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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 这一期我们花时间来和大家谈一谈近年来患者最关心也是临床医生被问的最多的话题：颞下颌关节紊乱病的手术治疗。从开始时的抵触，到后面逐渐接受，再到现在的“一刀难求”，颞下颌关节紊乱病手术治疗的“独特魅力”到底在哪里？为什么需要手术治疗？颞下颌关节紊乱病主要分为：咀嚼肌紊乱病、关节结构紊乱病、炎性病、骨关节病四大类。治疗方法通常有保守治疗：如药物治疗、物理治疗、物理因子治疗、关节腔冲洗、咬合板等。手术治疗：如关节镜手术、开放锚固术等。保守治疗通常对咀嚼肌紊乱病或可复性关节盘前移位有一定效果，但对于不可复性关节盘前移位、关节盘穿孔及骨关节病等治疗效果有限。值得注意的是，对于儿童和青少年颞下颌关节病，未经及时治疗的后果可能是颌骨发育障碍，最终导致牙颌面畸形，咬合紊乱等。如果能对儿童和青少年颞下颌关节病早诊断和早治疗，就有可能避免以后的正颌等复杂手术！什么情况需要手术治疗？1.核磁共振及CT诊断为颞下颌关节紊乱病，经保守治疗无明显效果；2.颞下颌关节盘不可复性前移位并伴有中、重度张口受限及疼痛；3.颞下颌关节盘穿孔、关节骨退行性病变并伴有重度张口受限及疼痛。什么是关节镜手术？关节镜手术是最常用的颞下颌关节病手术治疗方案之一，对于保守治疗未明显改善且满足手术指征的患者，关节镜手术是根治颞下颌关节病伴关节盘前移尤其是不可复性关节盘前移患者的优先选择。其主要特点为：微创（3mm小切口）、快速（用时仅15-20分钟）、高效（95%成功率）、复发率低、并发症少。对于儿童和青少年关节源性牙颌面畸形患者，关节镜下盘复位术辅以颌垫治疗可使移位关节盘恢复到正常的解剖位置，为髁突提供良好的生长环境，可很大程度上促进已吸收髁突的再生，从而改善牙颌面畸形，最终达到“微整形”的良好治疗效果，这是保守治疗所难以实现的。总而言之：对于满足手术指征的颞下颌关节病患者或保守治疗无效者，尤其是儿童和青少年群体，应尽早到专业医疗机构进行手术治疗。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科几十年来攻坚颞下颌关节疾病，开创性提出关节-咬合-颌骨三位一体联合诊疗理念，创新性研发微创关节镜盘复位术（适用于早中期关节盘移位）和关节盘锚固术（适用于中晚期关节盘移位）等手术技术及手术器械，构建了专业的颞下颌关节病综合诊疗团队，诊治了大量颞下颌关节病患者，取得了良好的临床效果，让颞下颌关节病不再成为广大患者的困扰。2023年12月22日654
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肖湘主任医师 深圳市罗湖区人民医院 康复医学科 有的患者说，呃，我关节盘是不可复性移位，医生建议我做手术，那么这些患者是不是一定需要手术呢？国内外的指南或者专家的研究都建议首先保守治疗。 呃，那么。 什么情况下需要做手术呢？只有关节严重的磨损，脸部变形。 严重保守治疗无效的情况下才考虑进行手术，那么康复医学科进行呃颞下颌关节膜囊病的保守治疗有哪些措施呢？呃？ 主要就是药物。 物理治疗和针灸呃药物就包括呃镇痛药，抗抑郁焦虑的药物。 物理治疗包括物理因子治疗、运动疗法和手法。 呃，此外还有针灸啊，当然我们会对患者进行宣传教育啊，就是来进行预预防啊。 这个颞象和关节紊乱病的发生，或者是减少它的加重。2023年11月07日28
