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张健主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 为什么SLAP损伤容易在过顶活动、上肢剧烈运动或上肢外伤的人群中发生，这就需要了解SLAP结构的特点。1990年StephenJ.Snyder医生首次正式提出“SLAPlesion”的概念，初次定义了SLAP结构，即SuperiorLabrumAnteriorandPosterior，肩胛上方盂唇前部和后部。随着骨科运动医学领域的研究探索，逐渐演化成了现阶段的“SuperiorLabrumfromAnteriortoPosterior”的正式定义。不难看出SLAP主要是指肩胛上方盂唇结构，首先我们来了解一下肩胛盂唇。肩胛盂唇增加了肩胛盂关节窝的深度，通过静态、动态的相关生物力学机制，增加了肱骨头与肩胛盂关节的稳定性。如上方盂唇遭受直接暴力冲击，如跌倒时上肢撑地，则易导致SLAP结构直接损伤。另外，肱二头肌长头腱部分组织通过肩胛上方盂唇附着于肩胛盂上结节，如此一来，肱二头肌长头腱遭受暴力牵拉的时候，上方盂唇也容易遭受牵连，比如过顶运动中的棒球投球动作（肩关节极度外展外旋发力）。2022年11月03日
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马勇主任医师 北医三院 运动医学科 肩袖损伤是由于肩袖结构受到创伤、劳损和先天结构缺陷等原因造成肌腱退变和撕裂等现象，会导致肩关节疼痛、肩关节主动活动受限。除急性创伤外，常发生在需要肩关节上举外展的反复运动中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动等。生活和工作中如果经常需要上述动作或者姿势，也会发生肩袖损伤。一、肩袖的定义我们常说的肩袖是指包覆在肩关节囊周围的四块肩部肌肉，起到稳定肩关节的作用，包括后方的小圆肌、后上方的冈下肌、上方的冈上肌以及前方的肩胛下肌，它们均有一条肌腱附着于肱骨上，形成一个“不完全袖口”把肱骨头固定在关节盂上。其中，冈上肌和三角肌协同作用帮助我们上举手臂，前者受力大，使用频率高，其肌腱容易受伤。冈下肌和小圆肌向外旋转手臂，肩胛下肌向内旋转手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一个主要功能是在上臂外展过程中，冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌以及前两者之间的肱二头肌长头腱协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，以便三角肌发力。肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能，使得上肢主动外展时发生疼痛、力弱或者不能外展。2.稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭功能。肱骨头相对于关节盂的活动在一个正常的轨迹上，而不是前后上下不稳定，对预防盂肱关节软骨磨损以及更严重的骨关节病有重要作用。三、肩袖损伤的病因1.肩峰下撞击。肩袖上方为肩峰，是一个骨性结构。不同的人肩峰形状不一，有的形状先天不好，在肩关节外展前屈的时候，肩袖肌腱容易被异常形状的肩峰撞击磨损导致损伤。这一点在临床上已经被证实，有些早期诊断的患者经过肩峰成形手术，即将异常形状的肩峰改造为正常或者接近正常，磨损的肩袖即自行愈合。2.慢性劳损。由于工作原因，如护理人员经常往高处挂输液瓶，运动医学的医生经常端着关节镜，使得肩袖处于反复劳损或者疲劳状态，进而发生供血不足，引起肩袖肌腱退行性变。在此基础上，如果提拉重物、过度活动、甚至轻微受力都可导致肩袖损伤。3.外伤因素。创伤是青壮年肩袖断裂的主要原因，当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重，常合并肩关节脱位。在临床诊断过程中，有时诊断了肩关节脱位却容易将肩袖损伤漏诊。4.药物影响。长期使用喹诺酮或者激素类药物。此外，肩峰下局部激素封闭也有可能造成肩袖损伤加重。因此，对确诊肩袖损伤的患者，一般不推荐肩峰下封闭治疗。如果确需，最好由经验丰富的医生或者在超声引导下完成，以免激素进入肌腱组织。