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谢文瑾主任医师 连云港市第一人民医院 运动医学科 肩袖损伤一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。三 肩关节力偶 所谓力偶，就是肩关节力学的平衡。其中肩胛下肌和冈下肌；小圆肌起到内旋；外旋的平衡，而冈上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收缩肱骨头上移，此时冈上肌同时收缩对抗肱骨头上移，从而稳定肱骨头，使它围绕肱骨头旋转中心活动。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我们称它为Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我们称之为Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成钩状，称为Ⅲ型肩峰。肩峰的形态和肩袖损伤密切相关。Ⅲ型肩峰肩袖损伤的发生几率非常高，几乎百分百发生。五 病因 1 急性暴力创伤 2 肩关节的内外撞击，慢性劳损 3 退行性缺血改变六 临床表现 患者主要症状有肩关节疼痛，无力，活动受限，夜间痛，有些人有弹响，绞锁七 诊断 1询问病史，患者有上述临床表现2体格检查 检查肩关节主动和被动活动是否受限，检查内外旋及外展抗阻力量是否有减弱，其中Jobe test 是临床上常用且敏感的检查方法3 X片检查 临床上需要拍肩关节的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以观察肩峰形态，大结节有无增生退变，硬化，囊变等改变4 核磁检查 核磁是检查肩袖损伤的金标准，准确率达到90%以上5 彩超检查 对于有些特殊患者不能做核磁检查的，可以做彩超检查，但是彩超检查对于检查医师的临床经验要求非常高。6 关节镜检查 关节镜检查是最准确可靠的，既可以检查也可以同时治疗。但是关节镜是有创操作，需慎重选择。八 治疗：1.保守治疗 保守治疗也是很重要的，早期的一些小的损伤可以进行4-6周的保守治疗。所有怀疑肩袖损伤的老年患者，或者运动要求不高的患者，都应先采取保守治疗。保守治疗的方法包括，休息，保持患肩不做过头活动，口服非甾体类消炎止疼药，以及冰敷等物理疗法，合并有肩周炎的可以封闭治疗。在疼痛可耐受范围内的肌肉力量训练。2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在都是在关节镜微创治疗，效果较好。 连云港市第一人民医院运动医谢文瑾2021年07月17日
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张银昌副主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 “最近我的肩膀痛得厉害，是不是肩周炎？”肩部出现疼痛，患者十有八九会想起肩周炎这个耳熟能详的疾病，此可谓是肩痛界的扛把子选手，上了年纪的人不免担心会被它缠上。但实际导致肩膀疼痛的原因有很多，一定要根据临床表现以及具体的检查得出结论，千万不要凭自己的主观臆断猜测病情。今天我们重点来学习常见的肩痛疾病：冈上肌肌腱炎，值得学习借鉴！ （一）概述 钙化性冈上肌腱炎是一种常见但易被忽视的肩关节疾病，发病率为2.7%~28%。52%为冈上肌单处沉积，25%为冈上肌多处沉积，16%为冈上肌与旋转肩袖其他肌腱同时沉积，还有部分表现于大圆肌、肩胛下肌、胸大肌等处受累。 （二）病理机制 病变大多发生在冈上肌腱，病因目前尚不十分明确，可能与长期的各种原因造成的肌腱磨损、退变及钙质代谢失常有关。冈上肌腱是肩关节外展0°~15°的始动者。静止时冈上肌腱需承受上肢重力的牵引，收缩时肌腱的乏血管区还要受到肩峰和喙肱韧带等的挤压和摩擦，加上必须克服上肢重力的作用，其所受的应力一般远远大于组成肩袖的其他肌腱。因此冈上肌腱乏血管区在应力集中，反复使用及慢性劳损或轻微外伤的作用下最易引起变性和退行性等改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致钙盐沉积。 （三）临床表现 患者的临床表现和疾病的病理分期有关，可以分为慢性期、亚急性期和急性期。慢性期的症状是肩部酸胀，上臂内旋，抬高时轻度疼痛，肩关节活动正常。慢性期可以持续数年，可以因为过度劳累或损伤引起症状加重。亚急性期患者可以出现肩部紧缩感，疼痛呈进行性加重，活动受限，上臂活动范围受限。急性期起病急，多数情况下与过度劳累、外伤有关。 肩部出现剧烈疼痛，活动时疼痛加重，轻压肩峰下区有严重触痛点，可以放射至三角肌止点、前臂和手指。突然发生剧烈疼痛是因为钙化物周围的急性炎症反应、钙化物内压力增加所致，张力越高，疼痛越严重。如果滑囊破裂，囊内内容物流入周围软组织，则可使囊内压力下降、疼痛减轻。 （四）相关检查 钙化病灶在X线片上表现为高密度影像。为更好地显示钙化物，常需要拍摄内旋位和外旋位。钙化物沉积有两种，一种是无定形的、绒毛状或者羊毛状、边缘不清楚的斑点状肿块。肩峰下滑囊有时有薄层新月形或者无定形球形块物。另一种是散在的钙化物，密度均一或星点状，边缘清楚。有时可见患者右肩部大结节外上方有约3cmx4cm大小的钙化结节病灶，边界清楚，位于肩峰下方。 对冈上肌腱炎的病灶检查，还可以通过CT检查来进行。