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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 经过前面几期的铺垫，这一期我们来讲讲大家最关心的内容：不幸确诊颞下颌关节紊乱病（TMD）后到底该如何治疗？简而言之，常规的治疗手段有以下几种：1.药物治疗：减轻炎症、疼痛非甾体类抗炎药、激素、肌肉松弛剂、抗抑郁药、软骨修复药、利多卡因贴片等注意：安全用药，防止副作用2.咬合板：缓解症状稳定咬合板、松弛咬合板和前向复位咬合板等注意：需口腔医师定制，严密随访调整，避免医源性咬合干扰3.物理治疗：缓解症状手法治疗（关节松动、软组织松动等）运动疗法（耐力训练、肌力训练、协调训练和姿势控制训练等）物理因子治疗（激光、超声波、超短波、中频脉冲电、体外冲击波等）注意：物理治疗旨在改善症状，不追求关节盘复位4.关节腔注射：缓解症状玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP）等注意：防止注射引起感染5.手术治疗：恢复关节结构异常关节镜下盘复位术（AS）：治疗周期短、创伤小、复发率低、并发症少开放性手术：骨修整、关节盘置换、全关节置换等注意：AS手术对关节盘健康状态有一定要求，切勿错过最佳手术时间6.患者教育、自我治疗和认知行为疗法：辅助治疗谨慎选择上述治疗的同时，可辅以咨询、教育、习惯改变以及自我放松和自我治疗等，增加患者适应能力，改善认知和行为方式，缓解焦虑、紧张等不良情绪，改善临床症状总结：TMD是非常常见的肌肉骨骼疾病，治疗方法多种多样。患者根据个人需求，结合权威医生建议，合理选择治疗方式并及时就诊至关重要！切忌人云亦云，盲目跟风，瞻前顾后，错过最佳治疗时机，导致TMD进一步恶化!2023年11月02日723
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 近日，康复科来诊多位“颞下颌关节紊乱病”患者，其表现形式多样，今天，我们来聊聊这个熟悉的“陌生人”。一、颞下颌关节紊乱病的流行病学特点？颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorder,TMD)很常见，一些研究发现成人的发生率约为25%，研究表明，女性的TMD患病率约为男性的1.5倍，18-44岁人群的TMD风险最高。TMD可引起明显不适，影响生活质量和工作效率。因此，TMD的管理目标是缓解疼痛并改善下颌功能和生活质量。二、颞下颌关节解剖结构？颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)是铰链关节，由下颌骨髁突与颞骨关节窝形成。TMJ属于纤维软骨关节，具有关节囊、关节盘和滑膜。影响TMJ功能的咀嚼肌主要包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，这些肌肉由三叉神经运动支(Ⅴ3)的分支支配，其也支配中耳的肌肉。三、颞下颌关节紊乱病发病机制是什么？大多数专家认为慢性TMD是一种生物心理社会疼痛疾病。促发因素有如下几点：关节创伤：TMJ创伤可由颈部扭伤、磨牙症或颌骨损伤引起。TMJ韧带、关节软骨、关节盘和骨损伤可产生氧化应激，导致退行性TMJ疾病。颈源性病因：多处肌肉附着连接起了下颌骨和头颈部，所以头颈部姿势不良可能会引起TMD和疼痛。心理因素：有研究支持慢性TMD与心理问题相关，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍或滥用史。四、颞下颌关节紊乱病有哪些临床表现？下颌运动异常：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有开闭口、前伸、后退及侧向运动。由上到下分别为：下颌上提，下颌下降，下颌前伸，下颌后缩，下颌侧移示意图。颞下颌关节紊乱病患者的下颌运动异常包括：a.开口型异常：可以偏斜或歪曲，有时则表现为扭曲状。b.开口度异常：表现为开口过大或过小甚至开口困难。如两侧翼外肌功能亢进，会表现为开口过大。如发生慢性滑膜炎则表现为开口过小。c.关节绞锁：即开闭口运动中出现停顿，此时患者通过做一个特殊动作，或用手压迫关节区可解除绞锁，可明显地观察到患者开口困难状和开口运动的时间延长。2.关节区疼痛：主要表现在开口或咀嚼运动时，关节区或关节周围咀嚼肌群的疼痛，一般不会出现自发痛，但在有关节器质性病变时，也可出现自发性疼痛。