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徐聪主任医师 南昌大学第一附属医院 神经外科（神经脊柱脊髓专病门诊） 桡神经卡压综合征（肘部神经卡压症、背侧骨间神经综合征、旋后肌综合征）与网球肘等的区别旋后肌起自肱骨外上髁经肘关节桡侧副韧带、环状韧带，止于桡骨前面上1/3（见图1）。旋后肌的功能是前臂旋后，当屈肘时由于有肱二头肌的协同作用，旋后力量较强，前臂旋后力大于旋前，因此，生活中旋转门把、拧紧螺丝等操作都是由旋后动作来实现的。(一)职业影响对运用前臂反复作旋转活动的职业，如举重、木工、理髪等，因反复牵伸旋后肌而亦出现旋后肌弛缓或痉挛。(二)外伤旋后肌扭挫伤后，引起局部瘀血、肿胀，后期疤痕组织形成，局部黏连，常常不能完全恢复。此外，伸直型尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位，可直接牵扯前臂桡神经深支。(三)占位性病变 旋后肌腱弓肥厚，或发生脂肪瘤、腱鞘囊肿，血管瘤，直接将骨间背侧神经压迫于腱弓上。症状突然出现，亦可逐渐出现。最常见症状为肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛，劳累后加重，可向近端放射。主要为由骨间背侧神经所支配的旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧伸腕肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、及食指固有伸肌等的肌力减弱，甚至麻痹通常表现为桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹。主动性前臂旋后、伸腕、伸指、伸拇、展拇等动作无力。包括拇指外展、伸直障碍，2--5掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻，腕关节可以主动伸直，但偏向桡侧，没有虎口区感觉异常。由于前臂骨间背侧神经主要为运动神经纤维，因此，临床表现单纯是支配区的运动障碍而无感觉障碍。本病的特征是：垂指而不垂腕，肌肉瘫痪而感觉正常。检查（一）压痛：检查时压痛最敏感部位在肘关节前外侧部，有时可在压痛点部位触及肿物。（二）中指伸直试验阳性，即肘关节伸直后，中指的抗阻力伸直可诱发肘部的疼痛加重，（见图2）。（三）X光线检查：一般无异常表现，或有尺骨骨折伴桡骨头脱位征象。部份病人可见肘关节前外侧骨结构异常或软组织肿物。网球肘：网球肘的压痛点是在肱骨外上髁的上下，无明显运动障碍，但在肘关节背伸位和握拳向外上方用力提物时可诱发疼痛，MILL试验阳性。而旋后肌综合症的压痛点是在桡骨头的前外方，前臂旋后抗阻力试验阳性，网球肘则为阴性（旋前疼痛明显）。肌电图检查有助于对旋后肌综合症的鉴别诊断。对固醇类药物封闭治疗效果不好，要考虑是否为背侧骨间神经综合征。肘关节扭挫伤： 有较明显的外伤史，肘关节呈强直性半屈曲体位，弥漫性肿胀，甚至具有皮肤瘀斑，肘关节屈伸及前臂旋转动作均可有不同程度障碍，腕、手部无运动障碍。桡神经高位损伤：桡神经若在肱桡关节平面以上损伤，如髁上骨折、臂丛神经损伤、胸廓出口综合症、及颈椎病等，不仅表现有桡神经支配区的运动障碍，而又表现有感觉障碍。在腋下桡神经发出肱三头肌分支以上的部位受伤时，产生完全性桡神经麻痹症状，上肢各伸肌完全瘫痪，肘关节、腕关节、指关节皆不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，手通常处于旋前位，但在肘关节屈曲时可依靠肱二头肌而旋后，由于肱桡肌瘫痪而使前臂在旋前位置时不能曲肘。垂腕使腕关节不能固定，以致握力减退，掌指关节不能伸直。拇长展肌和拇伸肌麻痹使拇指不能伸直及外展，且因尺神经支配的拇收肌的作用，拇指常部分地向食指内收，由于骨间肌和蚓状肌（由尺神经支配）未受累，故各指间关节皆可伸直。在肱骨中三分之一损伤时，即在肱三头肌支配支发出以下，肱三头肌功能完好，因而伸肘运动正常。桡神经高位损伤时，上臂前面、前臂后面及手的背面感觉障碍。肱骨髁上骨突压迫综合症：这是因肱骨远程前内侧部的骨突，对经过此处的神经或血管产生压迫，引发一系列神经或血管受压症状。如压迫神经常涉及正中神经少数累及尺神经即表现出受压神经部位的肌力减弱还包括该神经支配区的感觉障碍。如压迫血管则多为肱动脉，可造成前臂缺血性疼痛。在做前臂用力旋前动作时可加重上述神经或血管受压的症状，在肱骨干端的内侧或可触及骨性隆起，局部压痛阳性。 治疗（一）手法治疗 1.痛点分筋法 ：在旋后肌腱弓、疼痛部位，医者屈拇指至于筋结之上，深压着骨，稳健用力弹拨、分筋5~6次。可重复施术。2.屈肘旋转法： 医者以手掌托患肘，另手握患腕，使患肢被动屈肘旋前、旋后各10余次，局部配合弹拨或理筋手法。（二）内服药治疗 ：1.劳损型 多与工作中肘关节的旋后动作有关，前臂旋后、伸腕、伸指等诸肌力逐渐减弱，劳累后加重，休息后减轻。舌质淡，苔白，脉沈缓无力。治宜补益肝肾、强筋健骨。药用健步虎潜丸。2.风寒湿型：患侧前臂及手重着，背侧方向运动无力，遇寒加重，得热减轻。舌质淡，苔白滑或腻脉弦紧。治宜袪风除湿，散寒通络。药用蠲痹汤。（三）外用药治疗局部外敷消炎止痛膏，同时选用海桐皮汤水煎后熏蒸或湿热敷局部，具有散瘀活络止痛作用。（四）针灸疗法：取曲池、手三里、上廉、下廉、外关诸穴。（五）物理疗法：可在肘部做热敷、磁疗等，还可在肘的外侧及前臂背侧做计算机中频治疗，中药离子透入疗法是临床有效的治疗方法之一。（六）手术疗法：对于反复发作，保守治疗无效者，或局部可触及明显包块者，应考虑手术治疗。前臂背侧骨间神经的麻痹和其他神经受压一样，时间过久再行手术松解则效果不好。因此，早期的诊断十分重要。如果没有触到明显包块，可先用非手术治疗：三角巾悬吊、石膏托固定、理疗等，并严密观察。2个月后症状不缓解，应行手术探查。 手术方法：切口自外上髁上约5cm起，经过外上髁，绕向后外侧到桡侧腕短伸肌上，指伸总肌之间（图3）。在上臂远端外侧显示肱桡肌和肱前肌，两者之间显露桡神经总干。结扎桡侧返血管，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵向外侧，背侧骨间神经被桡侧腕短伸肌内缘覆盖，将该肌从外上髁起处切开，向外侧牵开，游离神经，见其进入旋后肌腱弓内。将桡侧腕短伸肌与指伸总肌分开，可看到旋后肌后缘。将腱弓和旋后肌浅头纵行切开。（图4）根据情况，切除肿物，松解狭窄，解除粘连。 预防与护理在发病早期可选用三角巾或石膏托将患肢适当固定，同时配合理疗及外用中药治疗。如果触及有明显的包块存在，则不宜过多地进行保守治疗，尤其慎用理筋手法，应及早考虑手术治疗。本文系徐聪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年06月17日
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