可以明确钙化病灶的大小和周围组织的关系。当数字X线片检查判断钙化病灶有困难的时候，可以考虑使用CT检查。 对于X线片、CT检查不能判断的冈上肌腱炎，还可以通过MRI检查来帮助诊断。MRI检查还能发现钙化病灶的位置，大小以及与周围组织的关系，同时对肩袖损伤有很高的诊断价值。 （五）治疗 （1）非手术治疗：对于冈上肌肌腱炎的治疗先做非手术治疗，使钙化物吸收，可做穿刺、抽吸、注入类固醇激素等。一般情况下冈上肌肌腱炎通过非手术治疗均可取得一定的疗效。 （2）手术治疗：手术治疗的适应证为，急性期钙质沉积范围较大或钙质较硬,采用局部封闭、冲洗，捣碎法等治疗效果不满意者；对慢性疼痛难忍、症状持久、反复发作影响肩关节运动并有疼痛者。手术以清除钙化灶为目的，手术可行局部麻醉下切开后钙化灶清除术。另外，随着肩关节镜的不断发展，其镜下治疗和修复效果已经可与切开手术相媲美，并且有创伤小、协助诊断、解除疼痛与功能受限、把握病情、为治疗方案的制订提供依据等优点。 （六）日常康复锻炼 对于冈上肌钙化肌腱炎患者，应叮嘱其积极进行肩关节主动训练，鼓励患者在日常生活活动中多使用患侧上肢，同时重点针对患者肩关节活动度 (ROM)进 行牵拉训练，包括： （1）前屈牵拉训练，患者面对墙壁站立，将患肢抬高，患侧手扶在墙上，身体尽量贴近墙面，手尽力伸向上方，在达到最大幅度时维持2min； （2）外展牵拉训练，患者以身体侧面对墙站立，患肢抬高，手扶在墙上，使身体尽量贴近墙面，手尽量伸向上方，在达到最大幅度时维持2mim； （3）外展 9O°外旋牵拉训练，找一处较患者上身略宽的门框，嘱患者两臂平抬，肘关节屈曲，双侧前臂靠在门框上，使身体尽量向前倾斜，在达到最大幅度时保持2min； （4）内旋牵拉训练，患者双手置于背后，抓住一长椅椅背，嘱患者在双手抓握椅背情况下由站立位逐渐下蹲，至下蹲到最大幅度时保持 2min。以上各动作练习2-3次为 1组，每日训练3组。 专家简介： 张银昌，皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 关节骨科 副主任医师 擅长：人工髋关节置换，人工膝关节置换。关节镜下治疗运动损伤：膝关节前后交叉韧带重建、半月板成形术、半月板缝合术、习惯性髌骨脱位手术治疗等微创手术。肩周炎，冻结肩，肩峰撞击症，肩袖损伤，肩关节不稳，钙化性肌腱炎等微创治疗，踝关节不稳，撞击症等慢性退变性疾病。每周二下午，周五上午门诊。2021年07月10日887
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付晓伟主治医师 上海长航医院 骨科 引起肩关节疼痛及活动受限的疾病很多，如：肩峰撞击综合征、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、肩关节骨性关节炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱肌腱炎、肩关节感染等。还有部分肩周疼痛是由于颈椎病、肩关节肿瘤及胃肠道疾病导致的。 肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出来的，是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的、微小的撞击和拉伸引起的肩部疼痛、活动障碍。 正常肩峰下间隙为0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤。其顶部由肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓。其底部由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成。间隙内组织包括冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊上部。正常情况下，肩关节外展（60°-120°）上举时，喙肩弓与肩袖会有轻度接触。任何内在或者外在因素导致肩峰下间隙变窄，均可导致肩峰下撞击综合征，从而引起肩关节疼痛及活动障碍。 从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等运动项目以及从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。 肩峰下撞击综合征解剖学上，指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙变窄、出口部狭窄而发生的撞击征。肩峰发育存在三种不同解剖形态：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲。III型：钩形肩峰 （40%）肩峰的尖端呈钩形。II型及III型肩峰更易产生肩峰下撞击综合征，是因为肩峰下间隙相对较小，上肢外展时，肩峰下组织更容易与肩峰产生撞击。 肩峰下撞击综合征在动力学上，指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征。肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群）、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生。 肩峰下撞击综合征临床表现为肩痛、患肢无力、活动受限，可继发冻结肩。疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至上臂近端，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。患肢无力与肩袖撕裂有关。肩关节活动度受限，主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。 当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛更明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰下骨赘形成、磁共振显示肩袖部分撕裂或全层撕裂。 疼痛弧征检查方法，指的是肩关节在主动外展60°～120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛明显减轻甚至完全不痛。 Neer撞击征检查方法：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140 °时明显为阳性 提示撞击综合征阳性，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 Neer将肩峰下撞击征分为三期。第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，保守治疗效果较好。肩痛经休息可消失。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织出现增厚、纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。 肩峰下撞击综合征的治疗，根据不同时期及导致肩峰下间隙变窄的原因不同，采取不同的治疗方法。可分为保守治疗及肩关节镜下微创手术治疗。治疗原则是以消炎止痛、休息和避免上举运动、重塑正常的生物力学以维持正常肩峰下间隙及肩袖和肩胛带肌群稳定性训练。 保守治疗包括局部理疗，如激光、磁疗及热疗等。疼痛症状明显时，也可口服消炎止痛药物及肩峰下间隙局部注射药物封闭治疗。对于肌肉无力或肌力不平衡、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生的患者，可行肩袖肌力增强训练、肩关节稳定性训练、肩周软组织牵拉训练及功能性训练（如抛接球、推车、梳头）等。 对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可采用肩关节镜下微创手术，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体手术方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。 总结，导致肩关节疼痛的疾病很多，不同疾病对应的治疗方法不一样。肩峰下撞击综合征是常见的一种肩关节疾病，不同病因及不同的发病时期，其治疗方法也不相同。在保守治疗无效时，肩关节镜下微创手术不失为一种良好的治疗方法。术后，患肢的功能康复训练也极为重要。2021年06月27日7305
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崔壮副主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 什么是肩峰撞击征肩峰撞击症引起的肩部疼痛,常由对该疾病认识不够而导致漏诊,导致患者得不到及时有效的治疗,而饱受肩部疼痛的困扰。随着诊疗水平的提高,肩峰撞击症可以获得准确的诊断,及通过微创关节镜手术获得良好的临床疗效,使患者摆脱肩部疼痛的困扰。 如何诊断肩峰下撞击是肩关节活动时肩峰和肱骨近端发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。正常情况下,肩峰下有足够的间隙来容纳肱骨近端活动的轨迹,而不致发生碰撞。而当出现肩峰下骨质增生、肱骨近端肩袖组织的钙化、或其他原因导致肩峰下间隙减小时,肱骨正常活动的轨迹被阻挡,引起肩部疼痛,特别是外展上举前臂时。临床可以通过症状、查体、x片、及MRI等检查对该疾病做出准确的诊断。 可不可以不治疗肩峰撞击如不干预,可能进一步导致肩部病理性改变如肩袖撕裂甚至全层断裂,加重病情。 如何治疗可通过微创肩关节镜技术,清理肩峰下病变组织,恢复肩峰下间隙,进而缓解症状。2021年05月28日817
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陈星佐副主任医师 中日医院 骨科·创伤骨科 在《背影》一文中，父亲信中有一句话让朱自清泪流满面“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”一个肩膀活动不便和疼痛的症状，就可以让父辈们感觉自己颓然老去。在医学尚不发达的民国，尚有情可原，可是，到了2021年的今天，依然有80%左右的人会有肩膀疼痛的症状，而因为相关科普的不足，我们的父辈依然对肩膀活动不便和疼痛的原因知之甚少，甚至存在相当多的误区。在中老年人有限的医学知识里，很多人错误的将所有肩膀痛原因都归之于“肩周炎”，误以为这是“年龄大了、关节老化、无法根治”的一种疾病，他们在病痛的折磨中，极少获得专业治疗意见，任由疾病的发展和加重。