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韩培主任医师 上海市第六人民医院 骨科 啊，这个病人问呢，就是慢性骨髓炎死骨较长，必须要骨搬运嘛，所以你这个问题呢，本身他这个体面就回答了这个问题，因为你这个死骨较长，所以呢，你要做一个彻底的清理呢，那肯定会造成一个大的一个骨缺损啊，那目前针对这个大的骨缺损，我们只有两个方案，一个呢就是骨搬运，还有一个呢，就是骨纤维骨移植，就是带血管的骨移植，但是纤维骨移植呢，它的供区呢，啊，是很少的啊，这啊，如果针对大段缺损呢，只有这个游离腓骨啊，而且呢，像我们慢性骨髓炎的病人呢，往往他这个小腿上已经没有很好的一个供受区的一个血管了，所以呢，治疗这个，那成功率最高的，那就是一个骨搬运啊，那那那你说骨搬运的成功率高不高？那那还是挺高的，但是呢，也不排除有些人呢，成果不良啊，什么这些啊，当然这些呢，就是非常少的了啊。 那这个膝盖疼这个问题呢，去问关节外科了。2022年11月03日
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。杨先生41岁，半年前重物砸伤左小腿致出血、疼痛，左胫骨开放性骨折。急诊当地医院，行内固定手术，后皮肤大面积坏死，骨坏死，当地建议截肢。（术前）杨先生为保肢四处求医，慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科就诊，文根副主任医师查看了患者病情，予以清创、皮瓣移植和骨迁移治疗，最终保肢成功。（骨迁移治疗长段骨缺损）据文根主任介绍，患者创面术后严重感染，导致慢性骨髓炎，出现大面积皮肤软组织坏死、骨不连和死骨。其基本治疗策略为控制感染，必须彻底清除坏死的组织和死骨，由此造成的软组织缺损可以通过皮瓣移植修补，骨缺损通过骨迁移技术重建。术中彻底清创，在显微镜下修复血管、神经，保证血运畅通。以对侧大腿为供区，设计皮瓣。同期行胫骨远端干骺端截骨延长。在骨迁移期间，每2周拍摄X片，观察骨延长情况。1、为什么胫骨骨折容易感染？胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。胫骨骨折感染临床最为多见。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折感染高危因素。骨断端暴露，易被细菌侵蚀，加上高能量损伤对皮肤软组织和血管造成的严重创伤，进一步促进了骨感染。2、慢性骨髓炎如何治疗？骨感染后失去血运支持，产生慢性骨髓炎，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，迁延不愈，反复发作。病灶清除术能最大限度摘除死骨、清除死腔，是治疗慢性骨髓炎的关键环节。清创后形成的皮肤软组织缺损及骨缺损予以良好的覆盖及填充物修复。显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复软组织缺损，对于清创后形成的较大骨缺损，可采取植骨、骨迁移技术等进行修复。3、什么是皮瓣移植？皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的活组织块，是临床种类最多，应用最广泛的组织瓣。皮瓣移植是将某一种部位的皮瓣移到另一个部位，多应用于疾病或外伤导致皮肤软组织缺损。游离皮瓣完全从供区取下来，还带有血管、神经，甚至肌肉、肌腱，通过血管显微吻合手术与受区血管吻合来供应营养。对于修复大面积皮肤软组织缺损，效果理想4、骨迁移技术修复骨缺损有何优势？四肢长骨的大段骨缺损，不但需要的植骨量大，对术后的肢体力学性能也有很高要求。利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技术治疗大段骨缺损具有很好的疗效。在进行骨搬运时，需要将干骺端截断，但必须保留骨膜的完整性。在牵引骨骼的时候，骨膜会随同牵长，骨膜受到牵张刺激，骨膜上的成骨细胞增殖，生成新骨。临床上一般采用1mm/天的牵引策略，既能保证骨膜不被牵引力撕裂，同时又不会因为牵引太慢导致提前骨化。随着骨骼的牵引，新生骨膜越来越长，直到牵引结束。2020年12月17日1498
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损01骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。02骨的感染和其他软组织感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。03感染导致的死骨形成？一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。04慢性骨髓炎有典型症状？慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。05慢性骨髓炎的治疗？(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用(3)局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。06显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。2020年10月13日3423
