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03月04日
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潘廷猛副主任医师 马鞍山十七冶医院 皮肤科 梅毒还有救吗？很多患者对梅毒呢很恐惧，今天呢我们就来聊一聊关于梅毒的话题。梅毒呢，它是一种苍白螺旋起的病原菌感染引起的一种性传播疾病，它的主要传播方式呢是通过性接触、血液传播，也可以通过胎盘传染给新生儿。这种病原体在人体内呢会兴风作浪，但是它对外界的抵抗力很差，常规的梅皂啊，多毒液，日晒干燥等等都可以检查杀灭梅毒它的潜伏期呢是三到四周左右，最开始的症状是在肾殖期部位出现溃疡，摸上去呢有一些硬，叫做硬下疳，还可以出现腹股沟的淋巴结肿大，如果这时候不去处理，它会发展成二期梅毒，包括各种梅毒的皮疹，手掌、脚掌出现红斑、脱皮，当然通常不是很痒，躯干部位也会出现大便的那种红斑，甚至还会出现脱发，如果这时还不去处理，那么会发展成三七梅毒。三七梅毒主要可以侵犯到人的眼睛、神经系统、骨骼、心血管系统等等，患者会出现视力下降、关节炎、关节疼痛、记忆力下降，甚至是精神错乱等等，这些情况下都可能会出现。 梅毒呢，是可以治疗的，而且越早吃效果越好，常用的药物是青霉素类的药。对于梅毒的预防呢，首先要洁身自好，不要有不洁性行为。现在的输血通常会严格筛查，所以通过输血传播的梅毒非常少，而梅毒的患者怀孕生孩子一定2023年12月06日32
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张瑞丽主任医师 南京医科大学第二附属医院 皮肤性病科 有些网友去问梅毒的窗口期，什么是窗口期呢？这里也给大家来科普一下，窗口期就是从你感染的这个病原体到能检测出病原体中间的时间，这里面就有几个问题啊，第一就是身体的状况，如果你产生抗体比较快，创口贴就会比较短，另外呢，如果你检测的方法灵敏度比较高，它也是窗口期会比较短的。唯疫毒的窗口期最短的是三周，最长的是九周，什么情况下是三周呢？比如说你的免疫力比较强，用了一个比较敏感的方法，你比如说医院的方法是三到六周就能查出来，但是如果说你用的是自测的试纸，你网上买的可能灵敏度就比较低，也许要到九周才能查出阳性的结果，这也能解释我们有些患者有了高危性行为之后，第二天就来检测，肯定是测不出来的。2023年11月03日174
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈医生您好，前段时间某男明星去看性病的新闻闹得沸沸扬扬，网友提到他脖子后面有红斑，所以猜他可能有梅毒。看到这个新闻以后，我就想到男朋友后背上也有一些红斑，难道他也感染过梅毒？男朋友说没有；一查竟是梅毒阳性。万幸的是我是阴性。医生，我现在应该怎么办呢？没想到现在的社会新闻，除了可以满足各位吃瓜群众的好奇心，竟然还可以起到医学科普的作用。不仅让大家重新认识了梅毒，还了解到了梅毒患者身上会长红斑，而且还让这位女生通过这个蛛丝马迹又发现了一枚渣男，也算是功劳一件吧！一．为什么会这样？梅毒≠滥交性病≠羞耻跟大多数性病一样，梅毒有3种传播途径——95%的梅毒是通过「性传播」感染所致。除此以外，血液传播和母婴传播；梅毒的「母婴传播」，通过胎盘传给胎儿，所以梅毒不仅会伤害自己还可能会伤害下一代。而因为性传播是其中的主要传播方式，所以有时它们会被“区别对待”—得了癌症：可怜、惋惜得了性病：不自爱、活该但事实上，不被认许的，应该是某一种行为，而不应该是任何一种疾病。任何性传播疾病，如果啪啪啪时保护措施不到位，只要1次，就可能中招。就像她男朋友，工作稳定，交友圈子干净，生活循规蹈矩，只是谈过2个前任。可能他的其中一个前女友刚好是梅毒患者，但因为患梅毒的人可能没有任何症状，所以他压根不知道自己被传染。男朋友患上梅毒，只能说明：他生病了，但怎么病的，不应该被随便定义。还有，故事里那个最“离奇”的问题，还没有答案——2年以上的“隐性梅毒”无症状传染性低但可能终生“留痕”感染上梅毒后，不同时期，传染性和症状表现都不一样——早期：有症状、传染性强、能治愈这个时期的梅毒大多“有迹可循”，可能是生殖器有溃疡，也可能是皮肤上有斑疹，过一段时间这些症状会自己“隐身”。早期梅毒的传染性很强，但战斗力属于“青铜”级别，不堪一击，只要及时发现并治疗，就可以灭了它。隐性期：无症状、2年以上传染性低、能治愈但会终生“留痕”如果感染时间太长，变成隐性梅毒，就算治好了没有传染性，不管过多久，这个印记永远会在。在医院检查时，梅毒螺旋体特异抗体（TPPA试验）这项指标永远呈现阳性，而不是正常人显示的阴性。三期：有症状、严重会致残致死梅毒进阶到“王者级别”，攻击性极强，对神经系统，大脑、心血管、骨骼、眼睛等多脏器的损伤是致命性的。