而根据相关临床数据统计，在60岁以上的肩痛患者中，60%是因为一种叫做肩袖损伤的疾病所引起，而真正由肩周炎导致的肩痛，大概只有15%左右。而且，随着对于肩关节疾病认知的不断更新，“肩周炎”的名称也成为了历史，取而代之的名称我们称之为“冻结肩”。冻结肩和肩袖损伤最大的区别在于冻结肩是一种自限性疾病，就是说随着康复锻炼这种疾病能够自然痊愈，而肩袖损伤则可能会越练越重，直到肩关节完全失去正常的功能。说的通俗一点，就是冻结肩不治疗多半自己也能好，而肩袖损伤不治疗只能越来越糟糕。让我们一起来认识一下这个看似陌生的疾病——肩袖损伤。我们的肩关节，是人体关节中活动幅度最大、最灵活的一个关节，可以做前屈、后伸、内收、外展、内旋外旋等诸多动作。肩关节活动度之所以如此之大，原因是因为构成肩关节的肩关节盂与肱骨头的大小差距非常大。肩关节盂的骨性部分大小仅为肱骨头的1/4，即使算上肩关节盂边缘上的软骨（盂唇），也不过肱骨头的1/3而已，这就相当于一个小碗，托着一个大球。这种关节构造虽然会灵活性非常好，但是也面临着稳定性比较差的问题，所以我们在生活中可以见到很多“肩膀脱臼”的人。好在人体是非常聪明的，为了弥补这种骨性对合上的不足，肩关节周围的肌肉和韧带发挥着非常强大稳定的作用。这其中，尤其以肩部的四块肌肉（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌）构成的肩袖作用最强，肩袖既像一个“袖子”一样包绕着肩关节，也像一个吊桥一样，连接着肩关节，是肩关节稳定装置中的中流砥柱。正常情况下，肩袖的强度非常大，它在肩部其他肌肉的配合下，可以让人提起甚至举起几十斤、几百斤的重量，可以承受几千万次的旋转运动，而只有出现下面几种情况下，才会发生损伤：1、外伤对于年轻人来说，外伤是导致肩袖损伤最重要的一个原因，比如当我们摔倒时，用手拄地，或者是猛抬重物以及扭伤，都可以造成肩袖的撕裂。2、老化退变随着年龄的不断增长，供应肩袖营养的血供会逐渐减少而造成肩袖组织的缺血，这容易导致肩袖的退变和损伤。3、肩关节撞击综合征这是中老人患者最常见的一个肩袖损伤原因，这个所谓的撞击，并非是来自外部的撞击，而是肩关节内一块叫做“肩峰”的骨头下表面长出了骨刺，在肩关节抬举的过程中反复磨损刺激肩袖组织而导致的。肩峰就像是压在肩袖上方的一块天花板，有17%的肩峰的下表面是平坦的，但是有43%的人肩峰是弧形的，另外有40%人的肩峰前方是勾形的。对于勾形肩峰的人，发生肩峰与肩袖撞击的可能性就非常大，尤其是一些长期从事过肩的工作或体育运动的人（比如装卸工人，羽毛球、篮球、棒球、仰泳等）发生肩袖与肩峰撞击的概率就更大。这种撞击早期会引起无菌性的炎症，表现为肩关节的疼痛和活动受限，久而久之，肩袖就会在撞击中被磨损、撕裂。肩袖损伤与肩周炎的鉴别肩周炎，也就是我们现在说的冻结肩，是肩膀周围软组织的一种无菌性炎症，这种炎症导致肩膀周围的软组织发生黏连，从而产生一系列疼痛和活动受限的症状。虽然肩周炎和肩袖损伤一样，也有肩关节疼痛和活动受限，但肩周炎的患者表现为无论是自己还是别人帮助，都无法做上肢上抬、后背等动作；而肩袖损伤患者则仅仅表现为自己无法活动上肢，如果有其他人来辅助的话，是可以做相关的运动的，这是肩周炎和肩袖损伤最重要的一个鉴别诊断方式。当然这也不能一概而论，如果当肩袖损伤同时合并有肩关节内软组织粘连时，肩关节也是无法进行被动上举的，这时就需要一些相应的辅助检查来帮助医生鉴别是那种情况引起的肩关节活动受限。核磁共振是明确肩袖损伤的重要方式以前之所以很多肩袖损伤的患者被误诊为肩周炎，是因为肩部核磁共振在一些医院还不够普及，因为单纯依靠肩部X光片，很难确诊肩袖损伤，如果想要确诊肩袖损伤，最好的方式就是进行肩部核磁共振的检查，核磁共振可以清楚的显示肩袖损伤的程度和范围，目前，随着核磁共振影像的推广，肩袖损伤这个诊断会被越来越多的医生和患者所熟知。治疗在治疗上，肩周炎和肩袖损伤也不太一样。之前我们也提到了肩周炎属于一种“自限性疾病”，是一种“不用治疗，自己会康复”的疾病，这个自己恢复的时间短则3月，长可达1-3年，而肩袖损伤，除了撕裂较小的患者可以考虑3-6个月的保守治疗外，对于较大型撕裂的肩袖损伤，常常需要手术治疗才能治愈。对于肩袖损伤的手术治疗，目前除了极少数不可修复性肩袖损伤外，绝大多数病例均可通过肩关节镜的微创手术方式完成，手术创伤小，恢复快，是目前肩袖损伤治疗的金标准。2021年04月10日1480
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韩峰副主任医师 大连医科大学附属第一医院 手足踝及上肢外科 肩峰撞击综合征是肩痛的常见原因。当肩关节内的肌腱或者滑囊受组织到肩部骨骼的撞击时就会发生。 肩关节反复的过头顶活动，是肩部撞击综合征的一个危险因素。例如：绘画、举重、游泳、网球和其他上肢高举运动。 发生了撞击综合征，疼痛一般会是持续性的，并影响日常活动。举个例子来说，比如用手摸后背或者从头顶上伸手去穿外套或衬衫，都可能会引起疼痛。 随着时间的推移，撞击综合征可导致肩袖肌腱损伤和滑囊炎。如果处理不当，肩袖肌腱可能开始变薄和撕裂。 如何诊断撞击综合征？ 撞击综合征的诊断始于病史和医生的身体检查。X光片将排除关节炎，并可能显示骨骼的变化，表明肌肉受伤。可能存在骨刺或骨性正常轮廓的改变。 肩峰的形态因个体不同而不同，主要被分为3型。Ⅰ形近似平整，Ⅱ形为弧形，Ⅲ形为钩形。如果存在Ⅱ形、Ⅲ形的肩峰，那么患者出现肩峰下撞击症的概率将大大提升！肩撞击综合征如何治疗？ 口服非甾体类消炎药物——如阿司匹林、布洛芬或者塞来昔布等，但是这些药物会刺激胃肠道，如果发生这种情况了，目前还没有其他替代药物。如果一种消炎药在10到14天内没有效果，那么应该更换另一种，直到找到一种能缓解症状的药物。 除了吃药，每天局部热敷和适当的活动有助于病情恢复。但是肘部高于肩部的活动尽量不要做。 如果你有持续的症状，可考虑进行“封闭”治疗，但是“激素”类药物只有在必要的时候才应该使用，因为如果反复使用“激素”会导致肌肉和肌腱的衰弱、变性等。 如果症状持续存在或明显虚弱，医生可能会进行超声、核磁共振或关节造影，排除肩袖撕裂。如果袖带撕裂，可能需要手术修复。2020年12月20日1767
