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吴元主任医师 北京大学第一医院 眼科 很多甲状腺眼病（甲亢突眼）的病人来就诊，会发现医生给的治疗方案各不相同。“医生，为什么不给我打针啊？”，“为什么让我住院啊，他只要在门诊看就行了”。这个问题很好回答，甲状腺眼病是 “同病异治”的典型代表。虽然是同一个病名，但患者都处在不同的疾病时期，治疗方案也各不相同。整个病程从疾病开始活动，到疾病停止，可分为活动期和非活动期。活动期也是炎症期，典型的表现是眼睑肿胀红肿、结膜充血水肿，眼球突出等，非活动期不存在上述特点，可以仅仅表现为眼睛突出，上睑退缩等。我经常和病人打这样一个比方，这个病好比海底火山爆发。疾病开始就是炎症活动，最开始火山在海平面下，即使汹涌喷发，也不太引起人注意；等火山长出到海面上，可以看到火山了，人们才注意到有个活火山；等一段时间后，火山停止喷发了，但是火山也形成了，海面也回不到当初了；最后，看着平静的火山，可未必是死火山，来日可能再次喷发，火山可能还得长高。这火山好比就是突眼，而喷发的活火山就是炎症活动。早期疾病活动并不引起患者注意，等来就诊，往往就是非常明显的活动期了。有些人不注意，等突眼很严重了才来治疗，疾病已经进入非活动期，只能考虑手术了。所以我们在不同的时期，治疗目标是截然不同的。只要是喷发的火山，都要以控制住火山活动为目标，而长出海平面的死火山，那就只能愚公移山，改造大自然了。所以，早期的甲状腺眼病，我们尽量要用药物来控制疾病活动，减少眼部畸形，而晚期非活动性突眼，需要用手术来恢复眼部正常外观。2021年08月06日1421
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 —— 甲状腺眼病—— 甲状腺相关眼病—— Graves’眼病—— Graves’眼眶病因最常见于甲亢, 且以眼球突出为主要表现, 俗称“甲亢突眼”。通常每一种疾病，都有一个全球公认的名字。但是，作为最常见的眼眶病，一个疾病拥有众多的名号，至今都没有全球范围公认的统一命名。一定程度上，说明“甲亢突眼”的临床表现多样，治疗手段复杂，千变万化。那么，“甲亢突眼”患者，如何自我认知呢？首先，准确的预判是否患有“甲亢突眼”。如果想准确地诊断甲状腺眼病，我们必须扒一扒甲状腺眼病的临床表现，包括症状和体征。所谓的症状，就是患者自我感知的异常状态。甲状腺眼病最多的始发症状是外观变化。针对外观改变的5个核心问题完全可以进行甲状腺相关眼病的早期诊断，包括：（1）眼或眼睑红不红？（2）一眼或双眼上睑水肿或饱满吗？（3）有眼袋吗？（4）眼睛睁开有没有过大？（5）有没有视物模糊？所谓的体征，医学用语，指的是医生检查病人所发现的异常变化。甲状腺眼病的常见临床体征包括眼睑退缩、眼球突出、软组织炎症、眼球运动障碍和斜视。上睑退缩，是甲状腺眼病特有的，也是最常见的体征，呈现为惊恐愠怒面容，约有90%～98%的出现概率。眼球突出，即眼球向前突出，是第二常见的体征，约有40%～70%的发生率。1995年，George B. Bartley和Colum A. Gorman制定出甲状腺眼病的诊断标准，即Bartley标准，成为国际公认的诊断标准。如果存在眼睑退缩，只要存在一项病理生理学改变即可诊断：① 甲状腺功能异常，② 眼球突出，③ 视神经功能障碍，④ 眼外肌病变。如果不存在眼睑退缩，必须存在甲状腺功能异常，且存在另一项病理生理学改变即可诊断：① 眼球突出，②视神经功能障碍，③ 眼外肌病变。其次，全面认识眼病的发病机理和可能原因，预判自我预防策略。