膜性肾病

膜性肾病是病理诊断名词，是通过组织病理变化特点界定的一种肾病。

其特征性病理改变是肾小球毛细血管襻上皮侧免疫复合物沉积，基底膜增厚。

膜性肾病是导致中老年人肾病综合征的常见肾小球疾病，发病高峰年龄为 45 ～ 65 岁，男性多于女性，儿童少见。

膜性肾病依据病因可分为特发性和继发性。

• 特发性膜性肾病：发病机制尚未完全明确，近年来研究发现与抗磷脂酶 A2 受体（PLA2R）抗体有关，约占全部患者的 2/3。

• 继发性膜性肾病：约占总体膜性肾病的 1/3，随着年龄增长继发性膜性肾病的患病比例会逐步增加。常见的病因包括：
  感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等。在中国最常见的继发性膜性肾病与乙型肝炎病毒相关。

  免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、糖尿病等。

  药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等。

  其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植。

典型症状

膜性肾病患者的典型表现为肾病综合征，常见的临床症状包括：

• 血尿：部分患者在体检时可检出血尿，但一般不会发生肉眼可见的血尿。
• 蛋白尿：尿液中可能含有较大量的蛋白质，患者可观察到尿中泡沫增多。60 ~ 80% 的患者表现为肾病综合征，即尿蛋白量超过 3.5g/24 小时，伴血浆白蛋白降低。
• 全身水肿：患者血液中的蛋白质含量降低，身体组织中的水分回流血管减少，导致全身性水肿。一般先从眼部周围或下肢小腿区域开始，逐渐蔓延至全身其他部位，严重者出现腹水。

并发症

膜性肾病若未得到及时、有效的控制，可形成严重的并发症：

• 高血压：与肾脏病变严重程度有关；持续存在的高血压可导致肾功能进一步恶化。
• 血栓：膜性肾病是比较容易出现血栓合并症的肾小球疾病。患者可出现下肢静脉血栓、肾静脉血栓甚至肺栓塞。
• 感染：膜性肾病患者血浆白蛋白水平过低，或者使用免疫抑制治疗，增加患者感染风险，包括细菌、病毒和其他非典型致病菌的感染。
• 肾损伤和肾衰竭：多数膜性肾病患者的肾功能损害在持续存在大量蛋白尿数年后发生，为慢性的肾功能损害，急性肾功能损害少见，多与药物使用不当、血栓合并症等有关。

由于具体发病过程尚未完全明确，目前缺乏有效的方法预防膜性肾病。

• 询问症状
  了解病变的进展过程和既往病史。

• 实验室化验
  尿液：是否有明确的肾脏损害，是否存在持续性蛋白尿。

  血液：是否呈现血浆白蛋白降低；根据血清肌酐和尿素水平评估患者肾功能。检测血抗磷脂酶 A2 受体抗体，初步判断是否特发性膜性肾病。

• 肾脏病理活检
  用取样针穿过患者的皮肤刺入肾脏，取出一小部分肾脏组织交由病理科进行检测分析。显微镜观察活检组织的病理变化和各种抗体、生物标志物的表达情况。

• 其他临床检测
  鉴别患者是否还存在其他疾病，例如肝炎病毒感染、汞中毒、肿瘤性疾病等，以明确属于特发性还是继发性膜性肾病。

继发性膜性肾病，治疗主要针对原发病因进行。

此处涉及治疗主要指特发性（原发性）膜性肾病的治疗。其中部分患者可逐渐自发完全或部分缓解；但也有相当比例的患者随着病情进展，肾脏的破坏程度不断加剧，大约在确诊 10 年后进展为终末期肾病。

非免疫抑制治疗

对于年龄较轻、肾功能正常、症状轻微、尿蛋白量较少的患者，一般使用非免疫抑制治疗，以减轻免疫抑制治疗的毒副作用。

• 控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），必要时可联用其他降压药。
• 纠正血脂异常：使用他汀类药物改善脂代谢异常。
• 预防性抗凝：如果患者血清蛋白明显降低（＜25 g/L）或存在其他血栓高危因素者，应给与预防性抗凝。在使用华法林抗凝之前可先使用足量肝素（普通肝素、低分子肝素）做短暂治疗以达到更好的抗凝效果。
• 利尿消肿等其他类型的支持治疗。

免疫抑制治疗

对于肾病综合征临床指标长期无法缓解或伴有严重并发症的患者，医生一般采用免疫抑制治疗。免疫抑制治疗应在以上非免疫抑制治疗基础上进行。

• 医生首选方案一般为糖皮质激素联合环磷酰胺。若患者对首选方案不耐受，可换用以下替代方案：
  环孢素 A 联合小剂量糖皮质激素

  他克莫司单药

• 若上述方案治疗均无效，建议尝试采用以下药物进行治疗。
  霉酚酸酯

  利妥昔单抗

• 对于血肌酐持续 ＞ 3.5 mg/dl（309 μmol/L）或 eGFR ＜ 30 ml/min/1.73 m2、超声下肾脏体积明显缩小（例如，长径 ＜ 8 cm）或者合并严重、致命性感染的患者，医生一般不再予免疫抑制剂治疗。

• 注意休息，避免劳累，预防感染。
• 保证摄入足够的热量，尽量低蛋白饮食。
• 避免应用损害肾脏的药物，如庆大霉素、链霉素、四环素、保泰松、非那西丁、扑热息痛及疗效不明确的中草药等。
• 患者必须遵医嘱用药，治疗过程中定期复诊，监测病情变化趋势，适时调整治疗方案。