近年新发表的RCTs，评估利弊、疗效和安全性，2021版指南对一线治疗和二线治疗方案（见图）做出相应的更新推荐。1、中重度活动性GO的一线治疗本版指南推荐将中等累积剂量静脉甲基强的松龙+中等剂量每日口服肠溶霉酚酸钠作为中重度活动性GO（有或无复视）患者的一线治疗。如图所示，对于大多数中重度活动性GO患者，推荐静脉甲基强的松龙（12周中等累积剂量 4.5g）+霉酚酸钠0.72 g（或1g吗替麦考酚酯）/天持续24周，显示出良好的疗效和安全性。针对持续/间断定复视、重度眼球突出、和严重炎性组织改变者，采用更高累积剂量静脉甲基强的松龙（7.5g）单药疗法作为一线治疗方案。2、中度至重度活动性GO的二线治疗对一线治疗无反应的持续性中度至重度活动性GO患者，本版指南有六种替代的二线治疗选择：(1) 在进行仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，静脉甲基强的松龙的第二个疗程（从每周0.75g，累积剂量不超过8g）；(2)口服糖皮质激素联用环孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或静脉糖皮质激素联用眼眶放疗；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔单抗（不适用于有DON风险者）；(6) 托珠单抗（糖皮质激素耐药者可考虑使用）。从GO的总体特征上，它们最有可能对静脉注射糖皮质激素有效；霉酚酸酯、托珠单抗、利妥昔单抗和环孢素可显著改善眼部炎症症状，而眼眶放疗（与糖皮质激素联合）更有助于改善眼肌运动和/或复视。相比之下，Teprotumumab对眼球突出的影响最强，FDA于2020年批准其用于活动性中度重度GO，是一种很有前景的药物，但尚需累积长期疗效和安全性数据、teprotumumab治疗后康复手术需求等方面的信息，也缺乏与静脉糖皮质激素进行头对头比较的RCTs。（四）威胁视力的 GO 的管理威胁视力的GO是一种需要立即治疗的紧急情况。视力受损或丧失可能是由于DON或严重的角膜暴露破坏，极少数情况下，眼球半脱位牵拉视神经、眼内压升高和/或角膜破裂导致急性视神经病变。DON一线治疗推荐续三天大剂量（单剂500-1000mg）静脉甲基强的松龙或更优选更安全的隔日一次，继之可重复一周。若冲击治疗无效或反应不佳且视力或视野恶化时，须行紧急眼眶减压手术。（五）GO患者甲状腺功能亢进的治疗患者GO甲亢的最佳治疗方法仍是一个未解决的困境，目前尚无证据说明RAI，甲状腺切除或抗甲状腺药物（ATDS）治疗哪种更具优越性。针对合并GO的患者，若GO（轻度或中度至重度）稳定且长期不活动，则可根据甲亢治疗原则，与患者充分沟通后选择任一种治疗方法。针对有残留体征但长期不活动的中度至重度GO患者，如果选择RAI治疗且危险因素仍然存在，则可考虑口服糖皮质激素预防。如果GO处于活动期但病情较轻时，则最优选ATD治疗（或手术），RAI治疗可与口服泼尼松/泼尼松龙预防联合使用。当GO为中度至重度且活动时，应优先处理GO，因为延迟治疗与较低的反应率相关。这种情况下，甲亢治疗优选ATDS，而且疗程可能要比通常建议的18-24月更长。如果存在气管压迫征象或怀疑甲状腺癌可优选手术治疗。当GO威胁视力时，其紧急治疗无论是内科还是外科手术都是绝对优先事项；ATD控制甲亢使之稳定直到GO治疗完成。（六）COVID-19疫情期间的GO管理尚没有关于在COVID-19大流行期间使用静脉糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗GO的研究。虽然免疫调节/免疫抑制疗法对COVID-19疫苗接种效力的影响尚不清楚，但已知类固醇会降低其他疫苗的效力，因此建议已经接受治疗的患者在密切监测下继续糖皮质激素或其他免疫抑制治疗。治疗期间严格遵守社交距离、加强防护和卫生规则。随着人群疫苗接种的普及，与免疫抑制相关的风险将逐渐降低。总之，GO治疗的选择应基于对其临床活动度和严重程度的评估。对大多数 GO 患者来说，早期转诊至专科中心是很重要的。与GO相关的主要危险因素包括吸烟、甲状腺功能异常、高滴度TRAb、RAI治疗和高胆固醇血症。针对轻度活动性GO患者，控制危险因素、局部治疗、补硒（缺硒区）；如果采用RAI治疗GD，应低剂量口服泼尼松预防GO，尤其是并存其它危险因素的情况下。对于活动性中度至重度和威胁视力的GO，首选抗甲状腺药物治疗甲亢；静脉糖皮质激素比口服糖皮质激素更有效且耐受性好。根据目前的证据，考虑到疗效、安全性、成本效益、药物可及性、长期有效性和患者的接受程度，推荐静脉甲基强的松龙和霉酚酸酯（钠）联合作为中度至重度活动性GO的治疗新标准。生物制剂，尤其是teprotumumab及部分情况下使用托珠单抗或利妥昔单抗，在未来的GO管理中也很有前景，如果患者对标准免疫抑制治疗不耐受或耐药，则可选择使用。然而，这几类药物尚缺少在大样本量患者中进行的与静脉糖皮质激素相比较的大型RCTs，还受限于药物可及性及医疗成本，在后续康复手术的需求方面也还缺少足够的数据支持。（参考文献：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大学人民医院内分泌科 张秀英2021年10月08日4295
