结肠炎

 【临床病例】李某某，女，36岁于2003年3月11日来就诊。  【主诉】大便时溏时泻15年余。  【病史】15年前因经常饮食不节致大便时溏时泻，虽长期服用多种抗生素（诺氟沙星、小檗碱等）治疗，但病情时轻时重，反复发作，且每因饮食不调或劳累使病症加重。2001年曾服中药及中药灌肠（具体药不详），但终未痊愈。2002年10月因饮食生冷致病情加重，在当地医院结肠镜检查提示“慢性结肠炎”。来诊时症见黎明前腹痛肠鸣，大便溏薄，甚或完谷不化，日3～6次。食少腹胀，肛门下坠，畏寒肢冷，身倦乏力。望之面色萎黄，呈慢性病容，形体消瘦。舌质淡，体胖大，苔薄白，脉细弱。  【蒙医诊断】大肠寒症。  【中医诊断】五更泻。  【西医诊断】慢性结肠炎。  【治疗原则】助胃火、镇赫依，对症治疗。  【常用蒙药】敖勒盖一13、阿那日一14、那仁满都拉、阿木日一6、巴特日一7、伊和汤等。  【蒙医灸法】  是以蒙医基础理论为指导，经过长期的，大量的临床实践经验积累而形成的一种独特的非药物疗法。

在医学上，一般没有排便困难吃什么药效果最好的说法。排便困难需根据具体疾病，如胃肠功能紊乱、结肠炎、肠道易激综合征等来选择对应的治疗。1、胃肠功能紊乱：临床上采用雷尼替丁胶囊、乳果糖口服溶液、马来酸曲美布汀、双歧杆菌四联活菌等，从而调节胃肠道功能，促进排便。2、结肠炎：治疗用药包括美沙拉嗪、甲硝唑片、强的松、柳氮磺吡啶等药物，有利于缓解排便困难的表现。3、肠道易激综合征：临床上使用乳果糖口服溶液、莫沙必利片、酪酸梭菌二联活菌等，起到促进胃肠动力、调整肠道菌群的作用。

首先可以肯定的是，母乳喂养婴儿，细菌性肠炎很少见。即使是细菌感染，肠炎需要用抗生素治疗的也就很少几种特殊情况。诊断肠道细菌感染不能靠大便常规，要做细菌培养才行。过敏性直肠结肠炎（食物蛋白诱导的直肠结肠炎），大便化验照样可以有白细胞/红细胞。有一些急性胃肠炎，例如轮状病毒感染的腹泻，少部分孩子也可能会有大便带血，有时候也能查到白细胞。总之，不要像一化验血常规白细胞高就用抗生素一样：看到大便化验有白细胞，更不要就认为是细菌感染而给抗生素。婴儿腹泻，需要抗生素的机会更少。

引言 食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP)以前称为过敏性或嗜酸性粒细胞性直肠结肠炎，或者“蛋白不耐受”，是无其他健康问题的小婴儿直肠出血的常见原因。该病通常始于出生后几周内，多在婴儿期后期缓解。FPIAP的特征为1种或多种食物蛋白通过不涉及IgE的机制导致远端结肠炎症。牛奶蛋白和大豆蛋白是最常见的触发因子。对于症状与食物蛋白抗原的关系，需要通过下列表现证实：剔除可疑食物抗原后，症状客观缓解，以及在一些病例中，之后进行口服激发试验后症状复发。 以食物引起的非IgE介导性胃肠道炎症反应为特征的其他婴儿期疾病包括：食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES)和食物蛋白诱导的肠病。在FPIES中，很大一部分胃肠道都受累，临床表现比FPIAP严重得多，而食物蛋白诱导的肠病则是小肠受累。 分类和术语 对膳食蛋白的免疫反应可分为IgE介导的、非IgE介导的和混合型反应。2010年一个变态反应和免疫学专家小组发布的指南中，阐明了这些疾病各自的临床特点和所涉及的病理生理过程，并确立了本专题中采用的分类和术语。 IgE介导的反应–典型的食物过敏(食物诱导的全身性过敏反应)是由抗食物蛋白的IgE抗体引起肥大细胞活化所介导的，也称速发型超敏反应。这些反应发作迅速，通常在摄入食物后数分钟至两小时内开始发作。其症状和体征可以单发或联合的形式累及皮肤、呼吸道、胃肠道及心血管系统。这一类型的反应详见其他专题。 混合型反应–某些食物过敏疾病可以同时存在IgE介导的和非IgE介导的成分。这些疾病通常孤立性地发生于胃肠道和/或皮肤，包括： 特应性皮炎 嗜酸细胞性食管炎 嗜酸性粒细胞性胃肠炎 非IgE介导的反应–非IgE介导的食物过敏反应可累及胃肠道的任意部分，包括： FPIAP(累及直肠和结肠)，参见本专题 食物蛋白诱导的肠病(累及小肠) FPIES(累及整个胃肠道) 先前针对这些非IgE介导性疾病所采用的术语均不再推荐使用，例如，“奶(或大豆，等)-敏感”、“-不耐受”或“-蛋白不耐受”。