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姬涛主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 作者：姬涛膝关节周围肿瘤是原发恶性肿瘤最常见的发病部位，肿瘤型人工关节也是最常见的保肢重建方法，术后功能取决于患者术前情况，切除范围以及术后康复情况，肿瘤累及范围和肌肉切除范围是我们无法控制的，但术后根据具体情况有效的康复是我们能够有效进行干预的，在临床工作中，遇到有些患者由于康复不及时、方法不得当延误了康复最佳时期有些遗憾，还有的情况就是没有针对性的指导，下面就这两个部位如何进行康复进行介绍，但每位患者情况不尽相同，建议询问医生获得准确的康复建议。为准确进行康复锻炼，以下按术后时间顺序进行介绍，不同阶段进行的康复锻炼动作具体方法请参考文章最后的视频《膝关节肿瘤关节康复》，其中有各个康复动作的具体演示，供大家参考。股骨下段肿瘤切除，假体重建术后康复具体功能恢复程度受以下因素影响：肿瘤累及范围，切除骨及肌肉范围决定，术前患肢功能，术后康复锻炼情况等。肿瘤切除人工假体重建后每位患者情况均不同，通过科学合理的功能锻炼，在自身情况下获得最好的功能就是康复目标。该部位大多是情况下可以恢复独立行走，相当一部分患者基本可以达到正常的行走功能。康复目标：膝关节屈膝达到90-120°（具体角度需根据患者自身生活需求及疾病情况决定），可独立行走术后第1周术后早期以伤口愈合，肌肉恢复性锻炼为主，体位没有限制，可以坐起，该阶段建议以下康复锻炼内容：1. 踝泵：术后第1天开始，每天3组，每组8-10个，在基本恢复正常下地行走前建议一直坚持该练习，可以预防静脉血栓形成；2. 股四头肌肌肉力量练习：从术后第2-3天开始，每天2组，每组5-10个，下地站立前联系好大腿肌肉力量非常重要，可以站稳，避免摔倒；3. 股四头肌小角度运动：根据具体情况，部分患者可以从第5-7天开始，每天3组，每组10个，一方面开始进行关节活动度练习，另一方面需加强肌肉力量；注意上肢力量练习，为拄拐做准备；可以练习床和轮椅之间移动。术后第2-4周主要进行关节活动度及肌肉力量康复，开始尝试下地，具体锻炼内容：1. 踝泵：如仍以卧床为主，建议坚持踝泵练习，每天3组，每组10-15下；2. 臀部肌肉力量练习：每天2组，每组5-10次，针对臀部及下腰部肌肉力量练习；3. 外展内收下肢：每天2组，每组5-10次，主要练习臀中肌（髋关节外展）力量，直接影响走路步态跛行程度；4. 股四头肌小角度运动：每天3组，每组10次，加强大腿肌肉力量练习；5. 直腿抬高：每天2组，每组5次，通过四头肌小角度练习和股四头肌力量练习，如果可以实现直腿抬高，则可以在下地时不佩戴支具；6. 滑动足跟或关节活动度：每天3组，每组5次，一般术后7-10天开始进行关节活动度练习，循序渐进，以可以忍受疼痛为准；7. 尝试下地站立时间：撤掉引流管后，一般是术后7-12天，如果股四头肌肌肉力量可，则可尝试下地，需要注意的是生物型假体建议支具保护下从部分负重开始，健侧腿负重；骨水泥型假体建议支具保护下可以完全负重；当可以进行直腿抬高运动时，下地时可不用支具保护；该阶段康复，关节活动度与肌肉力量同等重要，站立和行走的主要动力肌肉时股四头肌，多以该肌肉康复十分重要，步态是否接近正常，取决于臀肌力量，所以都要兼顾。特殊情况应咨询医生具体康复方案：1、在术前长时间不负重或有病理骨折情况；2、儿童患者术中行肢体延长患者；3、血管吻合重建；术后5周开始通过术后第1个月的康复，现在应该可以下地行走，部分患者可能还需要依靠拐杖等，建议通过以下康复内容进一步加强功能：该阶段康复主要以视频中“关节活动度练习”和“直腿抬高练习”练习为主，依具体情况，循序渐进。可以尝试开始撤掉拐杖等辅助器材如术后6周膝关节屈曲小于60°建议就诊，咨询真的对性康复方案。