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04月22日
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陈永华主任医师 安徽省中医院 老年病中心脑病科 概念：头痛是临床常见的症状，主要分为3大组:原发性头痛;继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。偏头痛是原发性头痛中的一种常见病，是临床常见的反复发作的神经系统疾患，具有发病率高、高度失能的特点，压力、睡眠、情绪、环境、天气等因素容易诱发偏头痛的发生，会给患者带来沉重的疾病负担[1]。病因病机：1.西医病因病机：偏头痛的发病机制尚不明确，目前认可度较高的为三叉神经血管障碍学说、皮层扩散抑制（CSD）学说[2]。1.1中枢敏化与偏头痛:基于三叉神经血管障碍理论，多种触发因素作用促炎因子释放致中枢痛觉信号处理阈值降低从而引起中枢调节兴奋性和抑制性平衡能力的紊乱，继而三叉神经血管系统（TGVS）呈现敏化状态，进而呈现脑膜无菌神经源性炎症、肥大细胞脱颗粒、脑膜血管产生舒张变化等状态。而中枢敏化增加中枢神经元敏感性的作用，可能是通过影响突触可塑性、活化胶质细胞、降低伤害性信号传导阈值以及减少调节信号传递等途径得以实现[3]。1.2神经源性炎性反应与偏头痛:偏头痛患者痛觉系统下行通路障碍，会导致末梢神经P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）等促炎神经肽含量增多，进一步介导血管扩张、硬脑膜肥大细胞脱颗粒过程，促进细胞因子及其他炎性介质释放而致病[4]。CGRP作为一种强效扩血管的神经肽，参与中枢敏化，与偏头痛发作有着密切联系。分布在中枢的CGRP可激活神经胶质细胞，通过正反馈机制维持炎性反应及神经高敏状态；或通过强化中枢谷氨酸信号传导通路，继而增加突触可塑性、降低痛阈致敏[5]。另外，CGRP和CGRP受体在外周，有研究表明，急性偏头痛发作时外周的CGRP含量升高，故而抑制CGRP可能作为治疗偏头痛的思路[6]。1.3神经胶质细胞活化与偏头痛:偏头痛发病时，突触前神经元可释放出γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸，它们起着维持中枢神经抑制性和兴奋性的作用，在被星形胶质细胞利用后，可产生谷氨酰胺，后者又成为供神经元内合成GABA或谷氨酸的前体从而调节疼痛[7]；此外，三叉神经节中存在的星形胶质细胞，可通过释放TNF-α、IL-1β等炎性因子，维持敏感状态而引起疼痛[8]。小胶质细胞作为中枢神经中的巨噬细胞，活化后能促使IL-18、TNF-α等释放参与偏头痛信号传导通路[9]。小胶质细胞表面也可表达感知GABA和谷氨酸的神经递质受体，故而神经胶质细胞的活性，在维持和调节偏头痛病理过程中尤为重要。1.4丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）以及核转录因子-κB(NF-κB）信号通路与偏头痛:MAPK和NF-κB是参与促发、维持甚至加重偏头痛的重要信号通路。c-Jun氨基末端激酶（JNK）p38MAPK通路被激活后可进一步激活其下游的c-fos、c-Jun。后者作为早期即刻基因，与痛觉调控相关，在偏头痛模型中被认为是中枢神经激活的标志[10]。NF-κB通过增加iNos、COX-2等炎症反应相关酶的转录，调节TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子的表达，且作为重要的调节蛋白调控胶质细胞的增生、分化、免疫和凋亡，进而参与偏头痛发病过程[11]。1.5CSD与先兆性偏头痛:目前在细胞和动物模型中，基于一些单基因综合征，CSD被认为与先兆性偏头痛有关，它可触发脑部神经元和小胶质细胞去极化，而后去极化沿着皮层传播，导致TGVS的激活参与发病[12]。有研究表明，皮质中星形胶质细胞的非钙离子依赖性信号通路激活，在先兆偏头痛中也起着重要作用[13]。