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尚林副主任医师 郑州市骨科医院 足踝外科 暑假来临，门诊经常碰到十岁左右的孩子，共同特点是足弓塌陷、足跟外翻，不能长时间走路或者是运动时足部出现疼痛，严重限制了这个年龄段孩子们应有的“活蹦乱跳”天性，他们就诊目的就是矫正平足畸形。足弓的形态由年龄和遗传因素决定。大多数扁平足是由于正常的生物变异造成的，病理形式包括超出正常范围的柔软型，以及由于结构异常导致的扁平足，如跗骨联合导致的扁平足。结构性扁平足通常表现出一定的僵硬，常导致残疾，可能需要手术治疗。大多数婴儿是扁平足，足弓通常在儿童时期发育，通常在7-8岁左右形成。对小儿无症状的柔软性平足没有必要进行治疗，如果认为足弓发育迟缓，或者过了该年龄段仍旧没有形成，具体表现为足弓塌陷、后足外翻、前足外展，有时合并有跗骨窦区和胫后肌腱止点处的疼痛，可能会严重影响孩子的运动功能，尤其是初三时的体育成绩，告别未来的“参军梦”。扁平足的治疗包括手术和非手术两类。非手术治疗主要包括佩戴足部矫形鞋垫和功能锻炼，主要以锻炼足内在肌为主，包括短足训练，足趾伸展运动等等。如果保守治疗无效，可采取距下关节制动术。2004年儿童扁平足临床治疗指南明确指出，距下关节制动术的指征为儿童柔软性扁平足，制动器可永久放置于儿童跗骨窦。这是一种十分微创的治疗方法，在保留周围正常解剖结构的同时可有效纠正畸形，使足部的肌腱、韧带、关节囊等软组织的功能得以保存和重建，并为未发育完成的足部提供正常的力线，切口长度约1-1.5cm，手术时间约20分钟，并发症少，效果明显。距下关节制动器是指通过置入到跗骨窦来限制距下关节活动的假体。生理状态下，距下关节作为支点将身体重量传导至跟骨后部和前足各部，支配跗中关节的运动，是保持足部稳定的枢轴。病理状态下，距下关节外翻，活动度增加，通过距下关节传导的负荷也变大，常常是患足疼痛的原因。置入制动器后，改变距骨的排列和距舟关节的力矩臂，距下关节恢复正常的解剖位置，通过距下关节传导的负荷恢复正常，内侧韧带及软组织应力峰值和内外侧柱各骨块应力峰值都明显变小，跗骨窦内的压力减小，患者的疼痛感降低，矫正了扁平足畸形。因具有操作相对简单、微创、有效和低风险等优点而被应用于儿童扁平足的治疗。2023年07月23日51
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程千副主任医师 上海市同仁医院 骨科 呃，你好，儿童扁平足啊，外翻怎么治？呃，如果说儿童的话，呃，不是太严重的话，可以暂时保守治疗，那么如果扁平足的话，我们可以在网上买一个治疗扁平足的鞋垫，把这个足弓啊，啊，你相当于扁平了，把足弓抬高啊，这种鞋垫这是一个再一个呢，每天呢，可以让这个孩子光着脚。 做练习，把毛巾放到地上，让这个脚丫子就是脚趾头啊，在扒这个。 把这个毛巾啊，就增加这个脚的力量训练，再一个呢，就是说可以用那个带子啊，弹力带拉这个脚趾头，这样咱慢慢慢慢的我们对抗，这样的话锻炼这个肌肉力量啊。 可以这样治疗啊，如果是说在年龄再大点呢，如果是累积骨性的话，可能就要手术了啊啊儿童呢，一般呢，可以保守治疗，就是就是一个是他的外形偏高，再一个就是力量训练好吧。 哦，申请连麦。2023年01月25日63
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谢杰伟副主任医师 广东省中医院 足踝外科 这个是一个九岁的小男孩，来自揭阳的，他之前的话呢，就是一个重度的啊，扁平足，足弓明显的这个塌陷，后足的话，明显的这种外翻，走路的疼痛，但是走路很痛吗？就是比如说他一能不能上，基本上跑不会痛，只是跑步远累吗？因为很多时候小孩比较耐受啊，当时我们在病房的时候，我不是跟你说了吗，特别特别歪，你看现在有猪弓的是是，但是呢，当时是完全的塌的，所以这个的话呢，现在是足弓还在慢慢的恢复中，但已经开始有主攻了，至少没有完全塌到地面上啊，那看这边也是，这边也是啊，这边也是开始有助攻出现了，就手术后是这样，那我们看后面来看后面这个当时很明显的就是一个两竹的话，明显的这个往外翻，往外翻现在看的话基本上恢复到正常啊。 啊，蹲下去我看看能蹲吗？真没问题，现在怎么样淘汰没问题吧？那你下来走两步看看，来来来走走走走走，慢点走，对对，能跳吗？跳过去我看看，跳过我看看，没问题是吧？啊，没问题是吧？啊，这样都没问题，那好了，手术也不痛啊，那你觉得做这个手术值不值得，值得是吧？没选错吧。2023年01月06日63