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何博副主任医师 上海德济医院 骨科 肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。包含肌肉部分、韧带部分、骨性部分。上海德济医院骨科何博原因：1.创伤2.血供不足3.肩部慢性撞击损伤MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱。易混淆的疾病：1、肩周炎（冻结肩，五十肩）2、颈椎病3、肱二头肌长头腱炎4、钙化性肩袖肌腱炎5、四边孔综合征6、创伤后肩关节粘连7、尖峰撞击综合征治疗方法的选择临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。1.非手术综合治疗适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。2.手术治疗若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。2020年09月27日1431
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俞银贤副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 肩袖损伤临床很常见，按照严重程度，分成小型/中型、大型和巨大型肩袖损伤。巨大型肩袖损伤指两根以上肌腱损伤或者单根肌腱撕裂超过5cm。随着诊断技术的提高，以及人民对肩痛疾病的认识越来越提高，巨大肩袖的发生率应该会下降。但是，巨大肩袖损伤的治疗是肩袖损伤里最难的。 肩袖损伤的本质是肌腱从骨头止点的地方撕裂，肌腱如同橡皮筋，是有弹性的，撕裂后的肌腱会逐渐回缩，巨大肩袖的撕裂往往回缩很严重。特别是回缩的肌腱还会发生脂肪化——肌腱变“油”，这样肌腱的弹性进一步下降了。这样当修复的时候，要把缩回去的肌腱重新拉回原来的骨头止点是很困难的。 因此，早期诊断肩袖损伤非常关键，一旦发生肩袖损伤，应当及时阻止其发展为大型或巨大型撕裂。在大量的临床实践中发现，很少有病人一开始就是巨大型肩袖撕裂，都是逐步逐步发展而成。 核磁是诊断肩袖损伤最准确的无损伤方法。关节镜是诊断和治疗肩袖损伤的金标准。 因此今天，我们来了解一下核磁和关节镜下巨大肩袖损伤到底长什么样子的。首先看肩关节的正常核磁图像。图2 正常的肩关节核磁，可以看到正常的冈上肌肌腱，连续而且有一定的张力 图2 正常的肩关节核磁，可以看到正常的肩胛下肌肌腱，冈上肌肌腱和肩胛下肌腱是最常见的肩袖损伤。 巨大肩袖撕裂的核磁会看到冈上肌肌腱撕裂，原本冈上肌肌腱或者肩胛下肌肌腱附着在骨头的地方变“空了”或者只剩下积液，有时候肱骨头会上移，导致肩峰下的间隙更加狭窄。注意和第一张图对比会发现，原来冈上肌在的位置已经变空了，这是因为肌腱已经几乎完全回缩了。图3 巨大肩袖损伤的核磁，可以看到冈上肌肌腱撕裂，回缩，原来冈上肌肌腱附着的地方空空如也第二部分：关节镜 关节镜是微创手术，可以更加清晰直观看到肩关节腔内的各种组织结构。可以清楚看到巨大撕裂的肩袖裂口。 图4 关节镜下看到的肩袖撕裂。可以看到苍白无雪的冈上肌肌腱上的裂口 下面第一段视频是上面右图患者的术中视频，这个患者的肩胛下肌肌腱撕裂，冈上肌和冈下肌肌腱都撕裂了，可以看到冈上肌和冈下肌腱撕裂的裂口（棉絮状的就是撕裂的肌腱边缘），以及缝合过后的肩胛下肌肌腱。 第二段视频是巨大肩袖损伤，经过关节镜下充分的松解技术后，原本认为不可修复的肌腱仍然可以得到缝合，避免了人工肩关节手术，这得益于关节镜微创技术的进展。 总之，我们要防微杜渐，避免肩袖损伤的加重，演变成为巨大肩袖损伤。真的成了巨大肩袖损伤，也不要灰心，仍然有很多的方法可以进行修复。（作者：俞银贤，上海市第一人民医院骨科副主任医师，医学博士，上海市归国留学“浦江人才”）2020年09月24日4563