甲状腺眼病的发病机制是一个复杂的生物学工程，目前可以确定，甲状腺眼病是一种自身免疫性的眼眶炎症性疾病。由于由自身免疫的缺陷，人体产生针对甲状腺组织的自身抗体，如促甲状腺素受体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体，引起甲亢或甲减。很不幸的是，眼眶组织同样存在自身抗体的靶点，一旦自身抗体和眼眶组织靶点结合，就会发生自身免疫反应，导致① 炎症浸润、② 脂肪生成、③ 眼外肌增粗，引起甲状腺眼病。甲状腺眼病是一个内源性和环境性因素相互作用的复杂的多因素疾病。内源性因素，包括遗传因素、性别、年龄，是无法改变的。环境性因素，如吸烟、甲状腺功能异常、特定状态的放射性碘治疗，是可以干预。再次，充分了解甲状腺眼病的自然病程，预判是否需要干预。1957年，Francis Felix Rundle（弗朗西斯·费利克斯·朗德尔）首次描述甲状腺眼病的典型自然病程，即不给予任何特异性治疗的疾病发展，呈现为Rundle曲线。Rundle曲线通过曲线图描述甲状腺眼病恶化、缓解的动态变化过程的重要眼部变化。最初阶段，首先是经历一个急骤的眼病恶化过程，大约持续数月，即活动期，反映自身免疫的进程，包括眼眶组织炎症、淋巴细胞浸润、粘多糖类积聚和水肿，主要表现为眼睑、结膜和关联结构的炎症、眼眶疼痛、眼球运动受限。然后，眼病的活动性减退至一个持续数月的平台期。最后，眼病进入一个自发的缓慢的改善阶段，大约持续1年或更长时间。最终，眼病状态达到静止期，表现为炎症反应的减退、眼眶组织纤维化，但最终多存留有后遗症，如眼球突出、眼外肌功能障碍。活动期，属于眼病的进展阶段，免疫调理治疗（如药物治疗、放射治疗），可以缓解眼病的持续恶化。静止期，可以考虑康复性手术，以改善面容毁损或功能障碍。总之，甲状腺眼病，同甲亢、甲减等甲状腺疾病密切相关，呈现先恶化后自发改善的动态变化。充分了解和认知甲状腺眼病，规范化管理和治疗，完全可以获得良好的治疗结局。2021年08月05日1574
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吴元主任医师 北京大学第一医院 眼科 甲状腺眼病（TED）是一种由于自身免疫反应造成的眼部的炎症性疾病。有的文献也称之为甲状腺相关眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲状腺眼病的患者一般有甲状腺功能异常。患者可以是甲状腺功能亢进，也可以是甲状腺功能不足。更有少数人，甲状腺功能是完全正常的。因此，完全依赖甲状腺功能来诊断该病有一定的漏诊率。一般认为，甲亢患者中，约有50%患者会出现眼病。总体估计，甲状腺眼病大发病率大概千分之一到千分之五。所以这种疾病并不是特别罕见。其病因是机体免疫系统的紊乱，产生了针对眼眶部组织，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗体，从而产生炎症和组织纤维化。患者通常可有眼胀、眼痛、转眼疼痛等不适，可伴有异物感、畏光、流泪等眼部不适，严重者可伴有复视、视力下降等。医学上根据其表现将其分为前期的活动期和后期的非活动期。活动期时可以出现眼红、眼睑红、眼痛、眼胀、转眼疼痛等症状，进入到非活动期时，上述症状消失，但是会出现明显的眼球明显突出。TED是一个可以累及眼部多组织，引起各种症状的疾病，累及眼表及泪膜时可出现眼红、流泪、畏光、异物感；疾病累及眼外肌时可出现复视；疾病累及角膜造成角膜溃疡时可出现严重眼痛及视力下降；疾病累及视神经时可出现视力下降以及视野缺损。典型的TED诊断并不困难。少数患者可能会首先出现结膜炎、复视等不典型症状，但是具有丰富临床经验的医生仍可以准确将其诊断出来。根据患者所处的不同阶段，可以选择激素冲击治疗、免疫抑制剂治疗、眼眶放疗以及手术治疗等。2021年08月03日1524
