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王晓敏副主任医师 湖北省妇幼保健院 中医科 肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛最常见的原因之一。肠系膜淋巴结炎由Bremenan于1921 年率先报道，因此又名为“Bremenan 综合征”，是儿童和青少年常见病、多发病之一，其症状表现为腹痛反复发作，腹痛多以脐周痛为主，其发作频率及持续时间常不固定，患儿可因外界环境、饮食、疾病等因素诱发。部分患儿可伴有厌食、恶心、呕吐、腹泻或者便秘等。随着现代医疗检测设备的发展，通过腹部彩超进行检查的过程中，发现小儿肠系膜淋巴结肿大占小儿腹痛比例约为70%。 肠系膜是由双层腹膜形成的膜性皱襞结构，起到悬挂、固定肠管的作用，是腹膜的一部分，并使其保持一定的活动性，分布于肠道的部分血管及神经需要经过肠系膜到达肠道各处，因此，肠系膜为腹腔内重要结构，腹腔肠系膜淋巴结多集中于脐周，因此当腹腔淋巴结肿大时，肠系膜的血运及神经受到肿大的淋巴结刺激，而造成痉挛，故腹痛多位于脐周，以痉挛性疼痛为主。现代医学认为肠系膜淋巴结炎多发生于呼吸道或肠道反复感染后，致病微生物及其代谢毒素等外源性物质沿血运行到达肠系膜，从而引起肠系膜淋巴结肿大、发炎。 小儿肠系膜淋巴结炎诊断依据： （1）继发于上呼吸道感染或肠道感染之后。 （2）疼痛为非特异性间断发作，多为隐痛、钝痛或者痉挛性疼痛。发作时间无规律，可伴食欲不振、腹胀、呕吐、腹泻或便秘等症状。 （3）疼痛部位多在脐周、或无固定范围，腹部查体可有脐周压痛或无异常发现。 （4）腹痛发作间歇期多数患儿感觉良好，经解痉、驱虫、保护胃黏膜治疗无效。 （5）白细胞计数正常或轻度升高。 （6）经检查排除外科性腹痛、感染性腹痛、腹型癫痫、紫癜性腹痛等病。 （7）腹部彩色多普勒超声显示有肿大肠系膜淋巴结,横径＞0.5cm,纵径＞1.0cm,纵径/横径≥2。 目前西医对于本病尚无针对性的治疗药物，在治疗上多采用抗生素、抗病毒药物、激素、解痉、改善肠道菌群等方式，但临床疗效一般，腹痛常反复发作，严重影响小儿身心健康的发展。小儿肠系膜淋巴结炎在中医古代文献中并无其病名，但根据其临床特征，可归属于中医“腹痛”的范畴。我们在临床工作中发现，对于肠系膜淋巴结炎引起的小儿腹痛，常反复发作，日久不愈，中医临床辩证以“气滞血瘀型”常见。近年来我科采用中药内服联合外治法治疗小儿肠系膜淋巴结炎取得了不错的疗效, 现谈谈小儿肠系膜淋巴结炎的中医治疗与调护： 1、中药内服：小儿肝常有余，且当今小儿生活环境优越，加之家长骄纵宠溺，情绪变幻无常,稍不如意，就大发雷霆，从而肝火旺盛，容易肝气郁结。小儿脾常不足，加之本身脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能不足，机体易感外邪或饮食不能自节，脾胃更弱，旺盛之肝木更易乘克脾土，以致脾运失健，中焦气机不利，阻滞气机，气滞则经络不通，不通则痛。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气病及血，气滞则血瘀，导致腹痛迁延不愈，日久则气滞血瘀更加明显。对于小儿肠系膜淋巴结炎，采用疏肝理气、化瘀散结类中药口服，疗效显著。 2、穴位敷贴:采用自制肠系膜贴，使特定中药敷贴于腹部穴位，药物可对穴位产生刺激，通过经络对机体的调整作用，发挥药物及穴位的双重功效，从而达到行气活血、散结止痛、缩小肿大的肠系膜淋巴结的作用。 3、磁疗:脉冲磁治疗仪采用矩阵式脉冲磁场输出，能够对人体深部组织进行刺激，同时辅以热疗及振动按摩功能，多种物理治疗因子有效叠加，可以止痛镇静、消炎消肿，从而促进炎症的吸收。 