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 慢性骨髓炎的发病大多数是由于开放性骨折后对患处的清创处理不够彻底，以及患者的局部感染没有被完全控制等原因而引起的；慢性炎症是由于急性血源性骨髓炎的治疗不彻底而由急转成的主要表现的临床症状为患者的病程转移和延迟，患者的伤口反复出现恶臭、流脓、死骨等症状的形成、患者的骨质出现硬化，已经形成的慢性溃疡或者窦道对于大多数患者就诊时会给患者造成生理上的痛苦，会严重影响患者的生活质量，并且治疗费用相对较高、消耗时间长、并且效果不满意。对于已经出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者在以前来说，唯一的选择几乎就是截肢；但是保肢治疗是可以对于骨坏死范围比较局限，感染程度较轻的患者，但是慢性骨髓炎患者的有比较高的复发率。最近的十年来，随着人们深入对于骨科骨髓炎的研究，越来越多的慢性骨髓炎的治疗方法出现，对于骨髓炎的治疗技术也越来越成熟，骨髓炎的复发率明显比较以前下降，骨髓炎的治愈率以及骨髓炎的保肢率明显相对以前较为提高。慢性骨髓炎的治疗方法包括：对于骨髓炎抗菌药物的使用、骨髓炎的病灶清除、患者的皮肤缺损及骨外露的修复、骨缺损得修复。随着医学技术近几年来的飞跃进步，对于骨髓炎的治疗也有很多的辅助治疗手段被应用，对于治愈骨髓炎起到了很大的促进作用。2020年05月23日1372
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。根据发病时间骨髓炎分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，病程超过10周一般就认为是慢性骨髓炎。局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病例，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。各种原因引起的慢性骨髓炎均有病程长，慢性炎症长期浸润的特点，除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化，伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化，术后易复发，临床处理极为棘手。对于慢性骨髓炎，传统的方式是清创换药，即把骨皮质打开，用油纱填塞，治疗周期很长，效果也一般。在清创后，采用滴注引流法（即在伤口里放置两个管子，一个往进滴药水，一个往出引流液体。）或者局部肌肉填塞的方法（利用肌肉血供丰富，含氧多，并且不留死腔）都有一定效果，但是都不能解决清创后造成的骨缺损问题。随着显微外科技术的发展，联合皮瓣、肌瓣移植，同时采用抗生素杀菌以控制感染的方式在治疗慢性骨髓炎中取得了显著成效。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损，具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，有利于临床患者的康复。对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等具有血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点，提高了手术成功率。移植组织种类的选择应根据自身情况确定，对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。此外，移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则，能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时，就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损。骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长，常反复，抗生素应用多而广，使其对大多数抗生素产生耐药性，可选用并有效的抗生素少之又少，因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，使其能达到有效的杀菌效果。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。2019年12月25日2482
