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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益，以往仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究:该研究是国际多中心前膽随机对照(RCT)。病人随机分入免疫治疗组和对照组，(对照组仅用降压、普利/沙坦)，经三年观察期，(eGFR指标)，未发现免疫治疗有保护肾功能作用。免疫治疗组是在用降压、普利/沙坦基础上分别加用激素(在正常或轻度肾功能损害)及激素联合使用环磷酰胺(CTX)继而硫唑嘌呤维持，(在中、重度肾功能损害)。免疫治疗组的蛋白尿下降优于对照组(这仅发生在单用激素组。在激素联合免疫抑制剂组未见此作用);免疫治疗组的副作用尤其是感染发生率明显超过对照组。该研究结论:免疫治疗对IgA肾病(包括轻度至中、重度肾功能损害)无肾功能保护作用。对蛋白尿下降有利(在轻度肾功能损害组)。但须注意其感染等副作用。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。第一阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。第二阶段研究(低剂量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余方案与第一阶段研究基本不变。2022年5月该研究在JAMA杂志发表。研究结果:激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也显示出有保护作用;使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量副作用比小剂量发生更高;激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。(详见本人巳发另一短文)。综合这二大研究及其他相关研究，本人认为:1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究的结论为什么会有不同？是由于这二大研究入选的人种差异(前者主要白人，后者主要亚洲人)？还是由于这二大研究人群的系统性差异？因为，尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人与亚洲人群是不一样。但迄今为止，无足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。故本人倾向于后者即不同研究人群的系统性差异。3，免疫治疗的风险尤其是感染的副作用不容忽视，在低eGFR的病人中更要警惕。标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，所以，如果要选择使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！综上所述，本人有理由相信:关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题，可能还需要更多高质量的研究才能回答。2023年09月30日
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谷立杰副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 肾内科 哦，这个升的还是挺快的，去年肌酐160，今年四百四百六，嗯。 嗯，肌酐460，那这是今年诊断的IGA肾病，还是既往就有呢？嗯，如果说有急性的肾损伤的因素，嗯，还是还是要积极的治疗，比如说，呃，血压是不是控制的很好，比如说有没有感染，嗯，还有呢，呃，是不是有这种急性肾炎的表现，嗯，如果是有急性肾炎的话，会积极的治疗，现在有激素加环磷酰胺呀，这些治疗，但是。 嗯，要看如果是已经是慢性化的话，可能以保肾治疗为主，然后还要看肾脏的超声怎么样，是不是已经肾萎缩了，如果是肾脏有明显的萎缩，那可能还是，呃要准备呃保护肾功能，甚至要考虑接下来有可能需要透析，嗯，也也不能单看一次的血肌酐的水平，还是要看动态的变化，总体来讲这个属于还是偏重的IGA肾病。2022年11月22日111
