精选内容
-
经常手脚麻木会不会是周围神经病?
你会不会经常出现手脚麻木,或者是刺痛、疼痛?当我们周围神经出现病变的时候,我们就可能会出现运动障碍,比如肢体无力、肌肉萎缩,感到肢体麻木、疼痛。也可能会出现自主神经的症状,比如说出汗异常,唾液分泌异常,大小便异常,性功能障碍,甚至血压、心率也会出现异常。
潘海鹏医生的科普号2024年06月19日32
0
0
-
白蛋白紫杉醇七大不良反应及应对策略!
紫杉类药物可用于多种肿瘤的治疗,如乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等,是肿瘤化学治疗的基石药物。中国获批用于临床的紫杉类药物包括紫杉醇注射液、多西他赛、紫杉醇脂质体和注射用紫杉醇(白蛋白结合型)。紫杉类药物在提高了肿瘤患者生存率的同时,治疗过程中也会带来多种短期和长期不良反应,严重影响患者的生活质量,对治疗结局产生不利影响。一、周围神经病变紫杉类药物相关周围神经病变以感觉症状较常见,神经病变开始于手指和脚趾的远端,然后最终到达踝部、小腿和手腕,甚至是袜子和手套分布中更近端的位置。此外,患者出现感觉症状主要包括:麻木、刺痛、冷诱导的感觉障碍和神经病理性疼痛。紫杉醇类药物也可导致主要影响近端肌肉的运动神经病,其主要症状为肢体远端无力、精细运动受损和行走不稳等。虽然运动症状较感觉症状罕见,运动神经病的发病率低,但运动障碍能够发展为瘫痪,使患者彻底的失去运动能力。其他相对少见的紫杉醇神经毒性表现包括:口周麻木、自主神经病变(罕见)、紫杉烷相关急性疼痛综合征、癫痫发作、暂时性脑病、幻肢痛等。常于化疗几个疗程后出现并进行性加重;高剂量时可在用药24-72小时后出现。轻症可于停药后数月内改善或痊愈;严重伴疼痛的神经病变恢复时间长。输注药物期间穿戴冷冻手套或者袜子,可有助于预防以及减轻紫杉醇药物相关神经病变。另外,B族维生素、叶酸和烟酰胺用于治疗感觉异常周围神经病患者。神经病理性疼痛的对症治疗使用度洛西汀等抗抑郁药可缓解疼痛等周围神经毒性症状。出现1度或2度感觉神经毒性不需要调整用药剂量,出现3度神经毒性需要停止治疗,直到恢复至2度或小于2度,并在后续治疗中降低用药剂量。对于260mg/m²的标准剂量,降低剂量的方法为:1,初次出现严重感觉神经毒性,后续疗程减量至220mg/m²;2,再次出现严重感觉神经毒性,后续疗程减量至180mg/m²。注:100mg/m²单周方案治疗非小细胞肺癌和125mg/m²单周方案治疗胰腺癌时。如患者出现重度周围神经病变,建议所有后续疗程的剂量降低25mg/m²。有机溶剂可能是紫杉类药物发生周围神经病变的重要危险因素紫杉醇的溶剂:聚氧乙基代蓖麻油可导致轴突肿胀、变性和脱髓鞘;多西他赛的溶剂:聚山梨酯80(或吐温80),可导致神经元囊泡变性,诱发神经病变;紫杉醇脂质体不使用聚氧乙基代蓖麻油作为溶剂,可在一定程度上避免部分溶剂所致神经病变;白蛋白紫杉醇利用人源白蛋白作为载体,白蛋白浓度与人体浓度相似,增加了紫杉醇的吸收利用度减少助溶剂引起的毒性,这可能与其降低神经毒性不良反应相关。此外,单次给药剂量和给药时间,治疗持续时间和累积剂量水平等亦与周围神经病变的发生相关。二、骨髓抑制这是一种剂量限制毒性,主要是白细胞及中性粒细胞减少。通常发生在用药后8~10天。一般很快可恢复正常。在260mg/m²每3周用药组,中性粒细胞最低值常出现在第1周,恢复至基线的时间常为第3周;在150mg/m²每周用药组,中性粒细胞最低值常出现在第2周,恢复至基线的时间常为第4周;在患者中性粒细胞数恢复至>1500/mm²且血小板>100,000/mm²时,可继续给药;治疗期间如出现重度的中性粒细胞减少(低于500/mm²达7日或更长时间),应在后续治疗时将剂量减到220mg/m²;如再次出现上述重度中性粒细胞减少则应再将随后的剂量进一步减到180mg/m²;患者治疗前如患者外周血中性粒细胞数低于1500/mm²,不应给予本药治疗,可考虑运用升白药缓解。三、皮肤反应常见皮肤瘙痒和皮疹,多在开始的几个疗程用药后2-3天出现,通常在数天后能自行缓解或仅需对症处理。轻度皮疹:可局部使用复方醋酸地塞米松软膏、氢化可的松软膏;对皮肤干燥伴瘙痒者,可予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂抹瘙痒局部;2周后再次评估,若情况恶化或无明显改善则按中度毒性处理。中度皮疹:有瘙痒或其他伴随症状,局部皮损<50%体表面积,但主观症状轻,对日常生活影响不大;局部使用氢化可的松软膏、红霉素软膏等,并口服氯雷他定;皮肤干燥伴瘙痒者,可予苯海拉明软膏;有自觉症状者应尽早口服米诺环素;2周后再行评估,若情况恶化或无明显改善则按重度毒性处理。