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陈啸副主任医师 天津医院 运动损伤与关节镜科 肩关节疼痛就是肩周炎吗? 您以为的其实并不是真相!这里我们还要警惕另外一种疾病-肩袖损伤。 随着国内疫情的好转，医院逐步复工。在我科关节门诊中肩关节疾病的患者要占20%以上。就诊时发现患者都认为自己是肩周炎，很多患者肩关节无法抬起，活动明显受限，疼痛较剧。他们基本都是忍受肩关节疼痛的折磨，直到疼痛实在难忍才来的。而更有部分患者都在家里或者小区拼命锻炼,“爬墙” , 结果不仅没有好, 反而更严重。老百姓很多都认为肩周炎是通过锻炼就能好的。但是，很多肩关节疾病并不能通过锻炼治愈。对于冻结肩也许通过功能锻炼会好转。然而,很多肩关节损伤,比如肩袖损伤,盂唇损伤等肩关节损伤,你越锻炼,就越严重。这里值得一提的是肩袖损伤,肩袖损伤是肩关节最常见的软组织损伤。肩袖一旦损伤,就需要制动,严禁锻炼了。因为肩袖有一定张力,如果肩袖损伤导致一个小裂口,由于持续的张力,这个小裂口很难自愈,而在这种情况下,仍然坚持肩关节的拉伸锻炼,势必导致撕裂口越来越大,最终会导致巨大或难修复性肩袖撕裂。 什么是肩袖呢？ 肩袖是肩关节内四根肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）的统称，它们呈袖套状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节稳定和肩关节运动，保护肱骨头不受三角肌牵拉上移，避免与肩峰撞击，这是一组十分重要的结构。但肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的组织。 肩袖是如何损伤的呢？ 肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。 急性撕裂伤 常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。 慢性劳损伤 常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常过度使用上肢后引起，随着年龄增大，肩峰的骨刺增生，反复抬肩撞击肩袖，造成撕裂；在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。 肩袖损伤有什么表现呢？ 01.疼痛 肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。 02.活动受限 肩部深处的钝痛，严重时影响睡眠,尤其是患侧受压的时候。难以完成梳头或抓后背甚至提裤子等动作。 03.无力 肩部力量明显下降。 肩袖损伤需要做什么检查呢？ X线 X线检查对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 磁共振(MRI) 磁共振(MRI)检查可帮助确定肌键损伤的损伤部位和严重程度,尤其是磁共振造影检查(MRA)可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。 关节镜医生体格检查 肩峰撞击 冈上肌损伤 冈下肌、小圆肌损伤、肩胛下肌损伤 肩袖损伤怎么治疗呢？ 治疗原则休息、停止运动、药物治疗,必要时手术治疗。 01.保守治疗 局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎镇痛药。停止肩部活动,可用三角巾悬吊制动;也可以采用热疗按摩等物理治疗来缓解疼痛。 02.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂,或经保守治疗3~6个月效果不好,需行手术治疗。肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下行微创手术治疗，缝合撕裂的肩袖组织。比传统开放手术创伤小，恢复快。 肩袖损伤的关节镜手术治疗是咋回事？ 肩关节镜微创手术治疗：借助高科技设备、通过几个0.5cm的小切口观察肩关节内病变并加以修复。这项技术疗效好、风险少、恢复快，是目前世界上最先进的治疗技术之一。 肩袖损伤关节镜术后怎么康复呢？ 术后4-6周应用外展支具固定。 术后4周采用滑轮练习增加前屈。 当被动肩关节活动度恢复到90%时，各平面进行等长运动。 定期复查 谨遵医嘱 术后康复需要4-6个月、甚至更长时间；需要患者不断努力。 肩袖损伤关节镜术后什么时候能出院？还需要注意些什么呢？ Q：大概需要住院几天？ A：根据患者的状态有所不同，我们天津医院运动损伤与关节镜二病区从入院到出院大约7天左右。但若手术后严重的疼痛一直持续或伴伤口愈合不良发热等并发症，需延迟出院。 Q：什么时候可以开始活动？ A：根据患者的状态有所不同，一般1周后被动活动，6周后开始循序主动活动。 Q：出院后多久伤口换药？ A：3~5天一次，到附近的社区医院或本医院进行换药。切记不可在家消毒或打开伤口部位。 Q：什么时候拆线？ A：在手术后14天左右拆线。 随着疫情好转，我科肩痛门诊从4月13日重新开启。欢迎广大肩痛患者前来就诊。出诊医生：陈啸医生，每周一上午周五上午2020年07月25日1615
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 1. 肩部有哪些关节？有什么特点？肩部由5个关节组成，即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节、肩峰肱骨间关节。肩部运动是各关节的协调运动，任何关节受伤都将不同程度影响肩的活动功能。肩是人体活动度最大的关节。因为肩胛盂小、肱骨头大而圆、关节囊较松弛，所以盂肱关节的活动度最大，加上肩胛骨的升降旋转并沿胸壁绕动（内收及外展），活动范围就更大了。因此，在运动时肩可以完成较复杂的大范围的动作；也因此，肩较易受伤。2. 肩部运动创伤有哪些特点？根据北京医科大学运动医学研究所2725例门诊病例的统计，肩部运动创伤约占8.4%，这些损伤多见于体操、投掷、排球、举重、棒球、橄榄球及柔道摔交运 动员，其中肩袖损伤最多（60.9%）， 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎次之（18%），滑囊炎（4.3%）、盂肱关节脱位和肩锁关节扭伤及脱位(9.4%)、锁骨骨折（4.3%）等发生相对较少。