另外，谷氨酸能活性增加也被认为是产生CSD的关键因素，也是导致偏头痛的一种病理机制[14]。2. 中医病因病机：偏头痛属中医“头痛”“头风”“脑风”“偏头痛”等范畴，头痛系统地分为外感和内伤两大类，外感风、湿、寒、热之邪，或内伤于阳亢、痰阻、瘀血、气虚、血虚或肾虚，阻遏清阳，壅滞经络，脉络不通或难以荣养，以致头痛。因此，不通则痛和不荣则痛是头痛发作的基本病机。若头痛长期反复发作，邪气日久入络，则可见风、火、痰、瘀、寒、虚诸多病理因素并存[15]。临床表现：偏头痛临床代表性表现为单侧头痛，多呈搏动样反复发作，亦可伴随各种感觉失调、恶心、耳鸣、偏瘫、易疲劳感、颈部发僵、头皮疼痛等症状，一些患者病发前可伴有各种先兆症状[2]。 诊断与鉴别诊断：原发性头痛的诊断需要头痛达到一定的发作次数,符合相关的诊断标准且不能归因于其他疾病。偏头痛是临床经常遇到的原发性头痛类型,可与紧张型头痛和丛集性头痛进行诊断[16]。1.初步判断头痛发作类型:根据典型头痛发作的特点可初步判断头痛发作的类型，每一类头痛发作须同时满足时间特点、头痛特征、伴随症状方面的要求，表1是根据门诊病人病发时头痛的性质分析得出的[17]，最常见的头痛类型是搏动样痛、针刺样胀痛、炸裂样痛、胀痛。如不经干预，通常头痛持续时间4-72小时；头痛常先兆或伴随出现恶心、呕吐；畏光、畏声。2.明确诊断:偏头痛:频繁的偏头痛发作会对患者的日常生活造成严重影响,应予以重视。有先兆偏头痛和无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型。经历过5次以上偏头痛性头痛发作且不能归因于其他疾病,便可诊断为无先兆偏头痛。儿童偏头痛常为双侧头痛,多持续1～72h,畏光、畏声症状可由他们的行为来判断。有先兆偏头痛的诊断主要依据先兆特点。偏头痛先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状,主要表现为视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状,也可以表现为高级认知和意识障碍。在偏头痛发作前的数小时至1～2d内出现,可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵等前驱症状,这些症状并非先兆。许多有先兆偏头痛的患者也常有无先兆偏头痛发作。3. 鉴别诊断：3.1紧张型头痛:根据发作频率,紧张型头痛可分为偶发性、频发性和慢性等类型。每一型按颅周触压的疼痛敏感性又可分为伴颅周压痛和不伴颅周压痛两种亚型。颅周压痛可通过食指和中指在额肌、颞肌、咬肌、翼状肌、胸锁乳突肌、夹肌、斜方肌等部位小幅旋转或用力按压来判断,最好能使用触诊辅助设备。偶发性紧张型头痛是最常见的头痛疾患之一,但因程度不重,对生活影响不大,患者往往不来就诊。慢性紧张型头痛大多是由频发或偶发性紧张型头痛逐渐演变而来的,是门诊常见的病种。3.2丛集性头痛:许多丛集性头痛患者会周期性地经历头痛反复发作的丛集发作期,而在其他时间没有头痛发作。丛集期多为2周至3个月。根据丛集期的有无和长短,丛集性头痛可分为阵发性丛集性头痛和慢性丛集性头痛两种亚型。有时丛集性头痛发作可以不很剧烈,不太频繁,持续时间也会较长或较短。有些患者可以只经历一次丛集期。治疗：目前关于偏头痛的治疗在中医和西医上均有进展。1西医治疗1.1药物治疗：药物治疗是偏头痛最常见的治疗策略，分为缓解疼痛的急性治疗和减少发作的预防性治疗，包括非甾体抗炎药、麦角胺制剂、曲坦类药物、β受体阻滞剂、钙通道调节剂、抗抑郁药等，但这些药物有着不可忽视的缺陷和局限，例如疗效欠佳、产生不良反应、出现药物依赖、患者依从性差等，长期的药物治疗还可能引起药物过度使用性头痛[2]。降钙素基因相关肽（CGRP）在偏头痛的病理生理学中起到关键作用，它们的安全性及有效性对比上述药物较高，近年来由此研发的抗CGRP药物被认为是偏头痛迈向精准治疗的重要节点[18]。1.2心理干预治疗：心理行为干预可以改善睡眠、缓解疼痛。偏头痛是一种明确与精神情绪相关的疾病，且不可治愈，因此行为心理干预对偏头痛的防治尤为重要。