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2022年12月29日305
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、足副舟骨疼痛综合症1、足副舟骨分型 1605年Bauhin报道，副舟骨发生率13%。分为三型。1型不与舟骨相连，圆形副骨；2型舟骨与副舟骨间小于2mm纤维软骨连接；3型副舟骨与舟骨骨桥相连或完全融合；2、引发症状的多为第2型，足部扭伤时，副舟骨与舟骨稳定的纤维软骨连接受到破坏而出现不稳定，下地负重时，胫后肌腱牵拉副舟骨，受伤的纤维软骨连结也收到牵拉而引起疼痛（胫后肌腱附丽于副舟骨）。所以很多人足踝扭伤以后，踝关节外侧韧带损伤很快恢复了，但是足内侧长期疼痛，往往就是这个原因。3、副舟骨疼痛综合症临床表现 踝关节扭伤后副舟骨位置疼痛明显；DR检查，患足负重正侧位和外旋45°斜位；4、副舟骨疼痛综合症治疗 1】非手术治疗对于有症状的副舟骨患者，可以先试用非手术治疗。治疗的目的是减少局部压力，减轻炎症，减轻疼痛；措施如下：1）减少活动。2）换穿更为舒适的鞋。，首选矫形鞋垫。3）使用支具或石膏控制足部活动。合并扁平足者可使用足弓支持垫。4）非甾体消炎止痛药物应用。5）局部封闭。应谨慎使用，可引起胫后肌腱断裂。总体来说，非手术治疗的效果不确切，或不长久。适用于症状较轻的患者。2】手术治疗1）Ⅱ型痛性足副舟骨，创伤后可导致舟骨——副舟骨间纤维软骨连接损伤，在足部行走过程中胫后肌腱不断牵拉副舟骨，间断刺激已损伤的纤维软骨连接，故病情常难以自愈，需手术治疗。Malicky1999年内固定融合术，即切除副舟骨与舟骨间纤维软骨，用1-2枚Herber钉将其融合，从而保持PTT的连续性，避免出现PTT功能不全，适用于无扁平足的副舟骨疼痛综合症。此手术的优点是没有损伤胫后肌腱止点，骨愈合较肌腱与骨的愈合更容易。2）Kidner在1929年提出在切除副舟骨后，将胫后肌腱止点重新建于舟骨结节的跖侧的手术方法来治疗足副舟骨综合征的患者。此种手术方式被称为Kidner手术。许多患者由于副舟骨比较大，切除副舟骨后，可能致使胫后肌腱止点完全剥脱，需要前置重建。切除副舟骨后，修整突出的舟骨结节，在其跖侧做出一个新鲜骨面，用一枚1.5mm克氏针从背侧向跖侧相隔1cm纵行钻两孔，用2号不可吸收线缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨结节跖侧向背侧，拉紧缝线和肌腱后打结。也可以用一枚3.5mm直径软组织锚钉打入舟骨结节，然后缝合胫后肌腱。3）Nakayama等于2005年报道采用经皮钻孔术治疗痛性足副舟骨即用1mm克氏针经皮在足副舟骨后面穿过足副舟骨与舟骨间纤维软骨联合，向足舟骨钻5-7个孔，以促进足副舟骨与足舟骨的联合。该术式的优点是微创、经济、易操作、无并发症，尤其适用于足拇趾近节趾骨未完全发育成熟的痛性足副舟骨患者。二、平足症 1、平足平足指的是正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷.如果平足者合并有疼痛等症状时，就被称为平足症或胫后肌腱功能不全PTTD（PosteriorTibialTendonDysfunction，PTTD）或成人获得性平足症AAFD（AdultAcquiredFlatfootDeformity，AAFD）。2、平足症一般认为，平足症是胫后肌腱疾病造成的，发病后，患者会出现多种足与踝的畸形，病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变，以及支持足弓的韧带病变。