3. 肩带的肌肉各起哪些作用？肩带的肌肉很丰富，一块肌肉的作用也是多方面的，常因肩的位置不同而起不同的作用。按照其起止点可分为4组：⑴ 连接肩胛骨与躯干的肌肉：以稳定肩胛骨为主要任务前锯肌：起于1-9肋，止于肩胛骨内缘。由胸长神经支配。其作用是外旋及外展肩胛骨，使肩胛骨紧贴于胸壁上。因此，麻痹后肩外展受限并出现翼状肩胛。斜方肌：起于枕骨、项韧带、C7-T12棘突和棘间韧带，止于锁骨、肩峰和肩胛冈。副神经支配。功能为肩胛骨外旋及内收。大小菱形肌：由C5发出的肩胛背神经支配。主要功能是肩胛骨内收。此外还有胸小肌、提肩胛肌及锁骨下肌。⑵ 连接肩胛骨与肱骨的肌肉：肩袖肌群(以稳定盂肱关节为主要任务)：是由冈上肌（外展上臂）、肩胛下肌（内旋上臂）以及冈下肌和小圆肌（外旋上臂）组成。肌腱止于肱骨大小结节及部分外科颈部，为联合腱，似袖口，故称肩袖。它有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂的作用。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，特别在负重转肩时（如投 掷、扣球）很容易受伤。冈上肌、冈下肌是由肩胛上神经支配的，此神经途经肩胛上切迹及肩胛冈根部的骨性凹陷，所以当肩胛骨活动时（如排球扣球），该神经较易受伤引起肌肉麻痹及萎缩。三角肌（肩关节最主要的运动肌）：起于锁骨、肩峰及肩胛冈，止于肱骨干的三角肌结节。是肩部最强大的外展肌肉。其前部纤维可助肩关节的前屈及内旋，后部纤维后伸及外旋。它受腋神经支配，前脱位时常并发神经损伤引起麻痹。大圆肌：主要是肩关节的内旋肌。但于肩前屈位时都有较强的后伸作用。双杠勾手腾身上常拉伤或拉断此肌肉。喙肱肌：使肩关节前屈。⑶ 连接躯干与肱骨的肌肉（肩关节运动肌）：胸大肌：起点分锁骨部、胸肋部、腹部。肌腹呈扇形，逐渐移行成两个扁腱止于肱骨结节间沟的外侧。主要作用为内旋和内收肱骨。背阔肌：起于胸7棘突至骶骨，止于肱骨结节间沟的内侧。有内收、内旋及后伸肱骨的作用。⑷ 连接前臂及肩胛骨的肌肉：肱二头肌：其长头起于肩胛盂上结节，肌腱在关节内下行，通过结节间沟穿出与关节囊连接的滑膜鞘。它是人体唯一在关节内行走的肌腱。结节间沟较窄，老年人更窄，沟上有横韧带保护以防止肌腱滑脱。由于腱鞘较窄，所以很易磨损引起腱鞘炎并续发断裂。肱二头肌的短头起于喙突。两个头的肌腹向下逐渐合而为一，再向下又分 成两个头，分别止于桡骨结节及前臂内侧腱膜。肱二头肌除可以屈肘及使前臂旋后外，还可稳定肩关节，并于肘伸直肱骨外旋位时，有外展肱骨的作用。4. 肩部疼痛都有哪些原因？肩部疼痛是一个复杂的病症，有很多病可以引起肩部疼痛。首先，肩以外的因素可以引起肩部疼痛，如 ⑴脏源性肩部疼痛：肺尖部肿瘤，横膈下病变（如肝脏脓肿、胆囊炎、胃底贲门癌侵犯横膈等），纵隔病变包括心脏病。⑵神经源性：如中风。⑶颈源性：颈椎病可以引起肩部疼痛。其次，系统性疾病也可以引起肩部疼痛：如类风湿性关节炎、风湿性关节炎，肩部疼痛可以是首发症状或与其它关节疼痛同时存在。第三，肩部本身病变引起的肩部疼痛，如肩部肿瘤、炎症（化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等）、损伤（如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、盂肱关节损伤、肱二头肌肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位）等很多原因。因此，肩部疼痛不等于“肩周炎”，一定要找专科医生确诊后再治疗，以免延误病情。5. “肩周炎”是指什么？“肩周炎”的诊断用法比较混乱，大体上有三个含义：一是肩部疼痛，诊断不清，只好给一个不求甚解的诊断，这在目前国内还相当普遍。二是指引起肩关节功能障碍的疼痛症候群，即广义的“肩周炎”，目前应用已越来越少，而被更准确的诊断名词所代替：包括肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压综合征、肩峰下撞击综合征等具体定位、定性的诊断。第三是单指“冻结肩”（见下述）。6. 为什么会出现“冻结肩”？它有哪些症状？“冻结肩”的确切病因尚不清楚，可能与自家免疫反应或内分泌失调有关。与其相关的因素包括：女性、年龄大于40岁、肿瘤、糖尿病、延长制动、甲状腺疾病、中风或心肌梗死以及自身免疫性疾病等。一般病人感觉可能无任何原因，只要使肩关节不动或少动，久之都可能发生此病。由于关节缺乏活动，致使局部代谢障碍，血液及淋巴的循环阻滞，结果在关节的周围如关节囊、肩袖、肱二头肌腱、喙肱韧带等部位都发生退行性变化、渗出及纤维化，结果极大地限制肩关节的活动。本病在五十岁前后是高发年龄，故又称“五十肩”，中医称“肩凝”或“漏肩风”。其主要症状是肩部疼痛，夜间尤甚。上臂不能外展，内外旋有明显限制。久之三角肌出现萎缩，病人多不能抬臂、洗脸、梳头。7. 如何治疗“冻结肩”？本病是一种具有自愈倾向的自限性疾病，经过十数月乃至数年，炎症逐渐消退，症状得到缓解，但多数患者遗留一定的残疾。原发性粘连性关节囊炎的患者应该得到个体化的治疗。保守治疗时可供选择的方法有口服非甾体类抗炎药，必要时添加其它止痛药；关节内注射皮质类固醇药物；减轻关节疼痛和滑膜炎的理疗；康复及运动疗法等。