四、肩袖损伤症状1.疼痛。肩袖损伤的患者通常会感到肩部和上臂靠近肩关节的部位的前、外侧放射性疼痛，有时候也往后方放射，但用手按压放射痛部位无感觉。静息痛少见，一般是伸手、推、拉、抬起某个物品时发生。如果肩袖肌腱周围有炎症，也有可能静息痛或者夜间痛，尤其是侧卧于患侧肩膀时。2.力弱或者失力。最典型的是肩关节外展发力不行，不是无力感，而是想用力没有着力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐着的时候伸手去拿身体一侧跟肩关节同等高度的暖壶，只能拿起一点点或者干脆拿不动。如果是撕裂程度较重，也会表现为无力，上臂上举旋转各个角度都会无力。3.主动活动受限。肩袖损伤的关节活动受限是由肩袖肌群损伤失力造成的，如果是别人帮助抬起，就可以继续往上抬。这一点跟冻结肩（俗称肩周炎）不同。后者是肩关节粘连，别人帮助也抬不起来。五、肩袖损伤自我判断在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖损伤引起的呢？可以通过临床症状和简单自测两种方法进行自我判断。（一）临床症状出现上文中描述的疼痛、失力、活动受限等症状。（二）简单自测1.疼痛弧试验：肩外展到60°～120°时出现肩部疼痛。2.落臂试验：让别人帮忙肩外展90°，然后缓慢将上肢放下，若在放下过程中出现疼痛或者失力突然掉落提示肩袖损伤。六、肩袖损伤影像学检查B超或者核磁共振成像平扫均可。后者对临床医生更直观，便于治疗方案制定。1.超声检查。超声是一种无痛无创的影像技术，诊断肩袖撕裂具有无创性、可动态观察、可重复性、诊断全层撕裂准确率高等优点。1.X线检查。可诊断肩峰形态和肩关节骨性结构，部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。2.磁共振（MRI）检查。可诊断肌腱损伤部位和严重程度。磁共振造影检查（MRA）可以清晰地显示肩袖的部分撕裂，但非常规检查。七、肩袖损伤治疗无论急性还是慢性肩袖撕裂，一般均需要手术治疗，以恢复肩袖肌腱的连续性和完整性。部分撕裂的患者如果症状不典型，疼痛不明显，力量好，活动度不受限，运动要求不高，也可以观察，但要避免疼痛动作，练习肩关节周围肌肉力量（见损伤预防），稳定盂肱关节，防止损伤进一步加重，半年-一年复查一次核磁共振成像看有无撕裂变大。对处于急性炎症期的肩袖损伤，推荐冰敷和口服消炎止痛药缓解炎症，不建议热敷。八、肩袖损伤预防1.姿势以及动作习惯调整。尽量避免生活中或者工作中上肢反复前屈上举外展发力或者长时间处于上述位置，比如医院可用升降点滴架，家中常用物品不要放置在高处，肩关节镜医生可站在脚凳上避免双臂长时间高位端着操作器械。2.肩关节稳定肌群力量训练。适当练习肩部肌肉力量，注意小重量，动作轻柔，缓慢，不能使用爆发力。练习过程中和练习后不要引起疼痛。可以参考下面的方法：第一个动作是弹力带外旋，外旋到一定角度，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。第二个动作是肩胛骨后缩，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。由北医三院运动医学科高鑫康复治疗师示范训练动作。2022年08月18日2405
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周磊副主任医师 北京朝阳医院 骨科 肩袖是肩关节深部肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4根肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合，包绕肱骨头，形似“袖套”。冈上肌位于肱骨大结节最上部，经常受到肩峰喙肩弓韧带磨损，从解剖和承受的机械应力来看，该部位是肩袖最容易受损的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤内收动作时，容易发生破裂，因肢体的重力和牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖是肩关节的核心肌肉和重要力耦。冈上肌：协助三角肌外展上举；冈下肌和小圆肌：外旋；肩胛下肌：内旋。动态稳定机制主要包括肩袖、肱二头肌和三角肌。