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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 自发性的蛛血(简称蛛血)的大部分都是由颅内囊性动脉瘤破裂所致。在人类所有死亡病例中，颅内动脉瘤破裂导致的死亡占同期人数的0.4～0.6%。大约10%的蛛血患者死于来院之前，且只有1/3的患者在治疗之后预后良好。流行病学影像和尸检发现，无合并症的颅内囊性动脉瘤的患病率是3.2%，平均年龄50岁，男女比例1:1。20～30%的颅内动脉瘤是多发性的，动脉瘤性蛛血的发病率据估计约为6～16/10万，大部分动脉瘤并不破裂，尤其是小的动脉瘤！好发位置大部分颅内动脉瘤（约85%）位于前循环，主要在Willis环附近。常见的部位包括前交通和大脑前动脉连接处、后交通和颈内动脉连接处、大脑中动脉分叉处。后循环动脉瘤包括位于基底动脉顶端的、基底动脉和小脑上或小脑前下动脉连接处的、椎动脉和小脑后下动脉连接处的动脉瘤。性别优势54～61%的动脉瘤患者具有女性优势，大于50岁的人群中女性和男性的比例可能要≥2。家族史研究者发现，经过年龄调整之后的动脉瘤患者一级亲属中动脉瘤的发病率是9%，和普通人群相比这个数字是显著增高的。在这些家族当中，只有一少部分存在可辨认的遗传综合症。和散发动脉瘤相比，家族性动脉瘤更倾向于在直径较小和年轻时候破裂，此外家族动脉瘤通常会在同一个年龄段破裂，还倾向于在同一个位置生长，暗示特定解剖位置的脆弱性可能会进行遗传。其他危险因素动脉瘤的危险因素包括高血压、吸烟和饮酒。高胆固醇血症和规律的体力锻炼似乎能降低动脉瘤形成的危险。研究发现，吸烟人群具有显著增高的蛛血危险；男性和女性人群相对的危险分别是3.0倍和4.7倍，随着吸烟数量的增加，危险也在增加。平衡后的证据提示高血压是罹患动脉瘤的危险因素。与非高血压及非吸烟人群相比，有高血压的吸烟者的蛛血危险增加了15倍。绝经后雌激素缺乏导致了组织中胶原成分的减少，胶原的消耗可能有助于绝经后妇女人群中动脉瘤的发展，类似于结缔组织病患者的处境。发病机理囊性动脉瘤是颅内动脉管壁菲薄的突出，这种囊壁是由由纤薄或缺乏血管中膜的以及严重碎片化或缺失的内弹力膜所组成。梭形动脉瘤是指受累血管全层的增大或扩张，部分原因是由于动脉粥样硬化所致。霉菌性动脉瘤通常是感染性心内膜炎后感染的栓子所引起。囊性动脉瘤的形成是多因素共同作用的结果。过度的血流动力学应激使得内弹性膜断裂。当血液湍流和血管壁的共振频率相一致时，则会导致结构裂纹（fatigue）。异常旁路或其他高流量状态能导致患者出现血流的高动力学状态，后者倾向于加速血管壁的变性改变和此后的动脉瘤形成。高血压、吸烟和结缔组织病可能起到一个助推的而不是决定性的作用。有部分证据支持炎症在颅内动脉瘤的发病和进展中产生着不可或缺的作用。弹性膜缺乏是破裂和未破裂动脉瘤的共同特点。和未破裂动脉瘤相比，破裂动脉瘤的瘤壁很有可能完全缺乏内皮衬里，且有炎性的证据，同时存在T细胞和巨噬细胞的浸润。临床表现大部分颅内动脉瘤是无症状的，除非它们破裂。有些未破裂动脉瘤也可以有症状。这些症状包括头痛（程度上可以是严重的以及和蛛血头痛相当的）、视敏度丧失、颅神经麻痹（尤其是第三颅神经）、锥体束功能障碍和面痛。这些症状通常被认为是由于动脉瘤的占位效应所导致。通常情况下治愈动脉瘤能使得这些症状缓解。影像筛查MRA和CTA能检测出≥5mm的动脉瘤。小动脉瘤（5～2mm）难以检出，或可能在与DSA对比后的回顾性分析中被发现。采用3.0T核磁共振的3D飞行时间（TOF 3D）体积扫描法，检出动脉瘤的特异性和敏感性分别能够达到97%和99%，而不论动脉瘤直径的大小。血管造影是个有创性的检查，具有较高的并发症，应当仅被用于当临床上高度怀疑动脉瘤存在时（即使无创检查为阴性）。非常小的动脉瘤（小于MRA和CTA实际检出的动脉瘤的最小直径）偶尔会表现为动眼神经麻痹。动脉瘤的生长颅内动脉瘤是获得性疾病，而非先天性疾病。大部分动脉瘤经过数h、数天、数周的发育，达到一个动脉瘤壁所能承受的弹性变的尺寸。此刻，动脉瘤要么破裂、要么稳定与硬化。那些没有破裂的动脉瘤可能因为有过度的胶原形成导致了补偿性的硬化从而获得了显著的抗张强度。因而破裂的可能性减低了，除非动脉瘤在初始稳定时的尺寸相当大。