4、艾灸：取穴：神阙、中脘。手法以悬灸为主，采用回旋灸与雀啄灸相结合的方法，每穴每次灸5-10分钟，每日 1 次。 5、小儿推拿: （1）补脾经、揉板门、揉外劳宫、揉一窝风，150次-200次。 补脾经：将患儿拇指屈曲，用拇指罗纹面沿患儿拇指桡侧缘由指尖推向指根。具有健脾胃、助运化的功效。《伤寒论》中提出“四季脾旺不受邪”，强调了补脾的重要性。 揉板门：用拇指指面按揉患儿手掌大鱼际。揉板门能健脾和胃，通达上下之气，与补脾经配合运用可增强脾胃的运化功能，调畅中焦气机止腹痛。 揉外劳宫：以拇指罗纹面按揉患儿手背第三、四掌骨岐缝凹陷处。可温通阳气。 揉一窝风：用拇指指面按揉患儿手背腕横纹正中凹陷处。不仅能发散风寒，宣通表里，而且能通经络而散脏腑积寒，为治疗腹痛的要穴。《小儿推拿广意》记载“一窝风，掐之止肚疼……。” （2） 拿肚角、摩腹，150次-200次。 拿肚角：以拇、示、中三指拿患儿脐下 2 寸，旁开 2 寸的大筋，称为拿肚角。 拿肚角以理气消滞，止腹痛，为治疗腹痛的要穴。 摩腹：使患儿取仰卧位，以一手掌，在患儿的脐部及其周围用顺时针掌摩法，使之有较强的温热感。摩腹能温通腹部经络，促进消化吸收，局部的温热效应能使腹部因疼痛而痉挛紧张的肌肉得到缓解。 （3） 揉足三里，150-200次。 足三里：在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）“治腑者，治其合”，足三里为胃的下合穴，可以调胃肠之气机而止腹痛。 （4）揉脾俞、胃俞、大肠俞，150次-200次。 脾俞：在背部，当第11胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。 胃俞：在脊柱区，第12胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。 大肠俞：俯卧位，在第四腰椎棘突下，腰阳关（督脉）旁开1.5寸处取穴，约与髂嵴高点相平。 脾俞、胃俞、大肠俞可通调阳气而止痛。 （5）捏脊，5次。 捏脊：双手拇指和示指中节桡侧面自下长强穴向上捏至大椎穴，称为捏脊。 6、饮食及心理调护： （1） 注意饮食卫生，忌食生冷食品及胀气食物如红薯、土豆等，少吃多餐，防止暴饮暴食。 （2） 注意气候变化，避免感受外邪，注意腹部保暖。 （3） 餐后不要剧烈运动。 （4） 腹痛剧烈或持续不减者，应密切观察病情变化，注意腹部体征，配合必要的辅助检查，以便尽早确诊，采取有效措施。 （5） 肠系膜淋巴结炎患儿腹痛容易反复发作，迁延不愈，给患儿带来极大的心理压力。 家长要鼓励患儿保持积极心态，同时注意加强体育锻炼，积极改善体质，从而降低复发率，预防发病。 王晓敏，主治医生，现为中国中医药信息研究会儿科分会青年理事，湖北省儿科医疗联盟中西医结合专科分联盟常务委员、湖北省中医药学会儿科专业委员会委员，师承武汉中医名师胡成群教授，擅长中医辨治小儿呼吸、消化、内分泌等系统疾病，尤其对小儿反复咳喘、过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、抽动症、性早熟、腹痛等疾病有着丰富的治疗经验！省妇幼中医科中医儿科门诊时间：周二、六、日全天。2020年04月13日