目前，偏头痛的多种认知行为疗法包括放松训练、正念疗法、生物反馈，已在临床应用并被证实有效[19]。1.3神经调控器具：针对外周及中枢不同神经部位的神经刺激已成为治疗头痛疾病的一种有前景的方式。经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)疗法基于电磁感应原理，磁场穿透颅骨后可产生一系列生理生化反应，对神经活动具有调节作用，且多项研究证明了TMS在偏头痛防治中的良好效果[20]。近年，不断有新的神经调控器具和方法应用于临床，其中颈部迷走神经刺激治疗偏头痛的疗效亦得到多项研究证实[19]。 2中医治疗：传统中医疗法防治偏头痛的独特优势在于在治疗策略上秉以“急则治其标，缓则治其本”的理念，并灵活组合各种手段，包括针灸、艾灸、压穴、按摩、针刀、火罐等，做到个体化施治。在偏头痛发作期常以辨经论治为主，辅以辨证，非发作期则反之。其中中药也占一席之地，其治疗偏头痛的主要途径有传统方加减和中成药，临床上均有良好疗效。针刺目前与各类指南中推荐的一线药物相比，其预防性治疗偏头痛不论是长期疗效还是短期疗效，都具有相同甚至更明显的疗效，且不良反应更少[21]。国内外关于偏头痛的防治指南中也推荐针灸作为预防性治疗偏头痛的方法[22]。预后：综上所述，偏头痛是临床常见一种疾病，患病率较高、确诊率较低，给患者及其家庭和社会带来极大负担。目前的偏头痛治疗方案因疗效和耐受性问题，尚无法完全解决疾病困扰。近年来，新型靶点药物的出现和非药物治疗包括传统中医疗法的推进，在一定程度上改善了患者的生活，可以更好、更全面地为患者提供适宜的选择，进而减轻疾病负担。 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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 一天，疼痛门诊来了一位特殊的病人，小伙子本来在安安静静的候诊，不知什么原因，突然捂着眼睛，抱头撞墙，口中发出痛苦的“嗬嗬”呻吟。几分钟后停下来，大家看到他一边眼睛通红，流着眼泪鼻涕。平静了没有几分钟，又再次发作，看得出他在极力控制，但仍然抑制不住的发出痛苦的吼叫声。大家赶紧让我给他先看看，我查了一下，又询问了病史，用小伙子的语言形容，就是一个电钻在他眼球深处向脑子里面钻，疼的撕心裂肺，发作起来一阵接着一阵，真的不想活了。我给他的初步诊断是丛集性头痛。这时，应该有小伙伴会问，什么头痛，这么厉害，能让一个小伙子抱头撞墙？！在这儿，岳大夫给大家科普一下。丛集性头痛(CH)是三叉神经自主神经性头痛(TACs)中的一种亚型，又被称为“自杀性头痛”。是人类发作时最痛苦的一种头痛类型，有的患者曾形容：“头要爆炸了”“钻心的痛”“哭天抹泪之头痛”可见这种头痛有多可怕！今天，岳大夫就来详细介绍下这种类型的头痛。对于这种疼痛，临床上具有明显特点：1.一般为单侧发作，其疼痛发作时间规律，每天固定时间发作，多在每年的春季或秋季发作，可持续6-12周。2.发作有规律，表现为间歇性、剧烈的头痛发作，通常发作频繁，每个发作持续时间较短，这些发作通常会在一段时间内集中出现，称为"丛集期"，然后停止一段时间，称为"间歇期"。这种"丛集"的特征是给这种头痛命名的原因。3.伴有同侧眼结膜充血，流泪，流涕，或瞳孔缩小，眼睑下垂等自主神经症状。4.疼痛的特点就是以眼眶颞部疼痛为主钻痛，向深处的一个压榨样的撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼样痛、尖锐刺痛等，疼痛评分多数为十级。丛集性头痛发病机制与诱因发病机制（尚不明确）下丘脑激活:研究发现患者存在下丘脑(脑内调节内脏活动和内分泌活动的结构)后部灰质区(脑神经元集中的地方)激活，但具体机制尚不清楚。三叉神经自主神经反射学说:目前认为这些头面部自主神经(一类负责腺体分泌、血管收缩等作用的神经)症状，在一定程度上是由三又神经自主神经反射激活导致的。血管学说:从集性头痛由海绵窦(颅内的一个不规则(腔隙)结构)壁的神经源性炎症导致。诱因1吸烟或二手烟、饮酒。2父母或兄弟姐妹患有从集性头痛。3高原地区、环境过热、强烈的灯光或日照、强烈的气味。