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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 骨髓炎是一种由于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌等细菌感染引起骨质破坏，伴有或不伴有继发性骨质增生的炎症性疾病。一般来说，急性骨髓炎的常见症状是发热和局部的疼痛、红肿，当急性骨髓炎进展为慢性骨髓炎，则往往会出现病变骨骼流脓、排出骨头碎片、患肢活动障碍等症状。然而有这样一种骨髓炎，它的临床表现与急、慢性骨髓炎均不一致，主要表现为局部隐隐的胀痛和红肿，以骨密质的硬化为主要病理特征，这种骨髓炎就是硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎是怎么发生的？硬化性骨髓炎是临床上少见的一种骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和发病机理尚不明确，主要认为其与低毒性的细菌，如放线菌等的感染有关，属于慢性骨髓炎的特殊类型。低毒性的细菌感染骨组织，可能会引发强烈的成骨反应，导致骨密质的硬化。也有研究认为硬化性骨髓炎可能与厌氧菌的感染有关。硬化性骨髓炎有哪些症状？硬化性骨髓炎多见于青壮年，平均发病年龄为16岁，可见于全身多处骨组织，多发于下颌骨、股骨和胫骨。硬化性骨髓炎没有明显的全身症状，其典型症状为局部反复发作的酸胀痛、触痛，主要表现为局部隐隐的胀痛，按压会有疼痛感，皮肤温度升高，疼痛可能会反复发作，往往在长时间站立、劳累时出现，夜间疼痛较明显。随着疾病的进展，患者还会出现局部红肿和疼痛的加重。当大腿、小腿、手臂等部位出现隐隐的胀痛，按压疼痛，皮肤温度升高时，需要警惕硬化性骨髓炎，要及时就医。硬化性骨髓炎一般如何治疗？硬化性骨髓炎尚缺乏标准的治疗方法，在临床上常常选用手术及抗生素联合治疗。1.抗生素治疗一般使用头孢地尼、头孢呋辛等抗生素，也可以依据药敏结果选择有效抗生素，一般使用疗程为4~6周，口服或静脉滴注都可。抗生素治疗能够有效控制细菌感染，缓解疼痛，但治疗后易复发，因此常需要与手术治疗联合使用。2.手术治疗手术治疗的原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发，常用手术方法是开窗减压术。开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式，术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后会留有骨缺损，一般会采用抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，以避免发生病理性骨折。硬化性骨髓炎预后如何？发生硬化性骨髓炎后，如果不接受正规治疗，病变部位会进一步扩大，骨组织破坏也会更加严重，容易出现病理性骨折，患者肢体活动就会出现障碍，生活质量也会严重降低。发生硬化性骨髓炎后，如果及时接受正规治疗后，大部分患者都能痊愈，复发的可能性小，一般不会影响患者的寿命。2023年01月29日
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损01骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。02骨的感染和其他软组织感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。03感染导致的死骨形成？一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。04慢性骨髓炎有典型症状？慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。05慢性骨髓炎的治疗？(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用(3)局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。06显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。2020年10月13日3421