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 本人在好大夫网科普号2019年10月20日短文“IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读“中写道:“对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR＞2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变)。小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。“今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章，不宜过度学术化，故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能，对该研究作以下解读，其中包括本人个人看法。1，该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5毫升/分钟，经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也更有保护作用。3，使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。5，肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性，作进一步分析。6，综上，本人认为:1):对高度进展风险的IgA肾病患者，如经3月或以上严格保守治疗(降压达标，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，肾功能正常或巳下降，6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。2):对非高度进展风险的IgA肾病患者可能使用激素的获益不大，而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。3)，仅有肾穿刺病理参数较重，而无其它高度进展风险(超过1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据？迄今为止，无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非，今后有高质量的临床研究，以某个或某组病理参数为依据，随机对照证明，激素能更好地保护肾功能。4)，鉴于激素6-9月，仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其肾功能保护作用在此后明显减少，而高进展风险的IgA肾病患者，其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素？其肾功能会有或无更长时间保护作用？其副作用是否会明显超过其获益？这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此持谨慎态度。相反，本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量的普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外，列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期，应列入治疗选择。同时，期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。5):对刚确诊的IgA肾病患者，如蛋白尿明显大于1g/天，又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数)，是否可以直接使用激素6-9月？而非先严格保守治疗3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用？这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为，这可根据具体病人病情，结合病人详细沟通后意愿而定。6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道:肾小球滤过率(GFR)小于30者，推荐强化支持冶疗，不推荐激素。GFR大于30者，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者。本人认为，如果病人eGFR小于30，除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降)，否则，考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高，而获益会相对有限，故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素？能否获益？各种研究存在不确定。结合该研究，本人倾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高进展风险，在与病人详细讨论风险与收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):该研究再次证实，使用激素会使副作用明显上升，尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，故在使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用？结合迄今为止的相关临床研究，本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持！2022年10月20日938
