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罗树云主任医师 北京市第一中西医结合医院 脑病科 偏头痛的发生或加剧都与精神因素有关，即大多是因受到劣性精神刺激，或脑力活动持续时间过长而发作或加剧的。如学习的高度紧张、工作和社会竞争中得与失都是劣性的精神刺激，电脑旁的长时间工作、长时间用脑，这些都容易造成大脑疲劳，引发头痛。1、躺下休息一会发生偏头痛后最好是能找个安静的环境躺下休息一会，休息时要注意同时放松大脑，才能更好地达到快速缓解头痛的目的。2、出去室外散步有时我们无法找到一个安静舒适的环境休息，这时可以选择到室外散步，呼吸新鲜空气。散步一方面是能放松心情，让你紧绷的神经得以放松;另一方面室外视野开阔，能分散一部分对偏头痛的注意力。3、按摩头痛部位双手十指分开放在头痛部位，像洗头发时按摩头皮那样，用指腹轻轻按摩头痛部位，这样按摩有利于血液循环，缓解头痛。4、冰袋冷敷太阳穴取一个冰袋用毛巾包上一层，然后敷在太阳穴的位置，这样做可以通过降低流经这个区域的血液的温度，而达到缓解偏头痛的效果。1、养成良好的生活习惯保证睡眠充足、不熬夜，注意饮食均衡、多喝水，避免久坐不动、多活动，这三点永远是想要身体好的金科玉律。2、避免接触偏头痛诱因养成一个记录偏头痛发作环境的习惯，偏头痛发作的诱因可能是环境，也可能是饮食，所以要尽量记录下可能诱发偏头痛的因素，并避免下次再接触。3、保持一个良好的情绪压力大、焦虑、紧张都可能诱发偏头痛，情绪过于激动以及抑郁也可能诱发偏头痛。所以工作时遇到瓶颈、感到压力大时，最好舒缓一下情绪，避免诱发偏头痛。4、注意防寒保暖少吹风身体感到寒冷时更易诱发偏头痛，故而患者平时最好多留意天气的变化，尤其注意头部的防寒保暖和避免头部长时间吹风。偏头痛很难治愈，如有严重疼痛患者请及时就医，遵医嘱进行治疗。2022年04月22日
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于金栋主任医师 天津中医药大学第二附属医院 脑病针灸科 ①前庭性偏头痛是以眩晕为表现的一种头痛形式，是偏头痛的其中一种类型。主要症状有：剧烈眩晕、单侧偏头痛（搏动样）活动后加重。 ②生活中有四种情况可诱发此类偏头痛。 一是视觉刺激。 二是动手刺激。 三是说太多的话。 四是吃兴奋性的食物。 看手机、看电视就属于视觉刺激，长时间接受这种视觉刺激会导致大脑管视觉的部分过度兴奋。 前庭性偏头痛患者在年轻的时候可能以头疼为表现形式，年纪大之后以眩晕为主，头痛反而不重，可能信号会改变，不管是头疼、还是眩晕都是偏头痛的表现形式。 ③很多疾病源自我们不良习惯。 前庭性偏头痛最主要成因是大脑的兴奋度太高，预防一定要通过减少各种不良的刺激，降低大脑兴奋功能。 平时少看手机、电脑及电视；不要长时间持续说话；不要长时间频繁做手上的运动……。或许我们应该适当休息一下；或许我们应该适当的体育运动，晒晒太阳；或许我们应该练习一下导引……。2021年10月22日1256
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褚鹤龄副主任医师 上海市第六人民医院 神经内科 相信不止一个人会有这些疑问或困扰：“明明是两边头都痛，为什么医生还说是偏头痛？”“我第一次来月经的时候，开启了人生中第一次偏头痛，从那以后，每个月准时报到的除了例假，还有偏头痛。”“头疼前眼睛会看到闪光，只要开始闪光没一会儿就头疼了。”偏头痛（migraine）患病率较高，且疼痛相对剧烈，相当一部分患者会由于治疗不当转为慢性头痛，严重困扰生活。很多患者选择了妥协，一味忍耐，使得头痛迁延不愈。其实，偏头痛是可以得到良好控制的，但控制的前提就是必须清楚地了解它。下面就来简单介绍一下偏头痛的相关知识以及如何科学防治偏头痛。 偏头痛是怎么个痛法？ 头痛分为原发性头痛和继发性头痛。前者指没有明确病因的头痛，主要包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。后者指有原因的头痛，如发热或颅内感染、颅内肿瘤、颅内出血引起的头痛。偏头痛就是一种常见的原发性头痛，多数发作时疼痛较剧烈，影响日常生活。需要注意的是，偏头痛是一个疾病名称，必须符合严格的诊断标准才能诊断。偏头痛多表现为单侧头痛，但双侧头痛并不能排除偏头痛。同样，偏侧头痛也不都是偏头痛。青少年、中老年阶段都有可能发生偏头痛，女性发病率是男性的2-3倍。偏头痛有遗传易感性，60%的偏头痛患者有家族史。 