重度皮疹:严重而广泛的皮损,伴有疼痛、疤痕性毁容≥50%体表面积,或发生广泛性表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎,或主观症状严重,较大程度影响日常生活。干预措施基本同中度皮疹,但药物剂量可适当增加;必要时可予冲击剂量的甲泼尼龙;可暂时停药,待皮疹改善后继续用药,也可按说明书减量;若合并感染,则选择合适的抗生素进行治疗;若2-4周后不良反应仍未充分缓解,则考虑暂停用药或终止治疗。四、疼痛紫杉类药物相关的疼痛称为紫杉烷急性疼痛综合征(taxaneacutepainsyndrome,TAPS),也称紫杉醇相关的急性疼痛综合征(paclitaxel-associatedacutepainsvndromeP-APS)。TAPS通常在使用紫杉醇之后的1至3天内出现,一周内症状基本消除。通常表现为肌肉、关节痛,呈全身弥漫性疼痛。数据显示,紫杉类药物相关疼痛发生率约为2.8%-72%之间。发生3级TAPS的ROC曲线分析结果提示:白蛋白紫杉醇剂量的阈值为410.2mg或更高,敏感性为84.2%,特异性为43.1%。因此需要提醒临床医生,接受高剂量nab-PTX的患者,特别是剂量超过410.2mg的患者,可能发生TAPS。地塞米松连续给药3天能预防TAPS,白蛋白紫杉醇高剂量患者,尤其是剂量≥410mg时,临床医生可考虑同时给予地塞米松连续3天或更久。经验用药参考:使用白蛋白紫杉醇前预防性使用塞来昔布,直至用白蛋白紫杉醇后第4天;使用白蛋白紫杉醇时处方上吲哚美辛栓,疼痛时自主用药,疗效可。五、胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻和粘膜炎,一般为轻度和中度。症状较轻者可不予处理,停药后自行缓解。症状较重者可视情况选择服用5-HT3受体拮抗剂。六、脱发化疗后会出现一过性的脱发,以头部最为常见,是接受化疗时常见的副作用。最早见于化疗后1~2周,2个月后达到高峰,在停止化疗后约一个半月会重新生长。七、注射部位反应静脉注射药物和药物外渗引起的局部炎症。反应较轻微,且不常见。考虑到可能出现药液外渗,建议在给药过程中密切观察注射部位的反应。结语从紫杉树到紫杉醇,再到白蛋白紫杉醇,科技的发展、药物的研发为肿瘤患者带来新的治疗选择和治疗机会。也许将来,白蛋白紫杉醇会被更好的药物替代,但目前大家所期待的,是让这个纳米药物更充分地完成它的历史使命。
楚瑞阁医生的科普号2024年03月08日813
0
2
-
周围神经病严重的话会怎样
石劲松医生的科普号2023年10月13日18
0
0
-
周围神经病损的康复
一、概述(一)周围神经的概念周围神经(peripheralnerve):由神经节、神经丛、神经干和神经末梢组成,分为脊神经、脑神经和内脏神经。周围神经多为混合性神经,含有感觉纤维、运动纤维和自主神经纤维。(二)周围神经病损的定义周围神经病损可分为周围神经损伤和神经病两大类:1.周围神经损伤(peripheralnerveinjury)是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤,主要病理变化是损伤远端神经纤维发生Waller变性。2.神经病(neuropathy)是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变,旧称神经炎,轴突变性(axonaldegeneration)是其常见的病理改变之一,与瓦勒变性基本相似。(三)周围神经病损的程度按Seddon方法可分为:1.神经失用(neurapraxia):神经轴突和神经膜均完整,传导功能暂时丧失。2.神经轴突断裂(axonotmesis):神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整,神经轴突部分或完全断裂,出现瓦勒变性,运动和感觉功能部分或完全丧失。3.神经断裂(neurotmesis):指神经的连续性中断,导致运动和感觉功能完全丧失。(四)周围神经病损的临床表现1.运动障碍:出现弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。2.感觉障碍:表现为感觉减退或消失、感觉过敏,主观有麻木感、自发疼痛等。3.反射障碍:腱反射减弱或消失。4.自主神经功能障碍:皮肤发红或发绀,皮温低,无汗、少汗或多汗,指(趾)甲粗糙变脆等。(五)常见的周围神经病损常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤、腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹(又称Bell麻痹)、肋间神经痛、坐骨神经痛等。二、康复评定(一)运动功能评定1.肌力评定2.