新的术语有助于将它们与典型的IgE介导的食物过敏反应(速发型超敏反应)区分开来，也有助于鉴别它们与不涉及免疫机制的食物不耐受(如，乳糖不耐受)。 流行病学 FPIAP是母乳喂养或配方奶喂养婴儿发生直肠出血的常见病因，有时伴有稀便或腹泻。在一般人群中，该病的总体患病率尚不明确。婴儿中的人群患病率为1%-2%；不同报道显示，在直肠出血婴儿中该病的患病率为18%-64%；这些估计值存在差异的部分原因可能与特定婴儿人群和所用定义不同有关。以色列一项大型前瞻性人群研究发现，牛奶蛋白导致直肠出血的患病率为1.6/1000例婴儿。相比之下，美国一项关于婴儿直肠出血的前瞻性队列研究显示，根据可屈性乙状结肠镜活检结果，64%(14/22)的婴儿被诊断为FPIAP。5例(23%)的活检结果正常，3例(14%)有非特异性结肠炎。最后，一项芬兰研究在直肠出血的婴儿中发现，当采用剔除牛奶和激发试验进行诊断时，仅18%的婴儿为食物蛋白诱导的直肠结肠炎。该研究显示，很多婴儿的直肠出血可能是良性自限性的，并非FPIAP。 膳食触发因素 大部分研究显示，牛奶是FPIAP最常见的触发因子；婴儿可能通过母乳或婴儿配方奶暴露于牛奶蛋白。一项土耳其的研究发现，在60例FPIAP患者中，牛奶都是致病抗原。其他食物也可能引起反应。例如，一项前瞻性研究纳入了240例大便带血丝的纯母乳喂养婴儿，通过从母亲膳食中依序剔除食物的方法，确定了具体的食物过敏： 牛奶：76% 蛋：16% 大豆：6% 玉米：2%(此类过敏均发生在对多种蛋白过敏的婴儿中) 多种食物(上述食物中的2种)：8% 采取限制母亲膳食的方法无效：8%；这些婴儿在断奶并过渡为深度水解配方或氨基酸配方奶粉喂养后，病情得到改善 至少半数FPIAP婴儿采取母乳喂养，而在接受以牛奶或大豆蛋白为基础的配方奶喂养的婴儿中，FPIAP略微更少见。尚不清楚经口摄入蛋白为何会引起局限于直肠和远端乙状结肠的炎症反应。有假说认为，致病蛋白与母乳中的抗体结合，直到结肠细菌酶裂解或释放出该抗原。一项研究发现，25例食物蛋白诱导的直肠结肠炎婴儿中有24例存在核周型-抗中性粒细胞胞质抗体(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody, p-ANCA)，而18例对照者均无此抗体，表明该病可能涉及自身免疫性机制。 临床表现 FPIAP几乎仅见于小婴儿。虽然该病偶尔早在出生后1周内就开始出现症状，但通常是在出生后数月内发病。患儿的大便模式不一，可以是每日多次肉眼血便，可以是大便隐血阳性的带条纹状黏液的大便，也可以是偶尔带血的不频繁排便。偶尔，便秘也可能是主诉症状。少数婴儿有相关的湿疹，并且比一般人群略微更常具有特应性疾病的家族史。虽然有些婴儿烦躁易激惹，但大部分受累婴儿通常都外观健康且比较开心。因此，很多婴儿发生症状数周或数月后才得到正式诊断。 一些警示征象提示诊断不是食物蛋白诱导的直肠结肠炎，包括一般状况差或发热、体重增长不良、生长迟滞、明确的腹泻、剧烈呕吐和/或腹部膨隆。特别值得注意的是，不同于FPIAP，FPIES婴儿通常表现为重度症状，例如重度呕吐、疼痛、发热，或摄入致病抗原后数小时内开始出现频繁水样泻。 报道称有在婴儿期后起病的FPIAP病例，但比较罕见，且可能是其他疾病。 评估 针对所有患者的一般评估?—?大部分患者接受有重点的病史采集和体格检查便足以在临床上推定诊断FPIAP，然后可迅速予以膳食限制治疗。 病史–通常，主诉症状为直肠出血、大便中有黏液条纹和/或大便量增加。如果无明显出血，应进行大便隐血试验。病史还应包括评估FPIAP患者不常见的症状，包括易激惹、疼痛、喂养不耐受、呕吐，以及体重减轻或生长迟滞。 应详细评估婴儿膳食。如果婴儿为母乳喂养，病史中应评估母亲的膳食，包括母亲摄入牛奶或其他奶制品(即使是少量)、大豆、蛋和玉米的情况。如果婴儿为配方奶喂养，病史中应记录配方奶的类型[即，标准牛奶配方奶、大豆配方奶，或深度水解配方奶(有时称为“低变应原性”配方奶)]，以及有关更换配方奶、试用时间和症状缓解情况的病史。 