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吴元主任医师 北京大学第一医院 眼科 甲状腺眼病（TED）是一种由于自身免疫反应造成的眼部的炎症性疾病。有的文献也称之为甲状腺相关眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲状腺眼病的患者一般有甲状腺功能异常。患者可以是甲状腺功能亢进，也可以是甲状腺功能不足。更有少数人，甲状腺功能是完全正常的。因此，完全依赖甲状腺功能来诊断该病有一定的漏诊率。一般认为，甲亢患者中，约有50%患者会出现眼病。总体估计，甲状腺眼病大发病率大概千分之一到千分之五。所以这种疾病并不是特别罕见。其病因是机体免疫系统的紊乱，产生了针对眼眶部组织，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗体，从而产生炎症和组织纤维化。患者通常可有眼胀、眼痛、转眼疼痛等不适，可伴有异物感、畏光、流泪等眼部不适，严重者可伴有复视、视力下降等。医学上根据其表现将其分为前期的活动期和后期的非活动期。活动期时可以出现眼红、眼睑红、眼痛、眼胀、转眼疼痛等症状，进入到非活动期时，上述症状消失，但是会出现明显的眼球明显突出。TED是一个可以累及眼部多组织，引起各种症状的疾病，累及眼表及泪膜时可出现眼红、流泪、畏光、异物感；疾病累及眼外肌时可出现复视；疾病累及角膜造成角膜溃疡时可出现严重眼痛及视力下降；疾病累及视神经时可出现视力下降以及视野缺损。典型的TED诊断并不困难。少数患者可能会首先出现结膜炎、复视等不典型症状，但是具有丰富临床经验的医生仍可以准确将其诊断出来。根据患者所处的不同阶段，可以选择激素冲击治疗、免疫抑制剂治疗、眼眶放疗以及手术治疗等。2021年08月03日904
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 甲状腺眼病，可以引起眼外肌的增粗。在骨性眼眶的眶尖部，因水肿而增粗的眼外肌直接压迫视神经，即眶尖拥挤综合征，会导致甲状腺相关视神经病变，表现为视力的急剧下降，甚至是失明。甲状腺相关视神经病变，是甲亢突眼的急重症，视力已经受到威胁，需要立即干预和治疗的，以期挽救视力。针对视力威胁型甲状腺眼病，高剂量冲击治疗（0.5-1.0 g，3次/周，连续2周）是必要的。但是，超高剂量的激素冲击治疗，可诱发高达50%的不良事件发生率，包括严重的心血管事件、脑血管事件和肝脏毒性。另外，超高剂量的激素冲击治疗，并非百分之一百有效。挽救视力性眼眶减压手术，即是主要针对威胁视力的甲状腺相关视神经病变，进行骨性眼眶减压手术，解除眶尖拥挤综合征，达到挽救视力的目的。如图所示，眼眶减压手术前，双眼球突出，突出度：右眼20 mm、左眼21 mm，眼球运动功能严重障碍。眼睑充血水肿、结膜充血水肿伴血管扩张，呈现出严重的静脉回流障碍。右眼视力0.1，左眼视力0.01。视野检查显示广泛的视敏度重度下降。眼眶MRI可以显示双眼的眼外肌显著增粗，在眶尖部压迫视神经，形成眶尖拥挤综合征。甲状腺相关视神经病变的诊断无容置疑，超高剂量激素冲击治疗仍然不能中止，视力急剧恶化。