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覃承诃主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 骨髓炎是病原体引起的骨和骨髓的炎症，可局限于骨骼的某一部分，或同时波及骨髓、皮质、骨膜和周围的软组织。局部症状有疼痛、红肿、皮温升高、窦道等，急性期还可合并发热和寒战等全身症状。根据发病时间骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，一般认为病程大于10周为慢性骨髓炎，持续数月和数年的长期感染可导致死骨形成、病原体持续存在。慢性骨髓炎具有易复发、难以根除且影响肢体功能等特点。慢性骨髓炎除了影响患者的肢体功能、经济状况外，还会给患者造成心理负担。一位患慢性骨髓炎的年轻女患者因为足部流脓的气味较臭，在门诊就诊时甚至都不愿揭开裹在足部的纱布，认为自己的疾病会对别人造成干扰。因此，尽早采取正确的治疗方法根除感染对于患者恢复身心健康、改善生活质量有重要意义。慢性骨髓炎的治疗一直是困扰骨科医生的难题。单纯应用抗生素效果不理想。此外，随着多耐药病菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染率逐年升高，一定程度上加大了骨髓炎治疗的难度。骨髓炎的治疗关键是要把病灶清理得足够彻底，同时要兼顾其全身情况。在对病灶部位彻底清创并结合载抗生素硫酸钙填充骨缺损区域在治疗慢性骨髓炎中能取得良好的效果，如果清创后骨缺损部位较大还可以通过骨搬运的方式恢复骨的连续性。2019年10月24日2946
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 上海市第六人民医院东院骨科副主任医师文根敬佑生命，大爱无疆。自步入医学学府的那一刻便许下了铮铮誓言，坚守着“医乃仁术”的真谛，践行着“医者仁心”的诺言。关爱无微不至，播撒在病房每个角落，传递到每个病人心底。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀；明亮的无影灯下，记录着一个精彩的人生。他是健康的使者，是杰出的骨科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请文主任一起探讨“慢性骨髓炎的诊断与治疗”相关话题。● 为什么会患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延续。有血运的健康骨受伤外露时，常可通过骨的哈夫斯系统形成肉芽组织，局部新生成肉芽组织可逐渐覆盖住骨面，从而避免细菌再次入侵引起感染。当局部有死骨形成时，由于死骨缺少血运，无法自身形成肉芽组织，只能通过周围皮肤或肌肉生成的肉芽组织爬行覆盖骨面，这种愈合方式存在一些缺点比如：无法彻底清除细菌，依旧有细菌留在死骨表面；长期使用抗生素，局部细菌表面会形成隔绝外部的保护膜，停药后一旦免疫系统抵抗力低下，炎症就容易迅速复发；死骨形成局部脓液无法顺利流出，形成迁延不愈的窦道。除了局部外伤外，骨髓炎另一种常见的病因是血液性的感染，例如扁桃体发炎、肺炎等，致病菌随血流到达身体各部分。长管状骨的干骺端局部血液循环好，在此处形成血屏障，血液形成涡流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，诱发慢性骨髓炎，该情况常发于免疫力低下者（尤其是儿童）。● 骨的感染和其他软组织的感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不愈，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。● 如何区分死骨和活骨活骨在血运中断后骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩，形成死骨。死骨的X线片可出现高骨密度表示，但实际上由于有机物的流失，死骨密度会下降，同时骨质变脆。X线片扫描得到的是失去骨髓的骨质，造影颜色要深于周围正常骨。骨的密度相对均匀性增高，而骨结构保持正常者，反映了骨的完全坏死，骨的新陈代谢停止；骨的密度增高而不均匀则说明骨内出现大量新生骨，间接地反映了骨内存在着分散的、多发的小片骨坏死。● 慢性骨髓炎有什么临床表现？可分三个时期1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患处有轻微红肿、皮肤温度升高和疼痛，按压患处痛感明显。2、恶化期：如果不能及时得到治疗，一段时间后可能有细而狭长的窦道出现，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，患者容易全身发热。