关节活动范围测定3.患肢周径测量:用尺或容积仪测量受累肢体周径,并与健侧肢体相对应的部位比较4.运动功能恢复等级评定?由英国医学研究会(BMRC)提出,将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级,简单易行,是评定运动功能恢复最常用的方法(见下表)周围神经病损后运动功能恢复评定表恢复等级评定标准0级(M0)肌肉无收缩1级(M1)近端肌肉可见收缩2级(M2)近、远端肌肉均可见收缩3级(M3)所有重要肌肉能抗阻力收缩4级(M4)能进行所有运动,包括独立的或协同的运动5级(M5)完全正常(二)感觉功能评定周围神经病损后感觉消失区往往较实际损伤小,且感觉消失区边缘存在感觉减退区。周围神经病损后感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表(见下表)恢复等级评定标准0级(S0)感觉无恢复1级(S1)支配区皮肤深感觉恢复2级(S2)支配区浅感觉和触觉部分恢复3级(S3)皮肤痛觉和触觉恢复,且感觉过敏消失4级(S4)感觉达到S3水平外,二点辨别觉部分恢复5级(S5)完全恢复(三)反射检查反射检查时需患者充分合作,并进行双侧对比。常用反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射、膝反射、踝反射等。(四)自主神经检查常用发汗试验,包括Minor淀粉-碘试验、茚三酮试验。除非很有必要,一般从略。(五)神经干叩击试验(Tinel征)对神经损伤的诊断和神经再生进程的判断有较大意义。周围神经损伤后,近侧断端可出现再生,再生的神经纤维开始呈枝芽状,无髓鞘,外界的叩击和加压可诱发其分布区疼痛、放射痛和过电感等过敏现象,即Tinel征阳性。(六)日常生活活动能力评定:Bathel指数量表评分。(七)电诊断检查对周围神经病损,电诊断检查具有重要意义,具有诊断和功能评定的价值,常用方法有:1.?针极肌电图检查?可判断失神经的范围与程度,以及神经再生的情况。最好在损伤3周后进行肌电图检查。2.?神经传导速度测定?是对周围神经病损最有用的检查方法之一,可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏期。可用于感觉、运动神经的功能评定,以及确定受损部位。神经损伤时,传导速度减慢。3.?体感诱发电位检查?体感诱发电位(SEP)具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。对常规肌电图难以查出的病变,SEP可容易做出诊断,如周围神经靠近中枢部位的损伤等。三、康复治疗目的:早期防治各种并发症(炎症、水肿等),晚期促进受损神经再生,以促进运动功能和感觉功能的恢复,防止肢体发生挛缩畸形,最终改善患者的日常生活和工作能力,提高生活质量。(一)早期早期一般为发病后5~10天。首先要去除病因,减少对神经的损害,预防关节挛缩的发生,为神经再生做好准备。具体措施有:1.?受累肢体各关节功能位的保持?使用矫形器、石膏托甚至毛巾等2.?受累肢体各关节的主被动运动?以保持受累关节正常活动范围3.?受累肢体出现肿胀的处理?可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施4.?物理因子的应用?早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法,有条件时可用水疗5.?受累部位的保护(二)恢复期1.早期炎症水肿消退后,即进入恢复期,早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。2.可采用神经肌肉电刺激疗法,肌力训练,ADL训练,作业治疗,感觉训练,药物及物理因子促进神经再生,对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经病损患者应及时进行手术治疗。小结一下:1、周围神经分为脊神经、脑神经和内脏神经,多为混合性神经2、周围神经病损周围神经损伤和神经病3、临床表现运动障碍,感觉障碍,反射障碍,自主神经功能障碍4、康复评定运动、感觉功能,反射检查,自主神经检查,神经干叩击试验,日常生活活动能力评定,电诊断检查5、康复治疗早期受累肢体各关节功能位的保持及主被动运动,处理肿胀,采用温热疗法及受累部位的保护,恢复期;加用神经肌肉电刺激疗法,肌力训练,ADL训练,作业治疗,感觉训练,药物及物理因子,必要时手术治疗
周志斌医生的科普号2023年09月18日308
0
0
-
糖尿病并发症周围神经病变常见的症状有麻木,疼痛,烧灼感,发凉等
张黎医生的科普号2023年05月04日49
0
1
-
糖尿病并发症周围神经病变怎么办?