偏头痛分为先兆型和无先兆型偏头痛。先兆型偏头痛在头痛发作前就有先兆症状，先上“预告片”，提示头痛即将来临。在偏头痛发生前，会有一连串感觉、视觉的改变，包括看到黑点或曲折的线条、身体单侧刺痛麻木、说话不清楚等，通常会持续10-30分钟。无先兆型偏头痛最常见，毫无征兆，说来就来，突然发生，可为偏侧或双侧，中重度，搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，通常持续4小时，严重时可持续3天。发生频率因人而异，幸运者一年仅发作1-2次，每月发生2-4次较为常见，更痛苦的人每隔几天甚至每天都会发作。无先兆型偏头痛诊断标准如下： 偏头痛的危害 大多数偏头痛患者的预后良好，部分患者60-70岁不再发作。但是如果偏头痛就诊不及时或处理不当会演变成慢性偏头痛，引起以下症状： 1.失眠 2.记忆力减退 3.认知受影响 4.头痛频率增加 5.合并焦虑、抑郁等精神心理障碍 6.严重影响患者健康及功能 如何治疗偏头痛？ 偏头痛的治疗，是非常个人化的，医生会评估发作的严重程度、发生的频率、对治疗的反应以及个体对预后的期望等等，进而来决定要用什么样的治疗策略。治疗的目标很简单：改善头痛症状，以及预防复发。 头痛发作期可以采用缓解头痛的药物治疗，治疗药物包括非特异性止痛药，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），特异性药物首选曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况来选择。遗憾的是，药物治疗往往不能预防头痛的再次发作。而且，过度使用止痛药物还可能会引起药物过度使用性头痛（medication overuse headache, MOH），导致头痛加重且迁延不愈。为预防MOH，单纯 NSAIDs制剂的使用在1个月内不能超过15天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天。 如何预防偏头痛的发作？ 1.日常生活中应避免噪音、强光刺激、较大温差、特殊气味等。 2.避免情绪紧张：放松心情，缓解压力 3.远离可能诱发偏头痛的食物：如含酪胺的食物（成熟奶酪、腌制品、熏制品、发酵食品等）、巧克力、柑橘类水果、酒精（特别是红酒）、味精等。 4.生活规律：营造安静的环境，维持规律的作息，即使在假日也定时就寝、起床。 5.使用药物预防：《中国偏头痛防治指南》中推荐级别为A级（最高级别）的药物包括：钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪；β受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔；抗癫痫药物，如丙戊酸钠、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多数药物说明书中并没有偏头痛的适应症，但疗效都是经过多个临床研究证实，并受到国内外指南推荐的。所以如果医生根据病情开具了这类药物也不需要有所顾虑。具体药物见下表： 其实引发偏头痛的原因多种多样，而偏头痛治疗方法可以分为两个层面，一是急性发作时缓解疼痛；另一则为针对慢性反复头痛的预防治疗。正确认识偏头痛是防治的前提，但还是建议经过专科医师诊断后给予最适当的治疗方案。 参考文献： 1.中华医学会疼痛学分会头面痛学组，中国医师协会神经内科医师分会，疼痛和感觉障碍专委会. 中国偏头痛防治指南.国疼痛医学杂志,2016,22 (10):727. 2.于生元等. 偏头痛非药物防治中国专家共识. 神经损伤与功能重建,2021, 16(1):1-5.2021年09月27日1199
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于慧敏主治医师 呼伦贝尔市人民医院 神经内科 偏头痛的诱发因素有很多，比如强光直射、饮食不当、滥用药物、压力过大、作息不规律等。如果治疗不当，偏头痛的疼痛程度和发作次数会与日俱增，这就使我们不得不警惕不当的生活习惯引出的偏头痛的发作和进展。 首先饮食保健 忌食引起偏头痛的食物： （1）含高酪胺的食物，如咖啡，巧克力，奶制品。 （2）动物脂肪，其诱发偏头痛占全部食物因素的49.8%，严格控制可防止偏头痛发作。 （3）酒精饮料：特别是红色葡萄酒，白酒，柠檬汁，柑橘，冰淇淋等。 （4）牛肉香肠，肉类腌制品，酱油等。 其次生活保健 注意生活规律，避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。找出头痛诱发及缓解的因素，并尽可能避免。如避免某些食物，保持规律的作息时间、规律饮食。不论是在工作日，还是周末抑或假期，坚持这些方案对于减轻头痛发作非常重要，接受这些建议对30%患者有帮助。另有人倡导有规律的锻炼，如长跑等，可有效地减少头痛发作。2020年05月13日1279
