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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 很多腹痛的宝宝，到了医院就会进行超声检查，其中不少会查出“肠系膜淋巴结肿大”，于是就被告知可能是肠系膜淋巴结炎，而家长以为是腹腔里长“瘤子”，以至于很担心，经常忧心忡忡跑到外科来就诊咨询，今天咱们就来聊聊这个问题。1肠系膜为什么有淋巴结，它在哪里，又为什么会肿大？说到淋巴结，想必大家对于颈部、耳后、枕部等区域的浅表淋巴结很熟悉，就是那种位于皮下黄豆大小，边界较清楚，质地柔韧，可适当推动的小疙瘩，其大小可变化。那些都是孩子体表的淋巴结，是我们的免疫器官。而除了这些位于浅表的淋巴结，我们体内脏器周围也有一些类似的淋巴结，这里提到的肠系膜淋巴结就属于这一类，主要分布在回肠末端和回盲部。肠系膜淋巴结和浅表淋巴结一样有着重要的免疫功能，当机体被病毒、细菌感染或接触致敏源等情况发生时，就会增大。当这些诱因消除时，它又会缩回去。随着医疗技术的进步，超声检查几乎每个医院都可以开展，而且价廉物美，随着它在临床中的应用，越来越多肠系膜淋巴结肿大的情况被发现[1]。那么孩子检查发现肠系膜淋巴结肿大，就是肠系膜淋巴结炎吗？2孩子的哪些表现，要怀疑肠系膜淋巴结炎？肠系膜淋巴结炎是指肠系膜淋巴结的炎性疾病，它的病因包括病毒性和细菌性胃肠炎（如，小肠结肠炎耶尔森菌）、炎症性肠病和淋巴瘤等；病毒感染最常见[2]。临床表现为急性或慢性腹痛。因为肠系膜淋巴结通常位于右下腹，所以肠系膜淋巴结炎有时类似阑尾炎和肠套叠[3]。这个病的临床症状无特异性，表现各种各样，有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，而且腹痛部位不固定，以右下腹最多见，也可见于脐周、上腹和左下腹部。腹痛性质不一，多为间歇性阵发性腹痛，部分为持续性腹痛，隐痛为主，腹痛程度多不剧烈，但疼痛剧烈者易与肠痉挛、阑尾炎以及输尿管结石等疾病混淆。当按压孩子腹部时会发现，孩子不能准确描述腹痛位置，时而右下腹，时而腹部其他部位，尤其脐周。有时右下腹压痛伴有反跳痛，很容易与急性阑尾炎混淆而被误诊。部分患儿还常有咽部充血、扁桃体大、颈部淋巴结大等。3肠系膜淋巴结肿大+腹痛就是肠系膜淋巴结炎吗？当孩子有腹痛，超声提示肠系膜淋巴结肿大，那么是否可以诊断肠系膜淋巴结炎呢？确实腹部超声能够清晰显示淋巴结，可为临床诊断及随访观察提供安全可靠的依据，因此公认可作为肠系膜淋巴结炎检查的首选方法。图1肠系膜淋巴结炎，但是，对于腹痛的宝宝，想要诊断肠系膜淋巴结炎是有标准的，并不是单凭腹痛+淋巴结肿大就能诊断。目前国内对肠系膜淋巴结炎常用的临床诊断标准如下[4]：起病前有上呼吸道感染或肠道感染史；主要症状是发热、腹痛、呕吐、腹泻或便秘；腹痛发作间歇期多数患儿感觉良好，常规的解痉、驱虫、保护胃粘膜治疗无效；腹痛以右下腹及脐周多见，部位不固定；白细胞计数正常或轻度升高；腹部彩色多普勒超声检查证实。彩超诊断的标准为：在同一区域肠系膜上探及2个以上淋巴结回声，并且长轴直径＞10mm或短轴直径＞5mm，或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像示淋巴结内血流信号丰富者即视为淋巴结大[5]。这里额外补充一下，国外的资料提示新的放射学标准认为在腹痛儿童中，腹腔淋巴结至少一个肿大，且其最短轴超过8mm或者更大，才可能意味着肠系膜淋巴结炎[1] ，相比较与国内有不同，与人种差异也有关。另外，还需要注意，在上述标准中，肠系膜淋巴结炎的主要症状是发热、腹痛、呕吐、腹泻或便秘，但这些症状同样可以出现在其它疾病上。万不可找到淋巴结就急着扣上“肠系膜淋巴结炎”的帽子，而忽略了一些重要的鉴别诊断。尤其对于儿童而言。孩子往往不能准确描述腹痛位置，时而右下腹，时而腹部其他部位，尤其脐周。有时右下腹压痛伴有反跳痛及肌紧张者，这时一定要与急性阑尾炎鉴别，不要误诊[5]。此外，肠系膜淋巴结炎引起的，多为间歇性阵发性腹痛，部分为持续性腹痛。腹痛性质以隐痛为主，程度多不剧烈，但也有疼痛剧烈者，容易与肠痉挛、阑尾炎以及输尿管结石等疾病混淆。这时动态观察病情变化，连续腹部查体很重要，然后排除了其他问题，才能诊断肠系膜淋巴结炎。总之，肠系膜淋巴结炎的临床症状无特异性，表现各种各样，需要小心诊断，不要简单套公式，做加法。如果考虑诊断肠系膜淋巴结炎，那么究竟是否需要输液，使用抗生素呢？4肠系膜淋巴结炎需要抗生素治疗吗？临床上，有很多医生会给诊断肠系膜淋巴结炎的患儿处方抗生素。但其实，急性肠系膜淋巴结炎是自限性疾病，治疗采用支持治疗，包括疼痛治疗和充分补液[6]。一般门诊给予口服止疼药物治疗即可，对腹痛剧烈、呕吐、腹泻严重、不能进食者可适当静脉补液预防脱水、电解质紊乱等并发症，必要时住院治疗。对明确细菌感染的患儿可采用抗生素治疗，切忌不可随便口服抗生素。5肠系膜淋巴结炎常见问题解答▌肠系膜淋巴结每个娃都有吗？淋巴结是人体正常的免疫器官之一，有浅表和深部之分，就类似体表颈部分布的浅表淋巴结一样，儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结，尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一。同时，儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期，所以健康儿童腹部超声检查是可以见到肠系膜淋巴结的。见到这样的结果，不要大惊小怪，通常其淋巴结最大长径一般小于1.0cm，如果超过了，就多问几个“为什么”。▌肠系膜淋巴结肿大的原因是什么？儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因为反应性增生，常见于肠道及肠道外疾病或感染等，以及外界刺激如各种过敏源等。当原发疾病控制、外界刺激因素消除后，这种肠系膜淋巴结的反应性增大就会逐渐恢复正常，和体表淋巴结一样，因此，这种淋巴结表现是可逆性的，也是临床上最常见的淋巴结肿大原因。