张黎医生的科普号2023年04月17日24
0
0
-
糖尿病并发症周围神经病变可以进行手术治疗
张黎医生的科普号2023年03月10日25
0
1
-
治疗周围神经疼痛,除了加巴喷丁,还有这7种。
神经病理性疼痛(NP)是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛,为许多不同疾病和损害引起的综合征,根据感觉神经系统受损的部位,可分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。临床较常见pNP:如痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)、带状疱疹后神经痛(PHN)。pNP常用治疗药物主要是抗惊厥药物、抗抑郁药物、曲马多、阿片类药物、局部治疗药物等。1周围神经病理性疼痛(pNP)2010年IASP和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药物(TCAs)和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。此外,局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛(PHN)的一线治疗用药,卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药。二线药物包括阿片类药物和曲马多。表1.周围神经病理性疼痛用药及注意事项2带状疱疹后神经痛(PHN)带状疱疹后神经痛(PHN)是一种常见的pNP,其发生机制可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应、神经去传入、交感神经功能异常,神经可塑性是PHN产生的基础。表2. 带状疱疹后神经痛治疗指南、共识推荐意见3痛性糖尿病周围神经病变痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,是一种常见的pNP,其发病机制与外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等有关。表3. 痛性糖尿病周围神经病变治疗指南、共识推荐意见4其他周围神经病理性疼痛治疗术后或创伤后NP:一线推荐普瑞巴林、加巴喷丁、5%利多卡因贴剂及凝胶剂,二线或三线推荐TCAs(阿米替林)、阿片类药物。颅神经痛:一线推荐卡马西平、奥卡西平,二线或三线推荐普瑞巴林、加巴喷丁;化疗诱发的周围神经病变(CIPN):是一种常见的治疗相关并发症,一线推荐普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀,二线或三线推荐阿片类药物。
李巧转医生的科普号2023年02月25日196
0
1
-
老年人周围神经病(一)
周围神经系统随着年龄增加会发生变化,例如深腱反射减弱,本体感觉减弱等。65岁以上人群的周围神经病患病率为7%。周围神经病的病因很多,与老年人周围神经病常见获得性病因主要是糖尿病、恶性肿瘤和单克隆丙种球蛋白病等,隐源性轴索性多发性神经病的数量随着年龄的增长而显著增加。由于多发性神经病导致老年人行动不便,因此必须对其功能进行评估。1970年,在60岁以上人群的皮肤神经活检单纤维标本中检测到越来越多的异常纤维,这些异常纤维包括华勒变性、节段性脱髓鞘、以及结间距离的异常和变化。脊髓中交感神经元的数量也会每10岁减少约8%。腱反射减弱,下肢更明显,远端重:38%的65岁以上的人无法触发跟腱反射;5%的患者没有上肢反射。触觉也呈现出越来越高的门槛;由于关节和皮肤中的机械感受器减少,本体感觉、振动觉受到影响。这些变化导致肌肉力量的丧失,与肌肉容积减少有部分因果关系。这会导致部分老年人肢体感觉异常、活动能力下降和跌倒风险增加,注意防范。
龚凌云医生的科普号2022年12月07日1414
1
10
-
化疗诱导的周围神经病变诊治中国专家共识(2022版)