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病的自身免疫反应，可以导致眼眶组织出现三种病理结局：① 炎症浸润；② 脂肪生成；③ 眼外肌增粗。甲状腺眼病的后期，病情稳定，但往往遗留眼科并发症，特别是斜视，严重影响生活，需要进行康复性手术。甲状腺眼病的眼外肌增粗，下直肌最常受累，其次是内直肌和上直肌，表现为最初的肌炎、随之的纤维化，导致眼外肌缺乏弹性而变僵硬，导致限制性眼外肌功能障碍。由于受累的眼外肌不再能够伸展，而形成“捆扎”效应，即直接的限制性，导致向相反方向的眼球运动受限。甲状腺眼病的限制性斜视，有别于麻痹性斜视等普通斜视。因此，针对甲状腺眼病的限制性斜视，眼外肌手术需要遵循特殊的原则，即减弱受累的眼外肌力量。①眼外肌功能障碍的手术适应证是失能，而不是整容的问题。复视是眼外肌功能障碍的最常见的手术适应证。如果双眼斜视角相同，由于融合功能，患者没有出现复视，是不需要进行斜视手术的。②眼外肌功能障碍的手术时机，应该是甲状腺眼病的稳定期，即甲状腺功能正常、甲状腺眼病不活动和眼球运动功能稳定至少6个月。另外，一定要在任何形式的眼眶减压手术之后，方可进行眼外肌手术。③甲状腺眼病的眼外肌张力高、弹性差，随着眼外肌的后徙，拮抗肌的肌力会逐渐增加，因此，眼外肌功能障碍的手术效果往往于1~2个月逐渐显现，短期内往往存在欠矫的状态。特别是下直肌病变导致的垂直斜视，应当适当的欠矫。原因是向下注视的双眼单视对于日常生活更为重要，轻度欠矫可以保证第一眼位和向下注视的双眼单视。另外，随着拮抗肌肌力的逐渐增加，眼位会轻微上抬，双眼单视的范围可以逐渐增加。相反，一旦垂直斜视完全矫正，晚期容易出现过矫。限制性下斜视的矫正手术限制性内斜视的矫正手术④眼外肌功能障碍的手术效果往往于4~8周逐渐显现并稳定。眼外肌手术前呈松弛状态的拮抗剂肌张力逐渐恢复，防止眼球向眼外肌后徙方向转动。斜视角通常于手术后最初的1个月减小最显著。因此，甲状腺眼病斜视手术的康复性锻炼非常关键，特别是最初的1个月，一定要坚持进行眼球运动功能锻炼，而且要保质保量，方可达到完美的手术效果。2021年09月09日2082
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刘海霞主任医师 大连医科大学附属第二医院 内分泌科 可能大家都听说过得了甲亢会出现突眼，那咱们今天呢，就说说长性眼病，我是内分泌刘海霞医生。 怎么进突眼的朋友呢，大约有90%-95%是甲亢的朋友儿还有另外的5%-10%的甲状腺突眼是甲状腺功能正常，或者是甲状腺功能减退，那么也就是换句话来讲，甲亢突眼可不都是甲亢阿，甲状腺功能正常，或者是甲减的朋友也会出现突眼。 而且呢，甲状腺疾病所引起的眼病啊，也不仅仅表现为突眼，那如果发现眼睛突出出来发量啊，或者是眼睛膜的话红肿，怕光流眼泪，那一定呢，要想到内分泌，甲状腺疾病的可能要先到内分泌科或者是甲状腺内科专病门诊就诊鉴别。 那控制好甲状腺功能呢，是治疗甲状腺眼病的根本，您了解了吗。2021年05月28日1210
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 突眼，即眼球突出，是眼眶疾病最常见的临床表现之一。正常人的眼眶内容组织均位于容积约30立方厘米的锥形骨性结构内部（即眼眶），仅前端是开放的四边形即眶口。一旦眼眶发生病变，即可导致眼眶组织发生移位，特别是推移眼球向眶口突出，就会造成眼球突出。眼眶容积约30立方厘米理论上而言，大多数的眼眶疾病，如甲亢突眼、眼眶肿瘤、眼眶炎症、眼眶出血，均可造成眼球突出。眼球突出的程度，即眼球突出度，可以使用突眼计测量。只要一眼的眼球突出度超过正常人水平（中国人的眼球突出度的正常上限是19 mm），或者双眼的眼球突出度相差>2 mm，就需要考虑眼球突出。Hertel's突眼计甲状腺眼病，是造成眼球突出的最常见原因，即甲亢突眼。甲状腺眼病，可以导致脂肪增多和眼外肌增粗，而推移眼球而造成眼球突出。甲状腺眼病造成的眼球突出眼眶肿瘤或结构性病变、血管畸形，如海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺多形性腺瘤、淋巴瘤、皮样囊肿，可以造成占位效应而推移眼球，形成眼球突出。泪腺多形性腺瘤造成的眼球突出眼眶恶性淋巴瘤造成的眼球突出眼眶炎症性疾病，如眼眶炎性假瘤、Ig4相关眼眶病，可以造成眼眶软组织肿大，如泪腺增大、眼外肌增粗，而导致眼球突出。眼眶外伤造成的眼眶积血，血管畸形的自发性出血，同样可以造成占位效应，引起眼球突出。总之，眼球突出的病因多种多样，一旦出现，应当尽早就医，及时诊断，尽早治疗。2021年05月08日2511
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