体格检查–体格检查时应仔细视诊肛门有无肛裂。医生应当1次或多次直接检查患儿的大便，并进行大便隐血试验证实存在血便。应尽量采用新鲜大便检测。直肠结肠炎患者的典型大便是稀软的，大便内有斑点状或条纹状血迹，伴或不伴黏液。相比之下，大便质硬且外面有血丝是肛裂等其他疾病更典型的表现。 为评估婴儿的营养状况，一般体格检查还应包括体重和身长测量，并将这些参数绘制于生长曲线图上。 实验室检查–有直肠结肠炎典型症状且一般状况好的婴儿，无需进行除大便隐血试验外的实验室检查。不过，虽然粪便镜检以及全血细胞计数(complete blood count, CBC)和分类计数结果可能不具有特异性，但诊断不明确时，这些检查可能有用。与FPIAP相符的表现包括大便中存在多形核白细胞，通常为嗜酸性粒细胞；CBC有时显示外周血嗜酸性粒细胞增多，或者当婴儿为慢性出血时，显示有轻度贫血。 粪钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞的蛋白质，是肠道炎症的标志物，FPIAP婴儿的粪钙卫蛋白水平可能升高，但还未确定其临床作用。一项研究纳入了32例牛奶导致的FPIAP婴儿，就诊时，FPIAP婴儿组粪钙卫蛋白平均值为516±311μg/g，对照组为296±94μg/g。采取牛奶剔除膳食后，粪钙卫蛋白平均值降至254±169μg/g。不过，FPIAP婴儿与对照者之间粪钙卫蛋白水平的显著重合限制了该检查对诊断的帮助，这种重合的部分原因是不足7月龄婴儿的粪钙卫蛋白水平通常高于年龄更大者。大部分疑似FPIAP的患者无需进行该检查，但采用膳食调整无效的患者可考虑该检查。 针对特定患者的进一步评估 过敏检测?—?对于只有直肠结肠炎症状的患者，不推荐进行皮肤点刺试验和对食物特异性IgE抗体的体外免疫测定。这些检测评估的是有无食物特异性IgE，在非IgE介导的消化道疾病中可能无法帮助明确诊断。如果有提示IgE介导过敏的因素，如皮疹、荨麻疹、呕吐或急性反应，可考虑此类检查。IgE介导的食物过敏，以及对上述试验的最佳使用详见其他专题。 内镜?—?可屈性乙状结肠镜或结肠镜评估联合活检有助于对特定患者的进一步评估。该检查通常仅用于有不常见或不典型症状的患者，例如便秘、腹泻(大便有条纹状黏液但无肉眼可见出血)，或者尽管尝试了牛奶剔除膳食但仍有重度直肠出血或贫血。这些结果还对希望确诊后再做出治疗决策的家属有帮助，因为家属会担心治疗负担(采取母乳喂养但要限制母亲膳食，或改为婴儿配方奶喂养)。 FPIAP患者行可屈性乙状结肠镜/结肠镜检查时，大体表现包括轻度结肠炎伴片状红斑，以及黏膜水肿伴血管减少。这些黏膜改变通常局限于远端结肠，但偶尔也会向近端延伸。活检通常会在固有层和黏膜肌层中发现大量的嗜酸性粒细胞，包括嗜酸性脓肿。在这些婴儿中常可观察到结节性淋巴组织样增生，但尚不清楚这一发现是否与食物蛋白诱导的疾病相关。食物蛋白诱导的直肠结肠炎不典型的表现包括：隐窝炎、中性粒细胞性隐窝脓肿、腺体变形，以及潘氏细胞化生，此类表现提示早发型炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)等其他疾病。 诊断 FPIAP基本上是一种临床诊断。无其他健康问题的新生儿或小婴儿若有持续腹泻和直肠出血，则怀疑为该病。在剔除推定的食物抗原后若症状缓解，则可证实该病。但可能也有一些例外，部分被诊断为FPIAP的婴儿的直肠出血可能是由良性自限性疾病导致，例如未被发现的肛裂。如果存在不确定，可以短期观察(数日至数周)或采取食物激发试验(限制和重新添加)以鉴别这些婴儿，但该方法不常用。 初级保健医护人员可评估该病并实施经验性膳食剔除疗法，很多儿科胃肠病医生也会进行这些操作。膳食剔除的具体方法见下文。 就诊时有不典型表现的患者，或仔细坚定地剔除可疑食物后症状无缓解的患者，应接受更广泛的评估。这可能包括：对持续直肠出血的婴儿行可屈性乙状结肠镜或结肠镜检查，对有食物诱导性呕吐或IgE介导性疾病其他特征的患者行过敏试验，或者根据婴儿的症状进行其他检查。 鉴别诊断 婴儿血便的鉴别诊断包括： 肛裂–肛门直肠裂是1岁以下患儿直肠出血最常见的原因。