在之后的半年内，建议维持关节活动度和肌肉力量锻炼，如果停止锻炼过早，会出现活动度下降情况，此外肌肉力量对于假体的远期完好十分重要，肌肉力量强，关节稳定性好，远期机械并发症理风险会有所降低。此后日常生活中不建议进行高强度，对抗性，负荷大的运动，可以散步，游泳，骑自行车这类非负重活动为主，可以较好地维持肌肉力量和关节活动度。胫骨上段肿瘤切除，假体重建术后康复 具体功能恢复程度受肿瘤累及范围切除骨及肌肉范围决定，术前患肢功能，术后康复锻炼情况等，肿瘤切除人工假体重建后每个个体均不同，通过科学合理的功能锻炼，在自身情况下获得最好的功能就是目标。该部位大多是情况下可以恢复独立行走，相当一部分患者行走功能正常。康复目标：膝关节屈膝达到90°（具体角度需根据患者自身生活需求及疾病情况决定），可独立行走。术后第1-2周术后早期以伤口愈合，肌肉恢复性锻炼为主，由于胫骨上段假体重建常规需要进行肌瓣重建，早期抬高患肢体对于预防和减轻肢体肿胀很重要，一般建议从术后即刻就开始保持下肢抬高60°。可以坐起，该阶段建议以下康复断裂内容：1. 踝泵：术后第1天开始，每天3组，每组5个，部分患者可能由于腓总神经或肌瓣转移等因素，无法进行钩脚动作，可以靠垫或家属帮助完成该动作；2. 股四头肌肌肉力量练习：从术后第3-5天开始，每天2组，每组5个，由于膑腱重建，膝关节屈曲角度不要超过15°；3. 臀部肌肉力量练习：每天2组，每组5-10次，针对臀部及下腰部肌肉力量练习；3. 外展内收下肢：每天2组，每组5-10次，主要练习臀中肌（髋关节外展）力量，直接影响走路步态跛行程度；如出现足背伸障碍，需佩戴踝托将踝关节维持在90°。此外要注意上肢力量练习，为拄拐准备；可以练习床和轮椅之间移动。术后第2-6周主要进行关节活动度及肌肉力量康复为主，开始尝试下地，建议康复锻炼内容：1. 踝泵：如仍以卧床为主，建议坚持踝泵练习，每天3组，每组10-15下；2. 股四头肌肌肉力量练习：从术后第3-5天开始，每天2组，每组5-10个，由于膑腱重建，膝关节屈曲角度不要超过15°，膝关节稍垫起即可。3. 臀部肌肉力量练习：每天2组，每组5-10次，针对臀部及下腰部肌肉力量练习；4. 外展内收下肢：每天2组，每组5-10次，主要练习臀中肌（髋关节外展）力量，直接影响走路步态跛行程度；5. 直腿抬高练习：建议从3-4周开始，每天2组，每组5次，一定要佩戴支具练习此动作！6. 尝试下地站立时间：撤掉引流管后，一般是术后在术后7-10天，可尝试下地，需要注意的是生物型假体建议支具保护下从部分负重开始，健侧腿负重；骨水泥型假体建议支具保护下可以完全负重；由于胫骨上段假体重建后膑腱重建缝合，下地时一定要佩戴支具保护！该阶段康复，以肌肉力量锻炼为主，关节活动度因为髌腱重建后尚未愈合，在6周以内不要进行膝关节活动度锻炼。特殊情况应咨询医生具体康复方案：1、在术前长时间不负重或有病理骨折情况；2、儿童患者术中行肢体延长患者；3、血管吻合重建；术后7周开始通过一个半月的康复，这个阶段可以下地站立，少量行走，需要依靠拐杖，建议通过以下康复内容进一步加强功能：从这周开始，可以开始进行关节活动度练习，1. 滑动足跟或关节活动度练习：每天3组，每组5次，进行关节活动度练习，循序渐进，以可以忍受疼痛为准；2. 股四头肌小角度运动：每天3组，每组10次，加强大腿肌肉力量练习；3. 直腿抬高练习：每天2组，每组5次，通过四头肌小角度练习和股四头肌力量练习，如果可以实现直腿抬高，则可以在下地时不佩戴支具；当膝关节活动度达到45-60°时主，可以进行视频中“关节活动度练习”练习，依具体情况，循序渐进。可以尝试在8周后撤掉拐杖等辅助器材如术后12周膝关节屈曲仍小于60°建议就诊，咨询医生。在之后的半年内，建议维持关节活动度和肌肉力量锻炼，如果停止锻炼过早，会出现活动度下降情况，此外肌肉力量对于假体的远期完好十分重要，肌肉力量强，关节稳定性好，远期机械并发症理风险会有所降低。