3.弹响和杂音：常见的异常声音有弹响音、破碎音、摩擦音，一般患者可感到，听诊器可查听到，但他人不能耳闻。4.耳痛、耳胀和耳鸣：支配耳部肌肉的神经距离TMJ很近，因此TMD也有可能伴有耳部症状，包括耳痛、耳胀和耳鸣。5.头痛：TMD的典型头痛可放射至颌部、颞区或前额。可为单侧或双侧，通常为中度持续钝痛，清晨更明显。晨起TMD头痛可能与夜间磨牙或睡眠障碍有关，而日间疼痛加剧可能与过度使用咀嚼肌或头颈部姿势不良有关。a.额部头痛：患者可能诉“窦性头痛”，伴随沿上前牙、鼻梁和眼后分布的受压感。颈后肌或额肌的收缩或紧张也有可能引起头前部束带样疼痛。b.颞侧疼痛：TM的颞侧头痛主要是由颞肌收缩和痉挛引起。颞肌前束纤维负责下颌向前上方活动；中束和后束颞肌纤维负责摆动关闭下颌和回缩下颌。c.枕部疼痛：颅后的深部、持续性钝痛通常是由斜方肌和胸锁乳突肌痉挛导致。当出现紧张或劳损时，这些肌肉会牵拉其在枕部和乳突区的颅骨附着点，导致骨痛及放射至头颈后部的疼痛。五、明确颞下颌关节紊乱病需完善哪些相关检查？X线检查可了解患者骨头和关节的结构和特点。CT、磁共振检查可了解骨和软组织的结构特点和变化，其显示比较直观，对疾病诊断具有重要意义。牙颌模型通过模型分析有利于直观的了解患者的咬合功能状态。六、颞下颌关节紊乱病有哪些类型？咀嚼肌紊乱疾病：包括肌筋膜痛，肌炎，肌痉挛，肌纤维变性性挛缩及未分类的局限性肌痛。结构紊乱性疾病：各种关节盘移位（可复性盘前移位，不可复性盘前移位，关节盘旋转移位及关节盘内外移位等），关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。关节炎症性疾病：滑膜炎和/或关节囊炎，可分为急性和慢性两种。骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。七、不同类型颞下颌关节紊乱病治疗策略？咀嚼肌紊乱疾病：翼外肌功能亢进（弹响及开口过大）：调节肌肉功能为主，普鲁卡因做翼外肌封闭。翼外肌痉挛（疼痛及开口受限）：以解除肌肉痉挛为主，其次配合理疗、封闭、按摩等治疗手段。2.结构紊乱性疾病：可复性关节盘移位：进行关节保护，避免进食硬物，局部湿热敷，口戴复位牙合板。不可复性关节盘移位：手法复位、关节镜外科手术或开放性手术治疗。关节炎症性疾病：口服非甾体抗炎镇痛药，再辅以理疗、关节封闭、关节腔冲洗等。3.骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。关节盘穿孔、破裂：以保守治疗为主，反复发作可行手术修补或摘除。髁突关节骨质退行性变：以保守治疗为主，反复发作可行手术摘除髁突。八、颞下颌关节紊乱病治疗涉及哪些学科？颞下颌关节紊乱病的多学科综合治疗所涉及的学科有口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面外科（正颌外科）、康复科、心理精神科、疼痛科以及理疗科、中医推拿、按摩等相关专业。九、针对颞下颌关节紊乱病，康复科有什么好办法？（一）物理因子治疗1.低频电疗法：适用于废用性肌肉萎缩、肌张力低下及软组织粘连，对于颞下颌关节纤维或骨性粘连，颞下颌关节紊乱病术后肌肉功能训练有良好的效果。2.超短波、微波电疗法：适用于颞下颌关节后区损伤、翼外肌痉挛、各种咀嚼肌痉挛、关节结构紊乱和骨关节病。3.磁疗：适用于颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、骨关节炎、肌肉痉挛性疼痛、关节后区神经性疼痛。4.激光疗法：以咀嚼肌紊乱疾病类及炎性疾病类效果较好，关节结构乱疾病类和骨关节病类需配合其他方法治疗。5.超声波治疗：适用于适用于对颞下颌关节纤维结缔组织瘢痕、粘连或挛缩缩有软化和消散作用。6.热疗：适用于慢性颞下颌关节炎症或骨关节病、颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、关节纤维性强直、创伤性肿胀、瘢痕、肌肉挛缩等。