二．梅毒感染了会怎么样？梅毒是由梅毒螺旋体感染造成的，属于性病的一种。1.梅毒的危害？梅毒螺旋体可以侵犯身体的各个器官，早期主要侵犯皮肤和粘膜，晚期则会侵犯血管和神经系统。梅毒患者的表现非常复杂，不同时期症状也并不相同。①先来“撩撩你”的一期梅毒：一期梅毒表现为无痛性溃疡—硬下疳，好发于龟头、丁丁、尿道口、大小阴唇、阴蒂、宫颈等部位；②开始“攻城略地”的二期梅毒：进入二期梅毒（发病3~4周），病原体随血液和淋巴播散至全身，表现为遍布躯干和四肢的圆形或椭圆形红斑或丘疹，又称为梅毒疹；（记住，梅毒疹是很会模仿的，换句话说，梅毒疹的表现可以有各种各样的，并不是固定或唯一的），最常见是一种泛发的鳞屑性丘疹，不伴有瘙痒。③露出“凶残”本性的三期梅毒：三期梅毒又称晚期梅毒，为系统性多器官疾病，典型表现是梅毒皮肤粘膜损害、结节性梅毒疹、树胶肿。上面的这位小姐姐提到的红斑，我们称之为梅毒疹，属于二期梅毒的一种皮肤损害。2.梅毒的治疗发现感染梅毒后应尽早治疗，90%以上的早期梅毒（一般指潜伏期、一期、二期梅毒）经过规范治疗能够彻底治愈，如果到了晚期仍不接受规范治疗，可能会产生严重的合并症，甚至威胁生命！打针：最主要的方法是注射苄星青霉素。注射3针，1周1次。随访：治疗后要定期随访2-3年，第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次。但对于梅毒患者来说，即使已经治愈，通过抽血检查还是能够发现你曾经得过梅毒，这就类似罪犯留下案底，怎么都销不掉了。别以为能治，你就可以肆无忌惮“玩火”。一旦被传染，体检单上、婚检报告上，分分钟是你的——三.如何发现自己或他人“身藏梅毒”梅毒的发病率呈现逐步上升势头，这是不争的事实，而梅毒的临床表现多种多样，早期可以没有明显的自觉症状，并且不治疗也可以“自愈”，所以通常不被患者所重视。有时，尽管我们医生要患者做梅毒血清方面的检查，但许多患者都不理解，甚至有抵触情绪。然而，最后却有大批此类患者被确诊为梅毒。造成这种局面的因素是多方面的，其中，梅毒的症状较隐蔽是主要原因，因此在临床中我们应该掌握关于梅毒的一些蛛丝马迹。若出现以下情况应立即到医院检查，以确定是否患上梅毒：1.身体免疫力下降一旦梅毒上身，那么病毒将会在我们的体内不断摧毁我们的免疫系统，从而使身体抵抗力大幅度下降。在平时出现一些小的病症都可能会使身体受到损伤，最明显的表现就是感冒发烧，所以说在平时经常容易患上一些小疾病时，应该引起重视了，尽早去医院做一下身体检查。2.身体无缘无故发热在排除受凉感冒以外，若是身体无缘无故出现浑身发热的迹象时，尤其是在采取降温方法仍然没有达到退烧的功效，那么很有可能是体内有梅毒潜伏，因为梅毒的早期症状就包括身体持续性的发热。3.皮肤表层有红色斑点感染梅毒的人在皮肤表层会有莫名其妙的斑点出现，很多人可能会误认为过敏，其实这是梅毒在向我们才发出信号。所以，若是身体无缘无故出现红色斑点，尤其是不属于过敏体质的人，千万不要忽视了。4.其他的蛛丝马迹（1）生殖器部位出现无痛性溃疡面，摸上去有点硬；（2）同侧大腿根部能触及不痛不痒、肿大的淋巴结；（3）肛门、生殖器部位出现小片状稍微隆起的扁平疙瘩，表面有点湿润，但无症状。（4）性活跃年龄阶段的中青年患者，尤其是男性，出现“虫蚀状”脱发，类似于红斑狼疮性脱发，但是患者又没有红斑狼疮病史，或者缺乏红斑狼疮样症状。（5）口腔内出现不痛不痒的隆起性损害，发病时间短，一般在2周左右，此时要是伴有全身皮损或者有口交史，则更应该警惕梅毒的可能。梅毒被称为“模仿大师”，可以有各种各样的临床表现，在临床诊断中需要多加小心，以防漏诊。遇到以上情况，特别是有不洁性交史或是性伴有不洁性交史，应高度警惕梅毒的可能。处在性活跃期的人群应该掌握一点梅毒方面的相关常识，以便能尽早识别梅毒的蛛丝马迹。四．治好了也能看出得过梅毒？我们检查是否患有梅毒，最常用的两个检查项目是快速血浆反应素试验（RPR）和梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）。RPR（“面具”）可以检查是否为梅毒活动期，一般在治疗以后会明显下降甚至转阴；而TPPA（“伤疤”）的滴度和疗效没有关系，大部分人只要你曾经得过梅毒，可能就会终身阳性。所以这位小姐姐说的检查还是阳性，指的应该就是TPPA。但如果只是TPPA阳性，并没有传染性，既不会传染伴侣，也不会影响后代的健康五．伴侣应该做哪些检查？发现伴侣有梅毒病史，做什么检查能判断自己有没有感染呢？可以进行如下检查：HIV、梅毒、支原体、衣原体、淋球菌、HSV(生殖器疱疹病毒检查)和尖锐湿疣检查。这些检查项目涵盖了大部分的常见性病，如果检查都没有问题，基本是可以放心的了。