严重的平足症，可造成严重的足部畸形，引发足部的疼痛无力。3、胫后肌腱附丽解剖正常情况下，胫后肌腱经过舟骨内侧下方，止于舟骨结节、舟楔关节和内侧楔骨下方（跖侧），此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨（跖侧），此外还发三支止于中间三个跖骨基底（跖侧），起到提起足弓和内翻足的作用。4、平足症（胫后肌腱功能不全）分期（PosteriorTibialTendonDysfunction,PTTD）Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形；Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形；A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位；Ⅳ期，由于三角韧带的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置。5、平足症临床表现1】内踝远端胫后肌腱走行处疼痛；2】单足提踵试验阳性让患者健侧足抬离地面，患足跟完全抬起，只用足趾支撑身体，平足症患者表现为无力或不能抬起，此为提踵试验阳性。部分患者反复重复几次足跟抬起动作，患足此时出现无力或疼痛，亦为提踵试验阳性。3】双足提踵试验阳性让患者自然站立，双侧可轻扶墙面以保持平衡，让患者双足跟抬起，从后方观察跟骨内外翻情况。正常时，后跟抬起伴有后足内翻。平足症患者后跟抬起无内翻表现为阳性。4】腓肠肌检查 1）平足出现后，跟骨外翻，当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量，导致腓肠肌发生挛缩。2）可以通过斯氏试验鉴别单纯腓肠肌挛缩与跟腱挛缩。腓肠肌的起点位于膝关节近端，因此屈曲膝关节时腓肠肌放松，而伸直膝关节时则腓肠肌紧张。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。5】X线检查1）距骨第一跖骨角（Meary角）Meary's角：距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角(a)，正常0° 侧位Meary角>4°提示平足，15°-30°为中度，>30°为重度。距骨轴线与第一跖骨轴线相交之处即足弓塌陷的顶点。2）距跟角6】CT扫描能够清晰地显示骨性解剖，对鉴别骨性畸形，如垂直距骨、跗骨联合等有较大帮助；能够明确骨关节炎或其他骨破坏的程度、累及范围。但对软组织的分辨率有限，无法区分肌腱的滑膜炎症和肌腱损伤。7】核磁MRI对诊断胫后肌腱功能不全具有高度的敏感性和特异性，并可对肌腱的退变进行分期。1）正常直径为拇长屈肌腱2-3倍，I期胫后肌腱功能障碍时可至增粗至拇长屈肌腱的5-10倍。2）正常胫后肌腱的腱鞘内有液体包绕，正常为1-2mm，不包绕肌腱；当出现胫后肌腱腱鞘积液时，腱鞘内液体围绕胫后肌腱。3）III-IV期胫后肌腱功能障碍时因拉伸变得纤细，可无积液。肌腱内可见局灶性高信号提示肌腱纵向撕裂。8】肌骨超声检查有研究指出，超声检查的敏感性和特异性与MRI相当。胫后肌腱在普通人群中的平均直径为3.3mm，胫后肌腱腱鞘炎患者平均直径4.61mm；正常人群的肌腱腱鞘平均直径3.64mm，胫后肌腱腱鞘炎时增加至7.24mm。腱鞘直径增加是腱鞘炎诊断及评估手术预后的可靠指标。6、平足症治疗1】副舟骨+平足症=切除副舟骨重建胫后肌腱；Kidner手术是治疗痛性足副舟骨+平足症的标准术式，由Kidner于1929年提出。该术式不仅要切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出足舟骨粗隆，还要切断胫后肌腱在足舟骨的主要附着点，并将其重置于足舟骨的下方，以恢复胫后肌腱的力线方向，改善足纵弓。 优点：1）加强了跟舟足底韧带；2）有助于抵消和纠正距舟关节的上抬（背侧移位倾向）。 