通过扒开会阴部皮肤外翻肛管来进行检查，很容易诊断该病。治疗便秘即可迅速纠正肛裂。 肠套叠–肠套叠患者通常为突发的严重、痉挛性、进展性的腹痛，伴无法安慰的哭闹和双腿回缩靠近腹部。随着症状的进展，患儿可能会出现逐渐加重的嗜睡症状。该病最常见于6-36月龄的婴儿和儿童，在3月龄前少见。 肠道感染–很多病原体可导致婴儿和儿童下消化道出血，包括典型的细菌性肠道病原体，偶尔还包括轮状病毒。婴儿表现为直肠出血伴发热、腹痛和里急后重，尤其是当其曾接触过具有相似症状的人时，应考虑感染。 Meckel憩室–Meckel憩室通常表现为平素体健的儿童出现无痛性直肠出血。小婴儿(不足6月龄)出现症状的情况很罕见。有关该年龄段的病例报告中，其表现为穿孔、以憩室为诱发点发生肠套叠，只有1例表现为无痛的直肠大出血。 FPIES–对于暴露于特定食物(通常是牛奶或大豆)而触发胃肠道症状的婴儿，其鉴别诊断包括FPIES。FPIES可能有急性或慢性症状，可能包括呕吐、腹泻伴或不伴便血，以及体重减轻。FPIES婴儿的病情一般比食物蛋白诱导的直肠结肠炎和肠病婴儿更重。 食物蛋白诱导的肠病–这种非IgE介导的食物炎症反应会造成小肠损伤，导致吸收不良、间歇性呕吐、腹泻、生长迟滞，偶尔还可导致血便。根据临床特征可怀疑该病，应通过内镜检查联合近端小肠活检证实绒毛损伤来确认诊断。 嗜酸性粒细胞性胃肠炎–这是一种慢性免疫性消化道疾病，导致消化道的黏膜、肌层或浆膜层的任意部分或全部发生组织嗜酸性粒细胞增多。这种炎症可能导致呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血(呕血或便血)、贫血、低白蛋白血症、腹水或生长迟滞。 坏死性小肠结肠炎–约90%的坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)婴儿为早产儿。发生NEC的足月儿通常具有预先存在的疾病。总体来说，75%的NEC病例在出生后1个月内发病。 早发型IBD–早发型IBD又称婴儿期IBD，是婴儿直肠出血和腹泻的罕见病因，可能源于尚不明确的遗传性免疫机制。 婴儿血便的其他原因包括：吞入母亲血液、肠重复囊肿、血管畸形和淋巴结节增生。赫什朋病(先天性巨结肠)合并小肠结肠炎的婴儿，或是肠旋转不良合并肠扭转的婴儿，可能存在血便以及明显的腹部膨隆、呕吐和/或其他梗阻症状。 对于合并或不合并腹泻的呕吐婴儿，鉴别诊断包括IgE介导的食物过敏。后者的特征为皮疹、荨麻疹、呼吸困难、呕吐、腹泻和腹痛；通常在摄入抗原食物后不久便出现这些症状，常在几分钟内出现。血便并非IgE介导性疾病的典型特征。 治疗 如果临床怀疑FPIAP，建议实施下列措施： 纯母乳喂养的婴儿?—?如果母亲愿意从膳食中完全剔除可疑食物，应鼓励继续母乳喂养。 应首先剔除牛奶，除非有好的证据表明其他某些特定食物牵涉其中。应完全剔除母亲膳食中的所有奶制品，包括黄油。其他哺乳动物的奶(如，山羊奶、绵羊奶或骆驼奶)也应全部剔除，因为这些抗原之间存在交叉反应。对于有重度症状的婴儿，使用氨基酸配方奶(而不是母乳)喂养3-5日可能有助于加快膳食剔除，在此期间母亲应吸出母乳并丢弃(以清除母亲体内的抗原)以维持泌乳。 成功地食物剔除需要认真阅读摄入的每种食物的标签，而不是仅阅读预期存在目标成分的食物的标签。在美国，食物包装上的营养标签必须标识出8种特定的食物变应原来源，即奶、蛋、鱼、甲壳类水生动物、木本坚果、花生、小麦和大豆。在部分加工食品的标签上，也可能将牛奶蛋白列为“酪蛋白”或“乳清蛋白”。成分中含有乳糖的食物，只要其不含有牛奶的其他成分，则通常可安全摄入。此外，旨在去除食物中的脂肪或其他成分的“替代”食物可能并未移除变应原蛋白。例如，一些鸡蛋替代品(胆固醇较低)仍然含有卵白蛋白。请营养师会诊有助于为患儿母亲提供进一步的信息，并有助于确保在剔除可疑食物抗原后，母亲的膳食仍含有充足的能量、钙及其他营养素。 从母亲膳食中完全剔除致病蛋白后，临床出血通常可在1-2周内消失。这种情况下一般没有必要进行大便隐血检查，大便隐血检查的结果可能会造成迷惑，因为显微镜下查见大便中有血或多形核白细胞的情况可能会持续数周。 