丛集性头痛怎么治疗01吸氧急性期尽早吸入6～15L/min的医用纯氧，约60%的丛集性头痛患者在吸入纯氧后症状可在20-30分钟内缓解。考虑其安全性高，妊娠期和哺乳期病人急性期可首选吸氧治疗。02药物治疗急性发作期：推荐曲普坦类药物舒马曲普坦皮下注射、佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线用药。过渡期治疗药物：过渡期治疗药物可在短时间内缓解疼痛，因预防性治疗药物需在一定时间才起效。如：糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙，可镇痛抗炎。预防性治疗药物：主要是钙离子通道阻滞剂维拉帕米、碳酸锂、托吡酯、褪黑素、丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、钙通道拮抗剂加巴喷丁，单药无效时可考虑联合用药。03蝶腭神经节阻滞丛集性头痛与蝶腭神经节关系密切，及时有效的神经阻滞和射频治疗可直接阻断神经传导头痛，即刻缓解患者症状，配合一定量的糖皮质激素应用，可以终止一个周期的发作，也有的患者可以有数年的缓解期。04针灸治疗辅助针灸治疗，针灸穴位包括百会，风池，两侧太阳穴、印堂等。丛集性头痛既然被称为“自杀性头痛”，说明其疼痛严重且对日常生活和工作造成极大影响。为预防丛集性头痛的发作，患者应尽可能避免已知的头痛诱因，平时建议尽量保持心情平稳、积极，避免情绪过于激动，情绪起伏过大。如果进入发作期，需及时就诊明确诊断及采取有效治疗，虽然本病发病机理尚不完全清楚，但目前已可有效治疗并达到临床治愈。2023年10月10日207
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周联生主任医师 徐州市第一人民医院 神经内科 一、概述偏头痛也称为神经血管性头痛，是血管性头痛的一种，表现为为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，一般持续4-72小时，发作前可伴视觉、体觉先兆，发作时常伴呕吐。强光、声刺激、环境嘈杂头痛可加重，安静的环境、暗淡光线、充分休息头痛可减轻，深睡眠后症状可缓解。女性多发，约为男性的3～4倍，多在青少年发病，青壮年时期症状达高峰，以后随年龄增长病情逐渐减轻，并停止发作。 二、病因1、遗传因素：约60%的偏头痛患者有家族史，患者的父母、子女及兄弟姐妹发生偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。2、内分泌因素：女性多见，常始于青春期，多在月经期发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止，提示与内分泌有关。3、饮食与药物：某些食物可诱发偏头痛，如含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐反腐剂的肉类，如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠(味精)，红酒等。4、精神因素：焦虑、紧张、失眠、心情不悦可诱发偏头痛发作。三、发病机理偏头痛的发病机理至今仍不能明确，从目前的研究资料和临床实践分析，植物神经功能紊乱引发的脑血管舒缩功能障碍是发生偏头痛的主要发病机制。偏头痛的发病原因研究经历了近百年的历史，早在1938年Wolffyi就提出了血管性假说，以后又有学者提出了三叉神经血管说、神经源学说、神经递质假说等多种理论。其中血管源和神经源假说传播比较广泛。血管学说认为偏头痛是原发性血管性疾病，偏头痛的先兆症状是颅内血管异常收缩引起的，头痛发作期的搏动性头痛是颅内外血管扩张所致，其间血管活性多肽导致的无菌性血管炎起重要作用。压迫颞浅动脉和颈动脉、应用麦角生物碱等血管收缩剂可缓解头痛症状，经颅多普勃和神经影像PET的检查结果都证实偏头痛是一种血管性疾病。神经学说认为偏头痛发作是神经功能变化引起的，血流量的改变是继发性的，偏头痛先兆是由扩展性皮质抑制引起的。