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2023年12月29日
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 一、前言：扁平足是足部常见的疾病之一，以足弓塌陷为主要临床特点，若不及时进行干预治疗，常引起足部疼痛、踝关节紊乱、膝关节疼痛、骶髂关节紊乱等下肢疾病，需要引起我们的重视，但也不必过于紧张。今天，我们详细介绍“扁平足”。二、定义：扁平足，是由于先天或后天因素引起的足骨形态结构异常、肌肉萎缩、韧带松弛，并由此导致足部三角结构的破坏，而最终致使足纵弓、横弓不同程度的塌陷、足底扁平的一种足部疾病。扁平足一般情况下是生理性的，表现为柔韧性扁平足，绝大部分随着年龄的增加症状会逐渐得到改善。在罕见的情况下，扁平足也可能是病理性的，表现为僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨联合等。三、发病率：扁平足患病率随年龄、人群和其他病理不同而变化，据统计，在3岁时为54%，6岁时为24%，18~25岁时为11.25%，实际发病率要更高一些。四、临床表现：扁平足患者主要表现为足部疼痛、肿胀、畸形、步态异常及一些常见的继发性病变，如足底筋膜炎、跟腱炎、关节炎、脊柱侧弯等。五、发病原因：除公认的年龄、体重、性别等扁平足发生的风险因素外，不正当姿势，如W坐姿，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用。研究显示，生长发育时期过早站立、儿童时期肥胖或营养不良导致胫骨前后肌群力量薄弱、小腿和足部肌肉力量不足等，均可导致扁平足的发生。六、发病机制：扁平足的发病机制可能是由于足骨的生长速度快于足部韧带的生长速度，导致足骨水平向生长空间不足，足骨为了继续生长而改变生长方向，沿背侧垂直向继续生长而形成足弓，若足弓的结构发育不良或受损，则可引起足弓塌陷，甚至导致扁平足的发生。足弓作用：足弓的存在使人体的重力能够在经距骨向前、向后分散到第一、第五跖骨头和跟骨，使人体直立时足底呈三角架形式，保证支撑稳定性，同时将力向上传递至胫骨。运动解剖：人体足弓分为内侧纵弓，外侧纵弓，横弓，而足弓的维持离不开足骨、肌肉与韧带。1.内侧纵弓：由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨构成，内侧纵弓曲度大、弹性强，因此有缓冲震荡的作用。内侧足弓的正常发育需要一个发育良好的载距突、健康的胫后肌腱、完整的三角韧带、无挛缩的跟腱，以及位置正确的跟舟下韧带。2.外侧纵弓：由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，外侧纵弓较内侧纵弓曲度小、弹性弱，但较内侧缘坚固，主要作用是维持身体的直立。3.横弓：由5个跖骨基底及跗骨的前部构成，与内侧、外侧纵弓共同维持步态稳定及平衡。4.维持足弓主要韧带：有跟舟跖侧韧带、三角韧带、跖腱膜、跖侧长短韧带、骨间韧带等，它们主要位于足弓的凹面，主要作用是牵拉足弓前后端、维持关节稳定。4.维持足弓主要肌肉：有胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等，其中胫骨后肌作用最重要。当扁平足发生足骨排列不良时，即可出现跟骨外翻，前足旋前外展，跗横关节处距下关节和距舟关节半脱位，舟骨相对距骨出现外翻、外旋、跖屈，内侧楔骨相对舟骨也有分离。这些足骨的移位造成软组织受损，胫后肌腱，弹簧韧带，三角韧带等变性及功能不全，造成足骨的进一步移位，形成恶性循环。七、扁平足分类：1.根据扁平足的形成原因，可将扁平足分为先天性扁平足和获得性扁平足先天性扁平足是由于先天足骨发育畸形而导致的扁平足获得性扁平足是在生长发育过程中后天形成或疾病等导致的扁平足2.根据扁平足的形成特点，可将扁平足分为可塑性扁平足和僵硬性扁平足：可塑性扁平足是指当坐位等姿势下足部不承重时，足弓尚可呈现弓状形态，当站立位姿势下足部承重时，足弓扁平塌陷，因此又称为姿势性扁平足。僵硬性扁平足是指无论足弓是否承重，足弓均为扁平塌陷状态。约70%-80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关，以跟距联合和跟舟联合较多见，其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见。