梅毒化验主要看什么？1.刻骨铭心永久性“伤疤”指标：TPHATPHA即梅毒螺旋体血球凝集试验（另外还有一种梅毒螺旋体颗粒凝集试验，即TPPA，二者方法及意义均类似），是梅毒螺旋体抗原血清试验，检测的是梅毒螺旋体自身的抗体。其特点是出现时间早、特异性高，一般假阳性发生率很低（少数自身免疫性疾病、HIV感染、高γ球蛋白血症、地方性螺旋体和疏螺旋体病造成假阳性以外）。TPHA属于确诊试验，阳性结果基本可确诊。TPHA的阳性结果一般将会一直保持（只有少数非常早期的治疗可以转阴）。所以感染了梅毒，TPHA基本就像个“伤疤”一样跟着一辈子了。2.烟云善变暂时性“面具”指标：RPRRPR即快速血浆反应试验，检测的不是梅毒螺旋体自身的抗体，而是患者血清中产生的心磷脂抗体。其特点是出现时间晚、敏感性高、特异性低，滴度与疾病活动度相关联平行。RPR主要用于梅毒的筛查、疗效跟踪。当梅毒治愈以后，RPR随之可逐渐转阴，所以我们称之为暂时性的“面具”指标.六．梅毒是如何影响男性生育力的？潜伏期和一期梅毒病原体局限，并不入血，不会影响生殖系统。如果发展到二期梅毒，梅毒螺旋体便会大量进入血液，可能破坏血睾屏障，诱发梅毒性睾丸炎，若延误诊治，病情迁延不愈，晚期梅毒可致睾丸梅毒，破坏睾丸的结构和功能。1.梅毒性睾丸炎：有学者通过动物试验发现梅毒螺旋体可以侵犯兔睾丸间质和生精小管，损伤机制是诱发宿主免疫反应或病原体造成的组织直接损伤。当机体免疫力强，梅毒螺旋体能变成颗粒状或球形潜伏在身体的一些部位，若机体免疫力下降，梅毒螺旋体可以再次侵犯身体某些器官。2.睾丸梅毒睾丸梅毒分为先天性和后天性两种类型。先天性睾丸梅毒常导致睾丸发育不良、隐睾或出生后睾丸肿大；后天性梅毒表现为感染后肉芽肿，免疫力好不发病，当疑似睾丸肿瘤行切除手术，病理证实为梅毒肉芽肿方才确诊。3.前列腺炎：梅毒是一种通过性接触传播的疾病，如果感染梅毒后没有及时治愈，导致前列腺炎，可能会影响精子的成熟，严重时可能会导致不育;4.性接触传播给伴侣：大多数梅毒是通过性接触传播的，梅毒螺旋体黏附在皮肤或黏膜上的细微损伤的皮肤或黏膜，这种细微损伤就能使梅毒螺旋体入侵机体，并导致感染，从而患上梅毒，如果伴侣感染了梅毒，且没有治愈，就可能会导致不孕;在怀孕期间患有梅毒，由于梅毒螺旋体可以穿过胎盘屏障，因此可能会导致胎儿感染，增加流产、早产、死胎的风险。七．科学治疗保卫男性生育力谈及梅毒感染与男性生育力保护的话题，首先要向大家呼吁的是，预防永远大于治疗。平时应洁身自好，避免多个X伴侣和不洁X生活、使用安全套等可有效预防梅毒的感染。可如果不幸已经被感染，鼓励早发现、早诊断、早治疗，最大程度的保护男性生育力。同时，注意患者本人和X伴侣都应到医院接受检查和治疗。最后要提醒大家的是，已经感染梅毒的患者，一定要治愈后再备孕，否则会给胎儿带来非常严重的危害（导致胎儿的各个器官以及神经系统发育异常，甚至发育畸形；导致胎传梅毒的发生，甚至在孕期出现宫内死胎或流产），即便孩子顺利出生，也可能被感染梅毒，影响今后的成长发育和生活！先天性梅毒的孩子一旦出生，即使能够侥幸活下来，也可能会发生重大的残疾，比如说眼睛看不见、耳朵听不到、没有鼻子、肝脾肿大、皮肤大疱等等，这样的孩子以后死亡的几率也很大。所以说：裤带松松一时爽，害人害己害小孩！不想被性病侵袭，除了自己洁身自爱，在找伴侣的时候也一定要睁大了眼睛看仔细！2023年09月26日786
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周海啸副主任医师 望京医院 皮肤科 有些性病啊，一感染上呢，就是一辈子啊，第一个就是这个生殖器疱疹，它是由一种病毒感染的，发病以后呢，就发生在生殖器周围会起一些小水泡，这个水泡啊传染能力非常强啊，当你发病期间跟异性有亲密接触的时候，就会直接传染给对方，这种病毒一旦染上以后啊，大部分人呢，都不能完全清除，它会潜伏在你的神经里面，当你抵抗力一低，它就会复发啊，所以大家一定要小心。第二种呢，就是梅毒，这个梅毒啊，就算你彻底给它治好以后啊，但是身体存在的有一种叫特异性的抗体，这是终身携带的啊，是无法转阴的，这是一个标志啊，就像一个烙印似的烙在你的身体里面，所以呢，要特别安全的对待每一次的性行为，以免感染了以后后悔都来不及。2023年09月08日164