后续日常生活中不建议进行高强度，对抗性，负荷大的运动，可以散步，游泳，骑自行车这类非负重活动为主，可以较好地维持肌肉力量和关节活动度。胫骨上段假体重建特殊事项：该部位肿瘤常累及腓骨或腓总神经，部分病例在术中即使保留腓总神经仍会在术后出现足向上钩脚无力，这种情况下应在术后早期佩戴踝关节支具，保持踝关节在正常站立位的角度，以免出现足下垂影响走路，下地站立行走后也应佩戴支具至半年，早期可以被动活动踝关节刺激神经恢复，但是否能恢复需要询问手术医生，另外神经恢复一般很慢，需要几个月甚至一年的时间。2020年03月03日
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梁笃主任医师 广州市正骨医院 骨关节科 人工髋关节置换手术如何选择合适的假体？对于关节置换人们普遍存在一些疑问 “人工关节假体，好使吗？会不会松动？哪种假体好？能和我自己的骨头长一起吗？”很多患者甚至心存恐惧，宁愿选择忍受疼痛，也不愿置换人工关节。对于患者的疑虑，下面就来为您一一解答。1、人工髋关节假体的组成？我们常说的人工髋关节假体分为全髋关节和半髋关节。髋关节由股骨头和髋臼关节面组成。全髋置换是指既置换股骨一侧，同时也置换髋臼一侧；而半髋置换是指仅置换股骨一侧，不涉及髋臼。具体说来，全髋人工关节系统由股骨柄，股骨球头，髋臼杯和内衬组成四部分；而半髋关节只有股骨柄和球头，没有髋臼杯和内衬。人工全髋关节人工半髋关节2、人工髋关节假体有哪些材料类型？各有什么优势和不足？目前患者的髋关节置换植入物假体常用材料主要是:金属材料、聚乙烯材料、陶瓷材料。在材料选择中, “股骨头”和“内衬”有3种匹配模式: (1) 金属的股骨头对高铰链聚乙烯的内衬。 (2) 陶瓷的头对高铰链聚乙烯的内衬。 (3) 陶瓷的股骨头对陶瓷的臼。金属-金属早期人工关节的材料还有金属对金属的假体，但由于金对金假体容易出现局部软组织不良反应，所以现在全金属人工全髋关节已经被放弃了。聚乙烯-金属其次便是超高分子量聚乙烯与金属头的组合模式，它们的磨擦系数接近人体髋关节的磨擦系数，但这种组合的磨损微粒会带来远期骨溶解作用和无菌性松动的发生，远期效果都不理想，因此也限制了这类假体的使用。目前只适用于年龄较大的老年患者。陶瓷-聚乙烯目前最常用的组合却是陶瓷-聚乙烯。国外部分学者影像学和临床研究数据表明：高交联聚乙烯小颗粒物并没有导致骨溶解或增加自身免疫反应，相比于聚乙烯-金属头，陶瓷-聚乙烯具有明显的优势。此外，陶瓷-陶瓷的组合费用较高，与陶瓷-聚乙烯相比的话，陶瓷对聚乙烯没有碎裂风险，因而适用于中老年患者。陶瓷-陶瓷陶瓷材料的硬度仅次于金刚石，有良好的耐磨特性，因此引入陶瓷-陶瓷承重面的目的是减少磨损碎屑，进而减少骨溶解和无菌性松动的发生。早期的陶瓷脆性较大，容易发生假体破裂，一般用于人工股骨头的制作，较少用于制作髋臼假体。但随着科学技术的发展，陶瓷假体不断推陈出新，第四代陶瓷人工关节材料既保证了硬度，又降低了脆性。有研究表明，高纯高致密氧化铝陶瓷髋关节在12000N的承受应力下，寿命预测为30-50年。这对年轻患者来说具有很重要的价值。3、如何去选择适合的关节假体?人工全髋关节置换假体的选择要从以下几个方面进行考虑:年龄因素:一般而言, 80岁以上、身体欠佳、活动量较小，预期寿命不足10～15年的股骨颈骨折患者，半髋关节一般已经足够终身使用，没有必要选择全髋，而且半髋置换术手术具有创伤小、手术时间快、术中出血少，术后恢复快等许多优点，特别适合年老体弱，却又需要尽快恢复行走功能的高龄人群。对于身体健壮，无复杂内科病史，平素活动量较大，并且预期寿命能达还有15年以上的患者，选择全髋关节更为适合。而其中60-70岁患者建议选择陶瓷对聚乙烯界面，60岁以下建议选择陶瓷对陶瓷界面的关节。