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 上海市第六人民医院东院骨科副主任医师文根敬佑生命，大爱无疆。自步入医学学府的那一刻便许下了铮铮誓言，坚守着“医乃仁术”的真谛，践行着“医者仁心”的诺言。关爱无微不至，播撒在病房每个角落，传递到每个病人心底。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀；明亮的无影灯下，记录着一个精彩的人生。他是健康的使者，是杰出的骨科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请文主任一起探讨“慢性骨髓炎的诊断与治疗”相关话题。● 为什么会患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延续。有血运的健康骨受伤外露时，常可通过骨的哈夫斯系统形成肉芽组织，局部新生成肉芽组织可逐渐覆盖住骨面，从而避免细菌再次入侵引起感染。当局部有死骨形成时，由于死骨缺少血运，无法自身形成肉芽组织，只能通过周围皮肤或肌肉生成的肉芽组织爬行覆盖骨面，这种愈合方式存在一些缺点比如：无法彻底清除细菌，依旧有细菌留在死骨表面；长期使用抗生素，局部细菌表面会形成隔绝外部的保护膜，停药后一旦免疫系统抵抗力低下，炎症就容易迅速复发；死骨形成局部脓液无法顺利流出，形成迁延不愈的窦道。除了局部外伤外，骨髓炎另一种常见的病因是血液性的感染，例如扁桃体发炎、肺炎等，致病菌随血流到达身体各部分。长管状骨的干骺端局部血液循环好，在此处形成血屏障，血液形成涡流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，诱发慢性骨髓炎，该情况常发于免疫力低下者（尤其是儿童）。● 骨的感染和其他软组织的感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不愈，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。● 如何区分死骨和活骨活骨在血运中断后骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩，形成死骨。死骨的X线片可出现高骨密度表示，但实际上由于有机物的流失，死骨密度会下降，同时骨质变脆。X线片扫描得到的是失去骨髓的骨质，造影颜色要深于周围正常骨。骨的密度相对均匀性增高，而骨结构保持正常者，反映了骨的完全坏死，骨的新陈代谢停止；骨的密度增高而不均匀则说明骨内出现大量新生骨，间接地反映了骨内存在着分散的、多发的小片骨坏死。● 慢性骨髓炎有什么临床表现？可分三个时期1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患处有轻微红肿、皮肤温度升高和疼痛，按压患处痛感明显。2、恶化期：如果不能及时得到治疗，一段时间后可能有细而狭长的窦道出现，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，患者容易全身发热。虽然有些情况下随着脓液流出，伤口的肿胀症状会减轻，甚至伤口能够短暂的愈合，但炎症依然存在。3、复发期：临床上慢性骨髓炎的复发间隔与患者的免疫状况有关，甚至可能在几十年后才再次发作。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。此时切开伤口引出脓液，炎症会慢慢消退，伤口也会逐渐愈合，但通常会反复发作。而皮肤反复溃破、炎症反复发作，可能会导致肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、肢体短缩或畸形、临近的关节挛缩或僵硬，严重的甚至会诱发癌变。● 骨髓炎的检查方法有哪些？骨髓炎的确诊除了要询问过往病史，还应当结合实验室和影像学的检查。第一步：查体通过观察皮肤组织的完整性、压痛点定位、检查骨稳定性，能够大致判断神经血管的情况。第二步：实验室检查急性发作期的血液检查通常有中心粒细胞、C反应蛋白、血沉的升高，少数病人白细胞升高，而结核患者T-spot检查可能呈阳性。第三步：影像学检查影像学检查作为诊断的辅助手段并进行术前准备，具有重要临床意义。1.