≥1cm的动脉瘤在初始稳定之后相当容易经历进一步的生长和破裂，因为随着直径的扩大，瘤壁应激也增加了(Laplace's law)。动脉瘤破裂的危险动脉瘤破裂发生率在小动脉瘤中较低。现代研究认同的动脉瘤大小的分界点是7mm；超过7mm后，随着大小的增加，动脉瘤性蛛血也相应增加。动脉瘤生长更有可能发生在大的动脉瘤中。不同位置的破裂率不同：海绵窦段动脉瘤具有最低的破裂率；涉及前交通、大脑前或颈内动脉的前循环动脉瘤具有中等的破裂危险；涉及椎基底动脉、大脑后动脉或后交通动脉的后循环动脉瘤具有最高的破裂危险。来自于UCAS的数据认为，前交通和后交通的动脉瘤，和大脑中动脉的动脉瘤相比，更容易破裂。有动脉瘤性蛛血病史的动脉瘤患者，和那些既往无类似病史的患者相比，动脉瘤破裂的危险要高很多。家族性动脉瘤和散发的动脉瘤相比，倾向于在很小直径以及较小年龄破裂。动脉瘤子瘤的出现预示着有较高的破裂率（HR=1.6）；血栓或钙化的出现并没有影响破裂风险。有研究认为，多发动脉瘤和单发动脉瘤相比，更倾向于生长。病例对照研究比较了破裂和未破裂动脉瘤患者的数据后发现，吸烟和偏头痛增加了破裂的风险，而高胆固醇血症却具有保护作用。如何治疗手术夹闭的总死亡率是1.7%，不良预后发生在6.7%的患者。对比了外科手术夹闭和血管内修复后发现，通常情况下，血管内修复的不良预后发生率较低。不良预后的危险因素包括老年、大的动脉瘤直径和后循环的动脉瘤，这些因素主要见于外科手术夹闭而不是血管内修复。年龄是决定动脉瘤治疗一个关键因素。死亡率和致残率会随着年龄的增加而增长。例如，开放手术的临界年龄是50岁，血管内治疗则是70岁。然而年龄对于未破裂动脉瘤的自然史影响不大。特定的群体可能会从尽快治疗中获得最大的好处。例如＜50岁的、后循环的、直径在7～24mm的动脉瘤会从开放手术中获得更大的益处。具体建议不推荐对＜7mm的、偶然发现的颈内动脉海绵窦内动脉瘤进行治疗。大的症状性的海绵窦内动脉瘤，治疗应当依据患者的年龄、症状的严重性和进展性以及供选的治疗方案而进行个体化的选择。治疗的高危险和年长患者的短期寿命应纳入考虑范围。无症状老年患者的动脉瘤适合观察随访。有症状的、硬膜内的、所有大小的动脉瘤都应考虑限期进行治疗。积极地对治疗过的动脉瘤性蛛血患者中发现的共存的、或残留的任何大小的动脉瘤进行治疗都是合理的。基底动脉顶端动脉瘤具有相对较高的破裂危险。直径≥7～10 mm的、无症状动脉瘤有绝对正当的理由接受治疗。既往无蛛血的、偶发的、小的（＜7mm）动脉瘤明显较低的出血风险，随访观察成为普遍的选择。然而此类群体中年轻的患者（＜50岁）应当尽早接受特定的治疗。外科手术夹闭是经过确切治疗的动脉瘤患者中最常用的方法。在大量病例积累的临床治疗中心，血管内治疗和外科夹闭术相比，似乎具有更低的死亡率和致残率，且在未破裂动脉瘤的治疗中正在起到越来越多的作用。新技术，如血流导向装置，增加了血管内治疗的安全性，使得以往被认为不可及的或技术上困难的动脉瘤得以实施治疗。对于未破裂的、未治疗的颅内动脉瘤患者， 建议采用CTA或MRA每年检查一次共2～3年，如果动脉瘤在临床和影像上均稳定，则之后每2～5年复查一次。新发的小动脉瘤在6个月时复查影像是合理的，如果影像上没有变化，则延长随访的时间间隔。患者应当避免吸烟、大量酒精摄入、服用刺激性的药物和违禁药物、过度劳累和瓦氏动作（Valsalva maneuvers：即堵住口鼻，用力呼气）。已经治疗过的动脉瘤患者有再次动脉瘤形成的危险，依然需要终生监视随访。2018年05月28日5038
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白卫星副主任医师 河南省人民医院 神经外科 一、什么是脑动脉瘤?和平常听说的脑瘤是不是一回事? 脑动脉瘤也叫颅内动脉瘤，虽然叫“瘤”却不是肿瘤，是指脑内血管上鼓起的包或泡泡，由于长期的血流冲击，泡泡长大，在薄弱的地方就可能爆裂出血，造成颅内出血，患者会出现突然剧烈的头痛、呕吐等，严重的数分钟内昏迷死亡，由于该疾病发病时多比较急，人们常常称之为颅内的“定时炸弹”，既然是定时炸弹，如果发生过出血，如果不手术处理随时可能再次出血而发生危险。 二、 脑动脉瘤病人都会有哪些症状? 小的未破裂动脉瘤通常不会导致任何症状。