患者自身条件：比如某些疾病导致髋臼侧软骨病变，比如原发髋关节骨关节炎、股骨头坏死继发髋骨关节炎、髋关节发育不良合并髋骨关节炎、类风湿累及髋关节、强直性脊柱炎累及髋关节等，就只能选择全髋关节置换，而不能只置换半髋关节。4、假体与骨的固定方式？人工髋关节假体的固定方式包括骨水泥固定和非骨水泥固定两种。在欧洲，骨水泥在固定人工假体过程中作为主要的股骨髓腔填充物。良好的骨水泥技术，可以分散股骨和假体之间的承受应力, 降低患者术后的疼痛感；但老年患者, 具有不同程度的骨质疏松、皮质骨会变薄、骨小梁会变细、强度降低等情况, 此时骨水泥是很难和骨结合的, 骨水泥和皮质骨之间会出现应力断裂层, 容易发生假体松动和下层。此外，骨水泥固定假体，给再次翻修带来了加大手术难度、延长手术时间等问题，而非水泥固定假体, 将骨和假体紧密压配, 促进骨向假体表面生长, 从而达到骨长上或骨长入的生物学固定的效果，北美及国内髋关节置换手术基本上是选择非骨水泥固定。5、人工关节能用多久？就像人的寿命一样，由于每个人的条件和生活习惯不同，关节的寿命也不同。决定人工关节使用寿命的因素主要有关节的材质、患者的体重，活动水平以及医生的手术技术等，其中医生的手术技术是影响关节使用寿命的重要因素。现有的人工关节材料的质量已经大大改善，髋关节置换手术技术也有了突飞猛进的提升，只要术后注意保护，避免磕碰、摔倒、撞击、感染等情况，基本上可以满足患者的使用需要。有研究表明，高纯高致密氧化铝陶瓷髋关节在12000N的承受应力下，寿命预测为30-50年。这对年轻患者来说具有很重要的价值。6、髋关节置换术后多久可以走路？一般情况下，髋关节置换术后第二天即可扶双拐下地行走，术后3个月以后活动基本不受限制。部分存在肌力薄弱等特殊情况的病人，会给予个性化的术后活动指导，请遵医嘱进行术后锻炼。7、人工髋关节置换术后卧床期间康复锻炼科学系统的康复训练，是促进功能早日康复，有效减少人工髋关节置换术后并发症的有效手段。术后功能锻炼应该掌握两点，一是早期，二是循序渐进。髋关节置换术后，卧床期间可进行早期康复锻炼，这里给大家提供一些方法。1.踝关节旋转及踝泵运动动作1要领：患者平卧或坐于床上，大腿放松，以脚踝为中心，脚尖做顺时针或者逆时针划圈动作（各方向10次，每天3-4次）。动作2要领：仰卧位或坐位，腿伸直，缓慢在无痛范围内用力，最大限度地来回向上勾脚和向下踩，保持10秒钟，十次一组，每天6-8组，速度及用力大小以可忍受疼痛不影响晚上休息为原则。作用：锻炼小腿肌肉；促进股静脉血流，预防深静脉血栓。2.床上屈膝运动动作3要领：脚跟始终贴着床面，脚来回慢慢滑动，滑动过程中脚尖始终向着前方，不要旋转，滑动时，尽量让脚后跟去贴近屁股，屈髋达到最大时，保持5-10秒，再继续滑动，十次一组，每天4-6组。注意：避免膝关节内旋。作用：锻炼膝关节的屈伸功能，有助于提高髋膝关节灵活及稳定度。3.床上外展运动动作要领：仰卧位，双下肢正直放于床上，先放松腰部及臀部，然后外展髋关节约20~30°，后再恢复中立位，10回/次，每天3-4次）注意：大腿恢复中立位时避免向对侧膝盖过度靠近。作用：锻炼以臀中肌为主的外展肌群。4. 股四头肌等长收缩动作要领： 仰卧位，放松上身，紧缩大腿做试图拉直膝关节的动作，坚持5-10秒，10回/次，3-4次/日。注意：做此项运动时，小腿肌肉应放松或者轻微紧张。作用：锻炼股四头肌，维持膝关节稳定，避免因术后长期卧床导致的膝关节无力。人的关节就像汽车的轴承部件一样，用的多了总要磨损，磨损了就要更换，更换后不疼了、可以走路了、可以恢复正常生活了这才是我们最终的目的。2019年12月26日13014