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张庆奎主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经内科医学部 前言——本手册面向大多数成人发作性偏头痛和慢性偏头痛患者，不包括儿童、孕产妇等特殊群体，另药物过量性头痛和月经相关性偏头痛均有各自特点，将单独开篇讲解。本手册旨在让患者了解预防治疗的指征和目的、常见误区以及药物使用的一般规律，不对个人具体用药进行指导，不可根据本文自行购药服药。偏头痛预防治疗的困境目前国内所有偏头痛预防药物，没有一款是专门针对偏头痛所研发，它们包括抗抑郁药、抗癫痫药以及降压药等，这些药品都是在治疗其它疾病过程中意外发现而来。预防偏头痛其实相当于它们的 “副作用”，所以反过来，如果我们只想治疗偏头痛，由于以上药物作用广泛，它们副作用也相对更多。尽管以上药物疗效已经被数量不等的临床试验所验证，但除氟桂利嗪之外，其余药品说明书都未标注可用于偏头痛预防。医生超说明书用药，患者自然会产生质疑，我是来看偏头痛的，为什么给我开的都是治癫痫和抑郁的药，我又没这些病？加之偏头痛是一个反复发作的良性疾病，在发作间期患者可以完全正常。预防治疗需每天服药，直觉上患者就难以认可，事实上不少人也因此自作主张将一种或几种本应每天服用的药物，改为只在头痛时服用。又因为预防药物起效缓慢，很多患者不足疗程即认定药物无效并停止治疗。来自其中一份问卷以及与该患者的聊天截图除以上难题之外，不幸的还有，头痛从业医生少，非头痛领域医生对偏头痛的认识普遍缺乏，甚至把偏头痛当做一种普通的头痛来看待，更造成偏头痛预防治疗的严重不足。作者近日以网络问卷的形式调查了118名偏头痛患者，数据显示23%的患者接受过预防治疗，其中仅5%认为预防治疗有效。数据来自118名偏头痛患者网络问卷为什么有些偏头痛需要预防治疗？这里引用我曾经举过的烟雾报警器的例子。为了防止睡眠中出现意外火情，很多家庭选择安装烟雾警报器。然而安装后很可能会出现误报，此时我们首先应该要做的是，排查使用方法是不是存在错误，是不是做饭油烟太大？抽油烟机排烟不佳？又或者警报器距离厨房太近等，如果发现纰漏应该尽量去纠正（类似避免偏头痛发作的诱因）。如果之后仍有错报，但频率不高，并且每次都可以方便快速地的按掉警报，大多数人或许这样也可以接受（类似偏头痛发作频率不高，急性治疗可以获得良好效果）。如果频繁误报，警报又不能快速关闭，我们可能就要找公司维修，调整警报触发的阈值（类似偏头痛预防治疗）。偏头痛患者遗传了一个敏感大脑，类似安装了一个极为敏感的报警器，当监测到机体处于不利状态并达到某个阈值时，就可能诱发一次神经活动——偏头痛发作。避免诱因是第一选择，但有些情况下潜在诱因难以识别，因为发作是多种诱因综合作用的结果。比如，平常饮水少可能并不会诱发偏头痛，但当你最近压力大又熬夜又节食时，饮水少与这些因素综合作用，就很容易达到发作阈值，这时单独分辨其中每一个诱因存在难度；还有在某些情况下，诱因即使被发现也难以避免。如头痛不可避免，就需要我们启动急性治疗或预防治疗。图：brainblogger大多数人刚出现偏头痛时，发作一般不频繁，症状可能也比较轻，甚至无需止痛药，睡觉和休息就可缓解，这时也不需要预防治疗。我们知道中枢神经系统具有可塑性，学习和记忆是其典型例证，通过不断强化，会形成新的神经突触和神经环路。随着时间推移，患者持续暴露于各种诱发因素并频繁导致偏头痛发作，就可能形成一种异常感觉通路的反复“强化”，最终导致神经系统敏化，即偏头痛发作的阈值变得更低，轻微刺激即可诱发发作，这时偏头痛变得频繁，程度变重且相对难治，甚至转变为慢性偏头痛。此时需要预防药物及时干预，稳定高度敏感的大脑，提高发作的阈值，从而减少发作，并提高急性治疗疗效。偏头痛预防治疗指征中国偏头痛防治指南（2016年版）规定偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗:1. 