剩下20%-30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。3.根据发病年龄，可将扁平足分为儿童扁平足和成人扁平足：儿童扁平足：儿童出生时足一般有轻度背伸和外翻，1岁时因足底跖面的脂肪较多，足纵弓不明显，故婴儿由于生理发育不成熟几乎都是扁平足。2岁时因足底跖面脂肪逐渐消失，外翻减轻，足纵弓和横弓开始显著。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也可有行走后疼痛等表现，随着患儿年龄的增长，绝大部分扁平足都能自行获得改善。成人扁平足：多为获得性，其最常见病因为胫后肌腱功能不全及足骨关节韧带损伤，治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗多采用软组织手术和骨组织手术。八、扁平足监测：目前扁平足的检测方法主要有形态测量法、足印分析法、足压测试、影像学检查法等1.形态测量法：该方法是通过测量足长L（跟点至趾尖点之间的最大直线距离），测量足背高H（胫骨前下点至地面的垂距）。依据M.O“弗里德良指数”计算足弓指数：F=（H/L）×100。正常足，F值为27～29；轻度扁平足，F值为25～27；重度扁平足，F值小于25。2.足印分析法：通过足印分析间接诊断扁平足，由于其方便和高效。划线法也叫三线法，是画足弓内缘切线为第一线，自第三趾中心至脚跟正中画线为第二线，一、二线相交成角，画该角的等分线为第三线。三线将足印分成内侧、中间、外侧。正常足足弓内缘在外侧部分，轻度和中度扁平足的足弓内侧分别在中间和内侧，重度患者足弓内缘超出内侧部分。3.足底压力测试：足底压力测试主要通过相应的仪器进行足底压力的测试及分析，测试方式可分为静态和动态足底压力测试。其中，静态足底压力测试是让受测者光脚自然站立于测试仪器上，多次取平均值；动态足底压力测试是让受测者光脚自然放松地正常步态及速度行走于测试仪器上，以取得左右足底压力分布及相关数据。最后通过专业数据分析系统进行扁平足评估。4.影像学检查：负重位的X线检查法：X线检查亦是评价足部结构的重要方法，应用足部负重位X线测量的方法，可以对扁平足畸形进行诊断和评估。指标包括：跟骨距跟角、距舟覆盖角、距骨第2跖骨、距骨第1跖骨角等指标。九、诊断：扁平足诊断并不困难，体格检查发现足内侧纵弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出现活动相关后疲乏、疼痛等症状即可诊断。若是病理性扁平足需结合病史，CT是诊断跗骨联合的金标准，若需进一步了解骨与组织间关系还可行MRI。十、治疗：分为非手术治疗和手术治疗。1.非手术治疗(1)减重和休息：超重和肥胖者足弓承受的压力较大，更易造成足弓塌陷、疼痛及病情加重。因此，对于肥胖和超重者适当进行减肥可一定程度上缓解扁平足带来的不适症状。姿势性平足是扁平足的初发期，行走、站立往往加重症状，经休息体征可消除，但对痉挛性平足休息往往无效。(2)物理疗法主要有热磁疗法、中频电疗、冲击波治疗等热磁疗法是将磁场作用与温热作用相结合的治疗方法，利用热磁疗法缓解疼痛。由于扁平足患者足弓塌陷，足底组织结构长期受压，容易引起足部疼痛不适，改善足部循环；大部分扁平足患者是由于胫骨前、后肌力量薄弱，对足弓形态的维持作用降低而形成的，运用调制中频电疗，能够兴奋胫骨前、后肌，帮助肌肉进行收缩锻炼；体外冲击波无创、无副作用，可改善微循环、增加局部含氧量，疗效显著，但其参数选择未明确。临床关于体外冲击波治疗扁平足的参数选择研究也有限，治疗时参考依据局限(3)矫形鞋垫疗法：矫形鞋垫的作用不是矫正骨性排列异常，而是防止内侧纵弓的塌陷。其原理是通过运用矫形鞋垫抬高低平的足弓，改变足骨畸形的排列结构，将其恢复至正常的排列结构，从而矫正足骨形态，改善足底压力，进而治疗由于足底压力异常而引起的关节肌肉等下肢疾病。(4)运动疗法：具体可以总结为以下3点。1.松解足部外翻肌肉：腓骨长短肌等2.强化足内翻肌肉，建立足弓：胫骨前后肌等3.整合训练，维持正确的动作模式具体如下：①抗阻足背伸运动：运用弹力带进行抗阻足背伸运动，锻炼胫骨前肌、趾伸肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。②抗阻足跖屈运动：运用弹力带进行抗阻足跖屈运动，锻炼胫骨后肌、趾屈肌及小腿三头肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。