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周益昭主任医师 湖南省人民医院 关节与运动医学科 1、严格遵守医嘱，定期复诊。骨科伤病治疗修养期比较长，定期复诊，及时得到医生指导极为重要，一般骨折内固定的病人出院后，一月复诊一次。关节手术的患者每一到两周复诊一次。2、髋膝关节置换术后患者，肢体的功能锻炼非常重要，增加肌肉力量可促进肢体功能康复及维持关节稳定。按照循序渐进的原则进行关节的主被动活动，切忌只养不动。活动的量一般以不引起伤部剧烈疼痛，又能使肌肉关节的力量与活动范围逐渐增加为宜。髋关节置换术后患者早期要注意避免患髋过度屈曲、内收、旋转等活动，以防术后关节脱位。3、膝关节交叉韧带重建或多发韧带损伤术后患者，建议患肢使用可调式支具固定，在支具保护下进行康复锻炼，每周门诊复查并根据手术类型及韧带损伤情况予以定期调整支具活动度，切忌私自拆除支具。4、肩袖损伤术后患者，建议佩带肩关节外展包，术后一月内可行肩关节被动活动，如前屈上举、体侧外旋、被动外展等，一月后可逐渐进行肩关节主动锻炼。5、骨折病人患肢何时负重，一定要得到骨科医生的许可。否则可能引起严重后果！一般是医生根据查体和拍片情况决定。6、合理饮食与充足睡眠对骨科伤病的康复也很重要。高蛋白、高钙饮食对于促进骨折愈合有帮助。消除焦虑情绪，保证充足良好睡眠亦利于骨折愈合2019年10月15日1007
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潘哲尔主任医师 温州医科大学附属第一医院 骨科 每个人工关节置换术后的病人都应该进行积极的功能锻炼，功能锻炼的好坏直接影响关节的使用效果。人工膝关节置换后的一些患者在恢复的过程中经常出现一些正常现象，由于患者没有思想准备，被错误地认为是不正常,患者因此出现了心理负担,甚至影响康复训练，不利于患者术后关节功能的维持,进而使得生活质量大打折扣。 今日，陈老伯因为膝关节疼痛、行走受限在温附一骨科潘主任团队接受了膝关节置换手术，手术过程顺利，预期出院。但在出院后的康复锻炼过程中，陈老伯及其家属遇到了一些问题，向潘主任团队咨询。我们特将一些常见问题汇总如下： 一、切口周围“麻木感，针刺样”疼痛全膝关节置换术后，由于外侧皮神经的切断，切口皮肤的神经再生再生过程中冲破瘢痕时，切口周围出现“麻木”、“针刺”等疼痛。这些症状不影响患者的日常生活和康复训练，随着时间的推移，麻木范围会越来越小，逐渐减轻，通常半年后消失。 二、患膝关节常有发热或发烫术后6-10个月,膝关节会有发烧或发烫，这是因为假体本身或者在康复训练后，膝关节的活动引起的炎症反应，不是由细菌感染引起的，也会有红肿热痛的特点，建议患者采用冰敷处理。通常会发现，换完关节一侧皮温会比另一侧高0.5-1℃，但症状会逐渐消失,恢复正常。如患膝有明显肿胀、发热、发红或积液过多，应及时咨询专业医生，判断是否出现术后感染。 三、夜间患膝酸痛术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可出现夜间患膝关节酸痛，早晨起床时膝关节活动发僵，这种现象尤其容易出现在白天较大的活动量后。这是康复过程中的正常反应，疼痛程度与患者术前膝关节的功能状态有关，患者术前病情越重，因功能锻炼引起的疼痛可能就越明显。我们建议白天活动及锻炼应循序渐进，晚饭后可以口服非甾体类消炎镇痛药物，抑制软组织水肿和疼痛。 四、手术切口周围“发紧”术后6-8周内，患者经常感觉手术切口周围“发紧”，这主要是是由于术后瘢痕形成导致的，通过功能锻炼逐渐“拉开”松解或瘢痕软化后，这种感觉就会消失。 五、术后关节僵硬引起术后膝关节僵硬的原因很多，除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿，关节周围的肌肉没有完全恢复外，还与患者术前轻重程度、疼痛、心理因素等有关，这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，到术后3个月后其关节活动度基本恢复正常。