患者的生活质量、工作和学业严重受损(需根据患者本人判断);2. 每月发作频率2次以上; 3. 急性期药物治疗无效或患者无法耐受;4. 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等;5. 连续2个月，每月使用急性期治疗6 ~ 8次以上；6. 偏头痛发作持续72 h以上。头痛严重程度和频率是最主要指标，患者个人意愿也非常重要。当头痛变频繁和急性药物治疗疗效下降时，应提高警惕，避免头痛向慢性化转变。偏头痛预防药物种类国内目前临床常用的预防药物包括氟桂利嗪、抗抑郁药、β受体阻滞剂、抗癫痫药等，其它一些药物因为其良好耐受性，如降压药坎地沙坦，虽然疗效证据级别相对较低，未来也可能被更多选择。一些营养补剂，如维生素B2、镁盐、辅酶Q10都有数量不等的临床试验证实疗效，但在临床试验中此类药物多为大剂量，国内上市的药品剂型小，如维生素B2一般为5mg/片，要达到目标剂量（400mg/天）需要每日服用80片，就算医生敢开，患者很可能也不敢吃。常用偏头痛口服预防药物肉毒素作为唯一非口服的预防药物，用于慢性偏头痛（每月头痛大于15天，其中至少8天是偏头痛样发作）的预防，对发作性偏头痛无效。肉毒素在美容领域也已应用几十年，正规机构规范注射不良反应很低，每3月注射1次，比起每日服药大大提高了用药依从性。肉毒素注射（图自：American migraine foundation）偏头痛预防治疗方案如何确定？预防性治疗方案的确定需要基于疗效证据、医生个人经验、患者耐受性、患者偏好以及合并症。根据以下几项基本原则指导预防治疗的启动、滴定（逐渐加量至合适剂量）以及换药和停药。一、 基于证据选药首选证据级别高的药物，氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔、托吡酯和丙戊酸钠属于指南推荐一线药物，阿米替林作为二线药物，但因偏头痛多合并失眠、抑郁等，阿米替林临床上也常作为首选药物。二、 基于合并症选药偏头痛共患病常见，合并症是选药的重要依据，具体见上表。三、 滴定法服药小剂量起始，缓慢加量至目标剂量。如加量过程中出现不能耐受的副作用，则停止加量。四、 联合用药有关联合用药评价的临床试验缺乏，但普遍认为不同作用机制药物联合使用，可增加疗效，减轻剂量相关副作用。对于部分证据级别较低但副作用轻微的药物或治疗，如营养补剂等，患者可持开放态度，尤其对于多种一线、二线药物联合无效者。五、 给予足够观察期判断疗效预防药物发挥作用缓慢，达到目标剂量后，至少应观察2月以上判断疗效,避免过早抛弃潜在有效药物。2月后如无仍无反应，建议换药；如虽未达理想状态，但尚有部分治疗反应，我们应知道连续使用6-12个月仍可能有累积获益。六、 必要时考虑再次尝试既往“无效药物”"人不能两次踏进同一条河流"，这句话有时也适用于偏头痛。偏头痛的影响因素众多，时过境迁，既往无效的药物现在可能有效，值得我们再次尝试，尤其对于之前未能积极解决失眠、情绪、药物过量、肥胖等问题的患者。七、 建立合理预期没有任何一种预防药物对所有人起效，试错是多数患者必须经历的过程。预防治疗不能治愈偏头痛，但可以减少发作，少数幸运儿可以做到几乎不发作。美国最新头痛协会共识声明（2018年）规定，以下任何一项因素都可以定义为偏头痛预防成功：偏头痛的发生频率减少50％发作持续时间显着减少（本人确定）发作严重程度明显降低（本人确定）急性治疗反应改善偏头痛有关残疾程度下降健康有关的生活质量改善偏头痛导致的心理问题减少作者个人观点：如果一种药物无明显副作用，患者可以很好耐受，即使它仅有30%的获益，也不要轻易放弃该药，为增加疗效可在此药基础之上联合其它药物。考虑偏头痛的严重致残性，30%的获益并非微不足道。患者自身体会是评估疗效最可靠的“指标”，你可以根据自身获益与药物耐受情况，对治疗方案进行自主判断和取舍。八、 记录头痛日记服药早期主要是头痛程度和头痛持续时间的改变，头痛频率改变并不明显，如仅通过回忆可能无法准确评估疗效。九、 停药时机总疗程一般需达6个月，届时如治疗反应较好，偏头痛发作已不满足预防性治疗指征，可考虑逐渐减量至停药。需要注意的是，对于长期慢性偏头痛，既往多次预防治疗失败的患者，停药必须更加谨慎。预防治疗常见误区1. 打一枪换一个地方，看了很多专家门诊，尝试了很多种药，却没有一次服药能够达到规定疗程和剂量；2. 存在药物过量，即每周使用急性止痛药物＞2天；3. 完全依赖药物，不改变生活方式，不去避免发作诱因。