摘要化疗诱导的周围神经病变(CIPN)是常见且严重的临床问题,多呈剂量依赖型特征,越来越多的恶性肿瘤患者在化疗后经历CIPN,多数患者仅能部分恢复且症状长期持续,严重影响其生活质量。CIPN可用且有效的临床治疗策略非常有限,肿瘤专科医师经常被迫减少或停用诱发神经不良反应的化疗药物,然而减量或停用化疗药物可能会对患者预后产生不良影响。目前CIPN面临的挑战包括深入探索其病理机制、化疗药物剂量阈值、风险预测模型等,需要完善CIPN诊断标准和工具,优化有效规范的CIPN预防和治疗方案,并为临床诊断和治疗CIPN提供更多决策证据。为此,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织专家对文献进行分析和讨论,形成化疗诱导的周围神经不良反应诊治中国专家共识(2022版),以指导临床实践。【关键词】恶性肿瘤;化疗诱导的周围神经病变;专家共识;诊断;治疗神经不良反应是化疗较为常见的不良反应,包括中枢神经不良反应和周围神经不良反应,属于化疗药物剂量限制性不良反应。神经不良反应可能限制化疗药物的进一步使用,影响患者长期生活质量。化疗相关神经不良反应的发生率有被低估的可能,肿瘤专科医师需提高对其认知、预警和治疗的能力。为指导临床实践,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会经广泛征求意见,基于临床证据并结合我国临床实际,针对化疗相关周围神经病变的预防、诊断及综合治疗等相关问题,制定本共识,共识循证的医学证据等级、推荐等级及定义见表1、2。一概述化疗诱导的周围神经病变(chemotherapy-inducedperipheralneuropathy,CIPN)是一种常见的、与化疗药物相关的剂量限制性不良反应,约50%~90%的化疗患者会发生CIPN,其中30%~40%会转变为慢性神经不良反应。如在接受多西紫杉醇治疗的乳腺癌患者中,42%的患者在治疗后2年仍有CIPN症状;结直肠癌患者接受奥沙利铂治疗后2年,CIPN罹患率更高达84%。一项在恶性肿瘤患者中开展的调查结果显示,化疗结束后6年仍有47%的患者有CIPN症状。目前已知可能导致CIPN的化疗药物有铂类(如顺铂、卡铂和奥沙利铂)、长春碱类(如长春新碱)和紫杉烷类(如紫杉醇和多西紫杉醇)、蛋白酶体或血管生成抑制剂类(硼替佐米和沙利度胺)等,不同药物导致CIPN的剂量阈值、CIPN发生率和临床特征见表3。其他与药物相关的因素还包括单次给药剂量、药物累积剂量及药物持续暴露时间、联合方案中的其他药物相互作用等。CIPN发病机制尚未完全明确,目前认为多因素参与其发生,可能的发病机制包括:(1)化疗药物作用于髓鞘垫、背根神经节的感觉细胞体和轴突,释放促炎症细胞因子,激活凋亡信号传导级联反应,改变中枢和外周神经元兴奋性,导致神经外膜脱落;(2)离子通道失调;(3)微管破坏和轴突运输障碍;(4)线粒体功能障碍与氧化应激;(5)触发免疫系统多因素异常包括细胞因子分泌异常和免疫细胞功能异常等,导致神经炎症发展与感觉神经系统敏感化;(6)轴突变性;(7)背根神经节感觉神经元损伤。与CIPN发病相关的个体风险因素包括糖尿病、甲状腺功能减退、肾功能不全、维生素缺乏、贫血、高龄、肥胖、酗酒、吸烟、严重疲劳、焦虑或抑郁状态、促炎症状态[促炎因子干扰素γ和白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)升高以及抗炎因子IL-10下降等]和已经存在的神经病变等。除个体风险因素外,化疗药物的种类、药物的暴露时间、方案和合并用药等治疗相关因素也是CIPN的重要风险因素。未来我们需要通过进一步整合基因组(参与药物动力学、离子通道功能、神经不良反应和DNA修复的相关基因)和临床数据开发CIPN风险预测模型。二CIPN的临床表现CIPN分为感觉神经病变、小纤维神经病变、运动神经病变和自主神经病变等类型,其主要临床表现详见表4。CIPN按病程可分为急性CIPN和慢性CIPN。急性CIPN多发生于化疗药物使用后短时间内,部分可逆转,部分则发展为慢性CIPN,如奥沙利铂输注当天及输注后1~2d内出现的神经不良反应,主要表现为寒冷诱发的远端麻痹、感觉障碍或疼痛,常在1周内逆转;慢性CIPN则在治疗期间和治疗后持续存在。急性期CIPN症状的严重程度与慢性神经病变的严重程度有关,具有一定预测价值。CIPN的症状通常随着化疗继续而加重,化疗结束后CIPN症状迅速稳定,然后逐渐减轻。值得注意的是,紫杉醇或奥沙利铂引起的神经不良反应可能在停止化疗后症状加重或出现新变化,且持续多年,甚至终生存在。三CIPN的诊断CIPN的诊断标准迄今尚未确定,其发病率和严重程度常因患者不报告和医师评估不足而被低估。