大部分患有食物蛋白诱导的直肠结肠炎的母乳喂养婴儿，通过从其母亲膳食中剔除牛奶对其都会有疗效；仅少数需要剔除多种蛋白。如果婴儿的症状未能缓解，则接下来的第一步应是仔细回顾母亲的膳食，以确保已从膳食中完全剔除了所有的牛奶蛋白来源。如果完全剔除牛奶至少2周后婴儿仍有症状，则随后还应从母亲膳食中剔除大豆，再然后是蛋。 母乳喂养婴儿常会偶尔复发出血，这很可能是因为母亲无意中摄入了少量诱发蛋白，例如在餐馆进食时。如果出血量少、呈自限性且不频繁，可以维持当前水平的膳食限制，保持警惕即可。 即使婴儿母亲采取了合理的膳食限制，有些婴儿仍有低级别或间歇性症状。对于此类婴儿，尚未确定最佳治疗方法，应与患儿父母讨论治疗选择和治疗负担后视具体情况考虑。治疗选择包括： 从母乳喂养改为水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶。如果婴儿母亲觉得膳食限制太过繁琐，或因要重返工作岗位等其他原因正考虑停止母乳喂养，适合采取该方法。 尽管症状持续存在，仍继续母乳喂养。该疗法存在争议，但对有轻度症状的婴儿，如果母亲即使需要膳食限制也仍坚持要母乳喂养，可能适合采用该方法。对婴儿的风险还不完全明确，但很可能较低。一篇未发表的、来自一个大型儿科胃肠病医院的报道显示，有27名母亲在发现限制牛奶摄入这一干预措施对其婴儿仅有部分疗效之后，仍然坚持继续只限制牛奶摄入。截止至6月龄时，所有婴儿的症状均消失，仅1例具有轻度贫血。 配方奶喂养或补充喂养的婴儿?—?对于配方奶喂养的婴儿，应该采用深度水解配方奶替代以牛奶配方奶或大豆配方奶。很多牛奶过敏儿童也对大豆蛋白敏感，因此通常不推荐改为大豆配方奶。可能至少有15%的婴儿既对牛奶过敏也对大豆蛋白过敏；较早期的报道显示，该比例可能高达40%。不过，如果患儿家庭买不到或买不起深度水解配方奶，则可考虑大豆配方奶。 需注意：很多婴儿在接受深度水解配方奶喂养时，大便颜色和性状会发生改变(大便变得更稀)；这并不表示结肠炎持续存在。 约5%的牛奶或大豆诱导的直肠结肠炎婴儿接受深度水解牛奶蛋白配方奶喂养后病情无改善，仍有出血。这些婴儿应接受氨基酸(“要素”)配方奶喂养。非常有限的证据表明，补充益生菌[如，鼠李糖乳杆菌GG(Lactobacillus rhamnosus GG)]可促进恢复或获得耐受。如果婴儿症状未能改善或诊断不清楚，则推荐将其转诊至儿科胃肠病医师处。 重新添加致病蛋白 时机–对于剔除牛奶(或其他可疑抗原蛋白)后症状消失的婴儿，标准方法是在婴儿1岁时重新添加致病蛋白，这种方法通常都能获得成功。在某些情况下，早在6月龄时就有可能在膳食中成功重新添加致病蛋白。根据一位专家的经验，约50%的母乳喂养婴儿在6月龄时能够耐受摄入致病蛋白，95%的婴儿在9月龄时能够耐受重新添加致病蛋白。不过，尚无已发表的研究证实这些报道。部分研究表明，直肠出血的婴儿可能具有良性自限性病因，而非FPIAP，因此有轻度不典型症状且无特应性疾病征象的婴儿，可能适合在早期重新添加被限制的蛋白。 地点–如果婴儿表现为典型症状血便且通过水解配方奶成功治疗，可以在家重新添加标准牛奶配方奶或大豆配方奶。对于母乳喂养的婴儿，可以使用相似的方法来指导在母亲膳食中重新引入这些蛋白。氨基酸配方奶喂养的婴儿可以先改用深度水解配方奶1-2个月，再尝试接受牛奶蛋白配方奶。极少数情况下，婴儿还对致病抗原有IgE介导的反应，谨慎起见，部分医生倾向于在诊室观察首次重新添加致病抗原。 最初表现为重度腹泻和/或呕吐及脱水的婴儿可能存在FPIES或IgE介导的食物过敏，而非FPIAP。对于此类婴儿，应在医院内或日间病房进行食物激发试验，因为这些婴儿在试验中出现紧急或全身性过敏反应的风险较高。 增量–对于牛奶FPIAP婴儿，作者个人的增量方法如下： 母乳喂养的婴儿–母亲在自己的膳食中加入1盎司(30mL)牛奶(或对应量的奶制品)，每日递增1盎司，连续5日。 配方奶喂养的婴儿或不再母乳喂养的婴儿–在6-8盎司婴儿当前所用配方奶或挤出的母乳中添加1盎司(30mL)牛奶(或对应量的奶制品)，每2-3日递增1盎司，直至婴儿摄入1整瓶或1整杯牛奶。 