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 对于蛋白大于1克的IgA肾病，经过了3~6个月，支持治疗无效的患者，需要接受激素或者免疫抑制剂的治疗，这一点已经是业界的共识。而且有把观察6个月缩短成三个月的趋势，新版的指南，已经建议180天就够了，如果蛋白尿持续的大于一克，不能回归到0.5克以内，那么就应该接受激素或免疫抑制剂的治疗。由于缺乏大型的研究，也就是可靠的证据支持，长期以来对于激素如何使用一直是有争议的。有人用足量激素每天服用，也有人用冲击激素500-1000mg，接着半量激素隔天使用。每两个月一周期交替三个周期。结果发现IgA肾病对激素的反应是相当的好，因此应该在早期，而不是等到它全面硬化了之后再治疗。TESTING研究做了10年，前后经历了两个阶段，这是中国的北京大学第一医院做的相关研究。这个结论证实激素是可以减少尿蛋白，延缓肾衰，保护肾功能。而且这个结论是至今为止，研究结论最为肯定，证据最可靠的，因此为激素治疗IgA肾病打下了坚定的基础。现在已经没有人怀疑激素，可以治疗IgA肾病了。接下来是讨论哪种激素何种方式？是大剂量持续给？还是小剂量？还是小剂量隔天给药？还是小剂量加上免疫调节剂或者小剂量激素加其他的免疫制剂的时候了。对于的激素使用的期限问题，过去通常是6个月为止就要减掉激素，认为长期使用激素是有风险的，是有副作用的。下面是一个在美国做肾科医生的中国人。对技术的看法，我完全同意他的观点，在临床上我有相似的体会。”testingtrial的eGFRandUPCRcurves都显示在steroids治疗期间有renalbenefits,但是撤除immunosuppression之后，两条curves就趋向相似了。说明长期的immunosuppression是需要的，但是steroids副作用太多，不够特异。”所以我在临床中，即使是超过了6个月激素，我会减量，会用很小的剂量做相当长时间的维持，甚至可以小剂量，隔天长时间维持。同时为了减轻副作用，会的使用。钙剂以及维生素D制剂，包括骨化醇，骨化三醇，或者直接使用维生素D胶丸。特别是基础治疗ACEI或ARB类的药物，尽管他们是降压药，无论有没有高血压，只要服用后不出现低血压都需要长期使用,通过上面这些措施，我的患者中很多可以长期地保持肾功能稳定，蛋白尿阴性，甚至呢，有人还生了二胎三胎。只不过是我对激素的种类，我更喜欢使用泼尼松，而不是甲基泼尼松龙。这一点跟TESTING不同。近些年还有很多单位做了有关硫酸羟氯喹，霉酚酸酯治疗IgA肾病的研究，也都证明是有效的，只不过在国际指南中特别备注了，可能只对亚洲人有效。这一点如同切不切扁桃体，因为在亚洲人中切除扁桃体对于治疗IgA肾病是有效的，但是在高加索人没有看到这种效果。2022年09月21日928
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申子龙副主任医师 北京中医医院 肾病科 李某，男，27岁，主因“血尿1月”2022年8月3日就诊，2022年7月2日游泳后出现肉眼血尿，就诊我院急诊查尿常规：尿潜血4➕，红细胞>200/HP，肾功能正常，泌尿系超声：肾输尿管膀胱前列腺未见明显异常，予补液治疗后，肉眼血尿消失。7月9日劳累后再次出现肉眼血尿，休息后减轻，刻下症：腰酸背痛，乏力倦怠，入睡困难，眠浅，口干口苦，焦虑抑郁，饮食正常，大便一天2-3次，怕热。既往体健。舌质红，苔薄黄，脉沉细数。辅助检查：ANCA、抗GBM抗体阴性，白身抗体谱阴性，尿常规：尿潜血4➕，红细胞>1800/ul，红细胞>200/HP，尿相位差：红细胞满视野，变形率94%，草莓状，尿肾功正常。免疫1+4：IgA4.67g/L⬆️，西医诊断：IgA肾病（临床推测），中医诊断：肾风病，气阴两虚，湿热内蕴，方以清心莲子饮加减，药物如下：黄芪30g，地骨皮30g，元参15g，北柴胡9g，麦冬10g，黄芩9g，茯神15g，合欢花15g，白茅根30g，莲子心3g，炙甘草6g，小蓟30g，生地黄15g，丹皮15g，女贞子15g，旱莲草15g。7付。8月10日二诊，睡眠改善，口干口苦明显减轻，情绪明显改善，腰酸背痛明显减轻，尚有咽喉部紧缩感，气短，纳眠可，无泡沫尿，大便2-3次/日。尿常规同前。上方去地骨皮、炙甘草，加板蓝根30g，金银花15g，白茅根加量至60g，7付。8月17号三诊，病情稳定，咽喉部紧缩感明显减轻，尿常规：潜血3➕，白细胞酯酶2➕，红细胞249/ul，红细胞25-45/HP，WBC6-8/HP。上方去合欢花，加白花蛇舌草30g。继服7付。8月24号四诊，病情稳定，未明显不适，复查尿常规：潜血隐性，红细胞12/ul，红细胞2-5/HP，白细胞2-5/HP。效不更方。按：肾脏病的治疗一定要病证结合，不能仅仅满足于症状改善，指标改善才是关键，本例患者二诊时症状已经明显改善，此时要乘胜追击，加强清热解毒凉血之力，故取得了很好的疗效。如若仅仅满足症状改善，而不去监测尿常规，耽误病情，发展到肾功能衰竭，治疗起来就很棘手了。2022年09月18日293