肩袖的作用是在肩关节周围形成力耦，从而维持肩关节稳定性。主要分为冠状位力耦和水平位力耦。上图是冠状位力耦，在肩关节外展运动过程中三角肌收缩提供的外旋与上移肱骨头的力，而肩袖肌群则提供下压肱骨头的力从而使肱骨头在外展过程中维持在肩盂窝内。下图为水平位力耦，在肩关节运动中，肩胛下肌与岗下肌和小圆肌组成的力耦可以维持上肢的旋转稳定性。肩袖受损，也就失去了肩部核心力量，无论三角肌肱二头肌多么强大，肩关节都无法发力，发挥不出最大功能。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作为一个整体，将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持盂肱关节的动态稳定性。如果没有肩袖肌群精确的控制，肱骨头就会和周围的组织发生碰撞，产生伤痛。肩关节外展时，肱骨头向上滚动，这时需要一个合适的向下的力量将肱骨头拉下来，否则肱骨头就会撞到肩峰下软组织，引起疼痛。这个向下的力量来源就是肩袖。没有肩袖肌群向下的拉力，肱骨头向上滚动22度就会撞到肩峰。肩袖撕裂的自然转归一旦损伤，很难自然愈合。30~40%无症状撕裂在2~5年内出现疼痛；由部分撕裂变成全层撕裂，甚至是不可修复的巨大撕裂，最终就是肩袖缺如性关节病。巨大肩袖撕裂（MRCT）定义：前后或内外向撕裂≥5cm或累及两根及以上肌腱；发病率高达20-40%约占肩袖修补术后再撕裂的80%临床表现差异较大，部分功能正常，疼痛程度有限；部分严重虚弱，出现肩部假性瘫痪不可修复肩袖撕裂（IrreparableRotatorCuffTear，IRCT）巨大肩袖撕裂伴明显残端回缩（Patte≥2级），软组织质量差，肌肉萎缩、脂肪浸润明显（GoutallierⅢ/Ⅳ期）无法进行肌腱的直接缝合修复，即使修复也无法愈合肩袖关节病（CuffTearArthropathy，CTA）IRCT治疗方案多样，标准不统一，缺乏共识非手术治疗：理疗，锻炼，非甾体抗炎药，封闭关节镜清理、二头肌长头腱切断/固定肩袖部分修复上关节囊重建（SCR）背阔肌/斜方肌腱转位肩峰下生物可降解球囊spacer植入反肩置换（RTSA）：通过内移和下移盂肱关节中心，增加三角肌力臂，优化三角肌效率，改善肩关节功能适应症：HamadaIII型或以上（中-晚期）肩袖骨关节病伴有前上不稳或假性麻痹，或年龄大于65岁相对禁忌：65岁以下，术前肩关节功能较好反肩置换术是治疗巨大不可修复肩袖损伤及CTA的主要手段，疗效较好，但患者如果年龄较轻可能不是很好的选择。上关节囊重建术SCR是一个新兴的手术，大约有8年左右历史，根据目前研究效果较好。2007年，日本学者Mihata首创并进行研究使用自体阔筋膜或异体真皮作为移植物移植物两端固定于大结节和肩盂上方，同时与后方冈下肌进行边边缝合，恢复上方稳定性巨大肩袖撕裂可以导致盂肱关节上方稳定性缺失，引起肩峰下撞击性疼痛，力弱和上举受限通过下压上移的肱骨头，使其回到正常旋转中心，使垂直和水平力耦重新平衡，利用三角肌抬举上臂本质上不是解剖学重建，可能跟移植物张力及厚度有关.SCR手术适应症不可修复的冈上肌和/或冈下肌腱撕裂肩胛下肌腱完整或可以修复肩峰撞击疼痛无法耐受，肩关节外展上举受限非手术治疗或单纯关节镜清理术无效无法接受关节置换SCR中短期临床效果确切明显缓解疼痛改善肩关节活动度（前屈/外旋/外展，主动/被动）降低VAS评分，改善肩关节评分（ASES，Constant，JOA等）改善肩峰肱骨头距离AHD2022年08月10日354
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姜允琦主治医师 上海中山医院 骨科 骨科门诊常有肩痛的患者来就医，肩部疼痛并且肩关节不能上举是患者最主要的症状，很多患者自己诊断为“肩周炎”。然而肩关节的MRI检查却发现“肩袖损伤”。患者非常不理解，因为自己根本就没有外伤，怎么就肩袖“损伤”了呢？肩袖又是什么？1. 肩袖是什么？肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，这些肌腱就像一个“袖套”包裹着肱骨头，将肱骨头稳定于肩胛盂内，对于肩关节的稳定性和活动起着十分重要的作用。2. 肩袖损伤的病因是什么？肩关节活动时，包裹肱骨头的肩袖与关节周围的骨质发生撞击，产生磨损，这种慢性劳损是肩袖损伤最主要的原因。