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刘坤主治医师 益阳市第四人民医院 感染康复科 从县城转诊入我科的一名艾滋病患者，硬是急着要给他做左侧颈部淋巴结肿大切除手术！ 这名感染者50来岁，因发现左侧颈部不明肿块一个月，无其它不适，就诊县城医院，当地医院正准备给他行手术时，血检查发现HIV阳性，考虑艾滋病后，为行专科治疗再转入我院我科。 患者入院后完善全身淋巴结B超，发现颈部，腋窝，腹股沟等全身多处淋巴结肿大，最大的是左侧颈部4*3cm大小。 患者及家属多次来医生办公室要求尽早手术切除，担心会病死！县医院那边要求马上手术，你们这又不急着做，是不是拖着我治疗，搞我的钱！ 患者配合治疗的积极性太高了，也让医生头疼。没办法，只能慢慢的，反复向患者及家属解释。 第一：艾滋病合并淋巴结肿大的原因有很多，特别是全身淋巴结肿大最为常见。 第二：您的发病时间短，肺部无明显异常，只是单纯的全身淋巴结肿大。 第三：结核与淋巴瘤的可能性小，但不排除，考虑艾滋病引起的全身淋巴结肿大的可能性大。 第四：等待您免疫力CD4结果或者其它检查结果出来后，综合考虑是否手术。 第五：可以考虑先进行病理性穿刺。 第六：先抗艾滋病病毒治疗是首要关键。 经多次，多层医生解释后，患者才消除急于做手术的情结，才消除误会！ 其实患者的不理解，有时靠的是医生耐心细致的沟通与解释： 方可解开患者心中的疑惑； 方可理解医生，尊重医生； 方可配合选择最合适的治疗方案！ 此名感染者愈后如何，敬请关注故事发展！2020年01月09日1295
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王作鹏副主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 自从开通在线医疗平台以来，家长咨询较多的一个问题就是儿童颈部淋巴结肿大，其实随着文化水平的提高，多数家长也基本知道淋巴结是身体的免疫哨兵，小的、可活动的淋巴结肿大应该问题不大，但是很多就是就是放心不下。当然这只是一些常见的情况及处理，若不放心最好还是到专业医疗机构就诊或咨询相应的医生。下面我简单小结需要注意的一些情况，希望对家长有所裨益。反应性淋巴结炎：首先家长要明确患儿最近是否有感冒发热，咽喉痛，头面部蚊虫叮咬，外伤破损等情况，如果有，那么多数是反应性淋巴结增大，必要时可以抗感染治疗，等原发病治愈淋巴结多数能相应的变小，但不一定能完全消退，随访观察即可。急性淋巴结炎：局部红肿压痛明显，可伴有波动感。那么很有可能是急性淋巴结炎合并化脓感染了，这时需要完善B超和血常规检查，辅助适当的抗生素治疗局部百多邦外用，必要时脓肿切开引流。坏死性淋巴结炎：患儿持续反复发热可伴有压痛，应考虑是否坏死性淋巴结炎可以完善颈部增强CT检查，必要时局部活检。淋巴瘤：家长最担心的就是肿瘤，颈部淋巴结持续增大或短期内快速增大，融合，固定则需要高度警惕血液系统肿瘤如霍奇金淋巴瘤，需要完善颈部增强CT并且尽快活检。结核感染：患儿多有结核接触史，免疫力低下，持续低热，可完善PPD试验。当然这只是一些常见的情况及处理，若不放心最好还是到专业医疗机构就诊或咨询相应的医生。2020年01月02日3597
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卢英豪主任医师 贵州医科大学附属医院 血液科 淋巴结是人体重要的免疫器官，当人体接受抗原刺激后产生免疫应答，有过滤、增殖和免疫作用。当人体受到致病因素侵袭后，淋巴结内淋巴细胞产生淋巴因子和抗体，有效地杀伤致病因子。结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。 1. 淋巴结肿大的常见原因？ ① 正常淋巴结大 正常儿童或成人会有淋巴结的肿大，但一般较小，直径多在0.5cm以内，很少超过1.0cm，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。 ② 感染因素 细菌性：口腔、头面感染可引起颈部淋巴病变（例如病毒性或链球菌咽喉炎等）。