③抗阻足内翻运动：运用弹力带进行抗阻足内翻运动，锻炼胫骨后肌、趾屈肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。④抗阻足外翻运动：运用弹力带进行抗阻足外翻运动，锻炼腓骨长短肌的肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。⑤缩足训练：保持足趾及足跟不离开地面，通过募集足内在肌肉使足弓抬高，锻炼足内在肌的肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。特殊人群治疗：1.对儿童来说，柔软的平足被认为是一种生理偏差而不是一种疾病，足弓随着儿童的身体发育而发育，因此，不是所有的扁平足都需要治疗，特别是对于柔韧性扁平足的患儿家属。活动锻炼方法多样，主要目的为强化儿童足部肌肉及韧带，加强足弓发展，如赤脚走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾运动训练足部小肌群等；2.对于僵硬性扁平足的保守治疗，手法按摩、鞋垫等仍是可以选择的，石膏制动需尽量使前足跖屈、内翻和内收，然后用长腿屈膝石膏保持矫正位。但许多情况下，僵硬性扁平足保守治疗仅仅提供了临时的缓解，因为它不能矫正引起其发生的原因如跗骨联合等。2.手术治疗：先天性扁平足一般均为骨性结构发育畸形而造成的僵硬性扁平足，因此需要手术治疗，然而，手术治疗属于有创性的治疗方法，术中出血、术后感染及恢复期长等问题不可避免，因此，除非保守治疗无效，一般宜先考虑非手术治疗。小结：讲到这里，您是否对扁平足有了全面深刻认识?如果还有疑惑，建议您就诊康复科，我科配有专业足底压力测试系统，康复医师结合临床表现、查体、辅助检查等能全面评估您“足底”问题，并协助制定个性化康复方案，避免因延误扁平足的诊治，导致下肢力线异常，引发踝、膝、下背痛等问题。参考文献：[1]翟俊娜,邵丽娜.扁平足康复治疗的研究进展[J].按摩与康复医学,2022(013-012).[2]李海,张海瑞,张瀚元,等.扁平足检测方法研究及进展[J].中国卫生标准管理,2018,9(9):4.[3]黄承兰,侯俞彤,杨云霄,等.3D打印矫形鞋垫在扁平足中应用的系统综述[J].中国康复理论与实践,2023,29(4):416-422.[4]郭朋,罗聪.儿童扁平足病因,检测方法和治疗现状[J].医学信息,2018,31(5):6.[5]蒙雨.儿童柔软型扁平足的治疗进展[J].临床小儿外科杂志,2018,17(5):5.[6]熊怒,王旭,黄加张,等.儿童柔韧性扁平足的矫形鞋垫治疗研究进展[J].中国矫形外科杂志,2022(007):030.2023年07月28日520
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2023年07月23日54
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2023年03月02日33
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谢杰伟副主任医师 广东省中医院 足踝外科 这个是一个九岁的小男孩，来自揭阳的，他之前的话呢，就是一个重度的啊，扁平足，足弓明显的这个塌陷，后足的话，明显的这种外翻，走路的疼痛，但是走路很痛吗？就是比如说他一能不能上，基本上跑不会痛，只是跑步远累吗？因为很多时候小孩比较耐受啊，当时我们在病房的时候，我不是跟你说了吗，特别特别歪，你看现在有猪弓的是是，但是呢，当时是完全的塌的，所以这个的话呢，现在是足弓还在慢慢的恢复中，但已经开始有主攻了，至少没有完全塌到地面上啊，那看这边也是，这边也是啊，这边也是开始有助攻出现了，就手术后是这样，那我们看后面来看后面这个当时很明显的就是一个两竹的话，明显的这个往外翻，往外翻现在看的话基本上恢复到正常啊。 啊，蹲下去我看看能蹲吗？真没问题，现在怎么样淘汰没问题吧？那你下来走两步看看，来来来走走走走走，慢点走，对对，能跳吗？跳过去我看看，跳过我看看，没问题是吧？啊，没问题是吧？啊，这样都没问题，那好了，手术也不痛啊，那你觉得做这个手术值不值得，值得是吧？没选错吧。2023年01月06日63
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2022年11月12日229