较大的未破裂动脉瘤可能压迫临近组织或神经。 取决于动脉瘤的部位及其压迫的脑组织，患者可发生视物模糊，上臂或腿部麻木、无力，记忆力下降，言语不清或发作癫痫。 如果动脉瘤破裂，患者常突然感觉剧烈的头痛，此种头痛常常被幸存者描述为“有生以来最严重的头痛”，这也是动脉瘤破裂最典型的症状。同时，头痛可伴随有恶心、呕吐、颈部僵硬、烦躁不安、视物模糊、昏迷等。 三、 脑动脉瘤最大的风险是什么? 脑动脉瘤在未破裂时，一般不会有症状，我们所担心的是动脉瘤一旦破裂，其致死致残率相当高。 四、脑动脉瘤是个常见病吗? 脑动脉瘤是脑动脉管壁上的异常膨出，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄病人均可发病。 五、 人怎么会得脑动脉瘤这种病? 造成脑动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为脑动脉瘤是在脑动脉管壁局部的先天性缺陷和血管内压力增高的基础上形成的，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 六、如果没有症状,一个所谓正常人怎么检查才能知道自己是否患有脑动脉瘤, 最适宜的检查是什么? （1）CT（计算机辅助断层扫描）：CT扫描对颅内动脉瘤的检出率不高，除非是非常大的动脉瘤。CTA（计算机辅助断层扫描血管造影）：能够直观、立体地显示动脉瘤的形态及其与周围结构的关系且无创伤。患者躺在检查床上，滑入状似大圆环的CT扫描机内。通过注射造影剂，使得脑血管清楚显示。 （2）MRI（磁共振成像）：MRA（磁共振血管造影）能够显示动脉瘤及其与周围组织或其他血管的关系，动脉瘤内的血栓及血流部分也能显示。检查时患者躺在检查床上，检查床滑入磁共振扫描机内。 脑CT和MRI都是脑的断层扫描，主要观察脑内有无异常信号。CTA和MRA则把脑动脉系统的解剖结构重建出来，对脑动脉瘤的诊断率可达90％以上。这些检查手段不需要医生的手术操作，所以属于无创性检查。 （3）脑血管造影（DSA）：颅内动脉瘤的最后诊断有赖于脑血管造影。它能精确显示脑动脉瘤的位置、大小、形态、生长方向、与周围血管的解剖关系、以及是否合并脑动脉狭窄、斑块、痉挛等，大大提高了我们对脑动脉瘤的诊治水平。这种检查是在无菌的导管室或手术室完成的，患者平卧于造影台上，术者通过大腿根部或手腕动脉穿刺，在X射线下注射造影剂得到血管的影像。该检查方法为有创性检查，患者会感受到有些不适，但该方法是检查脑动脉瘤的最可靠方法，是诊断脑血管病的金标准。在进行治疗之前，通常都需要进行诊断性脑血管造影，以制定完整的治疗计划。 七、有没有一种药物,服用以后可以使脑动脉瘤治愈或消失? 目前药物是无法根治动脉瘤的，但有时对于小的、未破裂的而且没有任何症状的动脉瘤，医生也可能会开出药物，这些药物用以控制诸如高血压等危险因素，而不能根治动脉瘤。 八、 目前根治脑动脉瘤的方法是什么? 目前手术治疗动脉瘤的方法主要有：（1）开颅——夹闭动脉瘤，在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法优点是如果动脉瘤夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除；缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，术后恢复时间较长，对于年老、体质差的患者来说风险更大，而且对开刀医生的要求也较高。（2）血管内治疗——动脉瘤栓塞术。这是一种颅内导管技术，在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。缺点是费用较高，并且对某些需要放置支架的患者，术后半年以内需要服用抗血栓药物。在经济发达的西方国家，多数患者会首先选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。 九、所有的脑动脉瘤都需要手术治疗吗? 对于破裂性脑动脉瘤，一旦确诊就应尽早处理；对于非破裂性动脉瘤，如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术，如无症状则可择期手术或保守观察。 