同时，肌肉纤维也会因为炎症、异常机械力量和营养不良均可导致肌肉损伤，使肌肉发生退变。肩袖是一组肌腱复合体，一个肌腱发生损伤后，会最终影响到整个肩袖发生损伤。因此，有些患者没有外伤，也会出现肩袖损伤。也有些患者因为曾经发生过肩关节脱位或者肩部骨折，这些外伤加速了肩袖的退变，以后再发生肩袖损伤。3. 肩袖损伤的症状？肩部疼痛是最常见的症状，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外侧周围，疼痛感剧烈，进行肩部活动或增加肩部负荷以后，会导致患者的疼痛现象加剧。被动外旋肩关节也会在一定程度上引起疼痛症状，有夜间痛。压痛症状则多发生于肱骨大结节近端，部分患者可能发生于肩峰下间隙位置。存在痛弧，肩关节外展的过程中，80-120°疼痛感明显，并在超过120°后疼痛现象减轻。功能障碍表现为肩关节主动上举、外展等活动受限、无力，而被动活动范围一般不会受到限制。4. 怎么区分肩袖损伤和肩周炎？肩周炎全称肩关节周围炎，是肩部疼痛最常见的原因。发病年龄以50～60岁最多见，40岁以下的少见，女性居多。本病患者肩关节活动逐渐受限，甚至完全消失，故有“冻结肩”或“冻肩”之称，俗称“漏肩风”。本病发病缓慢，一般无任何外伤。最初的症状是肩关节疼痛，肌肉无力，活动障碍，疼痛为最明显的症状，呈持久性，夜间影响睡眠。此种疼痛可引起持续性的肌肉痉挛。疼痛和肌痉挛可局限在肩关节，也可放射到头后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常见的疼痛部位在肩前、肩外侧或肩后。疼痛的性质多为酸痛。在疼痛出现的最初，肩关节活动正常。以后关节活动逐渐受限：先是向外侧举高梳头（外展）或用手摸裤袋及向后摸背（内旋）的动作不方便，继以肩部的疼痛增加，最后肩关节活动发展为完全消失。常可在肩前、肩外侧或肩后找到压痛点。肩周炎的患者，肩关节主动活动和被动活动都受到明显的限制，通过肩关节MRI检查与肩袖损伤进行鉴别。5. 肩袖损伤需要微创手术吗？当患者因肩关节疼痛时间较久，完善肩关节MRI检查发现存在肩袖损伤，甚至肩袖撕裂后，很多人会关注是否需要骨科手术治疗。而对于大部分病史时间较短、活动受限不明显、肩袖轻度损伤、拒绝或无法耐受手术的患者来讲，可以在医师指导下进行严格的康复保守治疗，其中大部分患者可以获得不错的治疗效果。所以对于这一部分人群，我们建议：1.疼痛早期患肢尽量避免负重，避免关节局部的压迫，必要时可以患肢悬吊保护；2.疼痛严重时可以给予对症止痛治疗，外用药物、口服药物甚至关节封闭注射均可考虑；3.患侧的肩关节可进行物理治疗，如超短波治疗、微波治疗、针灸理疗等，可以加速肩部血液循环，促进肩袖组织修复，缓解疼痛症状；4.患侧肩关节在疼痛好转后，尽早在专业医师指导下进行康复锻炼，即采取相应的动作来增加肩关节各个方向的活动度，但同时又不会加重肩袖损伤，避免关节僵硬等并发症。而当肩袖撕裂范围较大，或者肌腱完全断裂、肩袖损伤保守治疗效果不佳、肩袖损伤同时合并其他肩关节疾病（如肩关节不稳、关节游离体、钙化性肌腱炎、关节滑膜炎等疾病）时，则需要骨科手术进行对应的修复及处置。目前，手术多为肩关节镜下操作的微创手术，手术的目的是通过微创技术把损伤断裂的肌腱缝合并固定，恢复其连续性，重建原有解剖形态，待撕裂肌腱愈合后，通过积极的康复锻炼恢复肩关节原有的活动范围及功能状态。微创手术的住院时间短，术后恢复快。术后仍需进行严格的康复锻炼及随访。需要特别注意的是：小的肩袖损伤如果延误治疗的话，有可能进一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖损伤。并不是所有的肩袖损伤都能达到镜下修复的目的，对于巨大的肩袖损伤或者时间较长的肩袖损伤，肌肉已经萎缩，大量的脂肪浸润，已经失去功能，有些时候镜下不可能原位解剖修补，可能需要其他方式进行修复，如上关节囊重建，肌肉肌腱转位等。所以，若肩关节疼痛明显、时间较久，建议尽早正规医院就诊，避免病情拖延，影响自己的生活质量。【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。2022年08月01日371