如果婴儿能够耐受，可继续逐步添加，直到全部采用标准牛奶配方奶或普通牛奶进行喂养。在此期间，观察婴儿有无临床变化，包括出现血便、腹泻、呕吐和易激惹。该策略成功与否可能并不会立即显现，因为重新添加致病蛋白后可能需要1-2周才会再次出现便血或其他临床症状。有轻度症状的婴儿或膳食限制后迅速缓解(且维持缓解)的婴儿，可以尝试更快速地重新添加受限制的膳食抗原。 重新添加牛奶通常可以成功。如果失败，可以尝试在婴儿膳食中添加“烹饪”或“烘焙”的奶制品。这样或许能够在婴儿本就受限的膳食中加入某些奶制品。 复发–如果便血或直肠结肠炎的其他症状复发，我们会重新再进行6个月的膳食限制，然后再次尝试重新添加食物。 对患儿弟弟妹妹的处理?—?目前尚无资料报道过受累婴儿的同胞兄弟姐妹发生FPIAP的风险，但临床经验提示该风险很低。因此，我们并不建议其同胞避免摄入牛奶蛋白，除非患儿同胞出现了提示蛋白不耐受的症状。特别值得注意的是，患儿母亲不应由于上述顾虑而拒绝母乳喂养。母亲选择母乳喂养时，如果婴儿无症状，则母亲无需进行膳食限制。对于配方奶喂养的婴儿，一些家庭会选择部分或深度水解配方奶，而非牛奶配方奶，但支持这么做的证据很少。 预后 FPIAP的预后非常好。几乎所有婴儿在1岁前都可耐受牛奶和大豆制品。进展为持续性食物过敏或慢性结肠炎(包括IBD)的情况极其罕见。一项研究发现，患儿4岁前发生后续功能性胃肠病的OR为4.39(95%CI 1.03-18.68)，且FPIAP表现更严重(包括缺铁性贫血、较长时间的便血和就诊时年龄较小)的患者更易发生功能性胃肠病。 总结与推荐 食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(FPIAP)的特征为特定食物蛋白通过不涉及IgE的机制引起远端结肠炎症。食物蛋白诱导的肠病的发病机制与之类似，但不同之处在于该病累及小肠。以往曾用“奶类(或大豆等)蛋白不耐受”或“-过敏”等术语来称呼这些非IgE介导的疾病，现已不再推荐使用。 FPIAP的典型特征为无其他健康问题的婴儿存在便血，通常由牛奶蛋白诱发，偶尔也可由大豆或其他食物蛋白诱发，婴儿通过母乳或标准婴儿配方奶摄入这些蛋白。 FPIAP是一种临床诊断。外观健康的婴儿出现下消化道出血，通过有重点的病史采集和体格检查排除便血的其他病因后，可怀疑该病。特别值得注意的是，体格检查应包括仔细视诊肛门有无肛裂，肛裂也是孤立性直肠出血的常见病因。若剔除推定的食物抗原后症状缓解，则可确认诊断。 FPIAP采取的是经验性治疗，包括完全剔除膳食中的牛奶或其他可疑抗原。对于母乳喂养的婴儿，可以通过剔除母亲膳食中所有的牛奶蛋白来完成。对于配方奶喂养的婴儿，则可通过使用深度水解配方奶来完成的。仅少数婴儿需要剔除多种蛋白，或需要使用氨基酸配方奶。几乎所有婴儿中该病均会在1岁前缓解。 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES)和食物蛋白诱导的肠病/嗜酸性粒细胞性胃肠炎也是非IgE介导的食物反应，通常累及小肠和胃。不同于FPIAP，FPIES表现为反复剧烈呕吐，常伴腹泻，急性发作时会导致脱水和嗜睡(通常需要补液)，慢性发作时会导致体重减轻和生长迟滞。 来源：uptodate：食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎

君不见肠浆之菌十院来系列病例王丽（化名）是江苏人，35岁在一家企业做财务主管，和丈夫育有一女，女儿可爱活泼，生活惬意，可是美好生活就在去年被打破了。2020年3月王丽因“子宫肌瘤”在当地医院行宫腔镜手术，手术后第三天出现了恶心呕吐，呕吐为胃内容物，内含胆汁，无呕血。给予了“头孢”、抑制胃酸等治疗20余日后症状稍好转。出院后仍有反复恶心呕吐等不适，当地医院胃镜提示“慢性胃炎，反流性食管炎”，上消化道造影提示“胃十二指肠蠕动减慢，胃下垂”。再次给予了“阿奇霉素、奥美拉唑”等治疗15日有所好转。2020年11月王丽因“肺炎”就诊于当地医院，给予“莫西沙星”等相关抗生素治疗约10余日。2020-12-30王丽出现明显腹痛腹泻，腹痛为阵发性绞痛，性质较剧，需阿片类止痛药物控制。