目前的共识是：Kidner手术只适合于足副舟骨疼痛综合症+严重扁平足的成年患者。Kidner手术可缓解96%患者的症状。 手术：1）平仰卧位；2）内踝尖前方1cm处做一纵行切口，沿切口纵轴剥离胫后肌腱（PTT）上缘直至舟骨下，向远端显露全部胫后肌腱直至其在第2楔骨的止点，并尽可能将其向跖侧和外侧推移。由PTT内锐性剥离出足副舟骨，在肌腱内留一小片骨片以备转位时使用；3）切除足副舟骨，去除足舟骨结节内侧突起，使其与第1楔骨内侧缘平齐；4）足跖屈内翻位，将PTT拉紧，以1枚双固定锚钉将预留于PTT内的骨片与预处理的足舟骨跖内侧骨面对合、固定。锚钉拧入过程中见骨面加压，贴紧密。再以双固定锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束缝合在内侧纵弓的顶点。2】改良副舟骨-舟骨结节融合+胫后肌腱紧缩前移外移术（笔者改良术式） 足内侧舟骨结节处纵弧形切口，充分显露足副舟骨及舟骨结节；在接近副舟骨处找出PTT，向远端显露全部肌腱，并尽可能将其向跖侧和外侧推移；显露截除足副舟骨与舟骨间隙内的滑膜及软骨；截除足舟骨结节内侧突起，使其与第1楔骨内侧缘平齐。用2枚Herber钉将预处理的足副舟骨与舟骨内侧骨面对合、固定；Herber钉拧入过程中见骨面加压，贴合紧密。再用3.5mm锚钉尾端预留超强缝线将转位的肌腱束紧缩缝合在预处理过的内侧纵弓的顶点，注意保持距舟关节稳定。3】胫后肌腱止点重建三种方法： 1）将足置于跖屈内翻位，从舟骨背侧向足底钻孔，然后将胫后肌腱从足底穿入该孔，足背穿出，翻折缝合于胫后肌腱近端或周围骨膜组织上；胫后肌腱长度不够，可0号韧带线将胫后肌腱缝合于舟骨跖内侧； 2）或用铆钉固定于舟骨（铆钉固定于舟骨内侧偏跖侧的位置）铆钉线缝合胫后肌腱，并将肌腱缝合固定于周围骨膜上；注意预处理固定面，骨凿切新；3）具体方法是切除副舟骨后，修整突出的舟骨结节，在其跖侧做出一个新鲜骨面，用一枚1.5mm克氏针从背侧向跖侧相隔1cm纵行钻两孔，用2号不可吸收线缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨结节跖侧向背侧，拉紧缝线，拉紧肌腱后打结。4】副舟骨+进行性扁平足=切除副舟骨重建胫后肌腱跟骨截骨术；1）手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱，然后重建。2）如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，使跟腱的止点内移，减小了距下关节外翻力矩，从而减小了对抗距下关节内侧软组织的力量，保护了内侧的胫后肌腱，起到了双重肌腱移位的作用，避免畸形进一步发展。3）跟骨截骨 副舟骨畸形并伴有逐渐加重的平足患者，需同时进行跟骨截骨术，通过外踝尖下腓骨肌腱后方作垂直切口显露跟骨，注意保护腓肠神经，行跟骨后方的跟骨截骨，将跟骨的近端内移8–10mm，从跟骨后方斯氏针临时固定，空钉固定；胫后肌腱重建者内翻跖屈位固定4周，再用行走石膏固定4周。5】足外侧柱延长术前足外展时，需要行足外侧柱延长术。常用的足外侧柱延长手术有两种方法：Evans跟骨颈部植骨延长术和跟骰关节撑开植骨融合术。两者哪个更好，尚有争议。跟骨颈截骨开放延长，保留了跟骰关节，有人认为，此方法增加了跟骰关节的应力。外侧柱延长手术很少单独使用，常结合内侧软组织手术一起使用。足外侧柱延长后，不但纠正了足的外展畸形，还可以恢复内侧足弓。6】跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨。平足症患者的后足畸形纠正后，很多患者会遗留前足旋后畸形。如果后足畸形纠正，足跖屈，前足旋后畸形仍然存在，此时即为固定性旋后畸形，需要评价跖楔关节稳定性。如果不稳定，行跖楔关节融合，跖屈内侧序列。如果稳定，可行楔骨背侧开放截骨（Cotton手术），以达到跖屈内侧序列，纠正前足旋后畸形。7】儿童平足症矫正—距下关节制动术。 