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许美年医师 南方医科大学南方医院 皮肤科 梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。临床上常常会碰到一些患者，因为术前检查发现感染了梅毒，但是既往没有不洁性交史，没有梅毒病史，也没有任何症状，怎么会和梅毒扯上关系？同时，有的患者的家属担心这会不会被传染。也有另一些患者，因近期有不洁性交史，担心得了梅毒，数次来医院抽血化验。对于这个令人闻之变色的疾病，我们应该如何正确看待它？梅毒螺旋体存在于梅毒患者的皮损处、血液、唾液、尿液、精液和乳汁中。一期和二期的梅毒患者具有传染性，随着病期延长，传染性越小。（1）性传播：最主要的传播方式。（2）母婴传播：未经治疗的梅毒孕妇和产妇在孕育、生产、哺乳过程中都可能将梅毒传播给胎儿、婴儿。（3）间接传播：接触梅毒患者的皮损处或接触到梅毒病人沾污的物品用具可能会被感染。（4）血源性传播：输血、共用针头、共用刮胡刀、共用纹身针、医疗暴露等可能会导致梅毒的传播。据疾病预防控制局统计，2021年我国梅毒发病约48万例，梅毒死亡30人，即发病率为34.05/10万，死亡率为0.002/10万。（1）梅毒分期根据传播途径不同，梅毒分为先天性梅毒和后天获得性梅毒。以2年的病程为分界线，又可以分为早期梅毒（2年内）和晚期梅毒（2年以上）。根据临床症状，早期梅毒分为一期梅毒、二期梅毒、早期隐性梅毒。大约有三分之一的未治疗患者可发展为晚期梅毒，分为晚期良性梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、晚期隐性梅毒。（2）梅毒的临床表现梅毒的症状多样，感染早期可出现皮肤黏膜损害，包括典型的硬下疳、梅毒疹、扁平湿疣、虫蚀样脱发等，可能会伴有淋巴结肿大、发热、咽痛、头痛、关节痛等，这些症状可以自行消退，容易被忽视。如果未经治疗，可逐渐转为潜伏期，没有任何症状。感染晚期可能会累及心血管、神经、骨骼、眼、肝脏等，继而出现相应的症状，造成伤残，甚至危及生命。目前梅毒诊断主要依靠血清学检查，分为特异性抗体检查（即梅毒螺旋体抗体检测，如TPHA、TPPA）和非特异性抗体检查(即非梅毒螺旋体抗体检测，如TRUST、RPR)。（1）筛选试验临床上一般选择检测特异性抗体进行梅毒初筛（TPPA、TPHA）。如果特异性抗体阳性，只能反映患者感染过梅毒，但是不能判断是既往感染还是现症感染。一旦感染过梅毒，即使病情治愈，特异性抗体也会是终身阳性。（2）确诊试验要确认目前是否感染梅毒，需要结合非特异性抗体结果判断(TRUST、RPR)。非特异性抗体检查是反映患者体内梅毒螺旋体的活跃程度，临床上可通过观察非特异性抗体的滴度评估治疗效果。1）如果特异性抗体和非特异性抗体均为阳性，提示目前感染梅毒。2）如果特异性抗体阴性，而非特异性抗体阳性，不能诊断梅毒，可能是存在其他因素导致非特异性抗体生物性假阳性，包括系统性红斑狼疮、病毒性肝炎、麻风病、肿瘤、传染性单核细胞增多症、其他螺旋体疾病等。3）有极少数晚期梅毒患者的非梅毒螺旋体血清学试验可能为阴性。（3）窗口期值得注意的是，梅毒血清学检测存在窗口期，一般认为是4~6周。因为人体接触梅毒螺旋体到人体免疫系统对梅毒螺旋体产生免疫反应需要一定的时间。因此，如果感染不足6周，梅毒抗体检测阴性，建议于感染6周后复查。梅毒治疗越早效果越好，剂量足够，疗程规则，治疗后需要定期复查。不规则治疗可增加复发风险以及促使晚期梅毒损害提前发生。同时，所有梅毒患者都应该排查HIV，其性伴侣也应该同时检查和治疗。1）首选苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1周1次，共1~2次。2）或者普鲁卡因青霉素80万U，臀部肌内注射，1天1次，连续15天。3）替代方案头孢曲松0.5-1g，肌内注射或静脉注射，1天1次，连续10天。4）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，口服，1天2次，连续15天。1）苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，1周1次，共3次。2）或者普鲁卡因青霉素80万U，臀部肌内注射，1天1次，连续20天为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。3）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，口服，1天2次，连续30天。1）首先需要排除神经梅毒，合并神经梅毒的心血管梅毒必须按神经梅毒治疗。2）排除神经梅毒的心血管梅毒患者，如果存在心力衰竭患，先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，从注射小剂量青霉素开始注射，避免发生吉海反应：第1天10万U，单次肌内注射。第2天每次10万U，共2次肌内注射。第3天每次20万U，共2次肌内注射。