腹泻为黄色浠水样便，无食物残渣，每天5-10次。经对症治疗症状未缓解。2021.01.09行肠镜检查提示：伪膜性结肠炎。艰难梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile Infection，CDI）（+），予口服甲硝唑治疗后症状稍好转，腹泻次数减少至2-3次/天。2021年2月初王丽再次出现腹痛加剧，腹泻次数增多，复查CDI（+），再次予万古霉素治疗后症状好转。三次复查CDI（-）。本以为经历了这么多痛苦就此可以结束，万万没想到的是2021年2月下旬王丽再次腹痛腹泻，为脐周隐痛，性质较剧，影响睡眠。腹泻每日10余次，为黄色稀水样便，无明显脓血。伴恶心呕吐，呕吐物偶带暗红色血性物质。复查CDI（+），当时王丽一家人吓傻了，不是已经转阴了吗，为什么又复阳了。眼看着绝望的氛围笼罩着整个家庭，最后几经周折来到同济大学附属第十人民医院结直肠病专科/肠道微生态诊治中心找到李宁教授就诊，结合王丽的病史及相关检查考虑“1、抗生素相关性腹泻（复发性艰难梭状芽孢杆菌感染）2、伪膜性结肠炎3、肠道菌群失调”收治。李宁教授解释到：艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。临床上，约1 5 % 2 5 % 的抗菌药物相关性腹（ antibiotic associated diarrhea，AAD) 、 5 0 % ~ 7 5 % 的抗菌药物相关性结肠炎和 9 5 % ~ 1 0 0 % 的伪膜性肠炎（ pseudomembranous colitis，PMC) 是由 CDI 引起。 CDI 主要是由产毒素CD过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。CDI通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。 近年来， CDI已对全球性公共健康造成威胁CDI的发病率偏高但正趋于稳定，其总体发病率已高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，成为医院相关性腹泻的首要病因。美国疾病控制和预防中心（ Centers for Disease Control and Prevention，CDC) 在 2013 年发布的统计数据显示： 美国每年CDI患者超过2 5 万，其中至少1 .4万人死于该种疾病。加拿大CDI发病率从199 7年的3.8/万住院日上升至2005年的9.5/万住院日。在亚洲，韩国的一项多中心研究发现，成人住院患者CDI发病率从2004年1.7/万住院日上升至2008年的2.7/万住院日，低于同期美国成人住院患者发病率（8. 75/万住院日）。2007至2008年上海一家医院的研究发现，其住院患者CDI的发病率为17. 1/万住院患者考虑患者目前的症状与菌群紊乱、营养不良、肠黏膜屏障损伤相关。CDI临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2 d 之内，最晚可于停药后3 周内出现。症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀，腹泻初期为水样便，常多于3 次/ 2 4 h ，后期可发展为脓血便。重症患者白细胞增多。严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。因为患者的目前诊断伪膜性结肠炎（复发性艰难梭状芽孢杆菌感染），王丽经多次管饲万古霉素治疗，反复复发，属于难治性复发性CDI，再次使用万古霉素等药物治疗相关文献提示效果不佳。菌群移植治疗是其绝对适应证，于是我们提出对其进行菌群移植治疗，王丽的丈夫比较少言寡语，当天办完住院就回去上班了，剩下陪伴王丽的老母亲照顾她，后来的查房才发现老母亲既往患宫颈癌，做过放化疗，脱发严重，戴着假发，行动也比较吃力，王丽的性格比较好强，言语间透露出比较强势，对该项治疗担心以及质疑较多，在我们的不断解释下王丽也慢慢放下了疑虑。