手术治疗方法有闭合推拿、关节镜下关节囊松解和推拿；切开关节囊松解术。关节镜下微创粘连松解术是目前治疗2~3期冻结肩的先进方法，具有微创、无痛、恢复快的优点。8. “冰冻肩”的手术指征是哪些？手术适应症是冻结期患者，伴有关节囊挛缩及重度功能障碍，经非手术治疗无改善者；或患者因为惧怕疼痛而难以达到预期的目标，症状没有改善甚至变差者，均可用手术方法松解挛缩的关节囊。一般在术后2周～3个月以内，肩关节活动范围可以恢复正常或接近正常。9. 肩关节损伤有哪些特殊的诊断技术？肩关节造影：用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断，已有较长历史，近代由于X线监视及录象技术的引入，使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析，提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。肩峰下滑囊造影：用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量，提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断，其成像更加清晰，图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段。关节镜技术：镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化，并进行活体组织采集等。由于其低创伤性，不但扩大了肩肘外科治疗的适应症，而且提高了手术的安全性，减轻了术后关节功能障碍。10. 肩关节的正常活动范围有多大？⑴ 前屈、后伸运动：肩部的前屈是指自中立位开始，肱骨远端沿身体的矢状面向前，逐渐远离身体。范围一般超过90度以上。肩部的后伸是指自肩关节中立位，肱骨进行与前屈方向相反的矢状面运动。范围一般为45度。⑵ 外展与内收运动：肩部外展是指以盂肱关节为中心，上肢沿冠状面自中立位开始向两侧运动并侧举，在肱骨内旋时，肩部外展活动范围一般不超过90度。当上肢外旋时，肩部外展活动可超过90度并最终完成肩部上举活动。内收是指肱骨远端于冠状面内逐渐移向身体的中线。肩部自中立位内收活动的范围约45度。⑶ 上举：肩部的上举活动包括了盂肱关节的运动、肩胛骨的旋转滑动、锁骨的升高和旋转活动。理论上可以上举到180度，但到这一度数时常包含一定程度的脊柱侧弯活动（一般为30度左右）。在肩部上举的活动中，盂肱关节的活动范围是90度左右，肩胛骨的旋转角度约为60度。⑷ 内旋、外旋：在不同体位时肩部的旋转活动范围也有所不同。在上肢中立位，屈肘90度，肩部的外旋活动一般小于90度（45~85度不等），内旋活动为90~95度；当肩部外展90度时，肩部内旋和外旋活动的总和约120度，其中外旋占90度。⑸ 肩关节在水平面内的后伸和前屈活动：也称为肩关节的水平面内收和外展，以身体冠状面为基准，肩的水平后伸范围一般不超过45度，水平内收的范围是135度。盂肱关节的水平内收外展活动限制在135度以内。11. 什么是肩袖？肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构，它是由四个肌腱紧密相连组成，它们是：上面是冈上肌腱、后面是冈下肌腱和小圆肌腱、前面是肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头，类似“袖口”，故名肩袖，是稳定肱骨头及盂肱关节活动的重要结构。12. 什么是肩袖损伤？肩袖创伤性肌腱炎，也称肩袖损伤，又称肩峰撞击综合征，系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。原发损伤一般主要是在肩袖肌腱（主要是冈上肌肌腱，有时肩胛下肌、小圆肌、冈下肌也同时累及），以后继发滑囊炎或在损伤的同时累及滑囊、肌腱下面的软骨。肩袖损伤包括急性创伤和慢性劳损性损伤两类。前者多见于青壮年，往往在体育运动或劳动作业中发生。后者则多发生于老年患者，在肌腱退变的基础上，劳损性损伤同样导致肌腱断裂。按其损伤程度可分为挫伤、不完全断裂、完全断裂三类。挫伤：指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、乃至纤维变性。此种损伤一般是可逆性的。不完全性断裂：是肩袖肌腱纤维的部分断裂。如处理不当将发展为完全性断裂。完全性断裂：指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤，即急性期；3周以上属于陈旧性损伤。13. 那些外力可致肩袖损伤？以下常见的暴力作用可引起急性损伤：⑴上臂被强的暴力直接牵拉，拉伤冈上肌腱；⑵上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉；⑶腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌受到直接牵拉，并在喙肩弓处受到冲击而致伤；⑷来自肩部外上方直接暴力作用于大结节部，对肱骨自上向下产生冲击力，造成肩袖损伤。慢性肩袖损伤的原因与肩袖反复冲撞、挤压以及肩袖本身存在的退变有关。2020年07月15日1545
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