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 沙滩椅位1.麻醉前患者取平卧位，患侧肩平床沿。 头架固定好高低合适，各部位连接螺丝拧紧。2.患者麻醉后，将头托连接于背板头端，将患者头往上移，使其枕部置于头托上，移动时扶好头颈部，巡回护士用遥控板抬高手术床背板，使背板抬高70°。 3.巡回护士按遥控板，使患者下肢抬高30，达到屈髋90°和屈膝50°，压腿带固定于膝上2～3厘米及腹部，臀部及膝下置软枕。 4.巡回护士手动调节头托，使患者头部微屈，处于功能位，不至于过伸或扭曲。5.抽走患侧肩部板，使患肢游离悬空，健侧上肢自然屈肘置于托手板上，垫绷带轻轻固定。4个要点1.舒服位置：上身倾70～80°，髋屈曲90°，膝关节屈50°2.肩胛骨内缘显露3.头部固定4.上身固定2022年07月05日375
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 关节镜（arthroscopy）：是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。肩关节镜（shoulderarthroscopy）：对肩关节及其周围组织结构进行直视下探查、诊断和治疗的关节镜。适应证：1.摘除游离体 2.痛性关节不稳定(习惯性脱位或半脱位) 3.肱二头肌断裂 4.肩袖断裂 5.骨关节炎 6.肩化脓性关节炎 7.肩峰撞击综合征肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，属球窝关节，是上肢最大、最灵活的关节。肩关节运动包括肩胛骨的运动及盂肱关节的运动肩胛骨的运动包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸盂肱关节的运动包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋侧卧位的优点： 1.牵引增加了盂肱关节和肩峰下间隙的空间。2.整个身体和大脑、心脏在同一水平，控制性降压较为安全，不增加低灌注和脑卒中的风险。 3.持续牵引使沙滩椅位较难达到的狭小空间被人为的加大，有利于操作。 4.较容易到达盂肱关节的各个方向。侧卧位的缺点：1.转开放手术时需重新摆体位和消毒铺巾。2.过度的上肢牵引容易导致神经麻痹和感觉障碍。3.术中不能自由的地将肩关节旋转和摆放到任意位置。4.对肩胛下肌等喙突附近结构的操作较为困难并容易造成污染。沙滩椅位的优点： 1.关节镜下术野更加接近常规解剖位置，对初学者较为有利。 2.术中可以充分内外旋、内收和外展肩关节，利于操作。 3.不使用牵引，降低了神经麻痹的风险。 4.改为开放手术无需重新摆体位和消毒准备。 5.进行肩峰、肩锁关节和肩袖手术较为容易。沙滩椅位的缺点： 1.后方入路操作困难。 2.需要更低的降压才能很好的控制出血。 3.采用控制性降压时，降低了大脑的灌注，发生脑卒中风险较高，术前需仔细评估。 4.进行肩关节不稳定手术时，需要助手长时间牵引。肩关节镜手术标准化操作演示[典型病例沙滩椅位手术操练展示]：第一步体位摆放，首先患者麻醉后平躺位。第二步，沙滩椅位调整操作演示见视频，先REV，后down，后up。【根据每个医院手术室手术床的条件】沙滩椅位调整注意事项，一定要扶住脑袋，因为气管插管。一定要调整腰部到舒适体位，不要过去或者过伸。便于手术操作。第三步，调整颈椎肩膀于合适体位，注意头架颈椎长短高低左右位置，避免过屈过伸后仰左右歪脸。第四步，头部固定粘贴操作演示。先是用两个洗手小毛巾，垫在下颌部和头顶部，然后再给予白胶布粘贴固定住头部，见视频操作演示。胸部固定带固定操作演示，先用一个棉垫折叠放于胸前，然后胸部固定带固定胸廓，重点是两条带子寄到床边的位置固定住，然后就是手的位置和利用患者的上衣固定一侧手，调整床的位置斜愣着。注意细节，第五步，小的铺巾单，和四个小的贴膜放置位置。胸前手术对侧铺的位置注意乳头下胸骨中线，然后贴膜，把黄色的边撕掉，充分显露手术操作，注意手术前拉的方向感，还有肩下部下边贴膜，颜面部，最后一个大贴膜覆盖下方如视频1，所示。具体看演练操作视频1。第六步，悬吊手步，下边铺个单子。防止弄脏地。具体看视频2演练。第七步。手术消毒技巧。一助手戴无菌手套，拿一个碘酊纱布从手指开始，一直消毒到肘部尤其是悬吊带的里面。别留死角。然后第二助手拿纱布继续消毒碘酊，注意消毒到贴膜三指。然后酒精消毒。最重要收边技巧，垂直手边预留1厘米。消毒好的纱布不能扔到那个桶里。桶里要接水。无菌手套要翻转扔掉。具体演示看视频3、4。第八步。铺单，贴四个小的蓝色防水单，注意注意如何撕掉白色的纸。四个单子如何贴。最上的单子需要巾钳。具体看视频5。铺两个中单，上下两个，预留30㎝巾钳固定，手腕部再酒皮消毒一下，套上手套然后再下边铺的个蓝色单子，上边铺个蓝色单子，必要时无菌mark笔可以标记后贴膜。手术视野在进行贴膜，第三助手接好镜子对白，注意各种线的的固定位置，注意事项见视频6。待续，2022年07月05日1152