具体到患者个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，一旦发生破裂则后果较严重，所以到底要不要进行干预性处理，还需临床综合考虑，包括医患之间充分的信任和沟通。 十、 那些动脉瘤是危险的呢? 是不是越大就越容易破裂出血? 一般来说，动脉瘤的危险程度取决于动脉瘤壁的结构与血流压力，与动脉瘤大小、形态、位置密切相关，但并不是说体积越大的动脉瘤越容易出血，但相对的，体积大的动脉瘤一旦破裂，风险往往会更高。 十一、 脑动脉瘤破裂出血是不就是通常讲的脑溢血? 脑动脉瘤是脑血管病的一种，其出血往往导致脑表面的出血，出血可沿脑表面流动；而通常所讲的“脑溢血”指的是脑实质的出血，即脑内部的出血，往往会引起脑内血肿。 十二、 手术治疗脑动脉瘤，开颅手术好呢还是微创手术好? 大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效，具体选择要综合参考多方面的因素，包括脑动脉瘤的部位和解剖特点，患者的年龄和体质情况，以及医生的临床经验和医院的设备条件等。究竟是开颅手术好呢还是微创手术好，应该由专业的神经外科或神经介入医生根据病人的具体情况来决定。 十三、 微创手术能否取代开颅手术呢? 微创手术与开颅手术各具利弊，但针对于某些部位或某些特殊类型的动脉瘤来说，行开颅手术更有优势，所以微创手术并不能完全取代开颅手术。 十四、 微创手术治疗脑动脉瘤是怎么做到的? 微创手术是一种颅内导管技术，在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。目前绝大多数脑动脉瘤患者做介入栓塞手术是可行的。 十五、 脑动脉瘤经过介入治疗后病人还可以正常乘坐飞机\过安检\做磁共振等检查吗? 永久放入颅内的弹簧圈对人体不会造成任何危害，安全可靠。不会影响病人的正常生活，乘坐飞机、过安检没有问题，也不会影响正常的颅脑磁共振等检查。 十六、脑动脉瘤介入治疗放置在颅内的材料是什么材质? 能管多久? 介入治疗脑动脉瘤最常用的材料是弹簧圈，什么是弹簧圈呢？简单地说，它是一种铂金材质的金属丝，被制成不同直径、长度和形状等各种规格，质地柔软，被释放于动脉瘤内，是永久的放置，不会对人体有任何危害。 十七、脑动脉瘤手术一般要做多长时间? 病人需要住院多久? 根据患者脑动脉瘤的大小、形态、位置、性质不同，手术的复杂程度也不尽相同，所以手术并没有固定的时间，但一般来说，一台介入手术的时间在1.5—3小时之间。 关于住院时间，一般来说术前需要2-3天的时间完善术前一些常规检查，对于未破裂动脉瘤，术后2-3日即可出院。但对于已破裂的动脉瘤来说，术后仍需10天左右的时间等待出血吸收并度过血管痉挛期。 十八、 脑动脉瘤手术的时机? 关于脑动脉瘤的手术时机，目前基本上已达成共识，笼统地讲就是：对于破裂性脑动脉瘤，一旦确诊就应尽早手术处理；对于未破裂性动脉瘤，如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术，如无症状则可择期手术或保守观察。 十九、一般讲目前微创治疗脑动脉瘤的手术费用大概怎样? 脑动脉瘤介入手术费用目前无统一标准，与脑动脉瘤的大小、形态、手术材料、所在地区等有关。目前临床上脑动脉瘤的介入疗法多采用弹簧圈做栓塞。脑动脉瘤越大，使用的弹簧圈越多，治疗费用越高，反之就越少。并且对于一些特殊类型的动脉瘤来说，治疗时可能需要其他材料辅助，这样的话费用就会更高一些。一般来说，脑动脉瘤介入治疗费用大概在5万到20万元不等。 二十、脑动脉瘤的发生可以预防吗? 脑动脉瘤的破裂可以预防吗? 目前尚没有预防脑动脉瘤的有效办法。对于高危因素的人群，如高血压、高血脂、高血糖、长期抽烟、多囊肾、家族有人患动脉瘤者，发现有脑微小动脉瘤或小脑动脉瘤时，要定期进行影像学复查，以便能够在动脉瘤破裂出血前给予及时治疗。 另外，脑动脉瘤患者要保持情绪稳定，作息规律，避免剧烈运动、过度劳累，保持大小便通畅，控制高血压等。定期复查，若有病情变化尤其是发生剧烈头痛，则很有可能是动脉瘤急剧增大或破裂出血，需要立即到医院检查治疗。2018年01月31日5362
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