▌肠系膜淋巴结肿大的标准是什么？不仅国内外标准不同[1,5,8,9]，而且目前国内也尚无统一的诊断标准，争论很大，多数医生认为在同一区域肠系膜上探及2个以上淋巴结回声，并且长轴直径＞10mm或短轴直径＞5mm ，或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像示淋巴结内血流信号丰富者即视为淋巴结大[5]。这是超声科医生和临床医生的事情，咱们不参与，只要知道超声结果上面写着是否增大就可以。▌肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么？肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件：①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）；②影像学检查有淋巴结肿大的证据；③发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等。由此可见，肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念，也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎，还需要结合孩子的具体病史、体征等多因素分析考虑，绝对不是简单相加那么简单。▌诊断肠系膜淋巴结炎后都需要抗菌药治疗吗？由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗的。▌如何对肠系膜淋巴结炎进行鉴别诊断？与其他疾病鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别，如前文提到的阑尾炎、肠套叠，还有过敏性紫癜等。其次，引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视，如淋巴瘤、肠结核等。临床上很多阑尾炎、肠套叠等急腹症孩子误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的，也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训，需谨慎再谨慎。所以腹痛真的是太复杂了，处理起来很棘手。对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿，经过规范的治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转，需要重新评估诊断是否正确，是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因，除了需要寻找肠道病变外，肠道外疾病引起淋巴结肿大也需引起重视。好啦，这次的科普内容就结束了，希望大家对肠系膜淋巴结肿大有了一定认识。2023年02月14日625
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刘松岭副主任医师 青岛市中心医院 乳腺外科 嗯，原则上说淋巴结前上淋巴结一个正不正常，这个呃是没法回答，有的时候人这个我们做失踪，嗯也不一样，有可能你是单纯的一种雅甲兰的一个适踪，呃呃或者是一种适踪剂，我们一般临床上做前肠淋巴结，我们最少做双四种，有的时候还可以合素加上吲哚晶率加上亚甲来，我们会三三种四种一起用来避免，避免这个淋巴结的检出，检出检出率低，但是一旦是你好几种失踪剂一起用了之后，只有有的人他就是一根淋巴管，就那么一个淋巴结，那也没办。 反正我们临床上最少是一枚淋巴结减少，嗯，不能说正不正常，只能是看你那个取得情况，和你这个医生跟你跟你谈的情况，还有看你这个病理类型，如果你的医生认为就是很没有问题，那么就是没有问题，他认为他就是渠道的一枚。 那么这是我回答的，如果他说这个由于于失踪的效果不好，或怎么地有风险，那么你还是跟他沟通，呃，原则上，嗯，至少得一枚吧，这是我对前上淋巴结的理解，还是还跟你这个临床医生，呃取淋巴取前上淋巴结的这个平台曲线都有关系，但是话说了，一旦你选择了前上淋巴结，如果你是一个路米达a型的，或者说KL6比较低的卢米达B型呢？呃，如果一个也也不失太大，太太离谱嘛，这个东西也是因人而异，也不用太2023年02月06日28
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李劲松主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔颌面-头颈外科 锁骨上窝多发肿大淋巴结看什么科？肺结节是什么关系？ 呃，锁骨上淋巴结肿大，特别是多发的肿大淋巴结，我们要考虑是不是肿瘤的转移，或者是原发的就是淋巴结的啊，比如说淋巴瘤这类似的疾病啊，所以这种疾病我们觉得可能首先啊，如果没有明确找到，嗯，没有明确找到什么来源的话，比如说口腔里面有没有肿瘤啊，有没有鼻炎的肿瘤，头颈有没有肿瘤的情况下，如果排除了肺有没有肿瘤啊，是不是肺转移到这里都可能的，或者是消化道肿瘤转移到这都可能的，如果没有，还没有明确发现，只是发现了淋巴结肿大，这个时候看什么科呢？ 那么很多科都可以看啊，当然可能最关最关键的要看胸，胸外科要看啊，消化内科相对比较多一点，会转移到锁骨上淋巴结啊，锁骨上窝的淋巴结相对多一些，那么这个时候可能更多的时候要做一个淋巴结的穿刺，这样明确是哪个地方来源的，是哪个哪个部位转移来的啊，最可能是哪个部位转移来的淋巴结的转移，或者是原发的淋巴瘤，这种情况都是要考虑用用穿刺的情况来来处理，来来来明确诊断吧。和肺结节是什么关系？如果肺部肺部结节也有的话，那么也要考虑是肺结节是不是转移肺部的，有肺癌转移到啊，说无上淋巴结也有可能的啊，这个要一起来共同来2022年12月21日71
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2022年12月18日166
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