虽然有些情况下随着脓液流出，伤口的肿胀症状会减轻，甚至伤口能够短暂的愈合，但炎症依然存在。3、复发期：临床上慢性骨髓炎的复发间隔与患者的免疫状况有关，甚至可能在几十年后才再次发作。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。此时切开伤口引出脓液，炎症会慢慢消退，伤口也会逐渐愈合，但通常会反复发作。而皮肤反复溃破、炎症反复发作，可能会导致肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、肢体短缩或畸形、临近的关节挛缩或僵硬，严重的甚至会诱发癌变。● 骨髓炎的检查方法有哪些？骨髓炎的确诊除了要询问过往病史，还应当结合实验室和影像学的检查。第一步：查体通过观察皮肤组织的完整性、压痛点定位、检查骨稳定性，能够大致判断神经血管的情况。第二步：实验室检查急性发作期的血液检查通常有中心粒细胞、C反应蛋白、血沉的升高，少数病人白细胞升高，而结核患者T-spot检查可能呈阳性。第三步：影像学检查影像学检查作为诊断的辅助手段并进行术前准备，具有重要临床意义。1.开始应该进行X线片的检查，可能发现皮质骨破坏、出现骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反应，有死骨和大量较致密的新骨，骨质一般粗大致密，骨髓腔闭塞，有时会有空腔存在。如果有窦道，应当进行窦道造影，能够辅助指定手术方案。2. CT检查能够很好的显示空腔，发现死骨。3. MRI核磁造影能够清晰的显示软组织，检查水肿区的情况。4.最准确的诊断方法是进行活检，进行培养和药敏试验，作为确诊依据并选择抗生素药物。● 慢性骨髓炎什么时候治疗最好？越早越好！及时诊断，及时治疗，切勿拖延。1.确诊骨髓炎后每半年应回医院复诊，观察康复情况。2.一旦有反复的肿胀、疼痛或溃破，要立即就诊，及时手术对病情预后有极大的帮助。初期的骨髓炎往往只需小手术就能解决，而越到后期，手术难度越大，更大的问题在于可能还需要软组织的重建，重复的手术和漫长的疗程令许多患者难以承受。● 慢性骨髓炎治疗方法有哪些？1.慢性化脓性骨髓炎的治疗采用彻底清创、综合药物的疗法，缓解全身性症状2.控制术后感染。3.急性复发性骨髓炎处理方法与急性骨髓炎一致，应加强抗菌药物，控制炎症，视治疗效果选择是否手术，必要需多次清创。4.偶然发作，无明显死骨及脓肿的患者，采用药物治疗与热敷理疗结合的方法，如果1-2周后症状消失则无需手术。5.发现死骨，出现窦道、空腔或异物的，需要手术彻底清创，并结合活检筛查的高敏抗生素。最好选择在全身或局部病情好转、死骨分离、形成包壳并有足够的新骨来支持肢体重力时进行手术。6.清创时也应重视骨及软组织结构的重建，以恢复功能。● 清创术后重建方法有哪些？1.主要是通过覆盖及填充的方法进行选择，覆盖物和填充物的选择标准为：2.尽可能选择临近组织作为供区；3.骨缺损少、创腔不大的伤口，选用普通筋膜皮瓣修复；4.骨缺损多，创腔大，感染严重的伤口常用血运丰富的肌瓣、肌皮；5.骨缺损和皮肤缺损同时存在的，选择吻合血管的骨骼皮瓣移植术；6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手内肌功能，则要求选用神经血管均吻合的复合组织重建；7.立体空腔的填充可利用各种肌瓣进行填塞，局部软组织覆盖条件好的病例，如果存在骨段缺损也可以采用Masquelet技术进行重建。8.胫骨等大面积骨缺损能够利用游离的腓骨移植，缩短手术次数并控制感染。2019年10月15日5618
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 慢性骨髓炎感染是临床上的治疗难题之一，炎症容易反复，长期不愈合而影响手指的正常功能和个人的正常生活！手指部位虽然血供相对丰富，但一旦出现慢性骨髓感染容易引起骨质坏死，治疗难度增大！下面分享近期一例手指外伤后慢性骨髓炎感染伤口反复不愈合的治疗体会！该患者示指外伤后一年多反复伤口感染，影响正常生活和工作！从 X线片上可以看到示指中节骨质有破坏！手术沿着伤口不愈合的地方打开，可以看到有较多的感染脓性液体渗出，感染部位较深，骨质被炎性组织侵泡后破坏严重！手术后清创要尽量的彻底，把一切感染的组织尤其是骨组织给予“彻底的”清除！手术不缝合伤口，放置引流片以利于促进感染物引流！目前临床上可以应用含有抗生素（万古霉素）的骨水泥填充骨髓炎部位以控制感染，等待3-6月伤口稳定、感染控制后再手术取出骨水泥填充物！对于骨感染破坏的地方清除后留下的骨缺损，可以等待感染控制后行再次手术植骨治疗，植骨的材料可以根据缺损的大小和个人的意愿来选择：自体髂骨、异体髂骨或者人工骨移植的方式！2019年09月24日2288
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