扩展性皮质抑制是说皮质的电信号向周围扩展是缓慢的，速度仅2-5毫米/分。偏头痛的皮质电信号起源于大脑枕叶皮质，受皮质抑制的影响，闪光暗点，逐渐扩大，并伴有血流量减少，且不符合脑动脉分布，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前不超越中央沟，这就很好地解释了偏头痛先兆症状的发生机理。偏头痛先兆期，5-羟色胺血浓度升高，作用于颅内血管，使其收缩，出现视觉障碍；当血浆中的5-羟色胺浓度下降时，脑血管扩张，出现头痛。这时应用5-羟色胺受体激动剂曲坦类药物，便可缓解头痛，说明中枢神经功能紊乱影响的5-羟色胺血浓度变化参与了偏头痛的发病机制。四、临床表现偏头痛分为有先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛、特殊类型偏头痛三大类。1、有先兆的偏头痛也称典型偏头痛，占偏头痛的15%～18%，多有家族史，头痛发作分为四期：（1）前驱症状期：约半数的患者在发病前一天内可有乏力、哈欠、精神差、不愿说话、怕光、怕声等情绪低落的表现，还有一部分患者表现为烦躁、焦虑、不安、情绪急躁、易发火等情绪高涨的症状。这说明，在偏头痛发病前脑血管的舒缩功能已出现了异常。(2)先兆期：在偏头痛发作前出现短暂的视觉障碍和运动感觉障碍。视觉症状有闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑蒙、视物变形、物体颜色改变等。运动感觉障碍有一侧肢体或面部麻木、轻偏瘫和失语等。先兆症状持续时间数分钟至半小时。以上表现与脑血管过度收缩造成了脑供血不足有关。(3)发作期：在先兆同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，约2/3的患者为单侧，1/3为双侧或两侧交替，少数表现为全头部、单侧或双侧额部、枕部。这时的脑血管处于扩张状态，血流过度灌注。头痛常从额部、颞部及眶后部开始，向半侧或全头部扩散，触颞浅动脉有明显地搏动感，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、恐怖及疲劳感，患者喜静卧于暗室，深睡眠后症状减轻或消失。多数持续数小时，少数可达1～2天。发作频率不一，可间隔数天、数月、甚至数年，发作间歇期正常。(4)发作后期：头痛消退后患者常感觉疲劳、倦怠、无力和无食欲，大约1～2天后好转。这时脑血管的舒缩功能逐渐恢复，脑血流仍处于低灌注状态。2、无先兆的偏头痛也称普通偏头痛，是最常见的类型，约占偏头痛的80%。相对于有先兆的偏头痛，缺乏典型先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，呈搏动性，头痛反复发作，伴呕吐。头痛持续时间较长，可达数日，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐后头痛减轻。3、特殊型偏头痛(1)偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，头痛伴有偏瘫。偏瘫可发生在头痛前、头痛后、或同时发生，可为单肢瘫、偏侧、可伴有肢体麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。(2)基底动脉型偏头痛：儿童和青春期女性较多见,多有家族史，常有视觉先兆，持续20～30分钟出现枕部搏动性头痛，恶心、呕吐、眩晕、复视、眼震、耳鸣、语言和吞咽障碍、嗜睡、四肢麻木、无力、步态不稳，通常持续数小时至24小时，严重者可发展为基底动脉性脑梗塞。（3)复杂型偏头痛：其特点是偏头痛的先兆期时间延长，可持续数小时到数天，先兆症状与发作期症状同时存在。(4)眼肌麻痹型偏头痛：较少见，在偏头痛开始发作或发作后渐趋消退之际出现头痛侧眼睛肌肉瘫痪，动眼神经最常受累，有时可同时累及滑车神经和外展神经，症状可持续数小时至数周。复发多见于同侧，多次发作后瘫痪可持久不愈。(5)视网膜动脉型偏头痛：表现为单眼黑蒙伴闪光性暗点先兆，可有视力降低，眼底检查可见视网膜水肿。