2021-3-7我们尝试给予王丽第一次菌群移植（50ml*3次）。期间仍有间断发热，体温最高37.5℃，予NSADIs退热等治疗。现王丽肠内营养可耐受1500ml/d，大便每天1-2次，为黄色糊便，无发热，无明显腹痛，出院后继续管饲全肠内营养治疗，门诊随访。出院后王丽的鼻饲肠内营养耐受良好，大便成型，腹痛明显好转。王丽的心情也逐渐好转，对我们的治疗也充满信心。2021-4-5入院行CDI阴性，王丽非常高兴，我们再次对王丽进行第二次菌群移植治疗（50ml*3天），移植后有一过性发热，但并不是反应特别严重，此时王丽已经非常淡定，对这种不良反应有充足的准备，我们给予对症治疗后症状缓解。出院后患者继续口服益生菌、益生元等治疗，排便成型。2021-5-6以及2021-6-2王丽复查CDI阴性，菌群移植的治疗维持的已经基本稳定。关注我，有更多关于菌群移植的精彩故事分享！ 参考文献[1] Hvas CL, Dahl JSM, Jrgensen SP, et al. Fecal Microbiota Transplantation Is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection. Gastroenterology. 2019. 156(5): 1324-1332.e3.[2] Kao D, Roach B, Silva M, et al. Effect of Oral Capsule- vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. 318(20): 1985-1993.[3] Rao K, Malani PN. Diagnosis and Treatment of Clostridioides (Clostridium) difficile Infection in Adults in 2020. JAMA. 2020 .[4] Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015. 313(4): 398-408.[5] Hawkey PM, Marriott C, Liu WE, et al. Molecular epidemiology of Clostridium difficile infection in a major chinese hospital：an undeirecognized problem in Asia? [J]. J Clin Microbiol,2013, 51： 3308-3313.[6] Ofosu A. Clostridium difficile infection： a review of current and emerging therapies [J]. Ann Gastroenterol, 2016, 29：147-154.[7] Martin H, Willey B, Low DE, et al. Characterization of Clostridium difficile strains isolated from patients in Ontario, Canada,from 2004 to 2006 [J]. J Clin Microbiol, 2008, 46：2999-3004.[8 ] Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile infection ： a worldwide disease [J]. Gut Liver, 2014, 8： 1-6.[9] Huang H, Fang H, Weintraub A, et al. Distinct ribotypes and rates of antimicrobial drug resistance in Clostridium difficile from Shanghai and Stockholm [ J]. Clin Microbiol Infect, 2009, 15： 1170-1173.