最好的评估方法是综合临床评估工具(不良事件通用术语标准)和患者报告结果措施,临床评估工具包括EORTCQLQ-C30量表、EORTCCIPN20量表和EORTCCIPN20量表、QLQ-CIPN20量表),还有针对特定药物的不良反应评估量表,如癌症患者生命质量测评量表体系中的具体量表(紫杉烷和奥沙利铂神经不良反应专用评价量表)。以上评估工具均有一定诊断价值,尚无证据显示哪种评估工具明显占优势。建议在用药前行全面神经系统检查,以评估神经功能基线状态并识别CIPN较高风险的患者。建议使用棉签或木棒评估触觉,使用冷热物体评估温感,使用音叉试验评估振感。肌电图可为临床评估提供补充信息,如感觉神经动作电位幅度逐渐降低,神经传导速度受损,提示轴突受损。但是,传统的神经传导参数往往不能反映患者症状,也不适合在治疗过程中监测CIPN严重程度。此外,尽管患者临床症状和功能恢复有所改善,但神经生理学评估的指标改善却不明显。其他评估工具(如体感电位)有助于明确近端感觉神经是否受损。在小纤维神经病中,所有基于标准神经生理学的检查可能都是正常的,此时只能通过皮肤活检作为诊断金标准。定量感觉检查(quantitativesensorytesting,QST)可测定感觉刺激的检测阈值,从而达到量化无伤害性刺激、热刺激和振动感知的变化。在乳腺癌患者中,QST结果与患者报告的CIPN程度相关,可用于检测CIPN症状变化和评估CIPN治疗效果。目前尚无确切的生物标志物可用于诊断和监测CIPN。临床前研究显示,个体特定遗传变异会影响参与药物药代动力学、离子通道功能、神经不良反应和DNA修复等过程的基因调节,从而影响CIPN的发展和严重性。推荐意见1(1)CIPN尚无确定的诊断标准,一些临床评估工具有一定诊断价值(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:弱推荐);(2)诊断应重点识别对患者生活质量影响最大的症状,首先区分神经性疼痛和单纯功能障碍。如疼痛是导致生活质量恶化的主要原因,需行药物治疗;而无严重疼痛的功能障碍则适合理疗。同时出现疼痛和功能障碍时,联合治疗是合理选择(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:弱推荐)。四CIPN的预防和治疗(一)CIPN的预防曾有研究评价抗惊厥药(普瑞巴林)、抗抑郁药、维生素B、钙镁矿物质和其他化学保护剂等可否预防CIPN,但尚无可靠或确定的临床获益证据。因此,尚无高级别证据或指南共识推荐将其用于CIPN预防。调整化疗药物剂量可能有助于减少严重的CIPN,同时不影响治疗效果。非药物预防方面,一项在63例患者中开展的针灸预防紫杉醇诱发CIPN的随机对照研究结果显示,与非针灸比较,针灸预防CIPN无获益。因此,本共识暂不建议针灸预防CIPN。需要说明的是,上述针灸预防CIPN的研究样本量及随访时间实属有限,专家组鼓励在高选择性人群中开展基于明确临床终点指标的临床研究。有研究显示,使用冷冻疗法和外科手套压迫疗法预防CIPN是安全且潜在有效的,其中一项包括2250例接受紫杉醇化疗患者的荟萃分析结果显示,冷冻疗法可以显著降低紫杉醇诱发的运动和感觉神经病变发生率(感觉神经病变:RR=0.65,P<0.00001;运动神经病变:RR=0.18,P=0.04)。另一项小样本单臂研究提示,外科手套压迫疗法可预防和减少白蛋白紫杉醇诱发的周围神经病变并降低CIPN的发生率。因此,本共识建议可以使用冷冻疗法和外科手套压迫疗法预防紫杉烷类药物诱发的周围神经病变。临床前研究提示,靶向线粒体功能障碍、氧化应激途径、恢复微管稳定性、预防轴突变性及神经纤维脱髓鞘化合物的临床应用前景广阔,如将匹菲他林-l、HDAC6抑制剂、二甲双胍、抗氧化剂和过氧亚硝酸盐分解催化剂用于CIPN的预防性治疗。推荐意见2(1)预防CIPN可考虑应用抗惊厥药、抗抑郁药、维生素、矿物质和其他化学保护剂等,调整化疗药物剂量和使用时间间隔有助于减少严重CIPN的发生(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:弱推荐);(2)冷冻疗法可预防并降低某些化疗药物(如紫杉烷类)诱发CPIN的发生率(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:强推荐);(3)外科手套压迫疗法可预防并降低白蛋白紫杉醇诱发CIPN的发生率(证据等级:Ⅲ级,推荐级别:弱推荐)。