自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素80万U/天，肌内注射，连续20天为1个疗程，共2个疗程(或更多)，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。3）青霉素过敏者，选择多西环素100mg，每日2次，连服30天。1）青霉素1800万~2400万U/天，静脉滴注(300万~400万U，每4小时1次)，连续10~14天；必要时，继以苄星青霉素，每周240万U，肌内注射，共3次。2）或普鲁卡因青霉素240万U/天，单次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天；必要时，继以苄星青霉素每周240万U，肌内注射，共3次。3）替代方案:头孢曲松2g每日1次，静脉给药，连续10~14天。4）对青霉素过敏者用多西环素100mg，每日2次，连服30天。梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非特异性抗体滴度。早期梅毒建议随访2~3年，晚期梅毒需随访3年或更长时间。治疗后第1年内，每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。神经梅毒治疗后每3~6个月做1次检查，包括血清学及脑脊液检查。（1）早期梅毒治疗有效的评估标准包括皮肤损害消失，临床症状控制或消失，同时驱梅治疗结束后3~6个月，非特异性抗体滴度较治疗前下降4倍或以上(如从1∶32下降到1∶8)。大多数一期梅毒在1年内血清学试验转阴，二期梅毒在2年内转阴。（2）复发1）血清学复发：非特异性抗体滴度由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上。2）临床复发：有临床症状反复并伴有非特异性抗体由阴性转为阳性或滴度较前次升高4倍以上。遇到上述两种情况，首先考虑是否有再感染可能，若确定是复发，要排除神经梅毒可能，排除神经梅毒后应加倍药物剂量复治(治疗2个疗程，疗程之间间隔2周)。（3）梅毒血清固定少数梅毒患者经过正规驱梅治疗后临床症状消失，但非特异性抗体在规定的随访时间结束后持续不转阴，并排除了神经梅毒等其他系统感染和再感染梅毒的可能，这种情况称为血清固定。可定期观察，包括全身体检及血清学随访。如滴度有上升趋势，应予复治。（1）需要进行检查的梅毒性伴侣包括：1）一期梅毒患者：应该通知其近3个月内的性伴。2）二期梅毒患者：应通知其近6个月内的性伴。3）早期潜伏梅毒患者：应通知其近1年内的性伴。4）晚期潜伏梅毒患者：应通知其配偶或过去数年的所有性伴。5）胎传梅毒患者：应对其生母及其生母的性伴进行检查。（2）性伴侣需要进行治疗的情况：1）如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗。2）如果为阴性，推荐在4周后每月复查，连续3次。如果不能保证其后的随访检查，建议立即进行预防性抗梅治疗。3）如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。4）早期梅毒患者传染性强，在3个月内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都建议考虑进行预防性抗梅毒治疗。预防性抗梅毒治疗的方案：苄星青霉素240万U分两侧臀部肌内注射，共1次。1.疾病预防控制局.2021年全国法定传染病疫情概况.http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3578/202204/4fd88a291d914abf8f7a91f6333567e1.shtml2.中国疾病预防控制中心性病控制中心,中华医学会皮肤性病学分会性病学组,中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)[J].中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.2023年08月01日1403