人工膝关节置换术后，患者只要日常活动能够自理而且无关节疼痛症状，关节屈伸可以达到预期程度，就可以认为达到治疗效果。 六、术后活动过程中常有“咯哒声”这种声音一般是由于假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。尤其是髌骨与股骨踝假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状，但会引起患者的心理负担。随着一段时间软组织自身修复平衡之后，这种声响会逐渐消失，不需要特殊治疗。在症状明显时，应咨询专业医生，排除髌骨滑脱等问题。 通过我们的详细解释及指导，陈老伯及其家属消除了心理紧张，重新树立了信心，经过三个月的功能锻炼，日常生活质量较术前大幅度提高，患者及家属对我们团队表示由衷的感谢，目前准备进行另一侧的手术。 上述现象属于人工膝关节置换术后康复和功能训练中的正常反应，患者不必对此过分担心，应该树立战胜疾病的信心，通过循序渐进的功能锻炼，达到良好的预期效果。 患者在出院以后除了利用门诊复查机会听取专业医生对假体及患膝功能恢复的评估意见外，对于晚期康复过程中出现的其他问题应当及时向专业医生咨询来作出相应的鉴别。 潘哲尔主任医师门诊安排：周一上午或者周三上午新院2号楼1层B7诊室专家门诊；周三下午新院3号楼3层B13诊室、周五上午新院3号楼3层B05诊室资深特需门诊 预约电话：0577-114或者12580 地址：温州医科大学附属第一医院新院 请直接通过以下网址通过网上联系我们： 潘哲尔主任医师好大夫网站： http://panzheer.haodf.com/2019年09月28日2425
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胡孔足副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 骨科 人工关节置换术被称为最为成功的外科手术，可以极大地改善关节活动功能。但是人工关节置换术也是有一定风险的，其中之一就是血栓栓塞。过去由于中国人以素食为主，血液中促凝成分低，血栓发病率很低，医生和患者往往都不是很重视预防血栓。随着我国经济的发展，人民生活水平得到了极大地提高，食物中肉类比例已经很高了，从而血液中促凝成分含量高，因而，血栓的风险显著上升，接近发达国家水平。近年来，严重血栓栓塞事件时有发生。下肢大手术，比如人工关节置换术，可以显著减慢下肢血流，为血栓高发因素。因而，下肢大手术之后需要积极预防血栓。方法包括早期活动、使用抗凝血剂等等。很多患者因为术后疼痛、虚弱，拒绝早期活动。其实术后血栓预防主要靠早期下地活动，单纯靠药物不能完全预防血栓。应该在充分镇痛的条件下，尽可能早期下地活动，将血栓发生的可能性降到最低。早期下地活动不但可以有效预防血栓形成，对于关节功能的恢复也十分重要。手术后切口周围会逐渐形成疤痕愈合，长时间不活动关节，疤痕会挛缩，形成关节粘连，造成活动度丧失。早期活动可以有效地避免关节粘连，最大程度的恢复关节功能。2019年08月02日3095
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赵亮主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 关节置换60多岁的王阿姨，因大腿前部及会阴部疼痛，四处求医，辗转各大医院，病情却一直没有得到明确诊断。持续的疼痛让她行走困难，基本丧失了劳动能力，需要家人照顾，她担心某天自己就再也站不起来了，成为家人的累赘。结合临床表征和X线结果，医生明确诊断她患的是“右侧髋关节炎、股骨头缺血性坏死”，建议进行人工髋关节置换手术。本来赵阿阿姨有点担心这么大的手术会不会很疼？好在现如今有“无痛”关节置换呀！什么？换个膝关节、换个髋关节这么大手术怎么可能“无痛”？