(6)晚发型偏头痛：45岁后发病，发作性头痛伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或言语不清，每次发作神经功能缺失症状相同，持续数分钟到３天。(7)偏头痛等值症：多见于儿童，可表现为反复发作的自主神经症状，如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛，不伴头痛发作或与头痛交替出现，突发突止是其特点。发生机理可能与植物神经功能异常导致的血管缩舒功能障碍有关。五、检查1、脑电图检查：偏头痛病人无论是在发作期或间歇期，脑电图的异常发生率皆比正常对照组高。但脑电图的异常改变没有特异性，与癫痫脑电图差异明显，没有发作性棘波，可出现少量阵发性慢波、快波活动及弥漫性慢波。对过度通气、闪光刺激可出现异常反应。小儿偏头痛脑电图的异常率较高，在9%～70%。2、经颅多普勃检查：在发作期和间歇期可见大脑主要动脉血流速度加快，且不均衡。3、脑血管造影检查：一般情况下，偏头痛病人不需进行脑血管造影，只有高度怀疑脑动脉瘤或脑血管畸形时才进行。偏头痛病人脑血管造影绝大多数是正常的。4、脑脊液检查：偏头痛病人脑脊液的常规检查通常是正常的，有时可见淋巴细胞轻度增高。5、免疫学检查：一般认为偏头痛病人的免疫球蛋白IgG、IgA、IgE及T淋巴花环形成可较正常人偏高。6、血小板机能检查：偏头痛病人的血小板聚集性偏高。六、诊断根据偏头痛的发作类型、家族史和神经系统检查，结合经颅多普勃，头颅CT、CTA、MRI、MRA检查、排除脑血管病、脑动脉瘤、颅内占位等颅内器质性疾病，可作出临床诊断。七、鉴别诊断一般情况下，只要牢牢把握偏头痛的临床特点，鉴别诊断并不困难，需要与偏头痛相鉴别的疾病有以下几种：1、紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。头痛呈持续性，时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。2、丛集性头痛： 又称组胺性头痛，蝶腭神经节痛、Horton综合征。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛，头痛的部位局限并固定于一侧眶部、球后和额颞部，发病时间常在夜间，并使患者痛醒。发病时间固定，起病突然而无先兆，开始可为一侧鼻部烧灼感或球后压迫感，继之出现特定部位的疼痛，难以忍受，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，部分患者出现Horner征。3、痛性眼肌麻痹： 又称Tolosa-Hunt综合征。是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。病因为颅内动脉、颈内动脉的非特异性炎症，常累及海绵窦。表现为球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛，数天或数周后出现复视，并有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累的表现，间隔数月数年后复发，需行血管造影以排除颈内动脉瘤，皮质类固醇治疗有效。4、颅内占位： 发病早期，头痛可为间断性或晨起为重，随着病情的发展成为持续性头痛，进行性加重，可出现颅内高压三主征：头痛、呕吐、视盘水肿，并可出现局灶症状与体征，如精神改变、偏瘫、偏盲、失语、偏身感觉障碍、抽搐、共济失调、眼球震颤。5、脑血管病：特殊类型的偏头痛需与短暂性脑缺血发作、基底动脉脑梗塞、脑干梗塞相鉴别，头颅CT、MRI检查，偏头痛没有异常，脑血管病可发现脑梗死或脑出血的证据。八、治疗偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。1、发作期治疗(1)轻中度头痛单用非甾体类抗炎药，如去痛片、对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等，这类药物在头痛的先兆期服用效果较好，待进入了头痛发作期效果就差多了。