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 痴呆与认知障碍麻痹性痴呆——神经梅毒的诊断标准不是所有的痴呆都是不可逆转的，有一些痴呆是可防可治的，例如麻痹性痴呆。麻痹性痴呆又称梅毒性脑膜脑炎，是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引发的慢性脑膜脑炎，是神经梅毒最严重的一种。一、梅毒的分期一期梅毒：如感染部位溃疡或硬下疳二期梅毒：包括皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变三期梅毒：如心脏梅毒、树胶肿、麻痹性痴呆、脊髓痨潜伏期梅毒：缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。先天梅毒：胎传梅毒二、神经梅毒的临床分类①无症状性神经梅毒：②脑脊膜神经梅毒：梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎③血管神经梅毒：脑膜血管梅毒、脊髓膜血管梅毒④实质性神经梅毒：脊髓痨、麻痹性痴呆和视神经萎缩⑤神经系统树胶肿：大脑树胶肿，脊髓树胶肿三、神经梅毒出现在梅毒的哪一期神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内。四、梅毒的血清学检查血清中梅毒抗体分两种：1、抗类脂质抗原的非特异性抗体（梅毒非特异性抗体试验，非螺旋体试验）：活动。2、抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体（梅毒特异性抗体试验，螺旋体试验）：确诊。梅毒螺旋体血清学检测：（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验（非螺旋体试验）：是非特异试验，主要诊断现症感染患者，其滴度随治疗会逐渐下降，可作为疗效及是否再感染的监测指标。。包括：1、性病研究实验室实验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）2、快速血浆反应素试验（rapidplasmareagintest，RPR）3、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedrerumtest，TRUST）（二）梅毒螺旋体抗原血清试验（螺旋体试验）：特异性试验，大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性，抗体滴度与疗效无关，可作为梅毒确诊的标准。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。包括：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）2、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemalpal-lidumparticleagglutination，TPPA）3、梅毒螺旋体血凝试验（treponemalpallidumhaemagglutinationassay，TPHA）4、梅毒螺旋体微血凝试验（microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum，MHA-TP）5、各种酶联免疫试验（enzymeimmunoassay，EIA）6、化学发光免疫分析（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）（三）应用1、螺旋体试验阳性，若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。1）若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在 2 ～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。2）若第 2 次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。3）若第 2 次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。2、对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。3、假阳性：非螺旋体试验可检测到抗心磷脂抗体的存在，但抗心磷脂抗体同样可存在于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者体内，存在假阳性情况。一般假阳性时其抗体滴度低，很少超过1∶8。超过1:8则梅毒可能性大。小于1:8则可能是上述其他疾病，一定应用螺旋体试验证实。4、假阴性：感染极早期或前带现象可出现假阴性，晚期梅毒因反应素水平过低也可导致假阴性存在。前带现象是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制阳性反应出现，稀释后再做血清试验，可出现阳性结果。