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 呃，这位患者讲埃及肾病啊，是一个三期尿道脉叮尿控制在一克以内，就能够长期不进入透析吗？ 这个不是啊，这个埃及生病，这个前两天，呃，埃及这个国际大会正在召开，那么今年202年的国际大会的一些重点的一些知识吧，其实我可以提前跟大家分享一下，和2021年呢，有一些进展。 但是呢？ 区别并不是特别大，第一就是氨基生密对尿酸白剂量的控制是要控制在0.3克以内，这和过去的咱们要求控制在0.5克以内的是不一样的。 呃，第二点呢，就是，呃，目前了几个新的实验和新的药物，这个我应该在前面跟大家讲过，就是艾基肾病的患者应该是迎来了一些曙光，或者是啊，迎来了一些靶向治疗的一个新时代，那么很多药物呢，在未来两到三年呢，都会走向千家万户，所以我希望这位患者呢，你能把你的尿蛋白定量呢，能够控制的更好一些，它不是一克以内，要求是控制在0.3克以内啊，15年不透析的一个标准是0.3克。 一克以内不能够保证你15年不走向透析，这两个是不一样的，还希望您能够啊，注意一点啊，那么新的药物嘞，它有几个靶向药物，效果都非常不错，那么未来一旦进入中国市场以后呢，为广大的埃及肾病患者呢，啊，能够带来福音。2022年06月12日336
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 嗯，氨及生命靶向药物有好几个，嗯，最最经典的一个呢，叫布雷莱德，布雷莱德缓释胶囊，还有几个呢，都是英文名字，呃，恩比普啊什么的，在咱们中国嘞，目前嘞，有些嘞是在中国，呃。 布利莱德缓氏胶囊是在中国上市的，目前正在做这个临床试验，但是现在价格比较贵，呃，临床当中有患者有有有有用的，他们是在香港买的，但香港买的吧，好像质量也也不太理想，他们国内这一块目前还没有卖的啊，他不是你有钱就能买到的，就是国家还没有批了这个药，但这个药效果还不错，那么在欧美方面呢，就是美国FDA这块呢，它有有三款吧，三款进展药物。 目前正在做临床试验，那么前两天呢，刚正在举办这个埃及生命的国际大会当中呢，他们把这些药物的一些新的进展呢，啊，给分享了一下，作为学术分析了，我们我们看到了这个啊，这个知识。那么他的呢，就是临床效果，因为它是靶向效果，它的效果呢，确实不错，比我们现在用的这个，无论是激素啊，或者免疫制剂啊，你这个激素免疫制剂啊，它都是个全身用药的啊，通过我们口服啊，它它在血液当中释放了，它是个全身用药的。全身用药呢，一个是副作用比较大，第二个呢，就是啊，针对性的这个靶向部位，它的浓度又偏低。 人家2022年06月12日200
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 IgA肾病是我国常见的原发性肾小球肾炎，好发于20-30岁的青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压，约25-30%的患者在10-15年内会缓慢进展至肾衰竭。同时，IgA肾病是一类慢性、进展性疾病，其临床表现、病理表现多样，预后差异性大。一、IgA肾病的诊断30-50%的患者会出现血清IgA升高，但目前IgA肾病缺乏具有诊断意义的血清学或实验室诊断检查，因此肾活检仍是诊断IgA的金标准。肾活检不仅可以明确是原发性肾脏病还是继发性肾脏病，指导治疗，判断预后，还可以对IgA肾病进行详细分型。不同原因和不同类型的肾IgA肾病，其治疗方法不尽相同，临床结局也千差万别，只有明确诊断，进行针对性地治疗，才能获得更好的预后。二、IgA肾病的治疗1.经典的IgA肾病IgA肾病目前公认的治疗主要是对症支持治疗，即改善生活方式、控制血压及减少蛋白尿。改善生活方式包括减少上呼吸道感染频率、低盐饮食、戒烟、控制体重和适当运动等。建议IgA肾病患者的收缩压控制在120mmHg以下，优先使用沙坦类或普利类降压药。对于蛋白尿＞0.5g/d的患者，无论是否伴有高血压，都应使用沙坦类或普利类药物来减少蛋白尿。如果IgA肾病患者经3个月的支持治疗后，蛋白尿仍持续＞1g/d，则需要使用6-8个月的激素治疗。如有条件的，还可以加上各种…列净(卡格列净，达格列净等)，降低蛋白尿、减轻浮肿等。2.特殊类型的IgA肾病新月体型IgA肾病：其表现为更高的血压水平和蛋白尿水平、肉眼血尿发生率更高、肾脏毛细血管袢更严重的破坏等，需要激素联合环磷酰胺进行治疗。对于3个月内eGFR下降超过50%的快速进展性IgA肾病，导致的急进性肾炎，可能还需要进行血液透析、血浆置换等治疗。有活动性病变（内皮细胞增生明显、新月体比例多、有纤维素样坏死）的IgA肾病：可以考虑激素联合骁悉的方案，不仅可以控制疾病进展，还可以减少激素的用量等，从而减少激素的并发症。