(二)CIPN的治疗CIPN相关神经症状的治疗包括药物和非药物治疗,药物治疗又分为全身和局部药物治疗。调整化疗剂量和使用时间间隔是目前限制严重CIPN的有效方法。1.全身药物治疗全身药物治疗的推荐均来自于其他类型神经性疼痛或证据级别较低的研究,包括抗癫痫药、抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药及阿片类药物等,以上均为减轻症状的治疗药物。现有指南仅推荐度洛西汀作为治疗CIPN神经病理性疼痛的一线药物。全身药物治疗需从低起始剂量缓慢滴定,直至达到最佳疗效和可控不良反应的剂量,同时需关注合并用药的影响。针对某些CIPN特定病理机制分子的单克隆抗体,如白介素6和基质金属蛋白酶9单克隆抗体的临床前研究结果显示了潜在疗效。(1)5-羟色胺再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂:对除CIPN外的周围神经病变,度洛西汀已显示明确疗效,推荐度洛西汀用于CIPN治疗。在231例合并神经病理性疼痛的CIPN患者中,与安慰剂比较,使用度洛西汀5周(第1周度洛西汀30mg/d,第2~5周度洛西汀60mg/d)后疼痛程度显著减轻。156例合并神经病理性疼痛的CIPN患者中,度洛西汀(30mg/d)比文拉法辛(37.5mg/d)更能有效地减轻化疗诱导的周围神经和运动神经病变症状。但必须注意度洛西汀和其他经肝脏代谢相关药物的相互作用。小样本病例报道显示,文拉法辛用于CIPN的治疗效果优于安慰剂。(2)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid,GABA)受体阻滞剂:普瑞巴林是一种新型GABA受体阻滞剂,在CIPN神经病理性疼痛治疗中呈现良好疗效。在一项随机Ⅱ期临床研究中,82例紫杉醇诱导的周围神经病变患者合并神经病理性疼痛,普瑞巴林(150mg/d)治疗组和度洛西汀(60mg/d)治疗组均显示出缓解神经病理性疼痛的良好疗效,但度洛西汀的疗效(38.1%)低于普瑞巴林(92.5%)。(3)三环类抗抑郁药:阿米替林的两项随机安慰剂对照研究结果为阴性,其中一项随机双盲、安慰剂对照研究评估了小剂量阿米替林对44例CIPN合并神经病理性疼痛患者的治疗疗效,阿米替林治疗8周(起始剂量为10mg/d,如耐受,则将剂量逐步提高直至50mg/d,然后稳定剂量≥4周),结果显示,阿米替林并未改善神经病理性疼痛症状。此外,一项关于顺铂诱导的周围神经病变(n=51)的Ⅲ期研究结果显示,去甲替林仅有轻度获益,但差异无统计学意义。(4)抗惊厥药:尽管加巴喷丁已被证明可有效治疗多发性神经病,但在CIPN治疗方面的数据非常有限。一项Ⅲ期随机双盲安慰剂对照研究显示(n=115),加巴喷丁在疼痛强度和感觉神经病变等方面均无改善。由于证据不足和不良反应严重,一般不推荐卡马西平用于治疗神经性疼痛,偶尔可用于三叉神经痛。(5)阿片类药物:化疗期间使用羟考酮能降低CIPN相关疼痛的发生率。德国神经病学学会推荐阿片类药物作为治疗神经性疼痛的三线选择。(6)非阿片类止痛药:非甾体抗炎药、安乃近或扑热息痛等非阿片类镇痛药在治疗神经性疼痛方面的疗效有限,还可能出现多种潜在的不良反应。但是,当慢性静脉功能不全导致手足肿胀引起组织压力增加导致外周神经损伤和神经性疼痛时,非甾体抗炎药可有效减轻肿胀和疼痛。推荐意见3(1)度洛西汀(60mg/d)可作为治疗CIPN导致的神经病理性疼痛的一线药物(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:强推荐);(2)普瑞巴林(150mg/d)可作为治疗紫杉烷类药物相关周围神经病神经病理性疼痛的优选药物(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:强推荐);(3)作为后线治疗选择,CIPN可根据临床经验使用非阿片类(非甾体类抗炎药物)和(或)阿片类药物止痛,注意合并症和合并用药的影响(证据等级:Ⅲ级,推荐级别:强推荐)。局部药物治疗包括贴剂和各种凝胶制剂。利多卡因贴剂可用于治疗带状疱疹后神经痛以及其他病因导致的局部神经性疼痛,包括CIPN。利多卡因贴剂可推荐作为治疗CIPN的二线选择,尤其是在口服药物不耐受的情况下。