我作为率先在国内开展无痛关节置换术的医生，是有义务给大家讲讲神奇的“无痛”关节置换是怎样实现的？1、一般哪些人要进行人工关节置换？绝大多数需要做关节置换的都是老年人。因为膝关节病、髋关节病就是一些老年人得的病。一般来讲，都是因为关节受损（退变或磨损严重等）导致关节疼痛和功能障碍，并且经过保守治疗没有明显的效果，就应该考虑进行人工关节置换。如果是年轻人做关节置换的多是有一些基础性疾病，比如可能因为肾脏坏死或其他类型的疾病服用药物引起的骨头坏死，或者长期酗酒引起的缺血性怀死，还有一些病人是有先天性骨骼发育的问题也会加快骨头的磨损。目前，膝关节置换和髋关节置换是人工关节置换术中最常见的两类手术。2、定义“无痛”它是相对而言的每个人对疼痛的反应即疼痛的阈值是不一样的。同样是一个关节置换手术、同样的镇痛方法，有的人可能感觉非常痛；有的人可能感觉没有那么痛，存在个体差异。我们追求的目标让病人感觉不到疼痛或者感觉只是轻微的疼痛。相比于传统的关节置换术来说，现在推行的“无痛管理”，实际上是医学界更重视病人对疼痛感受的结果。3、术前、中、后全面的疼痛管理手术前1-2天会对病人进行一个疼痛预评估，看病人的疼痛阈值大概在什么位置；然后会给予口服镇痛药，帮助患者提高疼痛阈值，降低他对疼痛的反应。手术中首先：麻醉上，可以采用一些对缓解疼痛很有效的麻醉方式，比如腰麻、硬膜外麻、局部的神经阻滞。其次：手术中的操作上，选用一些更先进的手术方式，尽量减小动作、保护好组织、减少不必要的创伤和出血等副损伤。手术后比如通过冰敷减少术后组织的充血肿胀；同时使用药物镇痛，比如中枢的镇痛药，外周的镇痛药，按照他疼痛的等级给他用药。可能以前只有当病人再痛时才会用药，现在追求‘无痛’，那么病人痛不痛都要用药。另一方面，现在也提倡没有必要忍受疼痛，只要有疼痛的苗头，就要及时使用镇痛药。总的来说，无痛关节置换改变在哪？术前增加了疼痛的评估和干预，手术过程更加精细了，术后镇痛更加细致了。一般关节置换自然康复的进程是需要6-8个月时间，止痛药一般是吃1个月不超过2个月。如果患者还有偶发性疼痛也可以针对性吃一些。特别提醒：不过大家也不用担心，镇痛药并不影响治疗效果的，而且医院都会科学地选用副作用最小的最合适患者的药物。4、无痛关节置换的好帮手：导航能够实现精准手术，减少不必要的创伤，提高远期疗效，还有一个好帮手——通过导航开展手术。这方面我也是率先在国内开展导航辅助下进行人工关节置换术的专家。虽然这项技术在国内还不是很普遍，但借助导航可以大大减少手术的误差，让医生手术中对关节的角度、截骨的厚度等都能更加精准地把握，误差不超过±1度。这样能够精准地一步到位，创伤也会更小。如果不借助导航，误差率可能达到60%以上。虽然这种误差，对患者来说，5年之内可能都感觉不到明显的差别，但因为关节是一直在使用、在磨损，长期来看，10年、20年……疗效肯定有差别。5、手术3-5天出院，分阶段复诊康复我国外进修时，观察到在康复医生的指导过后患者康复的效果很好，但是，因为我国的康复科多是神经康复科，缺少这类专业性的人才。于是，他自己尝试做一些康复治疗指导。在手术后进行快速康复治疗，手术当天即可下地，快速康复术后只需3-5天就可出院回家休养。除此之外，根据病人康复的不同阶段，在病人复诊时教授病人不同的康复锻炼方法，可以有效帮助患者康复。6、运动多怕伤关节？辩证有机地看关节和骨骼是跟着你的年龄和机体一起衰老的，你要把它看成一个整体而不是一个单独的问题。你的心肺肝都在衰老，这个时候你就要评估了，你是要保持一定量的运动锻炼心肺功能，还是为了保护你的关节不运动？这样来看不运动造成的损失可能更大。有些人担心运动量过大会损伤关节？只要运动完了觉得很舒服，哪怕是你的关节有一点点问题也不用怕，因为有很多办法可以解决；但如果你不运动的话，你的心肺功能可能更快下降了，那就比单纯的关节问题严重了。7、爱护关节延缓退变 注意运动+饮食第一、多运动，如上所说，只要你愿意动，就适量适度地保持这个节奏去运动，只要运动完了觉得很舒服就没事，如果运动完了不舒服就循序渐进地增加运动量。第二、多吃肉、鸡蛋、牛奶等加强补钙，因为关节退变很多时候是因为骨质疏松，它们两个是一起出现的。2019年05月09日3418