伴有肾病综合征的IgA肾病：一般来说临床上出现IgA肾病导致的肾病综合征患者不多。若肾活检显示系膜IgA沉积、光镜和电镜特征与微小病变（MCD）一致的患者，则按照MCD进行治疗，一般本人倾向半量激素联合他克莫司等治疗。三、治疗IgA肾病的“新武器”IgA肾病尚缺乏特异性的治疗药物，传统的激素及免疫抑制剂对于部分患者疗效不佳，且常常伴有各种不良反应，因此我们希望能尽量减少激素用量，甚至不用激素。如今针对IgA肾病的各项靶向治疗研究正开展得如火如荼，给IgA肾病、难治性IgA肾病患者，特别爱美的年轻患者，带来了新的曙光。研究发现布地奈德口服靶向释放制剂有望成为首个作用于肠黏膜免疫系统并治疗IgA肾病的特异性药物。同时，我国自主研发的泰它西普（泰爱）已获批上市，已完成II临床研究，正在进行III期临床研究，单用泰它西普（泰爱）临床取得很好的疗效。除此以外，还有利妥昔单抗、依库珠单抗、硼替佐米等多种靶向药物研究正在进行中。对于传统治疗效果不佳的IgA肾病患者，患者可以结合自身经济情况，与主治医生积极沟通后进行多种治疗新方案的讨论。汤日宁主任医师，博士生导师；廖梦，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所2022年06月07日3293
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赵良斌副主任医师 成都中医药大学附属医院 肾病二科 JAMA：历经10年，终于确证激素对于IgA肾病的治疗效果（TESTING研究）由北京大学第一医院肾内科牵头，联合中国、澳大利亚、加拿大、印度、马来西亚携手完成的国际多中心临床试验TESTING研究第二阶段成果于2022年5月17日在国际著名医学期刊JAMA杂志在线发表题为《Ef由北京大学第一医院肾内科牵头，联合中国、澳大利亚、加拿大、印度、马来西亚携手完成的国际多中心临床试验TESTING研究第二阶段成果于2022年5月17日在国际著名医学期刊JAMA杂志在线发表题为《EffectoforalmethylprednisoloneondeclineinkidneyfunctionorkidneyfailureinpatientswithIgAnephropathy:theTESTINGrandomizedclinicaltrial》，这是继2017年JAMA杂志公布TESTING中期成果后再次在该杂志发表TESTING最终研究结果，该研究历经10年最终明确了激素对于IgA肾病的疗效，并提出了更为安全有效的激素治疗新方案，杂志同期也配有述评高度评价了该研究的临床价值。IgA肾病是目前中国乃至世界上最常见的原发性肾小球肾炎，超过三分之一以上的患者会进展至为终末期肾脏病，即尿毒症，是引起我国青壮年尿毒症的最常见的病因。IgA肾病现有治疗策略中争议最大的就是关于激素疗效以及具体使用方案，也是KDIGO国际肾小球肾炎指南制定过程中最大的不确定问题，一直以来该指南期待TESTING研究能够给出最终的解决方案。TESTING研究是国际肾脏病领域第一个由中国人引领的国际多中心研究，包括中国、澳大利亚、加拿大、印度、马来西亚的67个研究中心参与，共503例患者入组研究，是IgA肾病领域最大、历时最长的国际性研究。该研究于2011年启动，2012年开始在中国招募第一例患者，历经10年于2021年底最终完成，先后探索了包括足量糖皮质激素方案（TESTINGfulldose研究：甲泼尼龙0.6-0.8mg/kg/d治疗2个月，之后平均每月减少8mg/d，总治疗期为6-9个月）和减量激素方案（TESTINGreducedose研究：甲泼尼龙0.4mg/kg持续两个月，之后平均每月减少4mg/d，总治疗期为6-9个月）。在503名随机患者（平均年龄38岁；198名[39%]女性；平均eGFR，61.5mL/min/1.73m2；平均蛋白尿，2.46g/d）中，493名（98%）完成了试验。在平均4.2年的随访中，主要结局发生在甲基强的松龙组的74名参与者（28.8%），而安慰剂组的106名参与者（43.1%）（风险比[HR]，0.53[95%CI，0.39-0.72]；P ＜ 0.001；绝对年事件发生率差异，每年-4.8%[95%CI，-8.0%至-1.6%]）。与招募到每个方案的安慰剂组相关参与者相比，每个剂量对主要结果的影响（P表示异质性 = 0.11）：全剂量HR，0.58（95%CI，0.41-0.81）；减少剂量HR，0.27（95%CI，0.11-0.65）。在11个预先设定的次要终点中，9个显示有显着差异支持干预，包括肾衰竭（50[19.5%]vs67[27.2%]；HR，0.59[95%CI，0.40-0.87]；P = 。008；年度事件发生率差异，每年-2.9%[95%CI，-5.4%至-0.3%]）。与安慰剂相比，甲基强的松龙组严重不良事件发生率更高（28[10.9%]vs7[2.8%]名患者出现严重不良事件），主要是全剂量治疗与其匹配的安慰剂相比（22[16.2%]vs4[3.2%]）。