开始应该进行X线片的检查，可能发现皮质骨破坏、出现骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反应，有死骨和大量较致密的新骨，骨质一般粗大致密，骨髓腔闭塞，有时会有空腔存在。如果有窦道，应当进行窦道造影，能够辅助指定手术方案。2. CT检查能够很好的显示空腔，发现死骨。3. MRI核磁造影能够清晰的显示软组织，检查水肿区的情况。4.最准确的诊断方法是进行活检，进行培养和药敏试验，作为确诊依据并选择抗生素药物。● 慢性骨髓炎什么时候治疗最好？越早越好！及时诊断，及时治疗，切勿拖延。1.确诊骨髓炎后每半年应回医院复诊，观察康复情况。2.一旦有反复的肿胀、疼痛或溃破，要立即就诊，及时手术对病情预后有极大的帮助。初期的骨髓炎往往只需小手术就能解决，而越到后期，手术难度越大，更大的问题在于可能还需要软组织的重建，重复的手术和漫长的疗程令许多患者难以承受。● 慢性骨髓炎治疗方法有哪些？1.慢性化脓性骨髓炎的治疗采用彻底清创、综合药物的疗法，缓解全身性症状2.控制术后感染。3.急性复发性骨髓炎处理方法与急性骨髓炎一致，应加强抗菌药物，控制炎症，视治疗效果选择是否手术，必要需多次清创。4.偶然发作，无明显死骨及脓肿的患者，采用药物治疗与热敷理疗结合的方法，如果1-2周后症状消失则无需手术。5.发现死骨，出现窦道、空腔或异物的，需要手术彻底清创，并结合活检筛查的高敏抗生素。最好选择在全身或局部病情好转、死骨分离、形成包壳并有足够的新骨来支持肢体重力时进行手术。6.清创时也应重视骨及软组织结构的重建，以恢复功能。● 清创术后重建方法有哪些？1.主要是通过覆盖及填充的方法进行选择，覆盖物和填充物的选择标准为：2.尽可能选择临近组织作为供区；3.骨缺损少、创腔不大的伤口，选用普通筋膜皮瓣修复；4.骨缺损多，创腔大，感染严重的伤口常用血运丰富的肌瓣、肌皮；5.骨缺损和皮肤缺损同时存在的，选择吻合血管的骨骼皮瓣移植术；6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手内肌功能，则要求选用神经血管均吻合的复合组织重建；7.立体空腔的填充可利用各种肌瓣进行填塞，局部软组织覆盖条件好的病例，如果存在骨段缺损也可以采用Masquelet技术进行重建。8.胫骨等大面积骨缺损能够利用游离的腓骨移植，缩短手术次数并控制感染。2019年10月15日5614
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 慢性复发性多病灶性骨髓炎（CRMO）, 也叫慢性无菌性骨髓炎, 是一种以复发性的全身多处炎症性骨痛为特点的疾病。目前CRMO被认为是一种自身炎症性疾病, 且常常与牛皮癣及克罗恩病 等伴发。作为一种发病率较低的疾病, 许多临床医生对该病还缺乏认识, 往往在临床诊疗过程中造成误诊，所以了解CRMO很有必要。首先我们需要了解发病机制。CRMO的发病机制目前尚不明确。根据分类方案, CRMO可归类为幼年特发性关节炎或青少年脊柱关节病。因为本病常与银屑病、克罗恩病和骶髂关节炎伴发, 一些学者认为本病可以归为脊柱与关节疾病谱。CRMO可以进展为脊柱关节病, 而炎症可能只是骨骼损伤的起点。然而这同样存在与事实不一致的地方, 比如缺乏与强直性脊柱炎易感基因HAL-B27的相关性。那么CRMO有什么临床表现呢？大部分患者从出现症状到确诊的平均时间为18个月。最主要的特征为累计长骨骨骺及干骺端的骨痛。主要的发病部位为胫骨、股骨、骨盆、锁骨及脊柱。患者在发病过程中可能会伴有发热。部分患者同时伴发骨关节之外的症状, 例如牛皮癣、掌趾的脓疱疮、克罗恩病及痤疮等。最后关于治疗也需要重点了解。非甾体抗炎药 (NSAIDs) 被推荐为一线用药, 用于急性期或者维持治疗阶段。从临床疗效来看, NSAIDs无疑是有效的。5例使用吲哚美辛治疗的CRMO患者, 经过5年的临床随访, 临床症状都得到完全缓解, 影像学检查未提示疾病出现反复。同时, 在一种NSAIDs治疗无效的时候, 应当考虑使用其他种类NSAIDs继续治疗, 在药物的选择方面因人而异。2019年08月21日5195