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王建超副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 肩袖损伤是临床常见的肩关节疾病，其发病率约占肩关节病17%-41%，其中冈上肌损伤最常见，约占肩袖损伤的50%。本病症状不典型，往往造成漏诊、误诊而影响早期修复。肩关节解剖结构肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌的腱性部分组成的鞘状结构。它包绕盂肱关节、肱骨头、关节囊，形成近似袖套样肌样结构，具有保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动的功能。图1肩关节骨解剖1.锁骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨头6.关节盂图2肩袖解剖1.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌图3肩袖肌肉解剖肩袖损伤病因1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因。2.血供不足引起肩袖组织退行性变。3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因。肩袖损伤分型肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。一、Neer肩袖损伤病理分期I期可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱II期腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）III期肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂二、肩袖损伤四种类型（1）新月形撕裂（2）U形撕裂（3）L形和倒L形撕裂（4）巨大回缩性不可移动性撕裂图4A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性三、肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤，全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。1、Post分型（1）小型损伤，<1cm（2）中型损伤，1-3cm（3）大型损伤，3-5cm（4）巨大损伤，>5cm2、Gerber分型①小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱②巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。图5Gerber分型临床表现及诊断肩袖损伤多见于40岁以上男性，主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外侧，多在活动或增加负荷后加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。主动活动受限以外展、外旋及上举受限较明显；被动活动受限不明显。肩袖损伤的诊断应综合考虑患者主诉、体格检查和影像学检查等。一、查体1、视诊和触诊：视诊主要观察三角肌、肩胛肌、方肩等。触诊需要检查肩锁关节、肱骨大结节、结节间沟的压痛，看是否合并其他病变。2、活动度：活动度检查包括主动活动度和被动活动度检查，两侧对比。肩关节活动度包括前屈上举、体侧外旋、体侧内旋、外展90°外旋及内旋等。通过ApleyTest（摸背实验）可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度。