研究结果显示糖皮质激素可以减少41%的患者发生尿毒症风险，而针对激素副作用风险过大的弊端，课题组提出的半量激素联合磺胺预防感染的方案，在疗效不受影响的情况下将严重不良反应(SAE)的发生减少了七成以上，最终澄清了激素治疗IgA肾病的疗效和安全性的关键问题。TESTING研究是IgA肾病领域激素规范化治疗的重要研究进展，为KDIGO国际肾小球肾炎指南制定和修订提供了坚实的循证研究证据。2017年TESTING研究中期结果（LvJC,etal.JAMA2017）被2021年KDIGO国际肾小球肾炎指南修订时予以采纳，并正式推荐了预防感染的策略，KDIGO肾小球肾炎指南的主席JürgenFloege教授认为根据TESTING研究应当重新调整激素推荐方案，而指南组的核心专家AdrianLiew教授也在日前一次会议上提出基于TESTING最新研究结果未来1-2年有必要更新指南。本项研究能够顺利开展和完成并在国际指南中发挥重要的作用，依赖于中国的42家医院团结协作，在研究完成之际课题组特别感谢中国的研究者在本研究中的突出贡献，致敬并缅怀TESTING研究的发起者—“中国肾脏病学之母”王海燕教授。TESTING研究中国协作网（排名不分先后）北京大学第一医院；内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院；郑州大学第一附属医院；河北医科大学第二医院；上海交通大学医学院附属瑞金医院；山西医科大学第二医院；上海交通大学医学院附属仁济医院；东部战区总医院；陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)；华中科技大学同济医学院附属协和医院；北京大学人民医院；烟台毓璜顶医院；四川省医学科学院、四川省人民医院；北京大学深圳医院；中国人民解放军总医院（301医院）；山东省立医院；浙江大学医学院第一附属医院；杭州市中医院；四川大学华西医院；中国医科大学附属盛京医院；浙江省人民医院；沈阳医学院附属中心医院；复旦大学附属华山医院；广东省人民医院；山东第一医科大学第一附属医院，山东省千佛山医院；武汉大学人民医院；山东大学齐鲁医院；河南科技大学第一附属医院；济南军区总医院；宁波市泌尿肾病医院，宁波市鄞州第二医院；北京大学第三医院；内蒙古自治区人民医院；河北医科大学第三医院；首都医科大学北京安贞医院；华中科技大学同济医学院附属同济医院；南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院；河南省人民医院；吉林省一汽总医院，吉林大学第四医院；北京医院；大连医科大学第一附属医院；中山大学第一附属医院；香港九龙玛嘉烈医院。内容由吕继成教授供稿，原始出处：LvJ,WongMG,HladunewichMA,JhaV,HooiLS,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,JardineMJ,ReichHN,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerDC,WoodwardM,BillotL,StepienS,RogersK,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,ZhangH,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonDeclineinKidneyFunctionorKidneyFailureinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2022May17;327(19):1888-1898.doi:10.1001/jama.2022.5368LvJ,ZhangH,WongMG,JardineMJ,HladunewichM,JhaV,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,ReichH,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerD,WoodwardM,BillotL,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,WangHY,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonClinicalOutcomesinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2017Aug1;318(5):432-442.doi:10.1001/jama.2017.9362.作者：吕继成教授。2022年05月19日770
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