5、梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果：非梅毒螺旋体血清学试验的敏感性及特异性较低。梅毒螺旋体血清学试验敏感性及特异性均较高，但在肿瘤及免疫异常患者中亦存在阳性反应情况。因此，梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果五、梅毒的脑脊液检查脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液梅毒检测。1、脑脊液中白细胞增多、蛋白含量升高（白细胞计数≥5×10^6/L，蛋白含量＞500mg/L）提示血-脑屏障破坏，颅内存在炎性反应，对神经梅毒的确诊有辅助作用，对疗效的判断及疾病的转归亦有重要作用2、脑脊液梅毒检测1）VDRL是非梅毒螺旋体血清学试验中检测脑脊液标准的梅毒血清学试验，特异性高，假阳性仅出现在被血污染的脑脊液标本中，但其敏感度低（30％-70％），阴性结果不能排除神经梅毒2）VDRL操作复杂，制剂难以保存，临床上难以推广，而RPR为VDRL的改良方法，操作简便，结果直观。在无条件进行脑脊液VDRL检测的情况下，可用RPR替代。3）与脑脊液 VDRL 相比，脑脊液 FTA-ABS 灵敏度高，特异度低。4）我国2018年中华人民共和国卫生行业标准公布的梅毒诊断表明脑脊液VDRL/RPR/TRUST阳性可作为神经梅毒实验室确诊的条件5）当临床高度怀疑神经梅毒时，脑脊液梅毒螺旋体血清学试验阴性不能排除神经梅毒的诊断。六、神经梅毒的诊断标准：没有统一的标准神经梅毒的诊断：1、血清学检查阳性；2、神经系统症状及体征；3、脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液 VDRL 阳性）。神经梅毒的诊断：1、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阳性，排除血液污染，可诊断神经梅毒。2、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阴性，如果血清学检查阳性，同时脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。3、神经梅毒的症状体征+脑脊液FTA-ABS阳性+脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。4、脑脊液 FTA-ABS 阴性，神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅毒5、对于合并 HIV 感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高（白细胞 >5/mm3），为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞 >20/mm3。不同指南标准1、2015年美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病（梅毒）治疗指南指出，梅毒患者有神经症状或体征，脑脊液只要满足以下一项即可诊断神经梅毒：（1）VDRL/RPR阳性；（2）蛋白升高（＞0.45g/L）；（3）细胞数升高（＞5×10^6/L）；若TPPA/FTB-ABS阴性则排除神经梅毒。2、2008年欧洲梅毒管理指南对神经梅毒的诊断中指出，具有神经系统表现的梅毒患者，其脑脊液的要求为：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS阳性的基础上满足以下一项即可做出诊断：（1）单核细胞升高（＞5-10/mm3）；（2）VDRL/RPR阳性；若FTA-ABS阴性可基本排除神经梅毒。但2014年欧洲梅毒管理指南表明脑脊液VDRL/RPR阳性可诊断神经梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA阴性则排除神经梅毒，其中FTA-ABS因为耗时、昂贵和结果难以判断而基本被淘汰。3、2018年中国卫生行业标准梅毒诊断及2014年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：（1）白细胞计数≥10×10^6/L，蛋白量＞500mg/L，且排除其他原因引起的异常；（2）VDRL/RPR/TRUST或FTA-ABS/TPPA/TPHA阳性。2023年06月24日398
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