图6二、特殊试验1、肩峰撞击实验（1）Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。图7（2）Hawkin’s试验：患者肩关节内收位90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性。阳性提示：肩袖肌腱撞击喙肩弓，肩前部疼痛提示撞击综合征。图82、冈上肌抗阻实验（1）Jobe试验：肩外展90°，然后内旋并向前30°，前臂旋前拇指尖向下。在此体位上，治疗师向下加阻。患者上抬抗阻阳性－无力或疼痛；提示冈上肌腱病变、肩峰撞击综合征。图9（2）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90～100°的位置，缓肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。图103、肩胛下肌实验（1）Liftofftest（Liftoff试验）患者将手置于背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，治疗师适当给予阻力。阳性－不能完成动作，提示肩胛下肌损伤。图11（2）拿破仑试验（Napoleontest）Napoleontest：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。图124、冈下肌&小圆肌肌力检查（外旋）（1）外旋抗阻试验外旋抗阻试验：肩处于内收位，屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻。图13（2）吹号征图14三、影像学检查1、X线检查X线检查用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂的关系，以及除外其他疾病。图15a.正常肩关节b.肩峰撞击图16巨大肩袖损伤，肩峰下间隙<9mm2、MRI检查MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，可以直观的观察肩袖肌腱。图17冈上肌图18冈下肌图19肩胛下肌图20小圆肌图21斜冠状位（临床常用）a.T2,b.T1图22斜矢状位a.冈上肌出口，肩袖诊断不如斜冠状位；b.冈上肌及肌腹脂肪浸润成度，评估手术与否图23横断位a.正常肩胛下肌；b.肩胛下肌损伤图24a.肩袖全层撕裂；b.正常MRI图25巨大肩袖损伤（冈上肌）3、超声检查超声检查是一种可靠、快速的检查手段，可以同时检查双侧肩关节，但其准确性对操作者依赖性较强。鉴别诊断1、肩周炎（冻结肩，五十肩），主要表现为主动活动和被动活动均受限明显。2、肱二头肌长头腱炎，主要表现为结节间沟压痛明显。3、钙化性肩袖肌腱炎，通常表现疼痛剧烈，通过X线可诊断。4、四边孔综合征，以肩外侧麻木和肩外展无力或受限为表现，通过电生理检查可发现三角肌丢失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。5、创伤后肩关节粘连治疗方式肩袖损伤治疗分为非手术治疗和手术治疗，两者均有各自适应证，应严格把握。一、非手术治疗对于怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者，早期多主张进行保守治疗。包括（1）非甾体类抗炎药物；（2）肩峰下封闭注射；（3）物理治疗，包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、推拿等。治疗同时配合肩关节功能锻炼，可获得良好疗效。二、手术治疗如保守治疗3-6个月，病情无好转，或完全肩袖损伤的患者则考虑手术治疗，其目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节稳定功能。目前手术方式包括开放或关节镜下修复，肩袖部分撕裂清创或修复，肩峰下减压，肌腱转位、补片技术及上关节囊重建，反肩置换术等。肩袖损伤在治疗上存在很多不确定因素，要针对患者制定个性化治疗方案，严格把握治疗指征，深入理解肩袖损伤，是提高治疗肩袖损伤成功率的关键。2022年06月29日1790
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