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王健副主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 生活中怎么去保养人工膝关节呃，如果说大家已经做了这个人工膝关节置换手术呢啊，一定要。 特别注意它的保养那么保养它呢，跟我们保养汽车道理是一样的，一定要倍加小心的使用，尽量避免一些剧烈的运动，也就是避免这辆车开上一些颠簸的路段，但对他的一些整体的一些寿命都会有一定的影响，那么，这是从运动方面角度来考虑，另外一个方面呢啊，还要这个要预防感染。 感染也是一个非常重要的产品会对患者影响很大，所以一般来讲，如果说身体有这种异味的感染灶存在，比如说牙齿鼻窦啊，等等等等，需要做处理的时候一定要告诉医生做关节置换手术要进行一个积极的一个抗生素的预防和治疗，那么还有一方面呢，就是要定期复查，定期复查是非常重要的那定期复查有助于啊手术医生观察它所植入的关节是否存在一些异常的现象。2019年05月04日7845
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申杨勇副主任医师 中国中医科学院西苑医院 骨伤科 踝关节外侧不稳定大多由于反复扭伤所致，少部分由反复内翻应力活动导致。在接受踝关节外侧结构重建手术后需进行有条不紊、循序渐进的康复锻炼，以达到尽可能满意的术后功能效果。笔者将康复训练计划整理梳理如下：一、术后3周内（术后麻醉失效后即可开始），锻炼目的是消除软组织肿胀、预防下肢深静脉血栓、预防下肢肌肉萎缩。主要包括3种训练：1、下肢肌肉等长收缩：主要指大腿前侧股四头肌的交替主动收缩和放松训练，每个周期包括绷紧（收缩）持续5秒+放松5秒，10个周期为1组，每天练习4-5组。2、直腿抬高练习：仰卧于床上，保持膝关节伸直，足跟抬离床面约20cm，并保持3-5秒然后放下，抬高10个为1组，每日练习4-5组。3、足趾屈伸练习：佩戴踝关节固定支具，各足趾在护具内反复屈伸练习，每个周期包括尽力伸直5秒+屈曲5秒，10个周期为1组，每日练习4-5组。二、术后4—12周，锻炼目的是逐渐恢复踝关节屈伸角度和力量。1、踝关节背伸跖屈运动：在非负重环境下去除支具，练习伸屈角度（即足背上抬和下踩的角度），可由家人辅助训练也可利用床架等工具自己训练，但需循序渐进，逐渐增加角度。2、负重练习：扶双拐，佩戴踝靴式支具，以健足和双拐为支点，患足循日逐渐增加负重比例，初期以站立为主适应性训练，争取术后术后12周可以完全负重而拐仅作为偶尔的辅助保护。三、术后12—6个月，锻炼目的是恢复踝关节各方向活动度、恢复各方向活动力量。1、行走训练：佩戴软性可调松紧式护踝，以户外式双手杖辅助，匀速直线行走，以散步为主，避免忽快忽慢和快速变线转弯，每日可练习2—3次，每次30分钟为宜。2、踮脚训练：双手保护（扶住桌面或墙壁），双足分开，与肩同宽，踮起足跟并保持3-5秒再落下放松，10个周期为1组，每天练习3-5组。3、蹲起训练：双手保护（扶住桌面或墙壁），双足分开，与肩同宽，缓慢屈膝下蹲至极限后站起，注意重心勿偏一侧，如膝关节屈曲受限可不练此项。术后6个月可以开始进行每日的慢跑训练，仍建议在跑步时佩戴佩戴软性可调松紧式护踝，跑步距离控制在每日2000米以内，必须选择地面平坦、光线充足的场地路线。希望每位患者都能够尽快康复；）2019年03月10日2105
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