如应用这类药物无效，再启用治疗偏头痛特异性药物，如麦角类制剂（如麦角胺、麦角新碱、尼麦角林）和曲普坦类药物（如阿莫曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、舒马曲坦）。如再无效用阿片类制剂，如哌替啶，对确诊的偏头痛急性发作有效，因其有成瘾性，不推荐常规用药。但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例和合并有心脏病、周围血管病的患者，可给予哌替啶治疗，终止偏头痛急性发作。妊娠期偏头痛只能用阿片类如哌替啶治疗，其他药物会增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。(2)中重度头痛可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对非甾体类抗炎药反应良好者，仍可选用。(3)偏头痛伴有恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，可用止吐剂甲氧氯普胺即胃复安肌内注射，严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪，烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。2.预防治疗(1)加强宣教：使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。(2)药物治疗：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔;②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米;③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁;④抗抑郁药，如阿米替林、丙米嗪、氟西汀;⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。2023年05月07日147
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赵玉英主任医师 白求恩国际和平医院 心血管内科 30岁的小李被偏头痛折磨近10年，不但白天会头痛，有时半夜会疼醒。有人问他，头痛厉害了有没有想撞墙或者抠眼珠子的想法。他说，岂止是想，是真的会撞墙，会抠眼珠子呀。随着医学对卵圆孔未闭的认识的深入，逐渐发现卵圆孔未闭可以引起脑栓塞，可以造成偏头痛。最早发现卵圆孔未闭与偏头痛有关还要讲一个故事。一名瑞士医生在1999年收到一封女患者的来信，感谢医生治好了自己30多年的偏头痛。原来，这名患者曾二次发生脑栓塞，经检查发现了卵圆孔未闭，为了减少她再次发生脑栓塞。医生为她做了卵圆孔封堵，从此该患者的偏头痛也消失了。后来的研究发现偏头痛患者30%~40％合并卵圆孔未闭，典型偏头痛患者更是高达48%-70％。30岁的小李也是幸运的，他遇到了对卵圆孔未闭研究颇多的医生。经过一系列检查的确发现小李存在卵圆孔未闭。右心声学造影显示3级右向左分流，经食道超声可见卵圆孔未闭。小李深受偏头痛折磨，听说卵圆孔未闭封堵后可以减轻偏头痛发作，他迫不及待的想赶紧治好他的偏头痛，一天都不想多等。就这样医生给他做了卵圆孔未闭封堵术。神奇的是封堵后当天小李的偏头痛就好了一大半，一是头痛没有那么剧烈了，而是持续时间也明显缩短了。第二天第三天就没有头痛发作了。魔性的是术后第二天复查右心声学造影，右向左分流还在3级。这说明即使术后早期仍然发泡试验阳性，患者的症状就可以得到明显的改善。后期随访，小李彻底摆脱了偏头痛的魔咒。类似偏头痛的病例还有很多。对于右心声学造影存在2-3级右向左分流的卵圆孔未闭，封堵术疗效确切。解救了很多年轻人，使得他们不再因为偏头痛而影响正常的工作和学习生活。2023年04月23日89
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