因此，给予骨性眼眶减压手术：内侧骨壁、内下方骨壁，联合少量的脂肪减压（1 ml），以达到眼外肌充分外疝的目的，解除眶尖拥挤综合征。眼眶CT可以显示眼眶减压手术后，眼眶内侧壁和内下壁明显向内、向下扩大，眼外肌的眶尖拥挤状态明显缓解。眼眶减压手术后，眼球突出完全改善，双眼突出度均回退至16 mm，双眼球运动恢复正常。静脉回流障碍，完全缓解。视力显著改善：右眼0.9、左眼0.8；视野基本恢复正常。挽救视力性眼眶减压手术，是治疗威胁视力的甲状腺相关视神经病变的重要手段。骨性眼眶减压手术，可以解除眶尖拥挤综合征，中止并逆转视神经病变。2021年07月02日2801
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刘海霞主任医师 大连医科大学附属第二医院 内分泌科 可能大家都听说过得了甲亢会出现突眼，那咱们今天呢，就说说长性眼病，我是内分泌刘海霞医生。 怎么进突眼的朋友呢，大约有90%-95%是甲亢的朋友儿还有另外的5%-10%的甲状腺突眼是甲状腺功能正常，或者是甲状腺功能减退，那么也就是换句话来讲，甲亢突眼可不都是甲亢阿，甲状腺功能正常，或者是甲减的朋友也会出现突眼。 而且呢，甲状腺疾病所引起的眼病啊，也不仅仅表现为突眼，那如果发现眼睛突出出来发量啊，或者是眼睛膜的话红肿，怕光流眼泪，那一定呢，要想到内分泌，甲状腺疾病的可能要先到内分泌科或者是甲状腺内科专病门诊就诊鉴别。 那控制好甲状腺功能呢，是治疗甲状腺眼病的根本，您了解了吗。2021年05月28日1210
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侯宁宁主任医师 潍坊医学院附属医院 内分泌科 甲亢突眼1. 甲亢为什么会突眼？突眼是甲亢所致的甲状腺肿、高代谢症候群之外的另一重要临床表现，是由于眶后炎症和眼外肌水肿（由于组织扩张和糖胺聚糖积累）引起的。突眼常与甲亢同时发生；或先有突眼后有甲亢；或先有甲亢后有突眼；少数只有突眼和促甲状腺刺激抗体阳性，但甲状腺功能正常。2. 甲亢突眼的眼部症状？通常表现为眼部不适、流泪、炎症和球后疼痛，眼肌损伤会导致复视，并会危及视力。3. 甲亢突眼怎么治疗？（1）一般治疗：戒烟、抗甲状腺药物、局部治疗：人工泪液，角膜暴露者可夜间应用凝胶或软膏（2）中重度非活动性突眼：在一般治疗基础上，选择减压手术治疗（3）中重度活动性突眼：在一般治疗基础上，加用激素治疗（需住院观察治疗）方案：甲基强的松龙冲击治疗，即每周一次0.5g起始剂量，持续静脉应用6周，继而每周一次0.25g，持续6周。病情严重时，给予高剂量方案，即每周一次，每次0.75g，持续6周，然后每周一次，每次0.5g，持续6周。4. 何时可以终止激素治疗？静脉激素冲击治疗不应持续超过12周，激素累积剂量不应超过8g，治疗期间需关注治疗反应和不良反应，当副作用超过获益时，应考虑终止激素治疗。5. 激素治疗无效或复发怎么办？①如果患者可耐受，且甲基强的松龙累积剂量不超过8g，可使用第二疗程的静脉激素治疗；②口服激素+眼眶放疗；③口服激素+环孢菌素（可引起肝肾毒性以及牙龈增生）；④单克隆抗体：利妥昔单抗6. 威胁视力的突眼怎么办？非常高剂量的激素静脉治疗（例如500-1000mg甲基强的松龙连续3天，或第一周隔天一次），可在一周后重复进行，约40%患者可恢复正常或接近正常视力。若治疗效果不佳，或视野迅速恶化，应进行紧急减压手术。2021年03月10日1271
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