将制动器置于距下关节前方的跗骨窦，这样使距下关节得到复位，足的畸形得到纠正。一般多用儿童平足症的纠正。8】腓肠肌或跟腱延长术。 约有80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩。需要行腓肠肌或跟腱延长术。三、足副舟骨与平足症的关系1、副舟骨存在导致胫后肌腱附着点突出，胫后肌腱力线发生偏移；2、胫后肌腱附着于副舟骨，对前足的内收作用强于旋后作用，减弱了对足弓的支持作用！3、当足内收时，副舟骨对内踝有一定的冲击，使足趋于保持外展位，足弓变平。4、正常情况下，维持足弓最重要的胫后肌腱大部分附着在舟骨上，但是当副舟骨存在时，胫后肌腱则附着在副舟骨上导致胫后肌腱相对延长，胫后肌腱力线异常，维持足弓的力量减弱，致使足弓发生塌陷，形成平足。5、这些异常的走行和止点，破坏了胫后肌腱固有的提起足纵弓和内翻足的作用，又会继发胫后肌腱的过度牵拉，肌腱疲劳导致胫后肌腱炎，引发疼痛等症状导致平足症。四、关于手术方式的选择1、年轻患者伴有扁平足，Kidner手术切除副舟骨同时重建胫后肌腱；如果不伴有扁平足，切除副舟骨并短缩肌腱就够了。2、有症状成年人，无论是否伴有扁平足，都应该切除副舟骨同时，将胫后肌腱重建于舟骨跖内侧，仅短缩肌腱达不到治疗目的！3、对于伴有进行性扁平足患者，需要跟骨截骨手术。五、术前术后AOFAS评分六、典型病例1、病史与诊断xxx女27岁右足副舟骨疼痛综合症手术后21个月（外院），疼痛加重1个月。术前诊断：右足副舟骨疼痛综合症复发，平足症，胫后肌腱功能不全；2、手术前资料3、拟行手术：右足舟骨内固定取出，胫后肌腱止点修复重建；4、手术中所见： 1】胫后肌腱于舟骨附丽处部分撕裂、延长松弛，局部出现滑囊炎；距舟关节囊松弛； 2】舟楔关节间隙可见固定钉突出于关节内；5、术中处理1】取出内固定，清理关节间隙，清理滑囊炎性组织；2】舟骨内侧与跖侧用小骨凿做成粗糙骨面；3】修整胫后肌腱，牵拉胫后肌腱弹性回缩约5-10mm，经牵拉其长度可以达到舟骨跖侧（足弓顶点）；4】用1.5mm克氏针从舟骨背侧向跖侧相隔1cm纵行钻两孔，用2号不可吸收缝线Kessler缝合法缝合胫后肌腱，将缝线从舟骨跖侧向背侧穿出，拉紧缝线；将胫后肌腱游离端附丽于舟骨跖内侧新鲜骨面上，拉紧肌腱后缝线打结，再将其加强缝合固定于周围骨膜。6、术后处理 1】非负重石膏固定6周，6周后更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习，4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。6个月后恢复正常工作。2】多数患者恢复后不能进行有跳跃的体育活动；一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。六、小结1、约有50%的有症状的副舟骨患者合并有扁平足。但两者之间的关系目前还没有相关文献报道确定的结果。2、不合并平足1】单纯副舟骨切除：适用于副舟骨较小；2】Kidner手术：副舟骨切除，胫后肌腱重建；3】经皮钻孔术：适用于骨骺末闭青少年；4】副舟骨-舟骨结节联合切除融合术：骨与骨之间更容易愈合；3、合并平足1】胫后肌腱重建：借用周围肌腱加强胫后肌腱；2】跟骨内移截骨：改变力矩，变相加强胫后肌腱3】足外侧柱延长术：合并前足外展；4】跖楔关节融合或楔骨背侧开放截骨：平足患者后足畸形矫正后，遗留前足旋后畸形；5】距下关节制动术：制动器，适用于儿童；6】腓肠肌或跟腱延长术：约有80%平足症患者合并有腓肠肌或跟腱挛缩；山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.11.20于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络与《曼氏足踝外科学》，如有侵权请联系作者删除。2022年11月20日1532
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