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安帅副主任医师 宣武医院 骨科 据《中国老年人出行与足部健康调研报告》数据显示，89%的老年人都存在不同程度的足部疾病：老人的足弓会渐渐变得扁平、失去肌肉活力，自然足部变宽、变长，鞋码也相应变大了；血糖等“三高”问题，也会使得老人的足部出现水肿的现象，导致下肢血液循环不畅通；一些足部细菌感染、脚趾甲疾病等容易侵袭老人，造成足部畸形、溃烂、疼痛等不适.......大家在帮父母挑选老人鞋，或者老人自己挑选时，建议参考以下方法选购：一折对折一下鞋底。对折时弯曲的地方应在鞋底前部三分之一处，确保鞋底的弯曲部位和走路时脚掌的弯曲部位相吻合。二捏捏一捏鞋子的后跟部位和前部包头。后跟和前部包头不宜过软，应有一定的硬度。三拧两手对拧一下鞋子。过软的鞋子无法给脚部提供有效支撑，易造成脚部扭伤;太硬则影响穿着舒适度，行走易疲劳。四按用手伸到鞋子内部按一按。前掌部位太薄易使人感觉硌脚而影响行走舒适性。后跟部位也不能一味追求柔软，良好的回弹性能才能更好地保持行走过程中缓冲、减震的效果。五闻闻一闻鞋子有没有异味。若有明显刺鼻气味的，切勿选购。同时鞋子鞋面应前松后紧，留给脚趾足够活动空间，还要注意鞋的防滑性、透气性能是否足够好。小贴士买鞋最好在下午3-4点的时候，这时的脚会比较胀，此时选择的鞋子在日后穿着时不会挤脚。常回家看看，带老人逛逛街，给他们挑一双真正合适的老人鞋吧!2022年09月28日100
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田建副主任医师 无锡市骨科医院 足踝外科 儿童扁平足康复治疗关于儿童平足的病因及治疗，可以参考“让家长担心的“儿童平足”怎么治？”对于8-14岁的有症状儿童平足倾向于行微创手术治疗，而对于8岁以内的儿童平足，大部分只是观察。但是观察并不是没有进一步的干预。对于8岁以内的儿童平足及8-14岁的轻度无症状平足可以采用康复治疗，达到以下治疗目标：训练足底肌肉，恢复足弓；加强下肢力量的训练，使得下肢恢复力线；高效和流畅的运动模式训练；恢复正常的步态。本期分五部分：一、足底内在肌的激活二、下肢力量和力线的训练三、运动模式训练四、步态训练五、儿童平足选鞋子要求（“扁平足如何选择一双适合自己的鞋子？”）我们介绍的这些康复方法，家长可以根据自己条件居家对孩子进行指导，对涉及到一些辅助工具的，一些儿童游乐场所也能满足要求。从这些方法中我们可以看到，大部分的训练还是赤脚。因此，对于平足的孩子，鼓励赤脚在软的地毯上行走。一.足底内在肌的激活1.温柔的足部按摩在孩子的脚底施加温和的压力：做圆周运动，激活足内侧肌肉。2.振动或触觉输入让孩子脚踩半球形触觉球，以激活足部肌肉。3.抓围巾用一些有趣的围巾，铺在地板。让孩子坐着或站着，鼓励孩子把一只脚放在上面，用脚趾把围巾提起来，这样可以训练足底的肌肉。4.脚趾“投球”为了增加挑战，让孩子用脚趾捡起弹珠，然后扔进小容器里，这需要更好的控制足底肌肉活动。5.单腿平衡站在泡沫平衡垫或牢固的垫子上，每隔10秒替换另一侧。6.半跪掷球半跪在来回传球，同时保持半跪在平衡垫上。二、下肢力量和力线的训练1.波速球平衡训练站在波速球或平衡球上进行接球训练，也可以在波速球上进行单足站立，训练下肢力量及本体感觉。2.半月泡沫滚轮平衡蹲在半月形泡沫滚轮上弯腰捡球-对激活足弓也很好3.一字步一只脚在另一只脚前面站立。可以使用彩色条带作为视觉提示，促进对齐。4.脚后跟推动滑板车/踏板车坐在滑板车/踏板车，用脚后跟进行推进。4.“拱形桥”姿势两脚推入波速球或平衡球，提升臀部使整个躯干和下肢成一个“拱形桥”，通过提升和降低臀部动态激活下肢力量。5.交替踢腿保持“拱形桥”姿势，边说1、2、3边交替踢腿。为了增加挑战和目标肌肉的脚。三、运动模式训练1.顺触觉足迹贴向前和向后行走2.从小平台上跳下来，提升起落时的足部接触。3.跳上平台，促进足部接触。随着孩子的掌握，可以增加平台的高度。四、步态训练1.绕球抬腿让孩子坐在治疗球上，脚下放置平衡垫，鼓励孩子交替抬高单侧下肢，另一侧肢体与躯干维持平衡，促进下肢和躯干的配合。2.踢软积木块让孩子站在平衡垫上，鼓励踢下软积木块，以促进重心转移和平衡。3.像熊一样走让孩子手脚并用像熊一样走，穿过房间去完成一个游戏。4.企鹅走路法鼓励孩子踮起脚尖，脚跟着地向前走!五、儿童平足穿鞋建议要满足以下需求：1.提供足够的支撑,很好的支撑身体负重2.提供足够的稳定性3.促进下肢力线的恢复4.在运动中，让孩子的动作更顺畅，效率更高2022年03月02日1382
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