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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 慢性骨髓炎的发病原因大多数系开放性骨折后清创不彻底，局部感染没有完全控制；急性血源性骨髓炎治疗不彻底由急转为慢性炎症；骨折手术医源性感染。随着我国工业化程度上升及交通伤增多，严重开放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日渐增多。其临床症状主要表现为病程迁延，反复出现伤口恶臭、流脓、死骨形成、骨质硬化，多数患者就诊时已形成慢性溃疡或窦道，给患者造成生理上的痛苦，严重影响生活质量，且治疗费用高、时间长、效果不满意。以前对于出现慢性骨髓炎恶变或者骨质坏死范围比较大的患者，截肢治疗几乎是唯一的选择；而对于骨坏死范围较局限，感染程度较轻的患者则可采取保肢治疗，但慢性骨髓炎的复发率较高。最近十年来，随着医学技术的进步，慢性骨髓炎治疗方法越来越多，亦越来越成熟，治愈率及保肢率明显提高。对慢性骨髓炎患者，最好根据药敏试验针对性用药。目前推荐标准治疗慢性骨髓炎是静脉抗感染治疗６周。然而，口服抗菌药物在骨髓中亦能达到足够的药物浓度，也能达到相同的治愈率，且口服抗菌药物避免了静脉插管的危险。对于敏感组织的骨髓炎，口服抗感染药物治疗是合适的选择。针对慢性骨髓炎的治疗，目前所形成的普遍共识为骨髓炎病灶彻底清创，充分引流。近年的研究认为骨髓炎病灶清除，需作CT或核磁共振检 查，以明确病灶范围及病情严重程度。根据检查结果取出病灶内固定材料，彻底清除病灶内炎症肉芽组织、无血运的纤维瘢痕组织、游离及发白硬化死骨至骨面变软渗血，打通髓腔。2019年08月17日1341
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俞为荣副主任医师 上海第九人民医院北部院区 整形外科 慢性窦道的诊治 一、什么叫慢性窦道? 窦道是一端与体表相通，另一端在体内形成盲端的不正常腔道。常存在慢性炎症，并可能反复感染加重而溢脓溢液。虽然多为局部的小病变，但因迁延不愈，严重影响病人心情及生活质量。 二、目前造成慢性窦道的常见原因有哪些? 1、腹腔镜术后，脐部切囗疤痕增生，掩埋脐孔，脐部皮肤代谢产物排出不畅，感染后形成窦道。由于腔镜手术微创恢复快，受医患双方青睐而手术人数量很大。手术只需在皮肤上打三四个小洞，而不需要切开长长的刀口。小洞之一常会选择在脐旁，以隐蔽疤痕。但如碰到有疤痕体质的病人（占少数），增生的疤痕可能会大于脐孔，甚至掩埋脐孔，造成脐部代谢争物及微生物堆积，感染，形成窦道。 2、截瘫病人臀部褥疮，周围疤痕收缩后，中间形成窦道。病人因脊髓损伤，导致截瘫，损伤平面以下感觉及/或运动障碍，由于不能自主运动，必然长时间卧床或坐着，同时不能感知受压后的不适，容易导致骨性突起部位，特别是坐骨结节表面皮肤软组织坏死，形成褥疮。长时间愈合困难的褥疮很容易形成窦道。 3、增生性疤痕内皮肤附件(毛囊、汗腺、皮脂腺等)代谢产物难以排出，反复感染形成窦道。有些疤痕体质的病人，疤痕内残留有毛囊、汗腺、皮脂腺，且这些皮肤附件处于不断的新陈代谢之中，其代谢产物因疤痕的阻挡排出困难，在疤痕内可能导致感染，形成窦道，同时刺激疤痕的进一步增生。 4、皮肤、皮下组织受伤后延迟愈合，形成窦道。有些皮肤软组织损伤后，深部因残留坏死组织、异物等，或因伴有慢性感染，伤口未能及时愈合，形成窦道。 5、慢性骨髓炎、关节炎与体表相通形成窦道。 因外伤等多种原因造成骨、关节与外界相通，形成慢性感染及窦道，内常遗留坏死骨或软骨碎片。 三、慢性窦道为什么容易复发? 从慢性窦道的结构看，它与周围正常组织之间往往是挛缩或增生的疤痕，由于疤痕挛缩，压迫血管，造成其内侧组织的血液供应障碍；之内是肉芽组织，其中可能包含异物、变性坏死组织、异位的上皮组织等慢性炎症的刺激原，肉芽及周围疤痕内长期残留大量炎性细胞，且处于激活状态，对线结等异物敏感性高，导致手术后容易发生再次“感染”而使窦道复发；肉芽内侧的腔道壁上及腔道中常有细菌生物摸存在，耐受抗生素、消毒剂及机体免疫细胞的攻击，难以彻底清除。 四、慢性窦道的治疗 由于上述原因，手术治疗的关键是 1、彻底清除窦道内壁，消除刺激炎症反应的因素; 2、采用特殊缝合方法消灭死腔，且不留内缝线，避免线结反应或积血积液导致窦道复发; 3、术后良好减张固定，避免因张力引起的炎症反应。 笔者用上述手术方式成功治愈了几十例经多次手术，迁延数年到数十年不等的慢性窦道，积累了一些经验。 本文系俞为荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月30日8522
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