（二）手法治疗策略临床主要以关节松动术、软组织松动术、肌肉本体感觉训练等为主要治疗手法。软组织松动术主要目的是为增强咬合稳定核心力量练习。关节松动术主要目的是缓解疼痛、增大关节活动范围、增加本体反馈等，须在颞下颌关节活动允许的范围内根据关节其生理运动和附属运动进行治疗。（三）封闭治疗：超声引导下触发点、肉毒毒素和TMJ内注射可能也有一定作用。（四）健康宣教1.避免进食硬物或者难以嚼烂的食物，避免偏侧咀嚼的一些习惯。2.保持良好的心情，避免情绪急躁、焦虑、紧张、熬夜、失眠，注意休息，注意睡眠的质量。3.如果牙齿不大整齐，有咬合关系紊乱的这样一些情况，建议进行正畸治疗。十、颞下颌关节紊乱病需要手术治疗吗？颞下颌关节紊乱病治疗手段以保守治疗为主，若3-6个月保守治疗无法消除功能受限，或患者存在结构性病变或关节内疾病，则可选择手术治疗，常用的手术术式包括关节镜手术、关节腔冲洗术等。在一些关节损伤较严重的患者，可选择复杂的开放术进行治疗，如关节置换手术、骨修整等。小结：本文详细介绍了颞下颌功能紊乱的发病机制、临床表现、处理策略，希望对您有所帮助！参考文献成人颞下颌关节紊乱病-UpToDate颞下颌关节(TMJ)脱位-UpToDate成人纤维肌痛的临床表现和诊断-UpToDate声明：图片及视频来自UpToDate及3Dbody2023年04月26日394
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熊鑫医师 华西口腔医院 正畸科 很多患者会问，牙齿矫正能治疗颞下颌关节紊乱病吗？答：颞下颌关节紊乱病的影响因素很多，在牙齿矫正前、矫正中和矫正后，患者都有可能出现颞下颌关节紊乱病的症状或者体征。因此，想要通过牙齿矫正来“治愈”颞下颌关节紊乱病，是不现实的。对于一些存在明显咬合问题，且咬合对于关节有明显不利影响的关节病患者，牙齿矫正是有利的，但是患者在矫正后还是有可能会出现关节症状，只不过风险会小一些。我既有颞下颌关节紊乱病，牙齿也不整齐、不好看，有必要矫正吗？答：要看你主要想解决的问题，如果你主要想治疗颞下颌关节紊乱病，那么牙齿矫正并不是必须的。如果你主要想解决牙齿不齐的问题，并且解决一些对关节不利的咬合因素，那么是可以做矫正的。龅牙想做矫正，但是发现自己关节有弹响，可以做矫正吗？答：做之前需要跟您的主治医生交代您的关节病史，让医生评估是否有条件做矫正。有些关节症状，比如关节疼痛、张口受限等，是需要在矫正前先解决的。有些关节症状，比如单纯的可复性盘前移位引起的弹响，是不影响正畸治疗的。可以通过矫正牙齿来治疗下颌双侧不可复性关节盘移位？答：矫治牙齿不能够使移位的颞下颌关节盘回位。目前来说，要使移位的关节盘回位，通常有手法复位、关节镜手术和关节开放手术等几种方法。常见的保守治疗，比如红外理疗、单纯的咬合板治疗以及正畸治疗等，都无法使不可复性前移位的关节盘回位。牙齿矫正能治疗偏头痛吗？答：和颞下颌关节紊乱病类似，偏头痛也是一个多因素致病的疾病，包括遗传因素（占相当一部分比重）、环境因素（强光、噪音等）以及饮食（饮酒、咖啡因...）等。其中，咬合是否与偏头痛有关还有待探究，目前通常认为咬合与偏头痛没有关系。因此，牙齿矫正一般无法治疗偏头痛。目前偏头痛的主要治疗手段是药物治疗。一些有氧运动、放松训练和认知行为治疗对于缓解偏头痛也是有益的。已经结束矫正1年多了，最近1周关节不舒服，是矫正引起的吗？答：一般来说，规范的正畸治疗是不会引发颞下颌关节紊乱病的。颞下颌关节紊乱病的每年新发病率为5%左右，也就是说，每一年，在100个之前没有得过TMD的人当中，都有5个人会第一次患上TMD。这些新患上TMD的患者中肯定有接受过正畸治疗的或者正在正畸治疗的。时间上的先后关系并不代表因果关系。矫治后出现关节症状，对症处理即可。【参考文献】《颞下颌关节紊乱病与口腔正畸临床指南》，东南大学出版社2022年10月21日841
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