结语一款CGRP相关单克隆抗体，每月皮下注射1次随着2018年首款CGRP相关单克隆抗体在美国上市，偏头痛治疗领域迎来新的曙光。至今美国FDA已先后批准四款相关产品上市，有所了解的患者无不对此翘首以待。目前国内相关临床试验已在进行当中，但距离国内上市还有相当长时间。CGRP相关单克隆抗体相比传统口服预防药物耐受性更好，疗效更高，但也并非对所有人群有效，而且考虑到其高昂费用（美国费用为6900美元/年），未来一段时间传统口服预防药物仍会占据主导地位。原图自：Duren Michael Ready, MD当前国内偏头痛预防治疗严重不足，理想的偏头痛防治要求医患双方两位头痛专家，找到一位头痛医生只做到了其中一半，作为患者不能只是被动接受，应积极获取偏头痛相关知识，做好生活方式自我管理，主动参与治疗方案的制定。医生是教练员，患者是运动员。随着偏头痛频率的增加，双方所需的专业知识也随之增加。但是，在某个时候，决定偏头痛治疗成功与否的关键不是医生的专业知识，而是患者的专业知识。医生了解一般性，但患者是唯一了解具体情况的人。医患携手才能真正改善和控制偏头痛。偏头痛虽不可治愈，但是你正在承受的很多痛苦或大可不必！主要参考文献：【1】中国偏头痛防治指南2016年版；【2】Chaplin S . SIGN on the pharmacological management of migraine[J]. Prescriber, 2018, 29(8):27-31.【3】American, Headache, Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice.[J]. Headache, 2018.2020年03月23日2073
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于慧敏主治医师 呼伦贝尔市人民医院 神经内科 上面我们已经说到偏头痛的诊断，那接下来我们说一说偏头痛的治疗方案和怎么预防偏头痛发作。 偏头痛的治疗，分非药物治疗和药物治疗两大类。 偏头痛的病因，发病原因尚不明确，是目前无法根治，但可以有效控制的疾患。应保持健康的生活方式，学会寻找各种头痛诱因。头痛日记对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要的意义，记录下偏头痛发作时的头痛程度，发作起止时间以及发作前活动的细节，通过记录对比来找到可以诱发偏头痛的因素，以后生活中尽量避免这种因素来达到减少偏头痛发作频率的目的。其他方式包括包括按摩，理疗，生物反馈治疗，认知行为治疗和针灸，针灸。 药物治疗：偏头痛药物治疗主要着手于两个方面，一、偏头痛发作时的急性止痛药物治疗；二、针对经常发作且影响其生活质量的患者的预防性治疗。 1.急性期用药 发病治疗有效性标准。 ①2h后无痛； ② 两小时后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛； ③疗效都无可重复性，3次发作中2次以上有效； ④在治疗成功后24h内无头痛再发生或无需再次服药。 治疗目的为快速持续阵镇痛，减少头痛再发生。 药物分为处方药以及非处方药。 预防性的药物治疗 目的是降低发病率，减少发作程度减少失能、增加急性发作治疗的疗效。 预防性治疗处方药物包括 ①钙离子拮抗剂氟桂利嗪使头痛的频率和程度均可明显减轻； ② 抗癫痫药物托吡酯以及丙戊酸钠等也对偏头痛预防有效，应用丙戊酸钠需要定期监测肝功等生化指标； ③β受体阻滞剂比索洛尔以及美托洛尔禁忌包括反应性呼吸道疾病，心率减慢； ④抗抑郁药物阿米替林和文拉法辛预防偏头痛的有效性应得到证实，主要不良反应为镇静。 药物治疗应小剂量单药开始，逐渐加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察其为4~8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果有效的预防性治疗需要持续约6个月之后可缓慢减量或停药。 非药物预防偏头痛：应规律日常生活，饮食起居；应尽量避免精神紧张，睡眠不足，声、光及化学气味刺激，含有硝酸盐的食物（咸肉，烧烤，肉类，海鲜干货），还应该减少酒精，味精，巧克力，奶酪等摄入；有些不可控的诱发因素，例如天气变化，尽量事先了解，做好准备。2020年03月03日1559
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