头皮感染和中耳炎可引起耳后淋巴结肿大。结核感染也可以引起淋巴结肿大。病毒性：疱疹性口炎，传染性单核细胞增多症，HIV感染（AIDS病）等可引起淋巴结肿大。 ③ 转移癌， 各种癌症转移可引起淋巴结肿大，肺癌、肝癌、胃癌晚期转移等。 ④ 恶性血液病 淋巴瘤、白血病、Castleman病、重链病等可引起淋巴结肿大。 ⑤ 其他 系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(Still病)、结节病、 淋巴结反应性增生、坏死性淋巴结炎等。 2. 如何处理？ ①严密观察 对于发现肿大淋巴结有几个月甚至几年都没有变化，直径小于1.0cm，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。本人也没有发热、盗汗、消瘦等不适，可以定期观察。如果进行性增大，建议去医院系统诊治。 ②对因治疗 对于其它疾病继发的淋巴结肿大，则应对因治疗。感染引起的控制局部炎症，普通病毒感染引起的可有自愈性，病毒感染急性期过后淋巴结多会缩小，对于转移癌或恶性血液病应到相应专科治疗。2019年12月20日1965
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 小儿肠系膜淋巴结肿大在儿科门诊中发生率极高，其原因有生理性和病理性之分。 目前腹部 B 超对肠系膜淋巴结肿大的诊断标准尚不统一，临床工作中判断肠系膜淋巴结肿大的标准究竟如何？需与哪些疾病进行鉴别？发现肠系膜淋巴结肿大怎么处理？诊断肠系膜淋巴结炎后是否需要使用抗菌药？ 健康儿童能见到肠系膜淋巴结吗？ 可以的。淋巴结是人体正常的免疫器官之一，儿童肠系膜本身就存在丰富的淋巴结，尤其是回肠末端及回盲部是淋巴结分布的主要部位之一，同时，儿童时期是淋巴系统增殖的活跃时期，故健康儿童腹部 B 超检查是可以见到肠系膜淋巴结的，但其淋巴结最大长径一般小于 1.0 cm。 肠系膜淋巴结肿大的原因是什么？ 儿童肠系膜淋巴结肿大最常见的原因多为反应性肿大，常见于肠道及肠道外疾病或感染等，以及外界刺激如食物过敏、食物不耐受等。 在原发疾病控制、外界刺激因素消除后，这种肠系膜淋巴结的反应性增生与肿大就会恢复正常，因此，这种淋巴结反应性增生与肿大多是可逆性的，也是临床上最常见的淋巴结肿大原因。 肠系膜淋巴结肿大的标准是什么？ 目前尚无统一的诊断标准，据参考文献显示，国内多数学者认为在一个切面内肠系膜区域显示 3 个以上淋巴结，最大淋巴结长径＞1.0 cm，短径＞0.5 cm，长径/短径＞2 可以诊断为肠系膜淋巴结肿大。 而国外多数学者以最大淋巴结长径＞2.0 cm，最大淋巴结短径＞1.0 cm 作为标准，显著高于国内标准，可能与人种差别有关。 肠系膜淋巴结炎的诊断标准是什么？ 肠系膜淋巴结炎的诊断需满足以下条件： ① 具有肠系膜淋巴结炎的临床表现（发热、腹痛、恶心呕吐等）； ② 影像学检查有淋巴结肿大的证据； ③ 发病前多有上呼吸道感染病史，血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高，排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等。 由此可见，肠系膜淋巴结肿大与肠系膜淋巴结炎绝对不是同一概念，也就是说肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎。 诊断肠系膜淋巴结炎后都需要抗菌药治疗吗？ 由于肠系膜淋巴结炎是非特异性炎症，病情具有自限性，多数由病毒感染引起，如柯萨奇病毒等，而由细菌感染引起者实际较少，故是否使用抗菌药需依据具体病情确定。 