欧盟批准辣椒素贴剂(179mg)单药或与其他药物联合用于局部周围神经性疼痛的止痛治疗。德国神经病学协会指南推荐将辣椒素贴剂(179mg)作为二线治疗用于任何类型的神经性疼痛,其效果与口服药物相当,具有良好的耐受性和安全性,且系统性不良反应发生率低。来自QUEPP研究中15例患者的亚组数据支持辣椒素贴剂在CIPN中的疗效。在两项开放标签的单中心小样本研究中,高剂量辣椒素贴剂可有效减轻CIPN疼痛。不建议使用低剂量制剂(<1%)或将辣椒素用于治疗非疼痛性多发性神经病。一项纳入51例患者的研究显示,1%薄荷醇凝胶局部治疗可显著减轻CIPN相关疼痛,可改善功能和降低疼痛敏感性。推荐意见4局部周围神经性疼痛应首选局部治疗方案,如辣椒素贴剂(179mg)、利多卡因贴剂、其他贴剂和凝胶制剂等(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:强推荐)。2.非药物治疗(1)针灸:作为辅助方法,针灸安全有效且不良反应发生率低。一项随机对照试验中,研究人员评估了针灸干预对乳腺癌患者中重度CIPN的可行性、安全性,结果显示,8周的针灸干预与常规护理比较,可显著改善轻度和中度乳腺癌患者CIPN神经病理性感觉症状,未观察到严重不良反应。但是未来需合理的临床设计,包括适当的样本量、足够的随访时间和明确的研究终点指标,以建立CIPN金标准的针灸方案。(2)冷冻疗法和压迫疗法:冷冻疗法和压迫疗法对治疗紫杉醇诱发的周围神经病变的疗效已有报道,耐受性和安全性良好。临床试验也显示,使用外科手套的压迫疗法是一种安全且潜在有效的疗法。(3)其他疗法:使用耳穴贴(包括神门、肝脏、脾脏和手指或脚趾穴位)治疗能够减轻CIPN相关症状。CIPN症状的居家理疗可能改善乳腺癌患者的CIPN疼痛,在化疗期间进行全身锻炼对感觉功能的保持是非常必要的。推荐意见5CIPN非药物治疗包括功能锻炼、针灸、耳穴贴、冷冻疗法和压迫疗法等,化疗初期尽早开始功能锻炼,中医针灸、耳穴贴、冷冻疗法和压迫疗法可以改善和减轻CIPN相关症状,减少功能损伤发生(证据等级:Ⅱ级,推荐级别:弱推荐)。
曾辉医生的科普号2022年09月28日847
1
2
相关科普号
![医生头像](https://n2.hdfimg.com/g8/M02/3E/AA/uIYBAF5H9zeAW064AASjnvErZPA531_110_110_1.png?d5cf)
冯俊涛医生的科普号
冯俊涛 主治医师
复旦大学附属华山医院
手外科
589粉丝4281阅读
![医生头像](https://n3.hdfimg.com/g6/M00/1F/33/sYYBAFU2P8OANy4yACfNmvwCYVA218_110_110_1.jpg?f856)
陈琳医生的科普号
陈琳 副主任医师
北京中医药大学东直门医院
神经外科
5421粉丝329.8万阅读
![医生头像](https://n1.hdfimg.com/g1/M03/B8/6E/wYYBAF15c8mALRxwAAUmzxEJpxQ614_110_110_1.jpg?6d72)
蒋海山医生的科普号
蒋海山 副主任医师
南方医科大学南方医院
神经内科
3432粉丝34.2万阅读
-
推荐热度5.0蒋海山 副主任医师南方医科大学南方医院 神经内科
运动神经元病 20票
重症肌无力 9票
线粒体脑肌病 8票
擅长:运动神经元病(又称渐冻症、肌萎缩侧索硬化)、线粒体病、重症肌无力、先天性肌病、肌营养不良、格林巴利综合征、腓骨肌萎缩症、淀粉样变性周围神经病等肌病、周围神经病及神经系统疑难罕见病。可来就诊患者:肌无力、肌萎缩、肌跳、肌电图提示神经源性或者肌源性病变。 -
推荐热度5.0徐敏 主任医师宣武医院 神经内科
头晕 73票
头痛 28票
脑血管病 26票
擅长:中西医结合治疗周围神经病 脑血管疾病(脑萎缩 脑梗死 脑卒中 脑供血不足 动脉粥样硬化) 具体症状: 1.脑血管病预防与后遗症治疗 2.脑动脉硬化相关的头晕 头痛 记忆力减退 3.肢体麻木 疼痛 无力 -
推荐热度4.9唐修明 主任医师东莞市滨海湾中心医院 神经内科
面瘫 27票
脑梗塞 17票
头晕 14票
擅长:脑血管疾病(短暂脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)、眩晕症、痴呆、局灶性肌张力障碍(眼睑痉挛、面肌痉挛、斜颈等)等;癫痫、帕金森病、周围神经病、偏头痛,等。