如果有细菌性感染的明确依据可以考虑抗菌药治疗，但对大部分病毒性感染患儿是无需使用抗菌药治疗。 如何对肠系膜淋巴结炎进行鉴别诊断？ 鉴别诊断的思路一般首先考虑与常见病鉴别，如阑尾炎、肠套叠、过敏性紫癜等。 其次，引起肠系膜淋巴结肿大的其它少见病因也不容忽视，如淋巴瘤、肠结核等。 临床上既有大量阑尾炎、肠套叠等急腹症患儿误诊为肠系膜淋巴结炎导致严重后果的，也有淋巴瘤、肠结核等相对少见疾病误诊为肠系膜淋巴结炎的惨痛教训，需引起广大儿科医生的高度重视。 对于诊断肠系膜淋巴结炎的患儿，经过规范的抗菌药物治疗以后复查肠系膜淋巴结没有明显好转，需要重新评估诊断是否正确，是否存在尚未发现的引起淋巴结肿大的原发病因，除了需要寻找肠道病变外，肠道外疾病引起淋巴结肿大也许引起重视。 小 结 1. 临床上腹部 B 超见到肠系膜淋巴结肿大不一定就是肠系膜淋巴结炎，由于儿童期是淋巴系统增殖的活跃时期，可能有相当一部分无症状淋巴结肿大是反应性的而无需特殊处理； 2. 由于大部分肠系膜淋巴结炎是由病毒感染引起并且具有自限性而无需特殊干预，部分考虑细菌感染者可使用抗菌药物治疗； 3. 对于肠系膜淋巴结肿大的患儿，临床需注意寻找引起肠系膜淋巴结肿大的原因，包括肠道疾病与肠道外疾病。 4. 经过规范治疗的肠系膜淋巴结炎患儿肿大的淋巴结无回缩甚至增大者需要重新审视原有诊断，避免漏诊。2019年10月31日4039
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程吕欢副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 一般的处理办法是：早期可用热敷。如果不能消散，可继续观察，部分患儿待时间久了，硬结可逐步吸收。 如淋巴结肿大超过1.0cm，皮色正常未形成溃疡时，局部可适当热敷，每日3～4次，10分钟，早期热敷常能使肿大的淋巴结自行消散。同时口服异烟肼，剂量为10mg/kg体重，每日1次，直到淋巴结缩小稳定时止，一般服3～4个月。 若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼，小儿每日按体重8～10mg/kg，一日总量不超过0.3g，顿服，或加用利福平；局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用油纱布，起初每天换药1次，好转后改为2～3天换药1次。大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。 淋巴结有波动感，皮色暗红色，提示脓疡形成，可在局麻下用粗针头将脓液抽出，用异烟肼液（5％异烟肼溶液2ml）冲洗，必要时隔7～10天重复抽脓、冲洗，如无脓液抽出则可停止。抽脓、冲洗治疗过程中，暂时停服异烟肼，待脓液排净后，再口服异烟肼（剂量同前）6～8周。此时应禁止热敷（因易致破溃）和切开引流（因不易收口）。 淋巴结有溃破倾向时，应及时切开引流，因为切开引流的切口常较自然破溃的破口整齐，引流通畅，愈合较快。已溃破时，应作扩创术。两者都需将坏死组织彻底刮除，再用凡士林纱布蘸异烟肼粉或利福平粉作引流，每2～3天换药1次，直到创口愈合为止。 局部溃疡或淋巴结溃疡，在治疗时，如肉芽组织生长过多，会影响创面愈合，可用枯矾少许撒于创面上包好，创面即成清洁的较浅溃疡，再以1％金霉素软膏外敷，创面渐平，且肉芽组织不再增生而收口。也可用硝酸银棒腐蚀或剪除，在创面上撒对氨水杨酸钠粉亦可。 需治疗的淋巴结肿大患儿应到结核病专业机构或专科医院进行治疗，不要随便到其他医院诊治。2019年09月21日2720
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